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ATELIER
Insuffisance Cardiaque et Rein :
Questions pratiques
Avec la participation de
MENARINI
Congrès du CNCHG 23 novembre 2007
“Insuffisance cardiaque et rein: questions pratique
Quelle prise en charge de
l ’insuffisance rénale fonctionnelle
chez l’ insuffisant cardiaque ?
Richard Isnard
CHU Pitié-Salpêtrière, Paris
Mécanismes
• Affection rénale primaire
• Comorbidité (HTA, diabète)
• Réduction du débit cardiaque
• Traitement ( diurétique ± IEC ±
spironolactone) et / ou hypovolémie
EHJ 2001
Impact pronostique
IC aiguë
Urée plasmatique
Pression art syst
2, 14 %
Créatinine plasm.
21,9 %
Fonarow,
JAMA 2005
Impact de la  filtration glomérulaire
dans le post IDM avec dysfonction
VG
Anavekar, NEJM 200
CHARM STUDY
Death or unplanned admission for worsening HF
GFR
GFR
LVEF < 40 %
LVEF > 40 %
Hillege, Circulation 2006
Adjusted Hazards Ratio for risk of death
or unplanned hospitalization for HF
Hillege, Circulation 2006
988 patients, 3 year follow-up, 231 deaths (23 %)
Jones, J Am Coll Cardiol 2004
Worsening renal failure
 creatinine > 26 µmol / l (3 mg/l)
• 27 % of 1004 pts with HF, in the first 3 days
• Associated factors
– history of heart failure
– diabetes
– Creatinine > 15 mg /l
– Hypertension (SAP > 160 mmHg)
• Adjusted Risk Ratio
– death
– complications
– length of stay > 10 d
x 7.5
x 2.1
x 3.2
Forman, J Am Coll Cardiol 2004
WFR: worsening renal failure
during
hospitalisation for acute HF
•  creatinine > 26 µmol / l (3 mg/l)
• 29 % of 248 patients
• Outcome
– mortality =
– readmissions =
– LOS 11 days vs 9 days (p=0.006)
Cowie, POSH study, EHJ 0
Prise en charge dans
l’insuffisance cardiaque aiguë
Tolvaptan, V2 AVP receptor antagonist: Everest
Konstam, JAMA 200
Costanzo, JACC 2007
Insuffisance cardiaque réfractaire:
intérêt d’une perfusion de Na
hypertonique
Paterna, JACC 2005
New Diuretics
Adenosine antagonist BG
9719
Gottlieb, Circulation 2002
Prise en charge dans
l’insuffisance cardiaque
chronique
Impact de l’insuffisance rénale
sur les traitements
Facteurs liés à la prescription d ’IEC ou de
BB• Improvement HF = age +++ Muntwiller, Eur J Heart Fail 2004
• EuroHeart Failure
– IEC
OR
co-morb.
1.34
2.35
0.77
Diabète
Ins. Rénale
(univariate only)
• homme
• ischémique
• > 70 ans
– BB• admission cardio 2.7
• ischémique
2.6
Komajda, Eur Heart J 2003
Drugs
Parameters
Wald -2
Renal Failure
20.1
0.41 [0.28-0.61] < 0.0001
Age  75 years old
18
0.49 [0.35-0.68] < 0.0001
Asthma / COPD
82.1
0.31 [0.24-0.40] < 0.0001
Age  75 years old
31.3
0.54 [0.44-0.67] < 0.0001
NYHA III/IV
16
0.65 [0.52-0.80] < 0.0001
Coronary disease
8.3
1.37 [1.11-1.69]
Asthma / COPD
65.6
0.35 [0.27-0.45] < 0.0001
Age  75 years old
45.5
0.48 [0.39-0.59] < 0.0001
NYHA III/IV
10.1
0.71 [0.58-0.88]
0.001
Coronary disease
6.3
1.31 [1.06-1.61]
0.01
Renal Failure
5.4
0.69 [0.51-0.94]
0.02
Age  75 years old
25.1
0.57 [0.46-0.71] < 0.0001
Renal Failure
11.9
0.54 [0.38-0.77]
0.0005
LVEF (%)
9
0.98 [0.96-0.99]
0.003
Coronary disease
7.3
0.75 [0.61-0.93]
0.007
OR [95CI]
P
ACEI/ARB
Beta-Blockers
0.004
ACEI/ARB and Beta-Blockers
Spironolactone
De Groote, Eur J Heart Fail, in pre
Gestion des traitements dans
l’insuffisance cardiaque
chronique
Traitement par IEC
• Insuffisance rénale modérée ( 250 µmol /l)
• HypoTA ( 90 mmHg)
ne sont pas des contre-
indications
•  créatinine tolérée jusqu’à 20-30 %, possible
dans IC sévère
Procédures d ’introduction et de surveillance d’un traitement
par IEC
1- revoir la nécessité et les doses de diurétiques et de
vasodilatateurs
2- diminuer ou arrêter les diurétiques pendant 24H
3- débuter le traitement le soir au coucher
4- début à faibles doses
5- arrêt si dégradation de la fonction rénale (>20-30%)
6- éviter les diurétiques épargneurs de potassium en début de
traitement
7- éviter les anti-inflammatoire non stéroïdiens
8- surveiller pression artérielle et créatininémie toutes les 1-2 sem
après chaque l ’introduction et chaque augmentation de doses,
puis tous les 3 à 6 mois
9- l ’introduction doit être confiée au spécialiste si PA < 100 mmHg,
natrémie < 135 mmol/l et créatininémie > 150 µmol/l
10- informer le patient et sa famille sur les facteurs et les risques
D ’après les recommandations européennes, Eur Heart J 2
Diurétiques
• augmenter les doses de furosémide en
cas d’insuffisance rénale en cas de
signes congestifs persistants ou
récurrents
• passer par voie intra-veineuse
Traitement par diurétiques
• Pas de thiazidiques si FG < 30 ml/min
• Spironolactone
– IC sévère (NYHA 3-4)
– si K+ < 5 mmol /l et créatinine < 250 µmol/l
– débuter par une dose faible 1 sem.
– vérifier K+ et créatinine > 5-7 jours
– si K+ > 5 - 5.5 mmol / l,  dose de 50 %
– puis / 5-7 jours pendant la titration ou jusqu ’à
stabilisation des valeurs de K+
– puis / 3 à 6 mois (ou plus souvent 1/mois )
Quid des ARA2 ?
ELITE
Lancet 1997
CHARM alternative
Lancet 2003
CHARM alternative
Lancet 2003
CHARM-Added
Arrêts du traitement pour EI
% de patients
Candesartan
24.2
25
20
Placebo
18.3
15
10
7.8
5
3.1
4.5
4.1
3.4
0.7
0
EI/
anomalies lab.
p=0.0003
Hypotension
p=0.079
Augmentation
creatinine
p=0.0001
Augmentation
potassium
p<0.0001
Adverse Experience Leading to
Study Drug Discontinuation
Captopril
Valsartan
3.5
* P < 0.05 Valsartan vs. Captopril
3
% of Patients
2.5
2
1.5
*
1
*
*
0.5
*
0
n=
Hypotension
Renal
Causes
Hyperkalemia
Cough
Skin
Rash
201
154
23
253
90
Taste
AngioDisturbance edema
46
34
Adverse Experience Leading to
Study Drug Discontinuation
Captopril
3.5
Valsartan
Valsartan + Captopril
160 mg x2
80 mg x 2
* P < 0.05 Valsartan vs. Captopril
3
†P
< 0.05 Valsartan + Captopril vs. Captopril
% of Patients
2.5
†
2
1.5
*
†
1
*
*
0.5
*
0
Hypo-
Renal
Hyper-
Cough
201
tension
154
Causes
23
kalemia
253
Skin
Taste
Angion=
34
90
Rash
46
Disturbance
Surveillance ARA2
• ARA2 seul (stratégie alternative):
idem IEC
• ARA2 + IEC (stratégie Added) :
idem IEC +
spironolactone
Sujets à risque
•
•
•
•
Agés
IC sévère +++
Baisse de la FG
atcd insuffisance rénale
SURVEILLANCE +++
Répéter les contrôles
Coûts (B = 0.27 Euros)
• Na - K
Euros
B20
5.4
• Creatinine
Euros
B10
2.7
• Urée
Euros
B10
2.7
PREVENTION = EDUCATION
L ’INSUFFISANT CARDIAQUE DOIT
CONNAÎTRE LES SITUATIONS A RISQUE
•
•
•
•
Déshydratation
Tb digestifs (diarrhée, vomissements)
Fièvre
Chaleur, canicule
IL FAUT SAVOIR ARRETER LES MEDICAMENTS
OU CONSULTER OU FAIRE UN CONTRÔLE BIOLOGIQUE
Fréquence des hyperkaliémies après
RALES
1.3 million > 66 ans
Spironolactone
Hosp HyperK
34‰ à 149 ‰
50 hosp for HK
/ 1000 prescr. of
spironolactone
2.4 ‰ à 11 ‰
Décès HyperK
0.3 ‰ à 2 ‰
Juurlink, NEJM 2004;351:54