Trachéotomie, déglutition et sevrage respiratoire

28/01/2011
Enseignement National DES – DIU de Médecine Physique et de Réadaptation
Module réadaptation cardiovasculaire et respiratoire
Trachéotomie, déglutition et sevrage
respiratoire
Olivier Rémy-Néris
Myriam Thiebaut
CHRU de Brest
INSERM U650
[email protected]
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Module réadaptation cardiovasculaire et respiratoire
Synopsis
•
•
Connaitre les différents types de canules
Savoir prendre en charge un malade trachéotomisé
– Connaitre les causes de dyspnées sous canule de trachéotomie
– Connaitre la conduite à tenir en cas de dyspnée aiguë sous
trachéotomie
– Connaitre les modalités pratique et les précautions à prendre
pour retirer une canule de trachéotomies
– Connaitre les contre-indication au sevrage de la canule de
trachéotomie
•
Savoir réaliser les gestes
– Aspiration endotrachéale
– Changement de canule de trachéotomie
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28/01/2011
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Module réadaptation cardiovasculaire et respiratoire
Canules de trachéotomie
http://extranot.hcuge.ch/dsi/techsoins.nsf
Rigide sans ballonnet
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Canules de trachéotomie
Rigide avec ballonnet et fenêtrée
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Canules de trachéotomie
Canule en argent sur mesure
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Module réadaptation cardiovasculaire et respiratoire
Canules de trachéotomie
Utilité d’une canule fenêtrée
(canule + chemise interne
ou canule externe + canule interne):
L’obstruction de la canule permet de
tester la capacité du malade à
respirer en conditions normales tout
en gardant un accès si besoin
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Canules de trachéotomie
Canules souples
Ballonnet basse pression
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Cas clinique N°1
•
•
•
•
•
Vous êtes appelé en urgences dans votre service car un
patient trachéotomisé depuis 2 mois à la suite d’un
traumatisme crânien est dyspnéïque.
Votre examen montre un tirage inspiratoire sans
cyanose. La saturométrie est normale.
Les infirmières vous signalent qu’il est gêné depuis
plusieurs jours mais que c’est plus important aujourd’hui.
Quel est votre premier geste?
Quels diagnostics évoquez vous?
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28/01/2011
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Cas clinique N°1
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•
•
•
Quel est votre premier geste?
Ausculter le patient
Quels diagnostics évoqués vous devant une dyspnée
subaiguë chez un patient trachéotomisé depuis 2 mois?
Bouchon muqueux
Granulome en bout de canule
Sténose trachéale
Trachéomalacie
Origine pulmonaire
Origine centrale
•
Quelle manœuvre devez vous faire en premier lieu?
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Cas clinique N°1
•
•
Quelle manœuvre devez vous faire en premier lieu?
Aspiration endo-trachéale
•
Après aspiration la dyspnée persiste. Que proposez vous?
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Cas clinique N°1
•
•
Après aspiration la dyspnée persiste. Que proposez
vous?
En fonction de la sévérité de la dyspnée
– Dyspnée majeure: Changer la canule (pas le temps
d’attendre)
– Dyspnée peu sévère: Demander une avis ORL en
urgences
•
Après changement la dyspnée persiste. Que proposez
vous?
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Cas clinique N°1
•
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•
•
Après changement la dyspnée persiste. Que proposez
vous?
Changer la canule avec une canule souple et longue.
Enfoncer la canule un peu plus loin que la taille de la
canule préalable
Vérifier l’absence d’intubation sélective d’une bronche
souche.
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Cas clinique N°1
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•
•
•
•
Pourriez vous évoquer un granulome de l’orifice de la
trachéotomie?
Non car ne peut provoquer une dysnée chez un patient
trachéotomie en place
Quel en est le risque?
Difficulté au changement
Quelle prévention pour limiter cette difficulté?
Toujours avoir une pince écarteur (écarteur de Laborde).
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Cas clinique N°2
•
•
•
•
Vous êtes appelé en réanimation pour un patient de 60
ans.
Il présente une paraplégie T1 AIS (American Injury
Score) A (complet moteur et sensitif) traitée
chirurgicalement.
Son accident a eu lieu 21 jours auparavant.
Il est très encombré au niveau bronchique. Il est encore
intubé par voie orotrachéale et ventilé en aide inspiratoire
à +8cm d’eau. Vous êtes sollicité pour sa prise en charge
devant les difficultés de sevrage respiratoire.
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Cas clinique N°2
Quels éléments sont en faveur de la pose d’une
trachéotomie chez ce patient?
•Age
•Déficit total des muscles de la sangle abdominale
(niveau lésionnel)
•Délai
•Encombrement bronchique persistant et aide
inspiratoire toujours présente
•Risque de ré-encombrement après passage en SSR
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Cas clinique N°2
•
•
Le patient a été trachéotomisé. Son évolution est
favorable. A 3 mois de l’accident, vous envisagez de
supprimer la canule.
Quels éléments devez vous vérifier ou explorer avant
d’envisager de décanuler ce patient?
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Cas clinique N°2
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•
•
•
•
Quels éléments devez vous vérifier ou explorer avant
d’envisager de décanuler ce patient?
Absence de troubles de déglutition
Capacité vitale (>1l)
Capacité à expectorer (160l/mn de DEP)
Absence de complication trachéale: granulome, sténose,
trachéomalacie
Examens à prescrire: Consultation ORL avec fibroscopie
trachéale, EFR ou CV seule,
Tester le débit expiratoire de pointe (DEP)
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Cas clinique N°2
•
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•
Le patient ne présente aucune contre-indication au
sevrage
Quelle procédure suivez vous avant de procéder à la
décanulation?
Quelle procédure suivez-vous le jour de la décanulation?
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Cas clinique N°2
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•
Quelle procédure suivez vous avant de procéder à la
décanulation?
Remplacer la canule en cours par une canule fenêtrée,
sans ballonnet.
Obturer la canule temporairement et vérifier la capacité
d’expectoration (vérifier que la chemise interne de la
canule est fenêtrée)
Augmenter progressivement le temps d’obturation diurne
Après obturation diurne complète, passer
progressivement à une obturation nocturne
Après obturation 24h/24, vérifier l’absence de nécessité
d’aspiration trachéale
Contrôler la gazométrie canule obturée en fin de nuit
(capnie)
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Cas clinique N°2
•
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•
•
•
•
Quelle procédure suivez-vous le jour de la décanulation?
Vérifier que la nuit s’est bien passée, canule obturée.
Vérifier que le contrôle gazométrique canule fermée à
été fait
Vérifier l’oxymétrie du patient
Aspirer le patient si nécessaire
Retirer la canule
Obturer l’orifice le plus hermétiquement possible
(compresse + pansement occlusif) la fermeture complète
de l’orifice survenant habituellement en moins de 7 jours
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Cas clinique N°2
•
•
L’orifice de trachéotomie ne se ferme pas après 15jours.
Quelle(s) possibilité(s) avez-vous pour obtenir sa
fermeture?
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Cas clinique N°2
•
•
•
Quelle(s) possibilité(s) avez-vous pour obtenir la
fermeture d’un orifice de trachéotomie qui ne se ferme
pas?
Si l’orifice est très petit: utiliser des pansements
cicatrisants (hydrocolloïdes…)
Si l’orifice est large (>4mm environ) prévoir une chirurgie
de fermeture (trachéoplastie)
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Cas clinique N°2
•
•
Votre patient a bien évolué sur le plan respiratoire mais il
reste garde une petite dyspnée mixte, sans désaturation
ni signe clinique d’hypercapnie
Que devez vous suspecter et quel examen prévoyez
vous?
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Cas clinique N°2
•
•
•
•
•
Que devez vous suspecter devant une dyspnée post
ablation trachéotomie et quel examen prévoyez vous?
Granulome ou sténose +/- circonférentielle
Trachéomalacie
Cause bronchique ou pulmonaire
Fibroscopie trachéo-bronchique (systématique à un mois
post-décanulation si trachéotomie prolongée)
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Cas clinique N°3
•
Vous accueillez un patient ayant présenté 5 semaines
auparavant un traumatisme crânien sévère avec
contusion hémorragique frontale droite, traumatisme
thoracique et fracture du fémur droit.Il a présenté dans
son évolution une pneumopathie. Il est trachéotomisé,
conscient mais avec une importante inhibition psychique,
pas de trouble du langage évident. Son alimentation se
fait par sonde nasogastrique. Un début d’alimentation a
été tenté en réanimation mais avec des fausses routes
nécessitant une aspiration endotrachéale. Son état
respiratoire est stabilisé avec une gazométrie et un bilan
biologique normaux. Sa radiographie de thorax est sans
particularité.
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Cas clinique N°3
•
•
Vous aimeriez faire à nouveau un essai alimentaire avant
de le sevrer de la canule de trachéotomie.
Quels éléments cliniques bucco linguo faciaux devez
vous rechercher dans votre bilan avant d’envisager la
réalimentation?
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Cas clinique N°3
•
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•
•
•
•
Quels éléments cliniques bucco linguo faciaux devez
vous rechercher dans votre bilan avant d’envisager la
réalimentation?
Paralysie faciale massive (mastication, occlusion labiale)
Bavage
Qualité de l’ouverture de la bouche
Stase salivaire en décubitus dorsal et assis.
Mobilité active du voile du palais, de la langue, des lèvres
Réflexe nauséeux, réflexe du voile du palais
Qualité de l’inspiration, de l’expiration et de la toux,
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Cas clinique N°3
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•
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•
Quels autres signes devez vous rechercher?
Troubles de compréhension
Distractibilité
Déficit de la tenue de la tête
Latérocolie dys(hyper)tonique
limitation d’amplitude du rachis cervical
Dénutrition (poids, albuminémie)
Etat buccodentaire
Adaptation des prothèses dentaires (surtout si
amaigrissement)
Qualité du transit
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28/01/2011
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Cas clinique N°3
•
•
Votre bilan montre une stase salivaire modérée,
comment pouvez vous simplement vérifier que la filière
laryngo-trachéale est bien protégée?
Premier test:
– Test au bleu de méthylène: faire avaler un yaourt, une crème
mélangée avec du bleu de méthylène
– Aspirer après 30sec (fausse route immédiates) et 10 et 30mn
après (écoulement lent)
– Si l’aspiration retrouve du bleu: filière non protégée
•
Second test
– Utiliser du bleu de méthylène avec de l’eau
– Idem
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Cas clinique N°3
•
•
•
•
•
•
Les tests au bleu sont négatifs et vous décidez de
réalimenter le patient. Quelles précautions devez vous
prendre? Ref: Plan de soins guide: CHRU de Brest
Réalimentation et adaptation de l’alimentation dans le
cadre de troubles de la déglutition
Installation tête droite (posture de départ)
Patient seul avec le thérapeute, télévision éteinte
(éliminer les sources de distractibilité)
Thérapeute assis en face du sujet (contrôle l’inclinaison
de la tête en fonction des temps de la déglutition)
Alimentation pâteuse (ni liquide, ni morceaux)
Pas de nécessité de mettre en place une canule à
ballonnet.
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1. LE GESTE ALIMENTAIRE
OBSERVATION
CAUSE
Mange trop vite
Trouble du comportement
Met trop de
nourriture dans la
bouche
Mange trop
Trouble moteur
lentement
Trouble du comportement
fatigue
Difficultés pour
Couvert inadapté
saisir les aliments Troubles moteurs














Difficultés pour
mettre en bouche
Difficultés à
ouvrir la bouche
Mouvements anormaux
Troubles de la coordination
Troubles moteurs
Trouble du comportement (refus)
Difficultés
d’attention
Problème lié au traitement
Trouble du comportement
Position anormale
Trouble du tonus
Anomalies squelettiques
Attitude de refus
ou opposition
Trouble du comportement ?
Trouble organique ?
Réflexion +++ : existe-t-il un trouble de
déglutition masqué ou une pathologie non
connue ?





ACTION
Fragmentation des portions
Présenter 1 plat l’un après l’autre
Petites bouchées
adaptation des ustensiles (petite cuiller)
Stimulation verbale
Aide manuelle
Adaptation de la durée des repas
Adaptation adéquate des ustensiles par rapport à la
consistance et au handicap (taille de la cuiller, tapis
anti-dérapant, bord d’assiette, couteau fourchette)
Posture
Choix d’ustensile adapté (paille)
Adaptation consistance
Aide physique
Re sollicitation ultérieure
Stimulation
Surveillance +++
Attention au traitement médical
Adaptations+++
Tête fléchie, dos droit, éviter l’extension de la tête
Focaliser l’attention en bas et devant
Aide manuelle
Adaptation du matériel- travail avec le
kinésithérapeute
Corréler la consistance aux goûts du patient pour
stimuler le plaisir de manger
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Module réadaptation cardiovasculaire et respiratoire
2- LE TEMPS ORAL OU MANIERE D’AVALER
OBSERVATION
CAUSE
Difficulté de mastication Absence de dents
Mauvaise préparation de Appareil dentaire inadapté
la bouchée
Troubles neurologiques
Bave
Recrache
Mâchonne
Ne mâche pas
Les aliments et les
liquides restent dans la
bouche
Tousse ou racle avant de
déglutir

ACTION
Normalisation en proposant une prothèse dentaire ou en
adaptant la prothèse actuelle
Consistance adaptée (tendre ou mixée)
Défaut de fermeture de la
cavité buccale Et/ou bavage
associé au traitement
médical
Refus
Trouble organique
(déglutition impossible)
 Avis médical +++
Trouble neurologique


Aide manuelle à la fermeture
Adapter le traitement médical


Surveillance nutritionnelle ++
Augmentation du plaisir alimentaire

Appui de la cuiller sur la partie antérieure de la langue
Pas de préparation du bol
alimentaire
Pas de propulsion orale du
bol alimentaire

Variation de la consistance pour stimuler la mastication



Stimulations verbales
Petites gorgées et bouchées
Alternance liquides/solides
Pour les liquides
Flexion de la tête (menton vers thorax)
Petites gorgées
Epaissir ou gélifier
Donner un verre tronqué
Pour les solides
Adaptation de la consistance
(tendre ou mixé)
Attention  +/- Avis médical pour évaluer les risques

Retard de déclenchement de
la déglutition






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3. LE TEMPS PHARYNGE OU MANIERE DE DEGLUTIR
OBSERVATION
Difficultés pour déglutir
-déglutitions répétées
-efforts de déglutition
CAUSE
Défaut de transport des aliments
Douleurs/déplaisir
Pathologie organique
Reflux gastro oesophagien
Mycose
Défaut de transport
Attention risques d’inhalation car est
souvent la conséquence d’une fausse
route
Bruits de gorge /sensations d’aliments
coincés
Les aliments ressortent par le nez
(reflux nasal)
Toux
Dyspnée
Voix mouillée
Eliminer un reflux nasal secondaire à
une fausse route entraînant une toux
importante
Problème du voile du palais
FAUSSE ROUTE
Stase dans la gorge (absence de
temps pharyngé)
ACTION
Adaptations

petites gorgées et bouchées

alternance liquides/solides si
liquides autorisés

variation de la consistance
(texture + rajout d’un liant :
beurre, sauce, lait…)

déglutitions répétées

 Avis médical
Adaptations

diminution de la quantité

alternance liquides/solides

variation de la consistance
(texture)

déglutitions répétées

surveillance+++

 Avis médical

extension légère de la tête ou
position neutre

 Avis médical+++
(Cf. ci-après : stratégies
médicales et thérapeutiques)
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Cas clinique N°3
•
•
La réalimentation se passe bien. Vous décidez au bout
d’une semaine de décanuler le patient
Quelle procédure suivez vous avant de procéder à la
décanulation ?
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28/01/2011
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Cas clinique N°3
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Quelle procédure suivez vous avant de procéder à la
décanulation?
Remplacer la canule en cours par une canule fenêtrée,
sans ballonnet.
Obturer la canule temporairement et vérifier la capacité
d’expectoration (vérifier que la chemise interne de la
canule est fenêtrée)
Augmenter progressivement le temps d’obturation
diurne
Après obturation diurne complète, passer
progressivement à une obturation nocturne
Après obturation 24h/24, vérifier l’absence de nécessité
d’aspiration trachéale
Contrôler la gazométrie canule obturée en fin de nuit
(capnie)
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Module réadaptation cardiovasculaire et respiratoire
Cas clinique N°3
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Quelle procédure suivez-vous le jour de la décanulation?
Vérifier que la nuit s’est bien passée, canule obturée.
Vérifier que le contrôle gazométrique canule fermée à été
fait
Vérifier l’oxymétrie du patient
Aspirer le patient si nécessaire
Retirer la canule
Obturer l’orifice le plus hermétiquement possible
(compresse + pansement occlusif) la fermeture complète
de l’orifice survenant habituellement en moins de 7 jours
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