Infections nosocomiales en gériatrie - chu
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Infections nosocomiales en gériatrie Xavier Bertrand, CHU Besançon, février 2010 Définition générale de l'infection nosocomiale Infection acquise à l'hôpital ni en incubation ni présente à l'admission Délai habituel : 48 à 72 heures (bactérie) lié à un acte (dès la première heure) virale ou parasitaire : délai d'incubation Évolution des définitions Infection nosocomiale Lieu d’acquisition de l’infection<> imputabilité Ajouter des qualificatifs : imputabilité Infections associées à l’environnement des soins Infections associées aux actes de soins Infections associées aux pathologies du patient Evitabilité Etablie au cas par cas a posteriori Enquête nationale de prévalence 2001 analyse des patients de plus de 65 ans 1533 établissements hospitaliers ont participé à l'enquête 305 656 patients étaient présents le jour de l'enquête. La population des patients âgés de + de 65 ans représentait 168 354 patients soit 55,1 % de la population totale. Enquête nationale de prévalence 2001 analyse des patients de plus de 65 ans moyenne d'âge ce cette population était de 80,5 ± 8,5 ans Mac Cabe : la répartition était 44,4 % pour le score 0 (maladie non fatale), 23,2 % pour le score 1 (maladie fatale dans les 5 ans) 9 % pour le score 2 (maladie fatale dans l'année) Enquête nationale de prévalence 2001 analyse des patients de plus de 65 ans 14 883 avaient une ou plusieurs infections nosocomiales le jour de l'enquête soit un taux de prévalence d'infectés de 8,8 %. Les patients avaient totalisé 16 167 infections soit un taux de prévalence des infections de 9,6 % Enquête nationale de prévalence 2001 analyse des patients de plus de 65 ans infections du site urinaire 7 341 infections soit un taux de prévalence de 4,3 %. Elles ont été classées en colonisation (bactériuries asymptomatiques) avec un taux de prévalence de 2,48 % infections urinaires avec un taux de prévalence de 1,79 %. Les pneumopathies et les infections de la peau et des tissus mous étaient également importantes avec des taux respectifs de 1,81 % et de 1,08 % De quoi meurent les personnes âgées en institution ? Pourquoi les personnes âgées meurent de maladies infectieuses ? Les patients sont polyinfectés et colonisés par des germes tels que Clostridium difficile , S. aureus méticilline résistant (SAMR) et entérocoques résistant à la vancomycine (ERV) ou gentamicine. Donskey CJ Colonization and infection with multiple nosocomial pathogens among patients colonized with vancomycin-resistant Enterococcus. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Apr;24(4):242-5 Les infections chez les sujets âgés Altération des mécanismes de défense du fait : Processus de vieillissement Altération de la fonction immunitaire Achlorhydrie gastrique Baisse des sécrétions muqueuses Diminution de la motilité intestinale Fragilité de la peau Perte d’autonomie ou immobilisation Pathologies Les infections chez les sujets âgés Altération des mécanismes de défense du fait : Processus de vieillissement Perte d’autonomie ou immobilisation Escarres Encombrement bronchique Stase vésicale Dénutrition Troubles sphinctériens (incontinence fécale et urinaire) Troubles comportementaux (confusion et démence) Pathologies Les infections chez les sujets âgés Altération des mécanismes de défense du fait : Processus de vieillissement Perte d’autonomie ou immobilisation Pathologies Cancer, diabète, pathologies vasculaires, troubles de la déglutition, reflux gastro-oesophagien Polymédication : antibiotiques, corticothérapie, … Conditions des soins : sonde urinaire, sonde naso-gastrique, cathéter veineux Pourquoi les personnes âgées meurent de maladies infectieuses ? L’altération du système immunitaire est liée au contexte,à la polypathologie et à la polymédication et non pas à l’âge lui même. de Wazières B. Le vieillissement du système immunitaire Ann Biol Clin 2001, 59 : 461-64 Épidémiologie des IN Infection urinaire Infection pulmonaire Peau et parties molles Infection digestive Facteurs de risque Adénome prostatique Rétention vésicale Instabilité vésicale Sonde à demeure Reflux gastrooesophagien Fausses routes Pathologies bucco-dentaires Traitement antiacide Sonde nasogastrique Plaies de pression Ulcères artériels et veineux Lésions de grattage et plaies conjonctives Pathologie iatrogène (pression antibiotique et manœuvres endoscopiques) Agents infectieux E. coli P. aeruginosa S. aureus K. pneumoniae Pneumocoque H. influenzae Virus S. aureus Enterobactéries P. aeruginosa Candidoses Gale C. difficile E. coli Virus (rota, corona, Norwalk et Astro) C. albicans Prévention de l’IN Mesures d’hygiène ‘de base’ Précautions ‘standard’ Hygiène lors des gestes de soins Utilisation judicieuse des antibiotiques Impact individuel Mais aussi impact ‘collectif’ Restauration du terrain Limiter la stase : urinaire, bronchique et digestive L’Hygiène ‘de base’ Précautions ‘standard’ Hygiène des mains Antisepsie Réduction de la population microbienne après lavage au savon doux 20s Réduction de la population microbienne après lavage Bétadine Scrub de 30s Réduction de la population microbienne après friction Stérillium de30s LES SOLUTIONS OU GELS HYDROALCOOLIQUES Ne sont pas des savons mais des produits antiseptiques Utilisation pure Utilisation sans eau Utilisation sur des mains propres et sèches Technique : application de deux doses de produit par friction (6 étapes) Friction = 30 secondes Indications : hygiène des mains (si mains non souillées) Préalable Mains sans bijoux (alliance comprise) Ongles courts, sans vernis Manches au dessus du niveau des coudes L’Hygiène ‘de base’ Précautions ‘standard’ Hygiène des mains Antisepsie Prévention des infections liées aux dispositifs médicaux L’antisepsie Peau avant antisepsie Peau après 1 application de Bétadine dermique Tps de contact 15 s Peau avant antisepsie Peau après antisepsie en 5 temps 2 applications d’antiseptique 1000 1 application 1000 1 application Pour les actes à risque élevé -Ponction lombaire, pleurale, d’ascite.. -Pose de matériel (SV, KT central ou périphérique, drain…) Réaliser une antisepsie en 5 temps 1. Détersion 2. Rinçage 3. Séchage 4. Deux applications d’antiseptique 5. Temps de contact entre chaque application et avant de réaliser le geste Pour les actes à faible risque - injections (IV, SC, IM…) Antisepsie en deux temps 1 ou 2 applications d’antiseptique Temps de contact L’utilisation des antibiotiques Impact individuel Exp : Colite pseudo-membraneuse Impact collectif Préserver l’écologie des services de gériatrie = écologie communautaire Éviter le monolithisme Éviter les molécules à spectre (trop) large Ne pas sous-doser Les principales erreurs Syndrome fébrile de nature non infectieuse ou non bactérien Simple colonisation : exp épidémie à C. difficile (expression clinique oui/non) Antibiothérapie inefficace (BMR) ou inappropriée (large spectre) Ne pas modifier le TTT après documentation : maintenir vanco alors que le staph est oxa S … Corriger ‘le terrain’ = agir sur les facteurs individuels Exp des infections urinaires Hydratation Lutte contre la stase Drainage urinaire clos Réduction des indications et de la durée du sondage Rééducation vésicale Antibiothérapie uniquement si infection urinaire haute Antibiothérapie non prolongée Corriger ‘le terrain’ = agir sur les facteurs individuels Exp Peau et parties molles Hygiène cutanée de base (savon neutre) Changes réguliers en cas d’incontinence pour éviter la macération Mobilisation pluriquotidienne Support anti-escarres adapté … Les points discutés Isolement BMR Géographique <>technique Décontamination BMR Nez et SARM (mupirocine) Accompagné d’une toilette antiseptique Digestive : inefficace Urinaire : TTT Ant Bactériurie asymptomatique chez le sondé mais avec changement de sonde Dépistage SARM BLSE
