Page 1 FORMULAIRE POUR NOUVEAU PATIENT Nom du patient

FORMULAIRE POUR NOUVEAU PATIENT
Nom du patient ________________________________________________________ Date _____________________ ____
Age ____________________________ Sexe ____________________ Date de naissance ______________________
Adresse __________________________________________ Ville _________________ Code postal ____________ ___
Téléphone à la maison ________________________________ Téléphone au travail _____________________________
Nom de l’employeur ___________________________________ Profession ________________________________
Nom du parent, gardien(ne) légal(e), ou époux(se) ____________________________________________________
Age ____________________________ Sexe ____________________ Date de naissance ______________________
Adresse __________________________________________ Ville _________________ Code postal ______________
Nom de l’employeur ___________________________________ Profession ________________________________
En cas d’urgence, nom de la personne (n’habitant pas chez vous) à contacter ____________________________
Adresse de cette personne _______________________________ Ville ____________ Code postal _______________
Téléphone à la maison de cette personne______________________Téléphone au travail _______________________
Nom de votre médecin _______________________ Numéro de téléphone de votre médecin _____________________
Nom de votre précédent dentiste ____________________________________________________________________
Qui pouvons-nous remercier pour vous avoir référé(e) dans notre clinique? ________________________________
CONSENTEMENT DU PATIENT
La personne ayant signé ci-dessous autorise la Docteure à prendre des radiographies, des modèles d’étude, des
photographies et toute autre aide diagnostique jugée appropriée par la Docteure pour faire un diagnostic approfondi
des besoins du patient (ou de la patiente). J’autorise aussi la Docteure à performer une ou toutes les formes de
traitements, thérapies, et médications qui peuvent être indiqués en relation avec le patient (ou la patiente). J’autorise
et je consens à ce que la Docteure choisisse et ait recours à de l’assistance si elle le juge approprié. Je comprends
aussi que l’utilisation d’agents anesthésiques représente un certain risque. Je comprends que la responsabilité du
paiement des soins dentaires prodigués à moi ou à mes dépendants dans cette clinique est la mienne et que le paiement
est dû au moment où les soins sont rendus.
X___________________________________________________X_________________________
Signature du patient Date
HISTOIRE MÉDICALE
 Êtes-vous présentement sous les soins d’un médecin? ______________________________ oui non
 Avez-vous été hospitalisé(e) ou reçu une transfusion sanguine? ______________________ oui non
 Prenez-vous des médicaments, des pillules ou des drogues? _________________________ oui non
SVP énumérez: ____________________________________________________________
 Êtes-vous allergique à des médicaments ou à des substances? SVP cochez ci-dessous: oui non
□Pénicilline □Tétracycline □Sulfa □ Latex
□Certains produits naturels □Codéine □Aspirine □Ibuprophène (Advil, Motrin)
□Autre ___________________________________________________________________
 Êtes-vous enceinte? Date approximatif de l’accouchement? _________________________ oui non
Note aux femmes: Les antibiotiques (tel que la pénicilline) peuvent altérer l’efficacité des contraceptifs oraux.
Consultez votre médecin ou gynécologiste pour de l’assistance en ce qui concerne les méthodes de
contraceptions additionnelles ou alternatives.
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HISTOIRE MÉDICALE (suite)
Avez-vous ou avez-vous déjà eu un ou plusieurs des conditions suivantes?
SVP cochez OUI ou NON pour les conditions suivantes:
o n
o n
o n
Trouble cardiaque
□ □
Douleurs à la poitrine
□ □
Asthme
□ □
Haute pression
□ □
Essouflement
□ □
Rhume des foins
□ □
Basse pression
□ □
Enflure pieds/chevilles/mains
□ □
Trouble des sinus
□ □
Murmure cardiaque
□ □
Évanouissement
□ □
Emphysème
□ □
Fièvre rhumatismale
□ □
Étourdissement
□ □
Toux fréquente
□ □
Lésion cardiaque congénitale
□ □
AVC
□ □
Maladie pulmonaire
□ □
Valve cardiaque artificielle
□ □
Diabète
□ □
Tuberculose
□ □
Stimulateur cardiaque
□ □
Soif excessive
□ □
Maladie du foie
□ □
Chirurgie cardiaque
□ □
Articulations artificielles
□ □
Hépatite A/B
□ □
Maladie sanguine
□ □
Trouble rénal
□ □
Jaunisse
□ □
Anémie
□ □
Ulcères
□ □
Récente perte de poids
□ □
A des ecchymoses facilement
□ □
Allergies
□ □
Transfusion sanguine
□ □
Anémie faliciforme
□ □
Scarlatine
□ □
Hémophilie
□ □
Prolapsus de la valve mitrale
□ □
Hypoglycémie
□ □
SIDA (VIH+)
□ □
Maladie d’Alzheimer
□ □
Soin psychiatrique
□ □
Maladie vénérienne
□ □
Cancer
□ □
Addiction à la drogue
□ □
Epilepsie
□ □
Trouble thyroïdien
□ □
Arthrite/Goutte
□ □
Nervosité
□ □
Trouble parathyrodien
□ □
Rhumatisme
□ □
Fumeur
□ □
Chimiothérapie/Radiothérapie
□ □
Traitement à la cortisone
□ □
Alcoolisme
□ □
Douleur à l’articulation de la mâchoire
□ □
Glaucome
□ □
Herpès
□ □
o n
 Avez-vous ou avez-vous déjà eu des maladies sérieuses non énumérées ci-dessus? ____
 SVP décrivez en détail: ___________________________________________________
□ □
HISTOIRE DENTAIRE
 Comment pouvons-nous vous aider aujourd’hui? _______________________________________________
 Vous santé dentaire actuelle est: □ Bonne □ Acceptable □ Pauvre
 Avez-vous besoin d’antibiotiques avant vos traitements dentaires? □ Oui □ Non
 Êtes-vous actuellement en douleur? □ Oui □ Non
 Avez-vous déjà eu des traitements de gencives? □ Oui □ Non
 Avez-vous ou avez-vous déjà eu de la douleur/inconfort à l’articulation de votre mâchoire? □ Oui □ Non
 Êtes-vous en situation de stress (nouveau travail, déménagement, relations interpersonnelles)? □ Oui □ Non
 Aimez-vous votre sourire? □ Oui □ Non
 Y a-t-il quelque chose que vous aimeriez changer à propos de votre sourire? □ Oui □ Non
 Êtes-vous heureux de la couleur de vos dents? □ Oui □ Non
 Est-ce que vos gencives saignent? □ Oui □ Non
 Pensez-vous avoir une carie active ou une maladie de gencives? □ Oui □ Non
 Combien de fois est-ce que vous: passer la soie dentaire/semaine?_______ brosser vos dents/jour?_______
 Est-ce que vos dents sont sensibles au chaud, au froid ou à d’autres choses? □ Oui □ Non
 Avez-vous perdu une dent? □ Oui □ Non
 Avez-vous déjà eu un problème sérieux/difficile avec un traitement dentaire passé? □ Oui □ Non
 Avez-vous déjà eu une expérience dentaire désagréable? □ Oui □ Non
 Quand a été votre dernier nettoyage? ________________________________________________________
 Quand a été votre dernière visite chez le dentiste?_______________________________________________
 Vous sentez-vous nerveux lors d’un traitement dentaire? □ Oui □ Non
 Pourquoi avez-vous quitté votre dentiste précédant? ____________________________________________
 Comment pouvons-nous rendre votre visite encore plus agréable? _________________________________
 Est-ce que la nourriture reste prise entre vos dents? □ Oui □ Non
Au meilleur de ma connaissance, toutes les réponses précédentes sont exactes. Si j’avais des changements de mon état
de santé ou dans mes médicaments, j’en informerais sans faute la dentiste et son équipe à mon prochain rendez-vous.
X___________________________________________________X_________________________
Signature du patient (parent ou gardien) Date
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