La Lettre du Cardiologue - n° 381 - janvier 2005
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Que peut-on conclure de toutes ces données ?
En premier lieu, que les résultats avec les différents ARA II
paraissent assez disparates et ne permettent guère d’affirmer
l’existence d’un effet de classe. Dans l’insuffisance cardiaque,
en cas d’intolérance aux IEC, le candésartan et, peut-être, le
valsartan sont utiles à la place de l’IEC. De même, il y a un inté-
rêt certain à ajouter du candésartan aux IEC s’il persiste une
insuffisance cardiaque symptomatique. Il semble d’ailleurs que
la spironolactone puisse y être associée si nécessaire, formant
alors une quadruple thérapie qui impose une surveillance rénale
très étroite. Dans le postinfarctus, l’éplérénone semble très inté-
ressante en association à un IEC et à un bêtabloquant. Le val-
sartan peut être proposé en cas d’intolérance aux IEC. Par
contre, il n’y a pas d’intérêt à l’associer à la thérapeutique de
base IEC et bêtabloquants, ce d’autant que les effets indésirables
se révèlent être majorés. Quant à savoir si l’on peut étendre les
données obtenues dans le postinfarctus aux patients insuffisants
cardiaques en général, cela fait partie du débat classique qui
s’est développé ces dix dernières années et qui n’est toujours
pas résolu.
Tout est donc encore loin d’être clair en la matière. Outre
la place respective des ARA II et des antialdostérones les uns
par rapport aux autres, il reste à déterminer si un bloqueur du
SRAA a un intérêt dans le traitement de l’insuffisance car-
diaque à fonction systolique préservée. Des études sont en cours
avec le perindopril (étude PEP-CHF) ou l’irbésartan (étude I-
PRESERVE).
Néanmoins, le blocage du SRAA demeure la pierre angulaire du
traitement de l’insuffisance cardiaque. Un effort tout particulier
doit donc être entrepris afin d’obtenir un blocage optimal, tout
en assurant une sécurité rénale par une surveillance biologique
constante et étroite, car n’oublions pas que la démonstration de
l’efficacité de ce blocage extrême a été faite avec des produits
prescrits à des posologies maximales. O
Bibliographie
1.Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R et al., on behalf of the ELITE II Investigators.
Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with sympto-
matic heart failure: randomised trial – the Losartan Heart Failure Survival Study
ELITE II. Lancet 2000;355:1582-7.
2. Dickstein K, Kjekshus J and the OPTIMAAL Steering Committee, for the OPTI-
MAAL Study Group. Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity
in
high-risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomi-
sed trial. Lancet 2002;360:752-60.
3. Cohn JN, Tognoni G, for the Valsartan Heart Failure Trial Investigators.
A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart
failure. N Engl J Med 2001;345:1667-75.
4. Maggioni AP, Anand I, Gottlieb SO et al., on behalf of the Val-HeFT Inves-
tigators. Effects of valsartan on morbidity and mortality in patients with heart
failure not receiving angiotensin-converting enzyme inhibitors. J Am Coll Cardiol
2002;40:1414-21.
5. Pfeffer MA, McMurray JJV, Velazquez EJ et al. for the Valsartan in Acute
Myocardial Infarction Trial Investigators. Valsartan, captopril, or both in myo-
cardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or
both. N Engl J Med 2003;349:1893-906.
6. Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB et al. for the CHARM investigators and
committees. Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with
chronic heart failure: the CHARM-Overall programme. Lancet 2003;362:759-66.
7. Granger CB, McMurray JJV, Yusuf S et al. for the CHARM investigators and
committees. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and
reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting-
enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial. Lancet 2003;362:772-6.
8. McMurray JJV, Östergren J, Swedberg K et al. for the CHARM investigators
and committees. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and
reduced left-ventricular systolic function taking angiotensin-converting-enzyme
inhibitors: the CHARM-Added trial. Lancet 2003;362:767-71.
9. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K et al. for the CHARM investigators and com-
mittees. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preser-
ved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved trial. Lancet 2003;
362:777-81.
10. Pitt B, Zannad F, Remme WJ et al. for the Randomized Aldactone Evaluation
Study Investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in
patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999;341:709-17.
11. Pitt B, Remme W, Zannad F et al. for the Eplerenone Post-Acute Myocardial
Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study Investigators. Eplerenone, a
selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after
myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:1309-21.
ÉDITORIAL