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Colloque de Gériatrie 2014 – « Le Parcours »
De la MRS à l’Hôpital
LES URGENCES
QUESTIONS?
Dr Frédéric FEYE
Chef de Service Urgences/SMUR
CHU DINANT-GODINNE, site Dinant
CAS CLINIQUES
• Cas n° 1
– Patiente de 84 ans
– Transféré par ambulance « 112 » , de la MR, pour
désaturation et hypotension
– Rapport des ambulanciers à l’admission:
« Appel pour désaturation et hypotension. A notre arrivée, les
« paramètres sont bons »…(TA 12/6 FC 80 SpO2 98%), On n’en
sait pas plus …. »
– Dossier de transfert complet (Atcd, traitement, n°
tél,…). Pas de rapport des évènements, pas de note
médicale
CAS CLINIQUES
•
ATCD:
–
•
Traitement habituel:
–
•
Non contributive.
« Tout va bien, je ne sais pas ce que je fais ici » …
Examen clinique
–
–
–
–
–
–
–
–
•
IEC + Amiodarone + HBPM
Anamnèse:
–
–
•
FA
FC 74 TA 129/67 SpO2 98% AA T° 36,7
Patiente consciente et orientée pas de latéralisation
Hydratation –coloration nl
Jugulaires saillantes avec RHJ (+)
B1B2 légèrement assourdis, irréguliers
BRN bilatéral avec quelques crépitants inspiratoires aux 2 bases
Abdomen SDI
OMI bilatéral majeur
ECG:
–
FA lente
→ A priori tableau peu inquiétant
CAS CLINIQUES
•
Consultation du dossier:
–
Admission récente.
•
•
•
Contact avec la MR:
–
–
–
–
•
•
La patiente a fait une chute suite à un malaise devant l’infirmier effectuant son tour du matin.
Elle était pâle, marbrée et avait des propos incohérents, ce qui est tout à fait inhabituel chez elle
Paramètres pris à ce moment: FC 129 TA 83/36 SpO2 88%
→ Appel 112 en accord avec le MT prévenu par téléphone
Donc : situation tout à fait différente de l’ apriori initial
Bilan : Biologie sanguine, Rx thorax et CT scanner cérébral:
–
–
–
•
FA de novo, instauration d’un traitement.
Echo: FE 25%
CT pas de lésion aigue
Thorax: majoration ICT, épanchement base droite
Bio: IRA et majoration ProBNP
Hypothèse: bas débit ou arythmie paroxystique dans le cadre d’une décompensation cardiaque
→ Hospitalisation en cardiologie
CAS CLINIQUES
• Cas n°2
– Patiente 85 ans
– Admission en début de nuit, via le 112, pour chute et douleur au
niveau de la hanche
– La patiente vit seule au domicile et a fait appel elle-même au 112
– A l’anamnèse: chute accidentelle, plaintes uniquement de douleurs au
niveau de la hanche gauche
– Examen clinique: douleur à la mobilisation, sans plus
– Rx (-)
– Attitude:
• Patiente âgée
• Vit seule au domicile
• Début de nuit
→ Surveillance en « HP » et réévaluation le lendemain.
CAS CLINIQUES
• Reprise du service le lendemain:
– Douleur supportable
– Patiente demandeuse de retour au domicile, assure
avoir déjà une structure d’aide mise en place.
– Avis référente gériatrique et assistante sociale
→ Retour au domicile
– Peu après le retour, appel de la famille: très
mécontents voulaient une hospitalisation pour bilan
de chutes et évaluer la possibilité du maintien au
domicile.
Les patients gériatriques aux urgences
•
La pathologie gériatrique est de plus en plus fréquente aux
urgences:
– Augmentation de la fréquentation des urgences de la population
générale
– Vieillissement de la population
• Répartition arbitraire: patient âgé = patient de plus de 75 ans
• Age n’est PAS le critère de définition du profil gériatrique
• Profil gériatrique = coexistence de plusieurs caractéristiques:
–
–
–
–
–
–
Diminution de l’homéostasie
Affections chroniques multiples
Risque d’incapacité
Risque de polymédication
Modification des tableaux cliniques
Imbrication des aspects somatiques, psychologiques et sociaux
Statistiques
• Chiffres de la littérature:
– 15% des patients admis en SU > 75 ans
– 75 % seront hospitalisés
• Chiffres sur le site Dinant en 2013:
–
–
–
–
20 851 admissions aux urgences
1966 patients > 75 ans soit 9,4% (5/j)
1357 hospitalisations soit 69% (+/-2X le taux de la population générale)
Répartition des hospitalisations:
•
•
•
•
412 en gériatrie (30%)
403 en chirurgie (29,6%)
448 en médecine (33%)
94 USI (7%)
– NB 555 hospitalisations en gériatrie dont 412 sont passés par les
urgences, soit 74%
Motifs d’admission
• 3 catégories d’urgences gériatriques:
– 1/ Urgences identiques à la population générale
mais avec parfois une sémiologie différente.
• Symptômes non spécifiques (agitation, troubles
digestifs)
• Absence de certains symptômes: fièvre et douleur
Motifs d’admission
– 2/ Pathologies spécifiques de la personne âgée
soit par leur fréquence, soit par leurs
conséquences.
• Chutes
• Troubles du comportement
• Perte d’autonomie
Pathologies souvent banalisées et mises sur le compte de
l’âge
Motifs d’admission
– 3/Défaillance du système d’aide au domicile chez
un patient dépendant.
Motifs d’admission
• Motifs d’admission les plus fréquents.
subjectivement selon les urgentistes:
– « AEG »
– Chutes
– Confusion
– Infections
– AVC
– Douleurs abdominales
Motifs d’admission
•
•
Statistiques de janvier à septembre 2014:
664 patients de plus de 75 ans admis aux urgences et ayant bénéficié du dépistage
(sur 17 111 patients totaux soit 3%)
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Chute :
« AEG »:
Douleurs abdominales:
Pathologie respiratoire:
Douleurs thoraciques:
« Malaise »:
Problème urinaire:
AVC:
Douleurs non traumatiques:
Confusion:
Anémie:
Néoplasie:
Fausse déglutition:
169 ( 25%)
107 (16%)
77 (12%)
71 (11%)
58 (9%)
39 (6%)
34 (5%)
33 (5%)
33 (5%)
21 (3%)
10 (1,5%)
7 (1%)
5 (0,75%)
Quand faut-il envoyer le patients aux
urgences?
• Critères médicaux classiques et théoriques
– A adapter à la spécificité gériatrique
• Difficultés de donner une liste exhaustive
• Dépend de plusieurs facteurs
– Expertise des soignants
– Possibilités de prise en charge en MR
– Projet de soins
• Réanimation? Transfert USI? Chirurgie? Hospitalisation?
–
–
–
–
–
–
Avis du patient
Avis des proches
Pathologies associées – atcd
Qualité de vie
Nécessité de la prise en charge (prolonger la vie ou améliorer la qualité de vie ?)
Difficultés car souvent décisions à prendre par les équipes de garde
Quand faut-il envoyer le patients aux
urgences?
• NB :
– Dans l’immédiat pas de grosses différences de
récupération après RCP ou intervention chez le
patient âgé mais la mortalité/morbidité est bien plus
élevée à court et moyen terme.
– La mortalité post-opératoire est beaucoup plus élevée
en cas d’intervention urgente chez le sujet âgé
– 2 attitudes extrêmes a éviter:
• Ne pas reconnaître un état pathologique, l’associer au
vieillissement et se limiter aux soins élémentaires et de
confort
• Acharnement diagnostic et thérapeutique
Raisonnement gériatrique d'après le modèle de Bouchon. 1. Vieillissement
physiologique ; 2. pathologie chronique ; 3. maladie aiguë.
Quand faut-il envoyer le patients aux
urgences?
• Non spécifique:
–
–
–
–
–
–
–
–
Arrêt cardio-respiratoire
Dysfonctions vitales - Etats de choc (toutes causes)
Détresses respiratoires (SpO2 < 90-92%)
Hypo-TA
Précordialgies
Arythmies
Hémorragies
Troubles neurologiques (troubles de conscience –
convulsions- déficit)
– Infections sévères
– …..
Quand faut-il envoyer le patients aux
urgences?
• Pour rappel, signes cliniques du choc:
–
–
–
–
Soif
Anxiété
Hypotension (1er orthostatique. TA pincée// pouls filant)
Tachycardie
• > 120
– Bradycardie paradoxale dans le choc hypovolémique (annonce le
désamorçage)
– Vasoconstriction:
• Peau pâle, froide, cyanosée, marbrée
• Pouls capillaire TRC nl < 3 sec
– Veines collabées
– Hyperventilation
– Hypoperfusion cérébrale: confusion, troubles de conscience, comas,
convulsions
– Hypoperfusion rénale : oligurie
– Hypothermie
Quand faut-il envoyer le patients aux
urgences?
• Affections et présentations plus spécifiquement
gériatriques:
– Chutes
•
•
•
•
•
Fréquentes
Signe de déclin, de gravité
Perte de confiance, annonce d’autres chutes
Lésions fréquentes (fractures dans 14% des cas)
Hospitalisation si suspicion de lésion traumatique sévère ou
si suspicion d’être associée à une autre pathologie (infection
par exemple)
Quand faut-il envoyer le patients aux
urgences?
• Affections et présentations plus spécifiquement gériatriques:
– Infections
• Fréquemment infections aigues avec déshydratation
• Par ordre de fréquence:
–
–
–
–
1 urinaires
2 pneumonies
3 intra-abdominales (diverticulite, cholécystite,..)
4 Cutanées et sous-cutanées (cellulite, erysipèle, escarres, ..)
• Absence de fièvre ↗ avec âge (et même hypothermie)
• Présentation fréquente par des signes généraux:
– Asthénie, instabilité à la marche, chute, refus d’alimentation, confusion aigue
• ! Bactériémies fréquentes lors des actes invasifs (sondage)
• Importance des apports hydriques et caloriques: si retard risque de faiblesse,
somnolence majorant les risques d’escarres
• Risque d’inefficacité des AB PO chez le patient dénutri
Quand faut-il envoyer le patients aux
urgences?
• Affections et présentations plus spécifiquement
gériatriques:
– Confusion et agitation aigües
• Souvent négligé
• Démonstratif des particularités de présentation des affections aigues
de la personne âgée
• Etiologies principales:
– Toxiques
– Métaboliques
– Infectieuses
• Importance de rechercher et traiter la cause: Souvent une urgence et
souvent réversible (récupération en 24h dans 2/3 cas avec
traitement)
Quand faut-il envoyer le patients aux
urgences?
• Affections et présentations plus spécifiquement
gériatriques:
– Douleurs abdominales et symptômes digestifs fonctionnels.
• Chez la personne âgée fragile, les symptômes digestifs ( diarrhées,
vomissements et anorexie) = fréquemment le reflet d’une pathologie
générale
• Ulcères gastroduodénaux très fréquents et de présentation atypique
même avec perforations (! Mortalité si retard de diagnostic)
• Fréquence des néoplasies coliques sténosantes
• Infections spécifiques: salmonelles et clostridium difficile
• ! Le fécalome
Quand faut-il envoyer le patients aux
urgences?
• Affections et présentations plus spécifiquement
gériatriques:
– NB effets secondaires médicamenteux
• 10 à 20 % des admissions (2X plus fréquents après 65 ans)
• Soit surdosages soit interactions (erreur de prescription,
mauvaise compliance et auto-médication)
• Principaux médicaments : AVK, diurétiques, antiarythmiques, AINS et hypoglycémiants
• Présentations atypiques → a envisager devant tout
évènement clinique
Evaluation gériatrique aux urgences
• L’enjeu de la prise en charge gériatrique =
dépister les patients à risque de déclin et
perte d’autonomie
• Nécessité d’une évaluation globale pour tout
patient âgé admis aux urgences quel qu’en
soit le motif avec des outils adaptés et
standardisés
• Obligation légale pour tout patient de plus de
75 ans
Evaluation gériatrique aux urgences
• NB 6 grands syndromes à rechercher car
directement liés au taux de ré-hospitalisation:
– La dénutrition
– Les chutes
– L’incontinence
– Les troubles cognitifs et de l’humeur
– L’immobilisation
– La perte d’autonomie
Evaluation gériatrique aux urgences
6 grands syndromes à rechercher car
directement liés au taux de ré-hospitalisation
• NB :
–
–
–
–
La dénutrition
Les chutes
L’incontinence
Les troubles cognitifs et de
l’humeur
– L’immobilisation
– La perte d’autonomie
Critères du profil gériatrique de l’AR
1° fragilité et homéostasie réduite;
2° polypathologie active;
3° tableau clinique atypique;
4° pharmacocinétique perturbée;
5° risque de déclin fonctionnel;
6° risque de malnutrition;
7° tendance à être inactif et à
rester alité, avec un risque
accru d’institutionnalisation et de
dépendance dans la réalisation des
AVQ;
8° problèmes psychosociaux. »
Evaluation gériatrique aux urgences
• Dépistage par une infirmière référente
gériatrique aux urgences « les équipes de liaison
gériatriques » qui utilisent des outils spécifiques :
• ISAR = Identification of Senior At Risk ou
Identification Systématique des Ainés à Risque
– Permet de dépister les patients à risque
• SEGA= Short Emergency Geriatric Assessment
– Permet de préciser le profil du patient
0-7: léger
8-14:moyen
> 14: sévère
Evaluation gériatrique aux urgences
• L’évaluation et la prise en charge par la gériatrie
de liaison va aider à l’orientation du patient à la
sortie des urgences ainsi qu’à la continuité des
soins:
– Retour au domicile ou en MR
• Suivi ambulatoire
• Collaboration avec les intervenants « extérieurs »
– Hospitalisation en gériatrie
– Recommandations et suivi si hospitalisation dans un
autre service
Arbre décisionnel. Prise en charge d'une personne âgée aux urgences. IMC : indice de masse corporelle ; ECG :
électrocardiogramme ; GDS : geriatric depression scale
Conclusions
• Le traitement des urgences chez le patient
gériatrique est similaire aux autres patients en
tenant compte de ses spécificités.
• La prise en charge est plus complexe et ne se
limite pas au motif d’admission. Nécessité d’une
évaluation médico-psycho-sociale pour le
dépistage des patients à risques
• Importance de la cohérence du projet
thérapeutique
• Importance de la transmission des informations
Merci pour votre attention