Ligament Croisé Antérieur : Techniques Chirurgicales à Provence

CENTRE ORTHOPEDIQUE DE PROVENCE
SPORT - ARTHROSE
Docteurs A. BLOCH – Ph. CALAS - G.CASTERA – F.VEDEL
CENTRE ORTHOPEDIQUE DE PROVENCE
44 av Maréchal de Lattre de Tassigny – 13090 AIX EN PROVENCE
Site : www.orthopedie-provence.com / mail : [email protected]
En cas d’urgence appeler le 15
Membre d’une association agréée accepte à ce titre le règlement des honoraires par chèque
ATTENTION :
Pour la prise de RDV tél : [phone]
Pour renseignements administratifs : 04 42 95 73 99
email : [email protected]
Fax : [phone]
LIGAMENT CROISE ANTERIEUR
Technique Chirurgicale
LeCentreOrthopédiquedeProvences’occupedelachirurgieligamentairedugenoudepuissacréation.
AprèsavoirpratiquédesinterventionsdetypeLindemann,nousavonstrèsviteévolué,commetousles
chirurgiensquipratiquentcetyped’interventionsurleligamentcroiséantérieurenFranceetauniveau
international,surlapratiquedel’interventionMcIntosh.PuissurlapratiquedeKennethJohnsdite
«KJ»pararthroscopie.Ainsidanslesannées90nousavonsétémarquésparleDocteurROSENBERGet
satechniquefaiteauxdépensdudemi‐tendineuxprélevédanslafacepostéro‐internedecuisse(ischio‐
jambier).
Nousavonspratiquéàpartirdejanvier1997,unetechniqueappeléele«DT4»DemiTendineux
plicaturéen4faisceaux.
Estarrivétrèsrapidementle«DIDT»quiestexactementlemêmetyped’interventionmaisquipar
contre,prélèveles2tendonsledroitinterneetledemitendineux.
NoussommesrestésfidèlesauDT4quidemandeuneinterventionunpeupluslongueetplusprécise,
etquipeutd’autrepart,permettredeconserveruntendonauniveaudelacuisseetquidonneun
diamètredetransplantlégèrementplusgros.Ilestànoterquecetransplantserapluscourt,etilest
prouvéactuellementquececinedonnepasdefragilitéetqueleproblèmedelongueurneposeaucun
problèmetechniquebienaucontraire.
LeKennethJohnsestconsidéréquandmêmejusqu’auxannées2005,commeétantle«goldenstar»de
lachirurgieligamentaireducroiséantérieur,ilresteuneinterventionquidoitfairepartieduchoix
techniquedetoutchirurgienopérantdesgenoux.
Nousavonssuiviaucoursdeces15dernièresannéesdenombreusesréunionsdesociétéssavantes,
locales,nationalesouinternationalessurlachirurgieligamentairedugenou.
Nousavonsévoluéavecdifférentsgroupesdechirurgiensétantunisenassociationpourlachirurgie
ligamentairedugenou,etavonsen2003,pratiquéuneinterventionintitulée«DT4TLS».Nousétions
co‐inventeursdecettetechniquemiseàdispositiondeschirurgiensparlasociétéFourniture
Hospitalière.Ils’agissaitd’uneaméliorationdelatechniqueDT4delachirurgieletempschirurgicale
étaitlemême.

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Lapréparationdutransplantétanttoujoursen4faisceaux,parcontre,lafixationétaitmisededehors
endedans,fixantlesmêmesbandelettes,maispermettaituneremiseenchargeplusprécocepources
opérésdugenou.
Noussommespassésen2008àunsystèmeappeléDT4cage,quiprésenteuneévolutiontechnologique
delafixationdecetransplant.Eneffet,leprélèvementesttoujoursundemitendineuxisoléetplicaturé
en4faisceaux.Ces4faisceauxsontmissurunetablepré‐tensionàplusde50kg.Cetendonest
maintenupardeuxbandelettesquisontpasséesàtraverslefémuretletibiapourtendreletransplantà
l’intérieurdugenou,pourremplacerleligamentcroiséantérieur,etlescagesquisontenPEEK,sont
introduitsde‐dehorsen‐dedansdansletunnelosseuxetvontainsilimiterunelogettedanslaquelleva
rentreretseplaquerlenouveauligamentcroiséantérieur.
L’intérêtdecettetechniqueoutrelefaitdeprendreunseultendonetdepermettreàunancillaire
simpledepréparerunelogetteréglabletrèsfacilementgrâceautaraud,enfonctiondusujetet
dutransplant.
C’estalorsunevisconiquequivabloquerdanslacage,lesbandelettesdetractionquimaintiennentle
ligamentcroiséenbonneplace.
Nousn’avonsdoncpasdematérielmétalliqueetuneIRMdecontrôlepeutêtrepratiquée.Iln’estpas
nécessaired’enleverlematérield’ostéosynthèsesecondairement.Cematérielestmisdedehorsen
dedansetdoncn’aaucunrisquededonneruneatteinteintra‐articulaire.Uneréinterventionest
toujourspossible,lasoliditéestsupérieureàunevisrésorbableetsurtoutletransplantrentreen
«press‐fitt»auniveaudeslogettesprévuesàceteffet,avecuncontactparfaitdutransplantpartoutle
pourtourdesacirconférence.
Notreexpériencereposedoncsurdescentainesdecasopérés.Aucuneligamentoplastieducroisé
antérieurn’estpratiquéeenurgence.UnconsensusrécentdelaHauteAutoritédeSantémontrebien
lesindicationsquasiobligatoiresetserontlisiblesenpiècesjointes.
Cependant,unerèglestricten’existepas,unsportifdehautniveaun’aaucunintérêtàattendre
longtemps,pouruneréparationchirurgicale.Eneffet,nousdifférentions:ruptureaveclaxitéàréparer
demobilitésecondaireliéeàuneruptureduLCA,quirisqued’avoirunmoinsbonrésultatpost‐
chirurgicalpardéfautcicatriciel,deslésionspériphériquesobligatoiresdansceslésions.L’indicationest
propreauchirurgien.
Touslespatientsrentrentencliniquelaveilleausoirpourêtreopéréslelendemain.Ilestpratiquéun
testdynamiqueavecunappareilradiologiqueappeléTélos.Cetélosestpratiquéà0Kget20Kgdetiroir
antérieursurlegenoumaladeetsurlegenousain,cequipermetdecalculerundifférentieldelaxité

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enmillimètre.Celaserapratiquéà5moisetdemipost‐opératoireparlamêmemanipulatriceetchiffré
detellemanièreàavoirlerésultatdonnéparlaligamentoplastie.
L’IRMestunexamenimportant,pasindispensableaudiagnosticcaronneconnaitpasunpourcentage
derésultatassezprochedelamaladie,maisconfirmeradeslésionsméniscales.
Nousn’opéronsjamaisunligamentcroiséantérieurdugenousansavoirfaitlestestsdynamiquespréet
post‐opératoires.Lesenregistrementsnumériquessontfaitsenper‐opératoirecarl’interventionse
passesousarthroscopie.Desphotossontàdispositionpourchaquepatientsicelui‐ciapportesaclé
USB.
Uneficheper‐opératoireesttenueparlechirurgienetl’instrumentistesurletypedelésionméniscale
associéeàdifférentstypesetmesuresper‐opératoiresdutransplantetdestunnelspratiquéssurle
patient.
Ilestsignalépourchaquepatientquesondossierousesphotographiespeuventêtreutiliséspourdes
publicationsoudesprésentationsmédicalesanonymesbiensûr.
Autotal,lediagnosticestactuellementfacileàposerd’uneruptureduligamentcroiséantérieurentre
l’examenclinique,para‐clinique,lestestsdynamiquesouIRM,ensachantquel’examencliniqueetle
testradio‐dynamiquesontquandmêmelesélémentslesplusperformants.
Lechirurgiendoitposeruneindicationsoitd’uneinterventionfaiteavecl’appareilextenseurtype
KennethJohnsou«KJ»soitfaitaveclesmusclesdelapatted’oie,DIDTouDT4.
Danslescaslesplusfréquents,nouspratiquonsunDT4(demi‐tendineux)pourconserverunmuscle
ischio‐jambier,ledroitinterne(gracilis).
L’avantagedelacage,commenousl’avonsdit,estdepouvoiréviterleportdecannesetleportd’attelle
post‐opératoirelarésistanceestsupérieurà500newtons,chiffreindispensablelorsdelamarcheoule
débutdelarééducation.
Iln’yapasderègledéfinitactuellemententreuneinterventionoul’autre,certainschoisissenttelleou
telleinterventionspourtelsoutelssportifsousportsoutelsoutelssexes.Cettetechniqueest
fréquenteauxEtats‐Unis,enAllemagne,enAutricheetsedéveloppeenFrance.
TigerWOOD(legolfeur)aétéopéréd’uneinterventiondetypeDT4.Lebutactifdetousestdetrouver
uneinterventionlamoinstraumatiquepossible,entraînantlemoinsdecomplicationssecondaires
possiblesaveclemeilleurrésultat.