FORMULAIRE POUR NOUVEAU PATIENT Nom du patient ________________________________________________________ Date _______________________ Age ____________________________ Sexe ____________________ Date de naissance ______________________ Adresse __________________________________________ Ville _________________ Code postal _______________ Téléphone à la maison ________________________________ Téléphone au travail _____________________________ Nom de l’employeur ___________________________________ Profession ________________________________ Nom du parent, gardien(ne) légal(e), ou époux(se) ____________________________________________________ Age ____________________________ Sexe ____________________ Date de naissance ______________________ Adresse __________________________________________ Ville _________________ Code postal ______________ Nom de l’employeur ___________________________________ Profession ________________________________ En cas d’urgence, nom de la personne (n’habitant pas chez vous) à contacter ____________________________ Adresse de cette personne _______________________________ Ville ____________ Code postal _______________ Téléphone à la maison de cette personne______________________Téléphone au travail _______________________ Nom de votre médecin _______________________ Numéro de téléphone de votre médecin _____________________ Nom de votre précédent dentiste ____________________________________________________________________ Qui pouvons-nous remercier pour vous avoir référé(e) dans notre clinique? ________________________________ CONSENTEMENT DU PATIENT La personne ayant signé ci-dessous autorise la Docteure à prendre des radiographies, des modèles d’étude, des photographies et toute autre aide diagnostique jugée appropriée par la Docteure pour faire un diagnostic approfondi des besoins du patient (ou de la patiente). J’autorise aussi la Docteure à performer une ou toutes les formes de traitements, thérapies, et médications qui peuvent être indiqués en relation avec le patient (ou la patiente). J’autorise et je consens à ce que la Docteure choisisse et ait recours à de l’assistance si elle le juge approprié. Je comprends aussi que l’utilisation d’agents anesthésiques représente un certain risque. Je comprends que la responsabilité du paiement des soins dentaires prodigués à moi ou à mes dépendants dans cette clinique est la mienne et que le paiement est dû au moment où les soins sont rendus. X___________________________________________________X_________________________ Signature du patient Date HISTOIRE MÉDICALE Êtes-vous présentement sous les soins d’un médecin? ______________________________ Avez-vous été hospitalisé(e) ou reçu une transfusion sanguine? ______________________ Prenez-vous des médicaments, des pillules ou des drogues? _________________________ SVP énumérez: ____________________________________________________________ Êtes-vous allergique à des médicaments ou à des substances? SVP cochez ci-dessous: oui non oui non oui non oui non □Pénicilline □Tétracycline □Sulfa □ Latex □Certains produits naturels □Codéine □Aspirine □Ibuprophène (Advil, Motrin) □Autre ___________________________________________________________________ Êtes-vous enceinte? Date approximatif de l’accouchement? _________________________ oui non Note aux femmes: Les antibiotiques (tel que la pénicilline) peuvent altérer l’efficacité des contraceptifs oraux. Consultez votre médecin ou gynécologiste pour de l’assistance en ce qui concerne les méthodes de contraceptions additionnelles ou alternatives. 1/2 HISTOIRE MÉDICALE (suite) Avez-vous ou avez-vous déjà eu un ou plusieurs des conditions suivantes? SVP cochez OUI ou NON pour les conditions suivantes: o n o n Trouble cardiaque □ □ Douleurs à la poitrine □ □ Asthme Haute pression □ □ Essouflement □ □ Rhume des foins Basse pression □ □ Enflure pieds/chevilles/mains □ □ Trouble des sinus Murmure cardiaque □ □ Évanouissement □ □ Emphysème Fièvre rhumatismale □ □ Étourdissement □ □ Toux fréquente Lésion cardiaque congénitale □ □ AVC □ □ Maladie pulmonaire Valve cardiaque artificielle □ □ Diabète □ □ Tuberculose Stimulateur cardiaque □ □ Soif excessive □ □ Maladie du foie Chirurgie cardiaque □ □ Articulations artificielles □ □ Hépatite A/B Maladie sanguine □ □ Trouble rénal □ □ Jaunisse Récente perte de poids Anémie □ □ Ulcères □ □ A des ecchymoses facilement □ □ Allergies □ □ Transfusion sanguine Anémie faliciforme □ □ Scarlatine □ □ Hémophilie Prolapsus de la valve mitrale □ □ Hypoglycémie □ □ SIDA (VIH+) Maladie d’Alzheimer □ □ Soin psychiatrique □ □ Maladie vénérienne Cancer □ □ Addiction à la drogue □ □ Epilepsie Trouble thyroïdien □ □ Arthrite/Goutte □ □ Nervosité Trouble parathyrodien □ □ Rhumatisme □ □ Fumeur Chimiothérapie/Radiothérapie □ □ Traitement à la cortisone □ □ Alcoolisme Glaucome □ □ Herpès Douleur à l’articulation de la mâchoire □ □ Avez-vous ou avez-vous déjà eu des maladies sérieuses non énumérées ci-dessus? ____ SVP décrivez en détail: ___________________________________________________ o □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ o □ n □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ n □ HISTOIRE DENTAIRE Comment pouvons-nous vous aider aujourd’hui? _______________________________________________ Vous santé dentaire actuelle est: □ Bonne □ Acceptable □ Pauvre Avez-vous besoin d’antibiotiques avant vos traitements dentaires? □ Oui □ Non Êtes-vous actuellement en douleur? □ Oui □ Non Avez-vous déjà eu des traitements de gencives? □ Oui □ Non Avez-vous ou avez-vous déjà eu de la douleur/inconfort à l’articulation de votre mâchoire? □ Oui □ Non Êtes-vous en situation de stress (nouveau travail, déménagement, relations interpersonnelles)? □ Oui □ Non Aimez-vous votre sourire? □ Oui □ Non Y a-t-il quelque chose que vous aimeriez changer à propos de votre sourire? □ Oui □ Non Êtes-vous heureux de la couleur de vos dents? □ Oui □ Non Est-ce que vos gencives saignent? □ Oui □ Non Pensez-vous avoir une carie active ou une maladie de gencives? □ Oui □ Non Combien de fois est-ce que vous: passer la soie dentaire/semaine?_______ brosser vos dents/jour?_______ Est-ce que vos dents sont sensibles au chaud, au froid ou à d’autres choses? □ Oui □ Non Avez-vous perdu une dent? □ Oui □ Non Avez-vous déjà eu un problème sérieux/difficile avec un traitement dentaire passé? □ Oui □ Non Avez-vous déjà eu une expérience dentaire désagréable? □ Oui □ Non Quand a été votre dernier nettoyage? ________________________________________________________ Quand a été votre dernière visite chez le dentiste?_______________________________________________ Vous sentez-vous nerveux lors d’un traitement dentaire? □ Oui □ Non Pourquoi avez-vous quitté votre dentiste précédant? ____________________________________________ Comment pouvons-nous rendre votre visite encore plus agréable? _________________________________ Est-ce que la nourriture reste prise entre vos dents? □ Oui □ Non Au meilleur de ma connaissance, toutes les réponses précédentes sont exactes. Si j’avais des changements de mon état de santé ou dans mes médicaments, j’en informerais sans faute la dentiste et son équipe à mon prochain rendez-vous. X___________________________________________________X_________________________ Signature du patient (parent ou gardien) Date 2/2