Guide de soins et services pharmaceutiques dans les ressources
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GUIDE DES SOINS ET SERVICES PHARMACEUTIQUES DANS LES RESSOURCES INTERMÉDIAIRES ET LES RESSOURCES DE TYPE FAMILIAL AVANT-PROPOS Le système de santé québécois évolue actuellement à une vitesse extrêmement rapide, et ce pour des raisons technologiques aussi bien que financières. Cette évolution, que certains n'hésitent pas à qualifier de révolution, implique notamment ce qu'il est convenu de nommer un ∗virage ambulatoire+, par lequel les durées de séjour en établissement sont réduites, au bénéfice d'une réintégration plus rapide du patient dans son milieu de vie naturel. Dans un tel contexte, les professionnels de la santé, les organismes et les personnes concernées doivent redéfinir, parfois même inventer, de nouvelles modalités de prestation de services. Faire plus, plus efficacement, dans un nouveau cadre de référence, voilà maintenant notre défi quotidien. Cette efficience passe obligatoirement par une collaboration accrue entre tous les différents intervenants; le présent guide est une preuve, si besoin est, que cette collaboration est déjà une réalité. Initié par l'Association des ressources intermédiaires en hébergement du Québec (ARIHQ), il a été réalisé par un groupe de travail multidisciplinaire, auquel notre ordre est heureux de s'associer depuis le tout début. Il ne me reste qu'à souhaiter que le GUIDE DES SOINS ET SERVICES PHARMACEUTIQUES DANS LES RESSOURCES INTERMÉDIAIRES ET LES RESSOURCES DE TYPE FAMILIAL contribue à développer et maintenir, dans ce milieu particulier, l'excellence des soins et services pharmaceutiques dispensés aux citoyens du Québec. Janine Matte, présidente Ordre des pharmaciens du Québec REMERCIEMENTS Le développement d'un tel guide exige une somme importante de temps et d'énergie. Nous désirons donc remercier les rédacteurs de ce guide, à savoir: Mme Jocelyne Beaumier, Association des ressources intermédiaires en hébergement du Québec M. Pierre Ducharme, Ordre des pharmaciens du Québec M. Jacques Gagnon, Association des hôpitaux du Québec Mme Francine Longpré, Association des ressources intermédiaires en hébergement du Québec M. Fernand Normand, C.H. Régional de Lanaudière M. Gérard Picard, C.H. Louis-H. Lafontaine Nous remercions également Mme Aline Breton et M. Paul Martel , anciennement de l'Association des ressources intermédiaires en hébergement du Québec, ainsi que Mme Ginette Bonami, secrétaire à la Direction des services professionnels de l=Ordre des pharmaciens du Québec, qui a effectué tous les travaux de secrétariat. Approuvé par le Bureau de l=Ordre des pharmaciens du Québec le 17 juin 1997 Dépôt légal eme 3 trimestre 1997 Bibliothèque nationale du Québec ISBN 2-9802504-8-1 TABLE DES MATIÈRES INTRODUCTION ....................................................................................................................................1 SECTION 1- LA RESSOURCE INTERMÉDIAIRE ET LA RESSOURCE DE TYPE FAMILIAL.........3 1.1 Statut légal.....................................................................................................................3 1.2 Définitions ......................................................................................................................3 1.3 Rôle social .....................................................................................................................4 1.4 Type d'organisation résidentielle ...................................................................................4 SECTION 22.1 LA CLIENTÈLE..............................................................................................................5 Le type de clientèle ........................................................................................................5 2.1.1 2.1.2 La répartition des places selon la problématique..............................................5 La répartition des places en fonction de la catégorie d'âge ..............................5 2.2 Les besoins de la clientèle.............................................................................................5 2.3 Besoins en soins et services pharmaceutiques ............................................................6 SECTION 3- LE PHARMACIEN ........................................................................................................ .7 SECTION 4- OBJECTIFS D=UN PROGRAMME DE SOINS ET SERVICES PHARMACEUTIQUES9 4.1 Caractéristiques générales ............................................................................................9 4.2 Objectifs cliniques..........................................................................................................9 Aspects fondamentaux: Révision des ordonnances ..................................................10 Aspects spécialisés: Monitorage pharmacothérapeutique sélectif .............................10 Aspects innovateurs: Monitorage pharmacothérapeutique intégral ............................10 4.3 Objectifs de support aux objectifs cliniques ................................................................11 4.3.1 Distribution des médicaments.........................................................................11 4.3.1.1 Médicaments prescrits .......................................................................12 4.3.1.2 Médicaments d=usage courant ..........................................................13 4.3.1.3 Médicaments d=urgence....................................................................13 4.3.2 Autres services................................................................................................13 i SECTION 55.1 5.2 SECTION 6- ORGANISATION DES SERVICES PHARMACEUTIQUES........................................14 Lien contractuel ...........................................................................................................14 Services offerts par le pharmacien communautaire ....................................................14 GLOSSAIRE ................................................................................................................16 RÉFÉRENCES DU GLOSSAIRE.........................................................................................................18 ANNEXE I ii INTRODUCTION Après un quart de siècle de développement ayant entraîné une rigidité et un corporatisme certains, la réforme du système de santé entreprise par le ministère de la Santé et des Services sociaux en décembre 1990 se voulait axée sur le citoyen, à la fois usager et payeur des services, comme le disait le ministre qui l=avait initiée. De même, ce guide place le citoyen au centre de ses préoccupations. Utilisateur de l'environnement que lui procure une ressource intermédiaire ou de type familial, cet usager requiert des services appropriés à sa condition de santé; nous le décrirons à la section 2 du guide. La ressource qui l=accueille, nécessaire étape entre le centre hospitalier et le domicile, entre la dépendance et l'autonomie, doit offrir à la fois la protection d'une santé encore déficiente, et la capacité d'apprentissage de l'autonomie. Devant s'adapter à une clientèle diversifiée, la ressource intermédiaire ou de type familial présente un profil très variable, que nous préciserons dès la 1ère section du guide. Dans la plupart des cas et de plus en plus, la médication constitue un élément essentiel, sinon unique, de la thérapie; son importance est donc immense. Cependant, il est maintenant bien établi que la simple disponibilité d'un médicament n'est pas synonyme d'une pharmacothérapie de qualité. S'assurer que chaque patient reçoive le bon médicament, à la bonne dose, de la bonne façon, au bon moment, c'est là le rôle que la société confie au pharmacien. Nous développerons ce rôle à la section 3 du guide. La section 4 du guide présente un programme-type de soins et services pharmaceutiques en ressource, tandis que la section 5 évoque les aspects organisationnels encadrant ce programme. Enfin, la section 6 définit quelques termes utilisés dans ce guide ou couramment employés en pharmacie. Ainsi, à l=aide de ce guide, le pharmacien amené à offrir un programme de soins pharmaceutiques à une clientèle résidant en ressource intermédiaire ou de type familial, sera mieux en mesure de planifier et de gérer ce programme; pour sa part, le responsable de la ressource sera assuré que chacun de ses résidants bénéficiera de soins et services pharmaceutiques de haute qualité. Dans ce type de milieu, la collaboration entre professionnels de différentes disciplines est essentielle; sur le terrain, elle est d=ailleurs de plus en plus fréquente. Le présent guide pourra donc se compléter, au fil des années, de prises de position conjointes avec d=autres ordres professionnels, de façon à assurer aux résidants des ressources, des soins et des services cohérents et continus. 1 SECTION 1- 1.1 LA RESSOURCE INTERMÉDIAIRE ET LA RESSOURCE DE TYPE FAMILIAL Statut légal La Loi sur les services de santé et les services sociaux (L.R.C., c. S-42), adoptée en 1991, reconnaît un statut légal aux ressources intermédiaires et aux ressources de type familial: ∗Un établissement public identifié par la régie régionale peut recourir aux services d'une ressource intermédiaire aux fins de la réalisation de la mission d'un centre qu'il exploite.+(1) ∗Un établissement public identifié par la régie régionale peut recourir aux services d=une ressource de type familial aux fins de placement d=adultes ou de personnes âgées. (...) seul un établissement qui exploite un centre de protection de l=enfance et de la jeunesse peut recruter et recourir aux services d=une telle ressource aux fins de placement d=enfants.+(1) 1.2 Définitions La même Loi définit les ressources de la façon suivante: ∗Est une ressource intermédiaire, toute ressource rattachée à un établissement public qui, aux fins de maintenir ou d'intégrer un usager à la communauté, lui dispense par l'entremise de cette ressource des services d'hébergement et de soutien ou d'assistance en fonction de ses besoins.+(1) ∗Les ressources de type familial se composent des familles d=accueil et des résidences d=accueil(1). À noter que les ressources de type familial ne peuvent accueillir plus de neuf adultes ou enfants.+(1) Toute ressource intermédiaire ou de type familial est donc rattachée à un établissement public par un lien contractuel. Et dans tous les cas, elle doit être reconnue par la régie régionale. En effet, celle-ci doit : 1 Loi sur les services de santé et les services sociaux, article 301 2 Loi sur les services de santé et les services sociaux, article 310 3 Loi sur les services de santé et les services sociaux, article 302 4 Loi sur les services de santé et les services sociaux, article 311 5 Loi sur les services de santé et les services sociaux, article 312 3 ∗1o préciser les critères de reconnaissance des ressources intermédiaires ou de type familial, les reconnaître et maintenir un fichier des ressources reconnues par type de clientèle;+(1) 6 4 Loi sur les services de santé et les services sociaux, article 304 1.3 Rôle social Un cadre conceptuel et financier devant régir les ressources intermédiaires a été soumis à la consultation par le ministère de la Santé et des Services sociaux en novembre 1995. Présumant de l'adoption éventuelle de ce cadre, puisqu'il a comme principaux points d'assise la Loi sur les services de santé et les services sociaux, nous pouvons affirmer que les services dispensés par les ressources intermédiaires ont pour but de ∗CONTRIBUER AU MAINTIEN, AU DÉVELOPPEMENT, OU À LA RESTAURATION DE L=AUTONOMIE DE L=USAGER, DE MANIÈRE À LUI PERMETTRE DE DEMEURER OU D=INTÉGRER LA COMMUNAUTÉ+(1), et d=y jouer un rôle social valorisé. 1.4 Type d'organisation résidentielle Une ressource intermédiaire, en autant qu'elle satisfait aux conditions requises par l'établissement public qui l'a recrutée et aux critères de reconnaissance de la régie régionale, peut revêtir des caractéristiques particulières en regard de l'installation physique. Un inventaire complet des ressources susceptibles d'être classées intermédiaires au sens de l'article 302 de Loi sur les services de santé et les services sociaux, réalisé à l'automne 1993, indique qu'il y a 1 445 ressources. Les principaux types de ressources sont la MAISON D=ACCUEIL, la RÉSIDENCE DE GROUPE, le PAVILLON, l=APPARTEMENT, et enfin la MAISON DE CHAMBRE(1). Comme nous l=avons vu plus haut, les ressources de type familial se répartissent en FAMILLES D=ACCUEIL (enfants) et RÉSIDENCES D=ACCUEIL (adultes ou personnes âgées). Il n=est pas toujours facile de préciser le type d=une ressource intermédiaire, la situation étant actuellement en évolution rapide. Pour le pharmacien toutefois, cette distinction n=est pas d=une très grande importance en pratique, puisque les soins et services dont il doit assurer la prestation dépendent essentiellement du type de clientèle (cf. section 2), et non du type de ressources. 7 Cadre conceptuel et financier régissant les ressources intermédiaires, document de consultation, MSSS, novembre 1995 8 Inventaire portant sur les ressources intermédiaires ..., rapport synthèse, MSSS, novembre 1994 5 SECTION 2- LA CLIENTÈLE 2.1 Le type de clientèle Nous référant à l'inventaire précité(1), il est possible de voir comment se répartissent les places en ressources intermédiaires en fonction des deux variables suivantes, la problématique présentée par les usagers et le groupe d'âge. 2.1.1 La répartition des places selon la problématique Les ressources inventoriées se caractérisent par l'homogénéité de leur clientèle. Autrement dit, les usagers d'une même ressource présentent généralement une problématique similaire. Les problématiques dominantes les plus fréquemment identifiées sont par ordre d'importance: 1. 2. 3. les problèmes de santé mentale: la perte d'autonomie due au vieillissement: la déficience intellectuelle: 2.1.2 La répartition des places en fonction de la catégorie d'âge 33% des places 26% des places 15% des places Les places en ressources intermédiaires se répartissent ainsi: − − − − enfants (0-18 ans) adultes (18-64 ans) personnes âgées (65 ans et +) mixte (adultes et personnes âgées) 15% du nombre total de places; 1 852 places 29% du nombre total de places; 3 464 places 20% du nombre total de places; 2 405 places 36% du nombre total de places; 4 371 places Des 475 ressources et 3 464 places développées pour le groupe adultes, plus de 87% des ressources et des places s'adressent à des usagers présentant une déficience intellectuelle ou un problème de santé mentale. L'on dénombre 151 ressources et 2 405 places pour les usagers de 65 ans et plus. 89% des ressources et 92% des places disponibles s'adressent à des usagers en perte d'autonomie. Enfin, 451 ressources, totalisant 4 371 places, reçoivent une clientèle mixte. 2.2 Les besoins de la clientèle Les besoins des usagers, que ce soit en vertu de leur nature ou de leur intensité, déterminent les services requis devant être offerts par la ressource intermédiaire. Ces besoins peuvent être diversifiés; c'est le traitement qui représente le motif le plus courant avec 87% des places inventoriées. Les autres motifs d'hébergement sont le dépannage, le répit et l'évaluation. Des services de soutien et d'assistance, qui réfèrent à un ensemble de services de base (hygiène, entretien ménager, alimentation, encadrement sécuritaire, etc.) et à d'autres types d'interventions reliées à la poursuite des objectifs du plan d'intervention ou de services de l'usager, s'ajoutent donc à l'hébergement proprement dit. La ressource intermédiaire assume chacun des services dans des proportions variant entre 45% et 90%, sauf pour les services spécifiques. 9 6 Inventaire portant sur les ressources intermédiaires ..., rapport synthèse, MSSS, novembre 1994 L'intensité des services requis par la clientèle et dispensés par les ressources intermédiaires constitue un bon indice de l=autonomie de la clientèle. Ici, les résultats doivent être considérés à titre indicatif de la réalité seulement, puisque la formule utilisée n'a pas fait l'objet d'une validation rigoureuse. ∗La mesure de l'intensité des services tient compte des quatre champs d'intervention: besoins de base, d'intégration au milieu, de réadaptation et de services spécifiques. Chacun de ces champs contribue à l=évaluation pour un maximum de 100 points.+(1) Ainsi, le pointage peut varier de 0 et 400 points, ∗0+ étant la situation de l=individu parfaitement autonome, donc ne requérant aucun service, et ∗400+ correspondant à la situation d=un individu complètement dépendant, par exemple en centre hospitalier de soins de longue durée. Les résultats sommaires démontrent que : − pour le groupe 18-64 ans, avec comme problématique la déficience intellectuelle ou la santé mentale, l'intensité des services requis et dispensés est moindre que 200, sauf dans les ressources de type appartement, où elle est moindre de 100; − pour le groupe 65 ans et plus, et donc pour les usagers présentant une perte d'autonomie, l'intensité des services est inférieure à 100 peu importe le type d'installation; − pour le groupe mixte (adultes et personnes âgées), l'intensité des services est inférieure à 100, sauf en maison d'accueil où elle est moindre de 200. 2.3 Besoins en soins et services pharmaceutiques Nous ne disposons pas de données statistiques quant au pourcentage d'usagers utilisateurs et à la fréquence des services pharmaceutiques dispensés. Cependant, considérant que 33% des places en ressources intermédiaires s'adressent à des usagers ayant une problématique de santé mentale, et que 26% des places sont disponibles aux personnes vivant une perte d'autonomie due au vieillissement, nous pouvons aisément spéculer qu'au moins 50% des usagers vivant en ressources intermédiaires requièrent des soins et services pharmaceutiques de façon continue. 10 Inventaire portant sur les ressources intermédiaires ..., rapport synthèse, MSSS, novembre 1994 7 SECTION 3- LE PHARMACIEN De nombreux facteurs ont provoqué depuis quelques années une redéfinition du rôle du pharmacien. Nous ne citerons ici que les plus significatifs de ces facteurs. Le premier, et sans doute le plus important, demeure certainement le développement remarquable de l'arsenal thérapeutique, qui a permis des succès cliniques prodigieux. Pour ne citer qu'un seul exemple, la désinstitutionnalisation des patients atteints de problèmes mentaux n'aurait sans doute pas été possible, sans la mise au point de médicaments d'une grande efficacité, grâce auxquels de nombreuses personnes peuvent mener une vie normale au sein de la société. Par contre, les nouveaux médicaments, plus puissants, plus spécifiques et plus coûteux, ne sont pas dénués de contre-indications ou d'effets indésirables, et leur emploi demande une grande précision. Ceci pose un défi constant au pharmacien. La littérature pharmaceutique identifie en effet de multiples problèmes reliés à la pharmacothérapie (PRP); la littérature pharmaceutique les regroupe en huit (8) classes distinctes: PRP 1 le patient reçoit ou prend un médicament sans indication valable PRP 2 le patient a un besoin non encore identifié d'un médicament PRP 3 le patient reçoit un médicament inapproprié PRP 4 le patient reçoit une dose trop faible d'un médicament PRP 5 le patient reçoit une dose trop forte d'un médicament PRP 6 le patient ne reçoit pas sa médication, ou ne la prend pas de façon adéquate PRP 7 le patient présente ou risque un effet indésirable PRP 8 le patient subit ou risque une interaction entre médicaments Cette énumération n'est pas que théorique. Nous citerons deux exemples, parmi de nombreux autres, pour en faire la démonstration. Ainsi, une étude menée par la Régie de l'assurance-maladie du Québec estimait que le dossier pharmacologique de 17% de la population âgée évaluée comportait une ∗ordonnance potentiellement non appropriée+ et ce, malgré un nombre très limité de critères(1). Une autre étude, réalisée dans un établissement hospitalier de Québec, concluait que l'occurrence d'un effet indésirable à un médicament constituait, dans plus de 15% des cas, 11 8 Régie de l=assurance-maladie du Québec: Rapport du Comité d=analyse de la consommation médicamenteuse des personnes âgées. Québec, juin 1992 le motif principal d'hospitalisation des personnes âgées(1). Les études américaines vont également dans le même sens(1). Cette réalité a entraîné la mise au point du concept de ∗soins pharmaceutiques+, qui est maintenant intégré à l'enseignement des sciences pharmaceutiques et à la pratique de nombreux cliniciens, constituant ainsi un second facteur d'évolution de l=exercice de la profession. L'approche ∗soins pharmaceutiques+ implique une intégration des diverses activités cliniques développées par les pharmaciens au cours des années, et une responsabilisation accrue de nos professionnels par rapport aux objectifs de la thérapie pour un patient donné. Ainsi, la prévention, la détection et la correction systématiques des problèmes reliés à la pharmacothérapie constituent maintenant une partie importante et essentielle de l'exercice de notre profession. 12 Grenier-Gosselin, Lise: Médicaments: Motif important d=hospitalisation des personnes âgées. Québec Pharmacie, Vol. 38, octobre 1991, p. 535-538 13 Manasse, HR Jr.: Medication Use In An Imperfect World: Drug Misadventuring As An Issue Of Public Policy. Am.J.Hosp.Pharm., part 1, 1989; 46: 929-44; part 2, 1989; 46; 1141-52 9 SECTION 4- OBJECTIFS D=UN PROGRAMME DE SOINS ET SERVICES PHARMACEUTIQUES Comme nous l=avons vu, la ressource intermédiaire ou de type familial se situe en quelque sorte à michemin entre l=établissement hospitalier et le domicile, et l=usager à mi-chemin sur la voie de l=autonomie. Par voie de conséquence, le pharmacien qui développe un programme de soins et services pharmaceutiques à l=intention de cette clientèle doit tenir compte de cette dualité: un tel programme doit comporter les caractéristiques propres aux programmes offerts à toute clientèle autonome en pratique privée, mais néanmoins conserver quelques-unes des particularités des programmes développés pour les clientèles institutionnalisées. Dans cette section, nous traiterons des aspects spécifiques à la clientèle visée; toutefois, le pharmacien doit aussi accomplir ses autres fonctions professionnelles conformément à la Loi sur la pharmacie, aux Règlements adoptés en vertu de cette Loi et aux normes de pratique professionnelle. Au besoin, il y aura donc lieu de consulter le ∗Guide de pratique de la pharmacie+(1) et le ∗Guide des services pharmaceutiques en centre d=hébergement et de soins de longue durée+(1). 4.1 Caractéristiques générales Tout programme de soins et services pharmaceutiques en ressource intermédiaire doit comporter au moins les caractéristiques que voici: − − − − − − − 4.2 favoriser l=atteinte d=une pharmacothérapie optimale; assurer la sécurité de l=usager; respecter son besoin d=autonomie, et même contribuer à le développer; respecter le besoin de confidentialité de l=usager, en tenant compte aussi des besoins d=information du responsable de la ressource à cet égard; s=adapter aux besoins de l=usager, notamment en ce qui concerne l=information sur les médicaments qu=il consomme; faciliter au responsable de la ressource la supervision de la prise des médicaments; favoriser l=intégration du programme de soins et services pharmaceutiques à l=ensemble des programmes offerts à l=usager. Objectifs cliniques Les objectifs cliniques sont directement orientés vers les besoins pharmacothérapeutiques des usagers. De façon à permettre aux pharmaciens d=établir et de développer ces objectifs et aux ressources de juger de l=adéquation des objectifs aux besoins de leurs clientèles, cette section du guide reprend, en l=adaptant, la terminologie du guide ∗La pharmacie clinique et vous+(1). Trois (3) ∗niveaux+ de services cliniques sont ainsi établis. Aspects fondamentaux: Révision des ordonnances 14 Ordre des pharmaciens du Québec: Guide de pratique de la pharmacie, Montréal, 1981 15 Ordre des pharmaciens du Québec: Guide des services pharmaceutiques en centre d=hébergement et de soins de longue durée. Montréal, 1993 16 Société canadienne des pharmaciens d=hôpitaux: La pharmacie clinique et vous. Toronto, 1990 10 Ce niveau constitue la base même du programme de soins et services pharmaceutiques, et est évidemment essentiel. Il comprend six (6) activités distinctes que tous les pharmaciens du Québec réalisent déjà: − − − − − − Ouverture et maintien du dossier-patient; Validation légale de l=ordonnance; Validation pharmacologique de l=ordonnance; Exécution de l=ordonnance; Vérification de l=ordonnance; Inscription au dossier-patient. La révision des ordonnances constitue en elle-même une démarche de soins pharmaceutiques. Elle s'effectue en six (6) étapes: − − − − − − Établissement de la relation de confiance avec le patient; Obtention de l=information; Évaluation de l=information; Établissement du plan de soins pharmaceutiques et documentation; Application du plan de soins; Réévaluation du plan de soins. Certaines de ces étapes devront être adaptées au contexte d=un patient résidant en ressource. C=est le cas, par exemple, de l=établissement d=une relation de confiance, qui doit aussi être établie avec le responsable de la ressource. Aspects spécialisés: Monitorage pharmacothérapeutique sélectif Si le niveau I permet de prévenir et de résoudre un grand nombre des problèmes reliés à la pharmacothérapie, le monitorage sélectif permet une efficacité accrue à cet égard. Comme son nom l=indique, le monitorage sélectif s=adresse à des usagers choisis en fonction du niveau de risque pharmacothérapeutique qu=ils représentent: patients recevant plus de huit médicaments ou présentant une histoire de faible observance à leurs traitements, patients hypertendus, diabétiques, asthmatiques, etc. Aspects innovateurs: Monitorage pharmacothérapeutique intégral Comme son nom l=indique, le monitorage intégral s=adresse à tous les usagers, en fonction de leurs besoins spécifiques. Il constitue le niveau supérieur d=un programme de soins pharmaceutiques. L=atteinte de ce niveau implique, entre autres, l=obtention et l=évaluation de paramètres tels la fonction hépatique ou rénale, l=état nutritionnel et hématologique, notamment dans le cadre de services de pharmacocinétique clinique, de monitorage de l=effet thérapeutique d=un médicament ou de l=atteinte des objectifs pharmacothérapeutiques pour cet usager. 11 4.3 Objectifs de support aux objectifs cliniques Le développement de services de soutien appropriés au contexte d=une ressource intermédiaire contribue grandement à l=atteinte des objectifs cliniques. C=est le cas notamment en ce qui concerne la distribution proprement dite des médicaments aux patients. Il est évident que le meilleur monitorage pharmacothérapeutique est inutile, si le patient ne reçoit pas ou ne prend pas sa médication. D=autres services de support peuvent également être requis, par exemple une garde pharmaceutique. 4.3.1 Distribution des médicaments La clientèle des ressources intermédiaires est extrêmement variable, comme il a été dit précédemment (cf. section 2). En conséquence, les besoins en ce qui concerne les méthodes de distribution des médicaments le sont également. Dans tous les cas cependant, le pharmacien doit tenir compte du fait que le résidant ne possède pas toujours l=autonomie nécessaire pour assurer pleinement la gestion de sa médication. En conséquence, il doit être appuyé dans la prise de ses médicaments, de telle sorte que ceux-ci contribuent au développement de cette autonomie, à défaut de quoi ils risquent de la restreindre. D=autre part, le personnel de la ressource, qui constitue en quelque sorte les aidants naturels du patient, ne possède pas habituellement la formation et l=expertise professionnelle requises pour gérer un système de distribution de médicaments; à cet égard, leur rôle est assimilable à celui des parents à l=égard de leurs enfants ou jeunes adolescents. Ce système doit donc, la plupart du temps, intégrer un mécanisme de support à la prise de la médication, conçu pour limiter et faciliter l=implication du personnel de la ressource, par exemple lors de la surveillance de la prise des médicaments par la clientèle. Le pharmacien doit ainsi mettre à la disposition de la ressource un recueil de procédures décrivant les méthodes d=approvisionnement, de conservation et de distribution des médicaments qui s=y appliqueront. Il doit également être disponible, selon les besoins, pour la formation du personnel de la ressource et la remise d=informations aux patients ou à ce personnel. On trouvera en ANNEXE I un exemple du contenu d=un manuel de procédures applicables en ressources intermédiaires. Par ailleurs, les pharmaciens sont tenus de respecter les dispositions légales et réglementaires, ainsi que les normes professionnelles qui régissent la distribution des médicaments. Ces règles diffèrent légèrement en pratique privée et en établissement de santé, et il convient d=en tenir compte. À titre d=exemple, le pharmacien communautaire doit recevoir et conserver l=original des ordonnances, et non une copie. 12 Il convient également que le pharmacien prenne les dispositions nécessaires pour que la ressource dont il dessert la clientèle puisse respecter les normes adoptées par son association relativement à la médication(1). Ces normes sont au nombre de cinq (5): 1. Une procédure est établie pour la distribution des médicaments, celle-ci tient compte: des normes professionnelles en matière de distribution des médicaments; elle est approuvée par un pharmacien; les personnes qui distribuent les médicaments ont les compétences requises; l'auto-médication est encouragée; tous les médicaments sont gardés sous clé dans un endroit sec et propre. 2. La ressource a la liste des personnes habilitées à distribuer les médicaments, ainsi que le contenu et la date de la formation qu'ils ont reçus à cet effet. 3. Chaque médicament est identifié (son nom, la dose, la forme, le mode d'administration, la posologie, la quantité servie, l'horaire d'administration et la durée). De plus, les renseignements pour sa distribution sont indiqués: le nom du résidant, la date, le numéro de dossier. 4. Les médicaments demandant une réfrigération sont gardés au réfrigérateur dans un contenant fermé. 5. Le personnel est informé des précautions à prendre et des effets indésirables possibles des médicaments prescrits. Toute information ou réaction est alors notée au dossier. 4.3.1.1 Médicaments prescrits Les patients ayant acquis une certaine autonomie peuvent sans doute bénéficier d=un système traditionnel, où les médicaments sont servis en flacon multi-doses; ceci peut d=ailleurs contribuer à favoriser l=acquisition de cette autonomie. Cependant le pharmacien doit, autant que faire se peut, favoriser l=établissement d=un système de distribution où les médicaments sont présentés de façon à limiter les manipulations. Ainsi, dans la plupart des cas, l=Ordre considère que le recours à un système de type carte-alvéolée (Manrexmd, Dispilmd ou l=équivalent) constitue la méthode de distribution de premier choix. Moins sécuritaire, le recours au pilulier hebdomadaire (Dosettmd) peut s=avérer utile dans certaines cas; rappelons ici que l=Ordre a émis à ce sujet une norme de pratique, portant le n1 90.03(1). Si la médication prescrite comporte des stupéfiants ou des drogues contrôlées, ceux-ci doivent être conservés dans une armoire sous clef. Le pharmacien responsable des services doit alors établir des mesures de contrôle de cette médication et procéder à une supervision périodique de ce contrôle. 4.3.1.2 Médicaments d=usage courant Les médicaments ∗d=usage courant+ sont ceux qui sont mis à la disposition du responsable de la ressource, sans identification nominale, dans le but de faciliter l=amorce de traitement de problèmes de santé simples, n=exigeant pas l=intervention 17 Beaumier, Jocelyne: Système d'accréditation des ressources communautaires et intermédiaires d'hébergement: e Les normes. 3 trimestre 1995. Normes 4.1.4.1 à 4.1.4.5 18 Ordre des pharmaciens du Québec: Norme 90.03: L'utilisation du pilulier hebdomadaire. Janvier 1991 13 immédiate d=un médecin ou d=un pharmacien. La liste de ces médicaments ne peut comprendre que des médicaments de vente libre, comme par exemple: analgésique: acétaminophène constipation: docusate toux: dextrométorphan antacide: hydroxyde de magnésium et d=aluminium antiseptiques topiques En même temps que ces médicaments, le pharmacien doit fournir au responsable de la ressource les règles d=utilisation appropriées. Ceci inclut, pour chaque produit, les indications, les contre-indications, la posologie et la durée habituelles du traitement, les principales interactions, les effets indésirables importants, ainsi que la conduite à tenir si les symptômes persistent. Ces règles d=utilisation doivent être révisées au moins tous les deux ans. 4.3.1.3 Médicaments d=urgence Certaines clientèles peuvent nécessiter la disponibilité de médicaments d=urgence. Toutefois, de façon générale, l=absence de personnel spécialisé limite la gamme de ces produits. En l=absence de professionnel de la santé, il ne devrait y en avoir aucun. Le cas échéant toutefois, la variété et la quantité de médicaments d=urgence mises à la disposition de la ressource doivent être minimes. Parmi les médicaments qui pourraient ainsi être rendus disponibles, citons la nitroglycérine orale, certains anticonvulsivants, etc. En cas d=urgence, évidemment, ces produits devront être prescrits, avant d=être administrés au patient, par une personne autorisée à ce faire, en particulier s=il s=agit de médication à usage parentéral. Le cas échéant toujours, le pharmacien établit la liste de ces produits, prépare la trousse qui les contient, et la tient à jour. Comme pour les médicaments d=usage courant, des règles d=utilisation doivent alors être préparées pour assurer l=utilisation adéquate de ces médicaments. 4.3.2 Autres services Certains autres services peuvent être nécessaires; ils devront alors être prévus et organisés au cas par cas. Il en est ainsi, par exemple, d=un service de garde, de la participation aux équipes interdisciplinaires, de rencontre avec les clients de la ressource, de la rédaction et de la mise à jour de plan de soins, etc. Une visite à caractère administratif, visant par exemple à vérifier la tenue des réserves de médicaments d=usage courant ou d=urgence, est fortement recommandée, au moins annuellement. 14 SECTION 5- 5.1 ORGANISATION DES SERVICES PHARMACEUTIQUES Lien contractuel Une ressource a toujours un lien contractuel avec un établissement de santé. Ce lien n=implique pas toutefois nécessairement la prestation de soins et services pharmaceutiques, ceci incluant la fourniture des médicaments requis par la clientèle. En pratique, le statut de l=usager déterminera en grande partie la façon dont l=établissement de santé choisira d=assumer ses responsabilités. En général, dans le cas où l=usager a un statut de patient ∗admis+ (c'est-à-dire patient hospitalisé), la prestation des soins et services pharmaceutiques sera assumée par le département de pharmacie de l=établissement; dans le cas où l=usager a le statut de patient ∗inscrit+ (c'est-à-dire usager externe), l=établissement confiera ces responsabilités à un pharmacien communautaire. Ceci ne modifie pas cependant la nature des soins et services à fournir à cette clientèle, ni la qualité de ces services. D'ailleurs, le 5 décembre 1996, le MSSS précisait ainsi le statut de certaines clientèles à l'égard du nouveau régime d'assurance-médicaments: ∗Les personnes inscrites en ressource de type familial (RTF) ou en ressource intermédiaire (RI) seront également soumises au régime général de l'assurancemédicaments, au même titre que tout citoyen qui n'est pas hébergé par le réseau. Quant aux personnes admises en pavillon, elles n'auront, de façon transitoire, aucune prime ni aucune contribution à payer puisqu'elles sont considérées comme étant admises en CHSLD, mais hébergées en pavillon. Des travaux sont en cours visant à modifier le statut des personnes résidant dans les pavillons pour l'harmoniser à celui des autres ressources d'hébergement. Des changements dans le mode de calcul de leur contribution au coût d'hébergement sont également prévus. Lorsque ces modifications seront apportées, les clientèles de ces ressources auront à participer au coût du régime comme les autres usagers des ressources de type familial ou intermédiaire.+(1) Quelle que soit la modalité retenue, il est important de souligner que la ressource intermédiaire ou de type familial, n'est pas un établissement de santé et de services sociaux au sens de la Loi. Elle ne peut donc pas acquérir des médicaments. 5.2 Services offerts par le pharmacien communautaire Considérant le contexte évolutif des services de santé, il est presque acquis que tous les usagers des ressources seront éventuellement considérés comme ∗inscrits+ et non plus ∗admis+. 19 MSSS: Le régime d'assurance-médicaments et les adultes hébergés. 5 décembre 1996 15 Dans le respect de l=autonomie de l=usager, il convient que celui-ci, s=il le désire et s=il en est capable, obtienne les soins et services pharmaceutiques du pharmacien de son choix, comme tout autre citoyen. Cependant, dans de nombreux cas, la nécessité d=établir un système de distribution de médicaments cohérent amènera l=établissement à confier la prestation des soins et services pharmaceutiques, dans une ressource donnée, à un seul et même pharmacien. Dans ces cas, il est certainement avantageux pour l=établissement de procéder par appel d=offres auprès d=au moins deux pharmaciens, et de signer une entente avec celui dont les services correspondent le mieux aux besoins de la clientèle. Cette entente peut être simple, et comprendre d=une part les soins et services, et d=autre part la rémunération; celle-ci sera établie en fonction du statut de l=usager. Comme il est question d=appel d=offres, il importe de rappeler ici l=article 3.05.07 du Code de déontologie des pharmaciens, qui s=énonce comme suit: ∗Un pharmacien doit s=abstenir, directement ou indirectement, d=offrir, d=accorder ou de distribuer des rabais, cadeaux, ristournes, bonis, timbres-primes ou autres gratifications, quelle qu=en soit la forme, lors de la vente d=un médicament autre qu=un médicament visé à l=article 38 de la Loi sur la pharmacie.+ 16 SECTION 6- GLOSSAIRE Une description précise des termes est indispensable pour bien en comprendre et en expliquer la portée. Cette section du guide définit, par ordre alphabétique, plusieurs des termes utilisés dans ce guide, ainsi qu'un certain nombre d'autres couramment utilisés dans la profession ou en établissement de santé. 6.1 Acte pharmaceutique Toute décision ou action découlant du jugement du pharmacien visant à identifier, prévenir, résoudre un problème, ou combler un besoin relié à la pharmacothérapie d'un patient (1). 6.2 Carte-alvéolée Carte plastifiée ou cartonnée, de forme rectangulaire, comportant un nombre variable d=alvéoles (par exemple 35) recevant la médication pour une heure d=administration donnée. Les alvéoles sont habituellement scellées par procédé thermique (2). 6.3 Distribution des médicaments Ensemble des techniques et procédures permettant, en exécution ou non d'une ordon-nance, la préparation et l'acheminement des médicaments au chevet du bénéficiaire (3). 6.4 Dossier-patient Dossier tenu par le pharmacien pour chaque patient pour le compte de qui il exécute une ordonnance (4). 6.5 Effet indésirable d'un médicament Toute réaction nocive, non recherchée, qui apparaît aux doses normalement utilisées chez l'homme (5). 6.6 Histoire pharmacothérapeutique Cueillette et mise à jour des éléments relatifs au profil pathologique, aux habitudes de vie et aux habitudes de consommation des médicaments d'un patient (6). 6.7 Médicament Toute substance ou mélange de substances pouvant être employé: a) au diagnostic, au traitement, à l'atténuation ou à la prévention d'une maladie, d'un désordre, d'un état physique ou psychique anormal, ou de leurs symptômes chez l'homme ou les animaux; b) en vue de restaurer, corriger ou modifier les fonctions organiques chez l'homme ou chez les animaux (7). 17 6.8 Monitorage Procédure de contrôle qui vise à assurer au patient une pharmacothérapie appropriée, efficace et économique (6). 6.9 Opinion pharmaceutique Jugement porté par un pharmacien sur la valeur d'un médicament ou d'un traitement médicamenteux à la suite de l'analyse du dossier pharmaceutique d'un patient (6). 6.10 Ordonnance Autorisation de fournir des médicaments donnée par une personne autorisée à prescrire par une loi du Québec ou du Canada (7). 6.11 Pharmacien Personne inscrite à ce titre au Tableau de l'Ordre des pharmaciens du Québec (7). 6.12 Pilulier hebdomadaire (Dosettmd) Boîtier de plastique, de forme rectangulaire, comportant 21 ou 28 cases disposées en 7 colonnes de 3 ou 4 rangées chacune, chaque colonne recevant la médication d=une journée (8). 6.13 Refus Décision du pharmacien de ne pas donner suite à l'autorisation du prescripteur de fournir un médicament dans les cas suivants: a) preuve de non-adhésion au traitement; b) incompatibilité pharmacologique: c) incompatibilité chimique; d) erreur thérapeutique; e) médicaments identiques utilisés couramment par le patient; f) fausses ordonnances ou soupçonnées telles; g) pour toute autre raison d'ordre professionnel ou pharmacologique (6). 6.14 Règles d=utilisation de médicaments Règles permettant d'assurer la concordance des processus thérapeutiques avec les standards scientifiques reconnus, afin d'optimiser l'effet des médicaments (9). 6.15 Services pharmaceutiques Toute activité pharmaceutique de support requise par un pharmacien pour résoudre un problème ou combler un besoin relié à la pharmacothérapie d'un patient (1). 6.16 Soins pharmaceutiques Ensemble des actes et services que le pharmacien doit procurer à un patient, afin d'améliorer sa qualité de vie par l'atteinte d'objectifs pharmacothérapeutiques de nature préventive, curative ou palliative (10). 18 RÉFÉRENCES DU GLOSSAIRE 1- Ducharme, P; Parent, M; Winslade, N. 1994 2- Comité ∗ad hoc+ sur la rédaction de ce guide. Adapté de la référence (8) 3- Comité A.P.E.S./Ordre des pharmaciens du Québec, 1989 4- Règlement sur la tenue des dossiers, livres et registres par un pharmacien dans l'exercice de sa profession. L.R.Q., chapitre P-10, article 2.01 5- Organisation mondiale de la santé: Rapport technique No 498, 1972 6- Ordre des pharmaciens du Québec: Définitions d'actes pharmaceutiques, décembre 1984 7- Loi sur la pharmacie, L.R.Q., chapitre P-10, article 1 8- Ordre des pharmaciens du Québec: Norme 90.03 sur l=utilisation du pilulier hebdomadaire, 1990 9- Ministère des Affaires sociales: Guide administratif concernant le règlement sur l'organisation et l'administration des établissements, juin 1985 10- Ducharme, P; Mailhot, C; Parent, M: Adaptation de la définition de "Pharmaceutical Care" développée par Heppler et Strand, 1994 19 ANNEXE I EXEMPLE DES RUBRIQUES D=UN MANUEL DE PROCÉDURES DU SYSTÈME DE DISTRIBUTION DE MÉDICAMENTS, À L=INTENTION DU PERSONNEL D=UNE RESSOURCE INTERMÉDIAIRE (SYSTÈME DE CARTES-ALVÉOLÉES) Section 1: Généralités Ρ Ρ Ρ Ρ Ρ Personnes ressources (pharmacien, personnel de soutien) Moyens de communication (numéros de téléphone et de télécopieur) Heures de service de la pharmacie Services offerts Visites des pharmaciens Section 2: Ordonnances Ρ Ρ Ρ Ρ Nouvelle ordonnance Renouvellement d=une ordonnance en vigueur Modification d=une ordonnance en vigueur Cessation d=une ordonnance Section 3: Gestion des médicaments Ρ Ρ Ρ Ρ Ρ Ρ Ρ Ρ Ρ Ρ Ρ Identification des cartes-alvéolées (étiquettes) Horaire de prise des médicaments Renouvellement mensuel des cartes-alvéolées Disposition des cartes-alvéolées sur les supports Médicaments hors cartes-alvéolées Remise des médicaments aux résidants Stupéfiants et drogues contrôlées Hospitalisation Congé temporaire Médication en vente libre Médicaments périmés Section 4: Services pharmaceutiques cliniques Ρ Ρ Ρ Consultation avec un résidant Communication avec un prescripteur Informations sur les médicaments Réf. Guide des soins et services pharmaceutiques dans les ressources intermédiaires et les ressources de type familial 1997
