Analyse des stratégies de communication et de coopération
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Analyse des stratégies de communication et de coopération utilisées par le médecin dans douze consultations médicales de routine21 Michèle-Isis Brouillet et Marie-Yolande Bujold Université du Québec à Montréal RÉSUMÉ À partir d’une analyse de la communication patient/médecin dans douze consultations médicales de routine, le présent article vise à identifier les stratégies de communication utilisées par des médecins et la présence de la coopération dans leurs dialogues. Les résultats de l’étude montrent que les stratégies de communication les plus utilisées sont l’information (52%) et la facilitation (49%), que la stratégie la moins utilisée est l’entretien (0.6%) et qu’il y a peu de coopération dans les douze cas étudiés car un seul dialogue franchit le seuil requis de 35 %. Le manque de mobilité dans l’utilisation des stratégies peut expliquer l’état de la coopération présente dans l’étude et jouer un rôle important dans l’intégration de changements d’habitude de vie ou autres consignes présentées au patient par le médecin. CONTEXTE Dans le domaine de la santé, on constate des changements majeurs affectant la communication médicale aussi bien pour les patients que pour les médecins. Par exemple, on constate une attitude plus active des patients dans l’affirmation de leurs besoins lors des interactions avec les médecins (Wiles et Higgins, 1996; Stewart et Weston : voir Stewart, Brown, Weston, Mc Whinney, McWillam Freeman,1995). On remarque également la présence d’un problème de communication joint à la présence d’une erreur technique, c’est-à-dire une 21 Nous remercions l’Équipe de recherche en médecine familiale de la Cité de la Santé de Laval pour avoir contribué au financement de la recherche et, plus particulièrement, le Dr Marie-Thérèse Lussier qui a accepté qu’une étude secondaire puisse être menée à partir de la recherche qu’elle avait réalisée sur la détresse psychologique en médecine générale. __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions 80 Analyse des stratégies de communication et de coopération négligence ou une erreur médicale reliée à l’expertise du médecin, dans plusieurs des poursuites contre les médecins soit à peu près 70 % (Beckman, Markakis, Suchman et Frankel, 1994; Levinson, Roter, Mulloly, Dull et Frankel,1997). Les problèmes de communication demeurent une source importante d’insatisfaction des patients selon des enquêtes menées aux États-Unis (Finocchio et al., 1995) et au Québec (Robert, 1999). La récurrence de cette insatisfaction suscite l’intérêt d’explorer les recherches menées sur ce sujet. Dans le cadre d’une recherche plus large portant sur la fréquence, le contenu, les stratégies utilisées par des médecins généralistes (Beaudoin, Lussier, Gagnon, Brouillet et Lalande, 1999), notre étude a analysé les stratégies de communication naturellement utilisées par les médecins, dans le but de connaître si celles-ci pouvaient favoriser la présence de la coopération telle que proposée par StArnaud. Notre recherche participe ainsi à l’amélioration des communications professionnelles des médecins généralistes en proposant une méthode pour l’analyse des stratégies de communication lors de leurs consultations de routine. La recherche s’inscrit également dans une démarche de connaissance des conditions de communication permettant de faciliter l’adhésion des patients à des prescriptions médicales vitales pour leur bien être. Que l’on pense aux problèmes cardiovasculaires, aux problèmes d’obésité ou de consommation de cigarettes. RECENSION DES ÉCRITS Depuis 1990 il y a eu un effort important de recherches au sujet de la communication patient/médecin (Simpson, Buckman, Stewart, Maguire, Lipkin, Novack et Till, 1991; Northouse et Northouse, 1992; Chugh et Lockyer, 1995; Boon et Stewart,1998). L’une des directions de recherche propose une série de modèles de communication clinique (Health Beliefs Model, le Reinforcement Expectancy Theory, le Tri-Function Model of the medical interview) pour encadrer la communication dans les relations de soins (Suchman, Markakis, Beckman et Frankel, 1997; Morgan et Winter, 1996). Ainsi, l’introduction de la méthode du “ patient centered medicine ” amène une transformation de la vision traditionnelle de la consultation médicale. En effet, l’approche traditionnelle vise à interpréter les signes et les symptômes du patient en terme de pathologie physique alors que, dans la méthode centrée sur le patient, le médecin vise à comprendre les idées, les sentiments et les valeurs du patient par le biais de l’utilisation de techniques de communication (McWhinney, 1989). La définition suivante de la relation patient/médecin illustre ce changement : “ Une relation négociée dans laquelle __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions Analyse des stratégies de communication et de coopération 81 chacun des acteurs a l’opportunité d’influencer la relation ” (Wiles et Higgins, 1996; p.351). Cette relation a pour objet de définir un problème, d’établir les objectifs d’un traitement et d’identifier les rôles qui seront tenus par le médecin et le patient à l’intérieur de cette relation (Stewart, 1995). Dans le champ des communications interpersonnelles plusieurs approches permettent de se centrer sur la complexité du dialogue médical en tenant compte à la fois du contexte du dialogue étudié, des interactions mêmes et du milieu naturel des échanges (Bateson, 1972; Goffman, 1974; Cosnier, Grosjean et Lacoste, 1993). Winkin (1981) propose même une métaphore pour illustrer la spécificité de la rétroaction22, concept essentiel à toute théorie de la communication, il s’agit de la métaphore de l’orchestre; la communication y est conçue comme un système à multiples canaux auquel l’acteur social participe à tout instant. En sa qualité de membre d’une certaine culture, il fait partie de la communication, comme le musicien fait partie de l’orchestre. La consultation médicale est un lieu qui peut répondre à cette métaphore dans la mesure ou l’accent est mis sur la circularité des échanges a contrario du modèle de la théorie classique de la communication qui est un modèle linéaire. En effet, il y a bien deux acteurs sociaux qui participent, tant au plan du contenu qu’à celui de la relation, à l’atteinte d’une cible commune par les échanges qu’ils entretiennent et ce, en tenant compte des différents contextes qui encadrent la relation médicale. On ne parle pas ici de situations d’urgence mais de situations où il y a une consultation pour un bilan de santé ou pour un suivi régulier, que ce soit en cabinet privé ou dans une clinique. De plus, la spécificité de la consultation médicale doit être prise en compte. La consultation vise le partage d’information et la facilitation des effets thérapeutiques, elle se déroule au moins en trois temps : l’anamnèse qui ouvre l’entrevue en cueillant les faits concernant l’histoire médicale du patient et la définition du problème; l’examen physique qui permet de tester la définition du problème, et la conclusion qui inclut l’annonce du diagnostic, la négociation du plan de traitement (prescription), la planification du suivi et la fermeture. C’est dans ce contexte précis de la pratique professionnelle 22 La notion de feed-back (ou rétroaction) provient de la cybernétique; d’abord appliqué à la machine, le concept s’est étendu aux interactions humaines. Littéralement, il s’agit d’un retour d’information à la source émettrice, ce qui permet de corriger l’acte suivant selon le sens désiré ou le besoin. Dans un échange entre un émetteur et un récepteur, l’envoi d’un message initial est suivi d’une réponse du récepteur qui constitue un second message dont une partie sera une rétroaction au message initial. Ainsi chaque interlocuteur exerce un contrôle sur l’autre par la rétroaction. __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions 82 Analyse des stratégies de communication et de coopération en médecine familiale que se situe notre étude. Souvent, à l’étape du diagnostic et de la prescription, le médecin se trouve dans la situation où la réussite des soins exige la participation active du patient. Ainsi, le médecin a besoin en quelque sorte de la coopération de celui-ci pour atteindre son objectif clinique. Dans cette optique, des chercheurs dans le domaine de la santé ont tenté récemment de développer la notion de “ compétence ” dans la communication patient/médecin en s’appuyant sur les méthodes centrées sur le patient (Stewart, 1995), sur la communication relationnelle (O’Hair, 1989; Cecil Wigginton, 1998) et sur la “ compétence d’action ” (Hellstrom, 1998). C’est la voie que nous allons suivre, car la compétence d’action permet de recadrer les recherches. Dans le champ des communications interpersonnelles les travaux d’Argyris (1962) et ceux d’Argyris et Schön (1974) vont permettre de poursuivre le développement de cette piste de recherche qui vise l’efficacité de l’action par une meilleure maîtrise des stratégies communicationnelles présentes lors des consultations médicales considérées ici comme des dialogues (Roter et Frankel, 1992; Abramovitch et Schartz, 1996). Peu d'auteurs ont utilisé la science action (Argyris, Putman et McLain Smith, 1985; St-Arnaud, 1995) pour mener des recherches sur les stratégies de communication des médecins dans leurs échanges avec leurs patients. Dans le cadre de cette approche, la compétence communicationnelle ne consiste pas à ne pas faire d’erreurs mais plutôt à les corriger rapidement, dans le feu de l’action. En effet, il est possible de corriger “ in vivo ” l'effet de la communication sur le patient et d'orienter ainsi le dialogue vers l'efficacité et la satisfaction, aussi bien au sujet des prescriptions qu'au plan de la communication avec ce patient. Cette manière de procéder s'appelle la praxéologie (St-Arnaud) et repose sur une vision de la coopération avec le patient où les habiletés interpersonnelles du médecin jouent un rôle crucial. La praxéologie est “ une démarche structurée visant à rendre l'action consciente, autonome et efficace ” (St- Arnaud, p. 19). Son but est de fournir à tout professionnel des moyens d'améliorer sa pratique quotidienne en faisant l’analyse de ses dialogues. L’originalité de notre étude consiste à utiliser cette grille d’analyse comme méthode de recherche. À notre connaissance, c’est la première fois que la grille d’analyse d’un dialogue élaboré par St-Arnaud (1995) est utilisée comme méthode d’analyse des consultations médicales. __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions Analyse des stratégies de communication et de coopération 83 LE MODÈLE DE LA COMMUNICATION COMME CADRE DE RÉFÉRENCE Ce modèle descriptif de la communication repose sur quatre fonctions auxquelles sont associées quatre stratégies : la réception, la facilitation, l’entretien et l’information. Ainsi “ tous les comportements d’un acteur, dans un dialogue, sont considérés comme des façons d’exercer ces différentes fonctions ” (St- Arnaud, 1995, p. 89). Par exemple, le médecin exerce la fonction de réception par son comportement non verbal lorsqu’il écoute le patient. Si le médecin amène le patient à lui fournir des renseignements, il exerce alors la fonction de facilitation. Lorsque le médecin donne des indications sur ce qui se passe entre lui et le patient, il utilise la fonction d’entretien et il utilise la fonction d’information quand il fournit des avis concernant l’objet de la rencontre. L’ensemble des moyens mis en œuvre pour exercer une fonction donnée forme la stratégie liée à cette fonction. La stratégie de facilitation joue un rôle majeur car elle suscite la participation. Elle temporise les moments de désaccords qui peuvent survenir entre le médecin et le patient au cours des échanges. Elle se fait par une écoute active et recherche cinq classes d'information: la verbalisation générale (F); la verbalisation de faits (f); la verbalisation des ressentis (a); la verbalisation des idées (r) et la verbalisations des intentions (i). Tableau 1 Stratégies de communication Reception (R) • L'écoute contribue à créer un climat de confiance, où l'interlocuteur est encouragé à fournir l'information nécessaire à l'atteinte des buts poursuivis. Facilitation (F) • Le praticien intervient verbalement pour encourager l'interlocuteur à introduire de nouvelles informations dans le système même si l'objectif est toujours de recevoir de l'information. Entretien (Er) • Le praticien se préoccupe de la façon de procéder ou de communiquer. Il est alors centré sur le processus de communication plutôt que sur le contenu informationnel. Information (Ic) • Le praticien insère lui-même du contenu dans la conversation. Ce contenu peut aussi bien être une opinion (personnelle ou pratique) qu'un argument ou des connaissances personnelles. __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions 84 Analyse des stratégies de communication et de coopération LA COOPÉRATION ET LA RÈGLE DE L’ALTERNANCE Dans la structure de service, le patient est reconnu comme ayant une certaine compétence par rapport à la communication en cours et au sujet de la raison de sa visite. Toutefois, cette compétence est limitée puisqu’il a besoin du médecin pour que son but soit atteint. Quant à la structure de coopération, elle implique que le médecin attribue au patient une part de compétence égale à la sienne sur le processus de communication et au sujet du but visé. Le médecin reconnaît alors la nécessité d’une interdépendance et d’une influence réciproque pour parvenir aux fins de la consultation. De fait, plusieurs professionnels entretiennent des relations de service avec leurs clients sauf que dans le cas des professionnels de la santé, le but de la relation (guérison, soulagement) n'est pas extérieur au client. Trop souvent ces professionnels oublient qu'ils n'ont pas le contrôle sur la dimension relationnelle de la communication puisque celle-ci est un processus de mise en commun (Brouillet, Richard et Lussier, 1999; du Pré et Beck, 1997). En principe, le médecin devrait amener le patient à atteindre le but qu'il s'est défini (par exemple : arrêter de fumer) et à devenir plus autonome dans l’application des consignes médicales associées au but fixé. Pour St-Arnaud (1995), dans une telle situation, on aurait avantage à instaurer une structure de coopération. Un des éléments essentiels à une relation satisfaisante dans le cadre d’une structure de coopération est la recherche de la mise en place d'une relation coopérative: “ plus on traite le client comme un partenaire, plus on est efficace sur le plan pratique ”. Une action est jugée efficace “ lorsque l’effet visé par l’acteur est produit et peut être observé dans le comportement verbal et non verbal de son interlocuteur et lorsqu’il ne se produit aucun effet secondaire indésirable du point de vue de l’acteur ” (St- Arnaud, 1995). Cinq règles permettent d'établir et de maintenir une structure de coopération dans une communication: le partenariat, l'alternance, la concertation, la non-ingérence et la responsabilisation. Le partenariat signifie qu’on cherche et poursuit un intérêt commun dans l'interaction; l’alternance correspond à un changement fréquent de canal de communication en fonction des stratégies de communication poursuivies; la concertation équivaut à la gestion du processus de communication en annonçant ses intentions et en donnant de l'information sur le processus; la non-ingérence suppose qu’on reconnaisse les limites de son pouvoir personnel tout en n'interférant pas avec le pouvoir de son interlocuteur; la responsabilisation implique qu’on traite son interlocuteur comme un être unique capable de faire des choix personnels. __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions Analyse des stratégies de communication et de coopération 85 Chacune de ces règles apporte une contribution qui permet au médecin d’instaurer la coopération au cours de ses échanges avec le patient. C’est par une écoute active et un questionnement ouvert que le médecin établit progressivement les limites des champs de compétence interpersonnelle, le sien et celui du patient. Il exerce alors la règle de la non-ingérence et ouvre ainsi sur une action plus efficace. Il y aurait un lien de corrélation positif entre une action efficace et la coopération: une relation établie sur un mode coopératif où l'acteur reconnaît le champ de compétence de son interlocuteur permet à l'acteur d'influencer davantage en faisant appel à un choix personnel de la part de l'interlocuteur plutôt qu'en voulant gagner à tout prix et avoir raison (St- Arnaud, 1995, p.140). Nous remarquons que cette dernière attitude pourrait provoquer de l’entêtement et de la perte de temps. Dans le cadre de la présente étude, notre analyse porte plus spécifiquement sur la règle de l’alternance puisqu’elle est le pivot de la coopération. La règle de l'alternance invite le médecin à utiliser toutes les stratégies de communication surtout en présence de passivité ou de désaccord de la part du patient. Il y aura plus de coopération si les échanges portant sur le contenu ou sur la fonction d'entretien sont suivies d'une information utilisant la stratégie de facilitation. On calcule le degré d'alternance (%) en considérant le nombre de passages d’une stratégie donnée à la stratégie de facilitation, divisé par le nombre total des interventions codées (voir règle de l’alternance, p.13). On parle de coopération quand le degré d'alternance se situe à un pourcentage d’au moins 35%. L'analyse des stratégies de communication permet de dégager la manière dont la stratégie de facilitation a joué son rôle dans la mise en place de la coopération. Nous poursuivons les trois objectifs suivants dans l’analyse des consultations médicales de routine:1) dégager les stratégies de communication; 2) identifier le degré d’alternance dans les dialogues et 3) connaître l’état coopératif de ces mêmes dialogues. __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions 86 Analyse des stratégies de communication et de coopération MÉTHODOLOGIE Contexte et sélection des cas Les données de l’étude exploratoire actuelle proviennent d’une recherche réalisée entre 1995-1997 portant sur la détection de la détresse psychologique en médecine générale. Cette recherche a été menée dans la grande région de Montréal auprès de quinze cliniques de médecine familiale; quarante médecins de famille y ont participé. Les médecins et patients ont consenti à prendre part à la recherche et à permettre l’utilisation des données de recherche dans le cadre d’autres études sur la communication patient/médecin. Les enregistrements sonores, les informations sur les consultations médicales et au sujet des participants de la recherche sont extraits de la recherche principale. Cent quarante huit consultations, dont la raison principale de la visite est un bilan de santé ou un examen annuel, ont fait l’objet d’une seconde étude abordant la prévention des maladies reliées aux habitudes et styles de vie (Beaudoin et al.,1999). C’est dans le cadre de cette recherche que notre étude s’inscrit. Le critère de sélection principal des sujets est la raison de la visite, c’est-à-dire une consultation de routine ou un bilan de santé. Douze (12) dialogues répondaient à ce critère d’inclusion et également à la règle de Laserwitz (1968). Selon la règle de Laserwitz, nous devons prendre un dixième de la population; sur 148 consultations, nous avions donc retenu 15 cas. Toutefois, 3 d’entre eux étaient incomplets et l’enregistrement de mauvaise qualité; nous les avons retirés. Au total, 58 % des patients invoquent une visite de routine, 17 % notent des problèmes de santé, 17 % déclarent un problème de santé strictement physique et 8% soulignent des symptômes pouvant varier en fonction de leur état psychologique. Le profil socio-démographique des patients du corpus à l’étude présente une plus forte proportion de femmes (67 %) que d’hommes (33 %) avec un âge moyen de 38 ans. Seulement 33 % des personnes rencontrées vivent présentement en couple et 50 % déclarent un revenu annuel moyen de moins de 60 000$ pour l’ensemble du ménage; 33 % des patients détiennent un diplôme secondaire, 25 % détiennent un diplôme collégial et autant un diplôme universitaire. Finalement, le profil général des médecins du corpus est de sexe masculin dans une proportion de 58 % avec un âge moyen de 38 ans. __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions Analyse des stratégies de communication et de coopération 87 Codage et analyse À la suite de la transcription des enregistrements audio, nous avons transposé les dialogues dans une banque de données23 spécialement conçue pour réduire les manipulations lors du codage. Les manipulations sont réduites car la banque délimite des champs exclusifs pour classer les stratégies et coder la présence de l’alternance (voir tableau 2). Tableau 2 Exemple de dialogue et de codification des messages Énoncés du médecin C'est ça. Mais jusqu'à date, en tout cas, je pense que ce n'est pas difficile. Code Alternance Ic Énoncés du patient Non? C'est surtout, des fois, le caractère qui change un peu. Ça ne vous fait pas mal? F2* 3 Non. Je vais vous laisser vous rhabiller et puis après, on vous pèsera. Er* 3 Je ne mets pas mes bottes? Ce serait mieux pas de bottes Ic Je ne les mettrai pas tout de suite.. F2* Début de la facilitation 23 Er* Fin de la facilitation Banque de données Praxéo.mdb construite par André Dolbec (1998). C’est en cliquant que l’on déplace les sections de texte à analyser. Par exemple, on retrouve un numéro d’identification pour le dialogue analysé, le texte du médecin qui correspond à tout ce que le médecin dit au cours d’une même séquence (énoncé du médecin et énoncé du patient). La zone de texte a deux fonctions : c’est là où on peut lire la séquence dans son intégralité et c’est là où on sélectionne et copie le texte à analyser. Il y a cinq zones de texte possible pour un même énoncé et une liste de codes pour choisir la stratégie qui s’applique. Lorsque le médecin fait une alternance, on clique sur la case et une coche apparaît permettant ainsi le calcul de l’alternance. Document inédit. Montréal. __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions 88 Analyse des stratégies de communication et de coopération Toute analyse suppose un certain découpage de l'interaction. L'unité d’analyse choisie ici est chaque message de chacun des interlocuteurs. Au total, les douze dialogues ont donné 1299 séquences de dialogues codifiées (énoncé du médecin Md /énoncé du patient -Pt). Nous avons donc codifié les quatre stratégies utilisées par les médecins. Compte tenu de la spécificité du dialogue médical, qui présente trois moments ayant des objectifs différents à rencontrer, nous avons découpé l’analyse en tenant compte de la période de l’anamnèse, de l’examen et de la conclusion (synthèse du diagnostic et du plan de traitement). Le codage se réalise en cinq étapes. Premièrement, les énoncés du médecin sont codés selon les stratégies utilisées au tableau 1. Seule la présence explicite de la stratégie est codée et non pas son effet ou son interprétation. Deuxièmement, les énoncés du médecin utilisant la stratégie de facilitation sont classés en cinq catégories possibles : une verbalisation générale, des faits, des idées, des ressentis, des intentions. Troisièmement, pour mieux identifier la stratégie de réception du médecin, les messages du patient sont codés et identifiés en quatre classes: les faits, les intentions, le mode rationnel, le mode affectif. Quatrièmement, le nombre d'entrées et de sorties de la stratégie de facilitation est calculé pour mesurer le degré d'alternance dans le dialogue étudié. À titre d’illustration du codage, le tableau 2 présente un extrait d’un dialogue qui montre l’alternance. Nous tenons à souligner que pour le médecin, la règle de l’alternance consiste à changer de stratégie, c’est-à-dire de passer d’une stratégie de facilitation à une stratégie d’information ou à une stratégie d’entretien et vice versa. La crédibilité des résultats La crédibilité des résultats d’une étude comportant un petit nombre de cas restreint la possibilité de généraliser. Un tel corpus empirique permet cependant de porter un nouveau regard sur des aspects difficiles de l'analyse d’un phénomène donné à cause de la complexité et du dynamisme des variables à l'étude. Selon St- Arnaud, la validité d’une démarche de recherche repose aussi sur la vérification dans l’action et non seulement en s’appuyant sur le savoir disciplinaire. On parle alors de validité écologique. Ce type de validité est présent ici dans la mesure où le matériel analysé provient du milieu naturel des consultations médicales. Nous avons également utilisé une procédure de triangulation comme le proposent des auteurs en méthodologie qualitative (Denzin et Lincoln, 1994; Lincoln et Guba 1985). La triangulation choisie se fait par un double codage systématique des douze dialogues après que les deux codeurs aient suivi une formation et __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions Analyse des stratégies de communication et de coopération 89 appliqué le même protocole de codage au matériel. Finalement l’indice de fidélité obtenu est le suivant: un coefficient Kappa24 inter-juges de 75 %. La moyenne de 60 % est habituellement acceptable dans ce genre d’analyse. RÉSULTATS Le tableau 3 présente le résultat obtenu de la fréquence d’utilisation des stratégies de communication pour chaque dialogue. Ainsi, les stratégies d’information sont les plus utilisées avec une moyenne de 52 %; celles de la facilitation suivent avec une moyenne de 49 %. Les deux autres catégories obtiennent des moyennes en deçà de 5 % : la stratégie de l’entretien recueille 0.6 % et la catégorie “autres” obtient 3 %. Dans la présente recherche, nous avons décidé au départ de ne pas tenir compte de la stratégie de réception puisque nous n’étions pas en mesure de vérifier les intentions des médecins et de ne pas discuter de la catégorie “autres ” qui représentait le bruit et les rires. La stratégie de facilitation permet au médecin de questionner la personne afin d’obtenir de nouvelles informations. Cette stratégie se décompose en cinq catégories possibles d’information: la verbalisation générale, les faits, les idées, les ressentis et les intentions. Le tableau 4 permet d’observer que l’information axée sur des faits est de loin la plus présente avec 29 %; vient ensuite la verbalisation générale avec 11 %, les ressentis avec 3 % et les idées ainsi que les intentions avec une fréquence d’apparition très faible de 1 %25. Voyons maintenant la stratégie d’information. Il s’agit de donner de l’information sur le contenu et de traiter l’objet de la rencontre. Pour cette stratégie, on retrouve dans la plupart des cas, des avis professionnels ou des réponses aux questions sollicitées par le patient comme dans l’exemple suivant : “Mais je ne pense pas dans ton cas que ce soit une chute de pression. Dans le sens que la manière dont tu me décris, ça peut être des vertiges positionnels dans ton 24 Selon Kappa, “ the index of hoise for measurement of observer aggreement in nominal or existential scales is the K(kappa) statistic, which corrects for aggreements expected by chance. (…) Kappa is ordinarily used to measure concordance between two observers” (Kramer et Feinstein, 1981). 25 Les calculs ont été effectués par l’ordinateur; celui-ci ayant arrondi à la hausse ou à la baisse les résultats peuvent afficher de légères différences sur l’ensemble des données entre les tableaux 3 et 4. __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions 90 Analyse des stratégies de communication et de coopération cas”. Nous constatons que le recours à cette stratégie est présent dans les trois moments du dialogue médical. Bien que l’observation ne soit pas homogène, plusieurs des dialogues laissent paraître une fréquence plus élevée de la stratégie d’information dans leur dernière partie. Tableau 3 Fréquence d’utilisation des stratégies de communication No. d’entrevue Stratégies Facilitation Entretien Information Autres 1 52 % 0% 49 % 0% 2 50 % 0% 48 % 4% 3 63 % 2% 37 % 0% 4 41 % 0% 64 % 0% 5 44 % 0% 54 % 3% 6 46 % 1% 51 % 4% 7 31 % 0% 69 % 3% 8 60 % 0% 40 % 0% 9 55 % 0% 43 % 4% 10 42 % 1% 55 % 6% 11 54 % 2% 40 % 4% 12 47 % 0% 74 % 3% Total 49 % 0,6 % 52 % 3% __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions Analyse des stratégies de communication et de coopération 91 La stratégie d’entretien concerne le climat relationnel. Lorsque le partenaire d’une communication utilise la stratégie d’entretien, cela signifie qu’il s’intéresse à la relation et non uniquement au contenu de la communication ( Wasserman, Inui et Thomas, 1983; Bateson, 1972; Brouillet et Deaudelin, 1994). Cette stratégie ouvre la possibilité de réguler la dimension relationnelle de la communication en permettant une métacommunication. Il s’agit d’une communication sur la communication qui joue un rôle important dans l’établissement du partenariat et dans l’équilibre du pouvoir malgré l’asymétrie de la consultation médicale. Nous avons retenu l’exemple suivant pour l’illustrer: “ Si je comprends bien, tu venais pour un examen général. On s'était vu ”. Nous tenons à souligner que cette stratégie est quasi absente (0.6%) dans les dialogues analysés. Tableau 4 Stratégie de facilitation No. d'entrevue Verbalisation Générale Faits Idées Ressentis Intentions 1 23 % 25 % 1% 1% 2% 2 14 % 29 % 3% 6% 1% 3 15 % 29 % 1% 3% 1% 4 3% 28 % 3% 6% 1% 5 11 % 28 % 1% 1% 1% 6 4% 39 % 0% 2% 2% 7 7% 19 % 1% 3% 1% 8 29 % 25 % 2% 3% 1% 9 8% 45 % 1% 0% 0% 10 8% 24 % 1% 6% 3% 11 5% 43 % 2% 4% 1% 12 3% 19 % 0% 0% 2% __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions 92 Analyse des stratégies de communication et de coopération Total 11 % 3% La règle de l’alternance invite le médecin à utiliser toutes les stratégies de communication à sa disposition. On l’obtient en indiquant d’abord les données d’utilisation de la stratégie de facilitation (début et fin) et en appliquant ensuite la formule suivante : Nombre d’entrées et de sorties de la facilitation Nombre d’interventions codées alternance La coopération émerge si nous avons un degré d’alternance se situant près de 40 % (St- Arnaud, 1995, p.107). Il s’agit d’un ordre de grandeur26. Nous verrons maintenant “ l’état coopératif ” des dialogues analysés en mettant en évidence les composantes de la stratégie de facilitation et le degré d’alternance. Le tableau suivant nous montre qu’un seul dialogue passe le seuil requis démontrant la présence de coopération (35 %). Pour les onze autres dialogues, le pourcentage d’alternance moyen est de 33 %. DISCUSSION La stratégie de facilitation Le premier constat qui se dégage des résultats de l’étude est le manque de diversification dans l’utilisation des stratégies de communication. Par exemple, les médecins ont surtout utilisé les stratégies de facilitation et d’information quel que soit le moment de la consultation. Les résultats des douze dialogues démontrent que la stratégie de facilitation est au deuxième rang des stratégies les plus utilisées par les médecins avec une moyenne de 47 %. Malgré cela, il y a une faiblesse du degré d’alternance obtenu dans le calcul menant à l’identification de la présence de la coopération. Ce résultat est dû au fait que les médecins changeaient rarement leur stratégie et, lorsqu’ils en changeaient, ils passaient encore de la facilitation centrée sur des faits à la stratégie d’information; ceci ne facilite pas la mobilité pour la mise en place de la coopération telle que définie par St- Arnaud. 26 Lors d’une rencontre avec Yves St- Arnaud nous avons clarifié que l’entrée dans le mode “coopération ”se situe entre 35% et 40%. __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions Analyse des stratégies de communication et de coopération 93 Le phénomène peut s’expliquer par la spécificité de la consultation médicale. En effet, celle-ci se déroule en trois moments qui répondent à une logique professionnelle précise : la recherche de l’information sur les différents systèmes afin d’établir un diagnostic et un plan de traitement et ce, souvent dans un laps de temps très court ( en moyenne 27 minutes). Donc les médecins se doivent d’aller chercher un maximum d’informations factuelles dans un minimum de temps. Ceci a pour effet de contaminer l’utilisation de la stratégie de facilitation dans son sens communicationnel, soit une recherche de message d’information nouvelle nourrissant le but de la consultation et la relation en cours. Tableau 5 Degré d’alternance No.d’entrevue % d’alternance 1 35 % 2 36 % 3 43 % 4 36 % 5 28 % 6 28 % 7 33 % 8 24 % 9 36 % 10 30 % 11 36 % 12 37 % Total 33 % Coopération M 1 M Seul un dialogue surpasse le seuil de 35 %. __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions 94 Analyse des stratégies de communication et de coopération On se rappelle que la dimension relationnelle repose sur la reconnaissance du champ de compétence interpersonnelle qui favorise le partenariat. Or la répartition du genre de facilitation utilisé par les médecins montre que la facilitation est axée sur la cueillette de faits (moyenne de 29 %) au détriment de la cueillette des idées (moyenne de 1 %) ou des intentions (moyenne de 1%) ou encore des ressentis (moyenne de 3 %). Quant à la verbalisation générale, elle atteint une moyenne de 11 %. Pourtant, lors de l’enquête de 1999 (Robert), les médecins reconnaissent que les problèmes de communication sont leur première difficulté. De plus, nos résultats vont dans le même sens que les recherches d’Arborelius et Bremberg (1994) ainsi que celles de Waitzkin et Britt (1993) qui démontrent le peu d’attention portée par les médecins au point de vue des patients et à leur contexte de vie personnelle ou professionnelle. Par exemple, Arborelius et Bremberg rapportent qu’une seule intervention conseil sur les 46 consultations a été classée comme intervention “ centrée sur le client ”. Or la manière dont le médecin décode les messages du patient peut lui servir à orienter sa sollicitation d’information vers un contenu plus axé sur les aspects contextuels ou vécus par le patient. En agissant ainsi et en respectant ses contraintes de temps, le médecin manifeste un intérêt pour la dimension relationnelle de la communication avec son patient et s’assure ainsi que le patient se conforme plus facilement au traitement qu’il propose (Robert, 1999). Finalement ces résultats nous montrent la nécessité de poursuivre des recherches concernant les classes d’information incluses dans la stratégie de facilitation pour clarifier le rôle qu’elles peuvent jouer dans la présence de la coopération à l’intérieur de la communication patient/médecin. Demander de l’information – la stratégie de communication la plus utilisée Le deuxième constat de notre étude met en lumière la présence élevée de la stratégie d’information à deux moments précis de la consultation tout en ayant un degré d’alternance différent pour ceux-ci. En effet, lors de l’anamnèse, le degré d’alternance est élevé alors qu’au moment de la conclusion, le degré d’alternance est plus faible. Une raison possible de la présence de l’alternance élevée dans le premier moment de la consultation peut s’expliquer ainsi : les passages de la stratégie d’information à la stratégie de facilitation sont plus fréquents car les médecins font la revue des systèmes afin d’établir leur diagnostic. D’ailleurs, l’étude de Beaudoin et al. (1999) qui analysait les moments de la consultation et __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions Analyse des stratégies de communication et de coopération 95 les stratégies de communication utilisées par les médecins, relève le point suivant : “ on peut penser qu’une certaine cohérence dans le contenu de la discussion et le besoin de ’' boucler le sujet ‘' incite les médecins à donner un conseil dès que le besoin devient apparent, d’où un plus grand nombre de conseils au premier moment de la rencontre ”. Par contre, le fait de donner des conseils à ce moment où l’évaluation du patient n’est pas complétée entraîne que ces conseils deviennent hors cible. Il en est de même pour la période de l’examen (Beaudoin et al.,1999; Russell et Roter, 1993). Dans notre étude, l’utilisation de la stratégie d’information se fait tout au long de la consultation et semble être plus fréquente durant la conclusion. Toutefois, ce résultat diffère des études menées auprès d’échantillons plus larges (Russell et Roter,1993 ; Arborelius et Bremberg, 1994). Donc, les moments de la consultation auraient une incidence sur les stratégies de communication utilisées. Certaines stratégies seraient plus utiles à un moment donné pour favoriser une meilleure atteinte des objectifs de la consultation. Ce constat est important car il nous donne une autre piste à explorer pour mieux répondre aux objectifs cliniques. Dans l’étude de Beaudoin (1999), trois modèles, reconnus comme valables pour aider les patients à adopter ou maintenir de saines habitudes de vie, ont servi à élaborer une grille d’analyse des stratégies éducatives des médecins lors de consultations de routines. Ces modèles (Health Belief Model, Social Learning Theory, Transtheoritical Model of Health on Behavioral Change) précisent que l’ancrage d’un traitement ou un changement d’habitude a plus de chance de se faire si les médecins utilisent des stratégies de communication et d’éducation qui mettent l’emphase sur les dimensions contextuelles et expérientielles liées au changement souhaité. Ceci confirme un des apports de Bateson (1972) qui insiste sur l’importance du cadre relationnel de la communication et de l’apprentissage pour l’intégration du contenu de la communication (Brouillet et Deaudelin, 1994). Ces études et notre cadre de référence nous incitent à proposer une hypothèse que nous aimerions investiguer plus à fond dans une prochaine recherche : une plus grande utilisation des stratégies de facilitation et d’entretien, ou une plus grande mobilité dans l’alternance des stratégies de communication lors de la conclusion de la consultation médicale devrait augmenter les possibilités d’adhésion du patient, chaque fois que celle-ci fait partie de la solution. __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions 96 Analyse des stratégies de communication et de coopération La stratégie d’entretien est quasi-absente Le troisième constat concerne la stratégie d’entretien avec une moyenne de 0.6%. Il s’agit de la stratégie la moins employée par les médecins dans la présente recherche. Ce résultat s’explique par la singularité de cette stratégie qui est centrée sur le processus de communication plutôt que d’être centrée sur le contenu des échanges. La régulation d’une communication repose sur des ajustements qui sont des rétroactions permettant de maintenir un équilibre relationnel satisfaisant. C’est par l’entremise de la stratégie d’entretien et de la méta communication que s’opère la régulation. Ainsi, il est possible d’éviter des désaccords ou des situations de passivité lors des consultations médicales (du Pré et Beck, 1997; Gallois et Watson, 1998). On se souvient que le médecin amorce la mise en place de la règle du partenariat en étant capable de se situer dans une position de reconnaissance du champ de compétence du patient, pour l’élaboration et le maintien de la relation qu’ils établissent ensemble. On doit garder à l’esprit que la participation du patient est primordiale car c’est le seul moyen d’actualiser le changement d’habitude ou le traitement (Stewart et al., 1995; Wiles et Higgins, 1996). Les résultats au sujet de cette stratégie nous incitent à croire qu’une meilleure connaissance de l’approche systémique des relations humaines (Bateson, 1972) et du rôle de la dimension relationnelle dans la dynamique des dialogues médicaux serait utile pour aider les médecins à résoudre des situations difficiles de communication (O’Hair, 1989; Cecil Wigginton, 1998). Présence de la coopération dans les dialogues étudiés Notre étude révèle qu’un seul dialogue atteste avec 43 % la présence de la coopération dans une communication, alors que la moyenne des onze autres dialogues se situe à 33 %. On peut donc dire que les médecins de cette étude semblent se rapprocher des conditions d’une coopération. On se rappelle que la coopération se définit à partir de trois éléments (poursuivre des buts communs, reconnaître le champ de compétence de l’autre et partager le pouvoir en fonction des champs de compétence de chacun) et qu’elle repose sur l’utilisation alternée de la stratégie d’information ou d’entretien et de la stratégie de facilitation (St-Arnaud, 1995). Or, pour la stratégie d’entretien, les résultats démontrent le peu de place qui est faite à la reconnaissance de compétence du patient et au partage du pouvoir. Ce résultat corrobore d’autres études dans le domaine de la promotion de la santé qui __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions Analyse des stratégies de communication et de coopération 97 signalent que la stratégie la plus utilisée par les médecins consiste à condamner le comportement à risque et à exhorter au changement (Stratégie éducative selon Arborelius et Bremberg,1994). De plus, la cueillette de renseignements portant sur les idées, les sentiments et valeurs du patient est très peu présente dans les résultats de notre recherche (voir tableau 3) ce qui va dans le sens de l’étude de Waitzkin et Britt (1993) : “ les aspects contextuels demeurent des caractéristiques largement marginales du discours en dépit de leur pertinence pour la prévention ”. L’adhésion du patient à un plan de traitement repose souvent sur des raisons du cœur et non sur des arguments de raison. D’autres études mettent également l’accent sur le rôle essentiel d’une bonne relation entre le patient et le médecin; celle-ci affecte la santé du patient, favorise sa prise en charge du problème et sa conformité à la mise en place du traitement ou du changement d’habitude de vie (Robert, 1999). À la lumière de nos résultats et de ceux des recherches citées, nous constatons la nécessité de prévoir des stratégies de communication facilitant la mise en place de l’information préventive ou du traitement dans les consultations médicales. C’est dans ce contexte que la coopération apparaît comme une clé pour que les techniques de communication employées par les médecins trouvent leur pleine efficacité. CONCLUSION Cet article retrace en partie les démarches entreprises pour mener une analyse des stratégies de communication et de la présence de la coopération dans douze dialogues médicaux. Nous avons abordé trois objectifs : le premier visait à dégager les stratégies de communication lors de consultations médicales de routine; le second cherchait à identifier le degré d’alternance des consultations étudiées et le dernier voulait connaître l’état coopératif des dialogues étudiés. L’analyse s’appuie sur les travaux de St-Arnaud (1995), qui s’inspire des démarches de Schön et Argyris (1974) sur la science action. Nous avons utilisé la grille d’analyse d’autoformation comme méthode de recherche appliquée aux consultations médicales de routine en ciblant particulièrement les stratégies de communication des médecins. Il nous a fallu développer un protocole de recherche pour assurer la scientificité de la démarche. Nous avons d’abord codifié 1299 séquences de dialogues et, ensuite, nous avons analysé le tout en utilisant un double codage à l’aveugle confirmé par un Kappa inter-juges de 75%. Nous pouvons dire que dans le contexte de l’étude et compte tenu du petit nombre de cas, nous avons trouvé des résultats intéressants qui ouvrent de nouvelles pistes __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions 98 Analyse des stratégies de communication et de coopération de recherches. La première piste de recherche consisterait à reprendre la même démarche avec un échantillon plus grand afin de corroborer les résultats obtenus avec l’étude de cas présentée ici. La seconde piste pourrait mettre l’accent sur les différentes catégories de la stratégie de facilitation pour clarifier le rôle qu’elles peuvent jouer dans le transfert de l’information préventive auprès du patient. La troisième piste mettrait le focus sur la mobilité dans l’utilisation des stratégies de communication et l’augmentation du degré d’alternance pour l’émergence de la coopération. La quatrième piste pourrait étudier la coopération et les stratégies selon les moments de la consultation ou encore selon les moments jugés critiques par les médecins. Notre étude comporte des limites qu’il faut souligner. La première touche le petit nombre de cas analysés et restreint les généralisations possibles. Certains critères non contrôlés peuvent aussi avoir eu des effets sur les résultats : par exemple, la connaissance du patient par le médecin, le nombre d’années d’expérience de la pratique médicale, la durée de la consultation. La durée moyenne des consultations de routine étudiées est de vingt-sept minutes, ce qui est peu pour favoriser l’émergence d’un mode coopératif tel que défini par St-Arnaud (1995). Une autre limite a trait au genre du médecin. En effet, certaines recherches citées précédemment montrent que les femmes médecins accordent plus de temps à la consultation médicale et utilisent des stratégies plus centrées sur le contexte personnel des patients. Quant au transfert des connaissances de l’étude, deux aspects émergent. On pense ici à l’aspect formation, tant pour les résidents en médecine familiale que pour les praticiens en formation continue. Ceci peut s’appliquer pour tous les professionnels de la santé. En effet, apprendre à s’ajuster en cours de communication avec ses patients, connaître les stratégies de communication utiles à l’établissement de la coopération dans le dialogue médical, développer de la mobilité dans l’utilisation des stratégies et utiliser la stratégie d’entretien pour réguler ses communications nous apparaissent des atouts pour favoriser une relation médicale efficace et satisfaisante pour les médecins et les patients. Quant à l’aspect recherche, nous pourrions continuer de miser sur l’originalité d’une approche qui présente une double finalité : favoriser l’efficacité des praticiens d’une part et développer une recherche appliquée qui tienne compte de la complexité de la communication patient/médecin d’autre part. __________________________________________________________________________________ Vol. 4, no 2, automne 2000 Interactions Analyse des stratégies de communication et de coopération 99 Références ABRAMOVITCH, H., et E. 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