Développement et implantation d’un guide de pratique clinique pour la réadaptation des adultes ayant subi un traumatisme craniocérébral modéré ou grave au Québec et en Ontario Bonnie Swaine, Ph. D., Centre de recherche interdisciplinaire en réadaptation du Montréal métropolitain (CRIR) et Université de Montréal, Québec Courriel: [email protected] Shawn Marshall, M.D., M. Sc. (épidémiologie), FRCPC, Institut de recherche de l’Hôpital d’Ottawa (IRHO) et Université d'Ottawa, Ontario Courriel: [email protected] Un partenariat interprovincial Équipe en charge de l'élaboration du guide INESSS-ONF : Corinne Kagan, B.A., BPS Cert. – ONF Catherine Truchon, Ph. D., M. Sc. Adm. – INESSS Mark Bayley, M.D., FRCPC – Toronto Rehabilitation Institute, University of Toronto Marie-Eve Lamontagne, Ph. D. – Université Laval, CIRRIS Coordonnatrices de projet: – Ailene Kua, M. Sc. (ON) – Anne-Sophie Allaire, M. Sc. (QC) Nombreux autres collaborateurs Objectif de la présentation Présenter le guide de pratique clinique pour la réadaptation des adultes ayant subi un traumatisme craniocérébral modéré ou grave et débuter la préparation en vue de son implantation Objectifs Introduire le concept de guide de pratique clinique : pourquoi sont-ils nécessaires et qui les utilise Présenter le partenariat établi entre les porteurs du projet pour le développement, l’adaptation et l’implantation d’un guide de pratique clinique pour la réadaptation des adultes ayant subi un traumatisme craniocérébral modéré ou grave au Québec et en Ontario Décrire les stratégies d’implantation du guide et les facilitateurs et obstacles potentiels Les guides de pratique clinique : pourquoi et pour qui? • Qu’est-ce que la pratique fondée sur des données probantes? • Pourquoi les guides de pratique clinique sont-ils nécessaires? • Qui utilise les guides de pratique clinique? La pratique fondée sur des données probantes • Qu’est-ce que la pratique fondée sur des données probantes? • L’utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures données actuelles pour prendre des décisions concernant les soins offerts à chaque patient. (Sackett, 1996, BMJ 312, 7172) • Les cliniciens désirant fonder leur pratique sur des données probantes doivent trouver des sources d’information fiables et accessibles relatives à leur domaine de pratique. Les guides de pratiques cliniques (GPC) Énoncés élaborés de façon systématique (et fondés sur les meilleures données probantes disponibles) pour aider le praticien et le patient à prendre des décisions sur les soins de santé appropriés dans des circonstances cliniques spécifiques. (Field & Lohr, 1990). ... « générés à partir d’une méthodologie systématique, rigoureuse et explicite qui tient compte de toute la documentation scientifique disponible sur le sujet. » Les guides de pratique clinique Énoncés élaborés de façon systématique pour aider les cliniciens et les patients à identifier et fournir/recevoir des soins de santé adéquats Preuves scientifiques Expertise clinique Processus systématique d’élaboration Guide de pratique clinique Avis et préférences des patients Les guides de pratique clinique : pourquoi? Parce qu’ils permettent : D’identifier la nature, la quantité et la qualité des données de recherche à l’appui des recommandations cliniques; D’améliorer la prise de décision et, conséquemment, les résultats cliniques; D’améliorer la continuité et l’uniformité des soins; De mieux informer les patients et les autres parties prenantes sur le traitement à recevoir; D’influencer les politiques en matière de santé afin d’améliorer l’efficacité des pratiques et l’accès aux services. Keris V, Lavendelis E, Macane I. World J Surg. Jun 2007;31(6):1352-1355 Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Bmj. Feb 20 1999;318(7182):527-530 Les guides de pratique clinique : comment sont-ils élaborés? Comment les guides de pratique clinique sont-ils élaborés? – Tout commence par une question clinique Comment les données probantes issues de la recherche sont-elles intégrées aux pratiques cliniques? Cycle d'adaptation et de développement d’un guide de pratique clinique (www.adapte.org) La question clinique La question clinique peut être décomposée en quatre dimensions ou critères PICO P – Patient ou problème médical I – Intervention évaluée C – Comparateur (intervention servant de témoin, si appropriée) O – « Outcome » (événement mesuré, résultat clinique, critère de jugement) Cette méthode a démontré son efficacité pour l’extraction d’informations sur une question clinique Hiérarchie des types d’études selon leur niveau de preuve Guides de pratique clinique Revues systématiques Méta-analyses Essais contrôlés randomisés Études de cohorte Études contrôlées avant-après Études descriptives Exercices de consensus Plans de soins Médecine fondée sur des données probantes • Revue systématique • Recherche scientifique à l’aide de stratégies pré-planifiées • Technique efficace pour identifier les données scientifiques pertinentes, évaluer les résultats des essais cliniques primaires, et synthétiser les données • Méta-analyse • Revue systématique qui utilise des méthodes statistiques • Intègre les essais cliniques primaires • Génère une évaluation globale de l’efficacité d’une intervention • Guide de pratique clinique • Énoncés élaborés de façon systématique pour aider le praticien et le patient à prendre des décisions sur les soins de santé appropriés dans des circonstances cliniques spécifiques Field MJ, Lohr KN (editors). Institute of Medicine Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines. Clinical practice guidelines: directions for a new program. Washington DC: National Academy Press; 1990. L’application des connaissances : un enjeu important ‘All breakthrough, no follow through’ [Plusieurs percées, aucun débouché] Woolf (2006) Washington Post op ed Les 100 milliards de dollars US investis chaque année dans le monde en recherche biomédicale et en santé ne sont pas pleinement exploités en raison de lacunes dans les mécanismes d’application des connaissances L’application des connaissances : concepts clés Le cycle « des connaissances à la pratique » suggère que l’action planifiée favorise les changements de pratiques Graham ID et al. Lost in Knowledge Translation: Time for a Map? Journal of Continuing Education in the Health Professions, 2006 L’application des connaissances : un enjeu important Les approches traditionnelles d’application des connaissances ont fait l’objet de publications dans des revues à comité de lecture Les preuves sont suffisamment claires et concordantes quant à l’échec du transfert des résultats de la recherche dans la pratique clinique – 30-40 % des patients ne reçoivent pas les traitements dont l’efficacité a été prouvée – 20-25 % des patients reçoivent des soins qui ne sont pas nécessaires ou qui sont potentiellement dangereux Schuster, McGlynn, Brook (1998). Milbank Memorial Quarterly Grol R (2001). Med Care L’application des connaissances : un exemple d’échec Question 1. I know of at least one clinical practice guideline (CPG) that supports the rehabilitation of adults with MSTBI. 1.1 Responses (n=371): 53% Yes No Question 2. I currently use at least one CPG to support the rehabilitation of adults with MSTBI 2.1 Responses (n = 357) Median: 2 140 120 100 Frequency (n) 47% 80 60 40 20 0 0 1 Strongly disagree 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Strongly agree Contexte Besoin d’un guide de pratique clinique adapté exprimé par les milieux cliniques de réadaptation Expertise au Québec et en Ontario (Canada) Décision d’entamer un nouveau processus pour élaborer et adapter un guide de pratique clinique pour la réadaptation des adultes ayant subi un traumatisme craniocérébral Notre projet Le partenariat entre l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) et la Fondation ontarienne de neurotraumatologie (ONF) vise à structurer et faciliter le processus de production conjointe d’un guide de pratique clinique (GPC) destiné aux cliniciens et aux gestionnaires pour la réadaptation des adultes ayant subi un TCC modéré à sévère Notre projet Étapes du projet (1) Revue de la portée de la littérature et évaluation de la qualité des GPC existants (2) Enquête sur les besoins et les attentes des utilisateurs finaux (3) Synthèse de toutes les informations existantes (4) Consensus d'experts (5) Implantation du GPC dans les milieux cliniques (1) Revue de la portée de la littérature (1) Revue de la portée de la littérature (1) Évaluation de la qualité des GPC existants Étapes du projet (1) Revue de la portée de la littérature et évaluation de la qualité des GPC existants (2) Enquête sur les besoins et les attentes des utilisateurs finaux (3) Synthèse de toutes les informations existantes (4) Consensus d'experts (5) Implantation du GPC dans les milieux cliniques (2) Consultation des utilisateurs finaux Sondage électronique auprès de 477 intervenants au Québec et en Ontario – Provenant de milieux hospitaliers (22 %), d’établissements de réadaptation pour patients hospitalisés (51 %), et d’établissements ambulatoires de réadaptation (21 %) – Cliniciens (73 %), coordonnateurs (8 %), et gestionnaires (8 %) – Ergothérapeutes (18 %), physiothérapeutes (16 %), psychologues (14 %), personnel infirmier (12 %), travailleurs sociaux (9 %), orthophonistes (9 %), et médecins (5 %) Graham ID et al. Lost in Knowledge Translation: Time for a Map? Journal of Continuing Education in the Health Professions, 2006 Quatre sections du sondage : 1. Profil des répondants 2. Connaissance/perception du GPC 3. Contenu et format du GPC 4. Processus d’implantation Utilisateurs finaux ciblés : Tous les cliniciens, les médecins, les coordonnateurs cliniques et les gestionnaires de programmes TCC dans les établissements de soins aigus et les centres de réadaptation au Québec et en Ontario (2) Consultation des utilisateurs 47 % des participants connaissaient au moins un GPC pour la réadaptation des TCC... – ... mais ils évaluent comme « très faible » (moyenne : 3,5/10) la fréquence de leur utilisation dans leur pratique Les participants ont des opinions positives sur les GPC (moyenne : 7,6 / 10)... – ... mais ils se sentent modérément bien outillés (5,7/10) pour utiliser les GPC dans leur pratique (2) Consultation des utilisateurs finaux : besoins et attentes (2) Consultation des utilisateurs finaux : besoins et attentes (2) Consultation des utilisateurs finaux : besoins et attentes (2) Consultation des utilisateurs finaux : besoins et attentes Ils aimeraient : Les recommandations spécifiques (qui, quand, comment) La formation (69 %), la disponibilité du guide de pratique (copies papier et électronique) et l’utilisation du guide en équipe (56 %), La formation active (études de cas, des ateliers, et des groupes de discussions) Du temps alloué pour comprend le GPC «Champion» / personne ressource Un suivi (formation continue) Étapes du projet (1) Revue de la portée de la littérature et évaluation de la qualité des GPC existants (2) Enquête sur les besoins et les attentes des utilisateurs finaux (3) Synthèse de toutes les informations existantes (4) Consensus d'experts (5) Implantation du GPC dans les milieux cliniques Étapes du projet (1) Revue de la portée de la littérature et évaluation de la qualité des GPC existants (2) Enquête sur les besoins et les attentes des utilisateurs finaux (3) Synthèse de toutes les informations existantes (4) Consensus d'experts (5) Implantation du GPC dans les milieux cliniques (4) Le comité d'experts Le comité d’experts (n=60) se réunira en novembre 2014, à Montréal (Canada) pour: – Formuler des recommandations à partir des données scientifiques – Développer des indicateurs permettant d’évaluer la performance des cliniciens Notre projet Renforcer l’engagement des parties prenantes par l’élaboration d’un guide pertinent Pourquoi l’engagement des parties prenantes est-il souhaitable? Application des connaissances 101 : impliquer les utilisateurs finaux! Ils peuvent ainsi se reconnaître dans le processus Ils fournissent des avis sur la convivialité et l’utilisation Ils aident à identifier les obstacles et les facteurs facilitants Ils créent des synergies à plusieurs niveaux • Leadership, réseaux, associations professionnelles, cliniciens, patients – Permet de gérer les attentes – Conduit à une meilleure utilisation et facilite la mise en œuvre – Conduit à des améliorations et à la normalisation des soins – – – – Qui sont les parties prenantes? Sur le terrain (utilisateurs finaux) – Les cliniciens (ont l’expérience en contexte réel, peuvent participer à la gestion des attentes, peuvent contribuer à rendre le projet réalisable) – Les gestionnaires (connaissent la réalité des politiques, des procédures et de la gestion du temps, peuvent contribuer à l’implantation) Les associations professionnelles – Peuvent promouvoir, éduquer et communiquer – Rejoignent les nouveaux praticiens aussi bien que les anciens – Offrent de la formation professionnelle continue Les décideurs – Les réseaux (offrent une vision plus systématique, une portée plus vaste notamment en ce qui concerne la faisabilité et les impacts) – Le gouvernement (assume les responsabilités, les politiques, les coûts, la qualité) Les patients et les familles – Veulent savoir qu’ils reçoivent les meilleurs soins Les chercheurs – En particulier ceux liés aux paramètres cliniques (preuve de l’impact) Rendre le guide pertinent Approbation formelle du processus de développement (à tous les niveaux) Identification des besoins, des attentes, des obstacles Évaluation de la faisabilité de l’implantation Promotion de l’adoption Participation des patients Collaboration plus large qui inclut le gouvernement, les organismes, les associations professionnelles Structurer le processus d'engagement Partenariat INESSS-ONF: – Les réseaux professionnels: des collaborateurs clés – Les gouvernements : des parties prenantes – Externalisation de la recherche • 10 établissements de soins aigus • 11 établissements de réadaptation pour patients hospitalisés • établissements ambulatoires de réadaptation : à déterminer • 8 établissements de soins aigus • 9 établissements de réadaptation pour patients hospitalisés • 7 établissements ambulatoires de réadaptation Évaluer les besoins et les attentes des utilisateurs finaux Nous permet de : Explorer les perceptions concernant : le niveau réel de la pratique et des processus de réadaptation clinique le GPC (connaissance, acceptation, utilité, usage effectif, utilisation projetée) Identifier les besoins en ce qui concerne : le contenu du GPC (domaines, nature et format) l‘implantation du GPC Favoriser la mobilisation pour l’élaboration, l’implantation et l’utilisation du GPC en : fournissant de l’information sur les objectifs et les processus sous-jacents du projet gérant les attentes et les croyances surmontant les obstacles et les résistances potentielles Characteristics Frequency (n) Percentage (%) Eligibility Eligible 477 95 Not eligible 23 5 Quebec 251 56 Ontario 194 44 72 16 Acute hospital (early rehabilitation) 109 22 Rehabilitation institution with inpatient unit 256 53 Rehabilitation institution without an inpatient unit 120 25 Management position 37 8 Clinical coordinator position 45 10 Clinical position (including physicians) 389 83 Occupational therapy 87 18 Physiotherapy 77 16 Psychology 31 7 Neuropsychology 40 8 Social work 49 10 Speech therapy 43 9 Nutrition 4 1 Kinesiology/Physical education 12 3 Special education 24 5 Recreation/Leisure therapy 14 3 Nursing 59 12 Medicine 24 5 Administration 9 2 Sexology 1 0 Institution location ENDOSSEMENT PROMOTION DIFFUSION P A R T I E S P R E N A N T E S Gender Male Practice setting Current position Field of professional training Years of experience (years) Communications avec les parties prenantes • Planifiées • Continues • Transparentes • Engageantes • Informatives • Brèves • Adaptées à l'auditoire Partage des résultats du sondage Le point de vue des personnes adultes ayant subi un TCC • Consommateurs de services de santé (point de vue du patient/de la famille) • Pas toujours les utilisateurs, mais les bénéficiaires • Amélioration de la qualité, soins axés sur la personne, satisfaction des patients • Le GPC exige un équilibre entre • les enjeux systémiques (province/pays) et la prestation de soins au niveau de l’organisation • les souhaits et les besoins de la communauté élargie de consommateurs de services de santé • Représenter les associations de consommateurs au sein du comité d'experts (OBIA, BIAC) • Des experts concernant les besoins des consommateurs • INESSS-ONF • Approbation de la part des associations de consommateurs Étapes du projet (1) Revue de la portée de la littérature et évaluation de la qualité des GPC existants (2) Enquête sur les besoins et les attentes des utilisateurs finaux (3) Synthèse de toutes les informations existantes (4) Consensus d'experts (5) Implantation du GPC dans les milieux cliniques IMPLANTATION DE NOTRE GUIDE DE PRATIQUE CLINIQUE L’implantation du GPC Travail collaboratif sur la définition en cours – Cliniciens, gestionnaires, décideurs, représentants des associations d’usagers Processus d’implantation fondé sur les données probantes – Stratégie(s), acteurs, calendrier, etc. Projets pilotes dans trois milieux cliniques Outils d’implantation • Commentaires et évaluation des GPC • Ateliers • Enquêtes/sondages • Évaluation • Conférences consensuelles • Outils divers Une stratégie d’implantation En résumé Le GPC est un outil important pour pratiquer une médecine fondée sur des données probantes Le GPC est élaboré de façon à améliorer la réadaptation des TCC en Ontario et au Québec La collaboration entre les cliniciens, les consommateurs de services de santé et les autorités en matière de santé est nécessaire pour favoriser la réussite des processus d’adaptation et d’implantation