Apport de l`IRM pelvienne dynamique pour l`exploration des troubles
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Apport de l’IRM pelvienne dynamique pour l’exploration des troubles de la statique S Novellas,F Dausse, P Chevallier, M Fournol, T Piche, JN Bruneton Service d’imagerie médicale Hopital de l’archet CHU Nice PLAN • • • • Introduction Anatomie en IRM du plancher pelvien Technique et déroulement de l’examen Analyse – Statique – Dynamique • conclusion Introduction • Les troubles de la statique pelvienne sont une pathologie fréquente et bien connue des urologues, gynécologues, chirurgiens viscéraux ou gastro-entérologues. • Ce domaine était trop peu connu des radiologues qui ne disposaient que d’un moyen d’exploration « agressif » : la colpocystodéfécographie. Introduction • Depuis 1993, l’introduction de l’IRM dynamique a permis de relancer l’intérêt de notre spécialité dans ce problème de santé publique. • On estime qu’une femme sur 10 aura dans sa vie une manifestation d’un prolapsus pelvien. La réalisation d’un diagnostic précis devient indispensable. Introduction • Avantages de l’IRM – Vision multicompartimentale (troubles intriqués) – Absence de rayonnement (sphère génitale dans le champ exploré) – Examen bien toléré par les patientes – Aide à la compréhension physiopathologique des troubles • Inconvénients: – Examen réalisé couché (comme l’examen clinique) – Supériorité diagnostique non encore prouvée pour les compartiments antérieurs et moyens. Anatomie IRM du plancher pelvien • Le plancher est constitué de structures différentes: – Os: branches ilio et ischio-pubiennes, sacrum – Ligaments, tendons et fascias – Muscles: élévateurs de l’anus +++ • Portion pubo-rectale • Portion ilio-coccygienne Muscle pubo-rectal: Anatomie • Coupes axiales – Insertion sur la face post du pubis – Direction postérieure – Jonction avec le faisceau controlatéral en arrière de la jonction ano-rectale – Forme en U ou en V – Signal intermédiaire en T1 et T2 Muscle pubo-rectal: Anatomie • Coupes coronales – De chaque coté du canal anal – Rapport étroit avec le sphincter externe (participation) – « cravate » la jonction ano-rectal (continence) – Muscle « cardiaque » car toujours contracté sauf si exonération Muscle ilio-coccygien : anatomie • Coupes coronales: – Insertion latérale musculaire sur le m. obturateur interne, sur l’épine sciatique et le coccyx en arrière – Faisceaux musculaires plus minces et en signal intermédiaire en T1 et T2 – Forme en dôme Muscle ilio-coccygien : anatomie • Coupes axiales – Inconstamment visible car leur portion supérieure est dans le plan de coupes • Coupes sagittales: – La portion postérieure est bien identifiée Technique et déroulement de l’examen • Patiente informée de l’examen et de son déroulement (rassurer) • installée en décubitus dorsal – Opacification vaginale(30 à 50 cc) et rectale (50 à 100 cc) avec du gel échographique – Vessie en semi-repletion – Antenne corps ou « phased array » • Coupes pondérées en T2 dans les trois plans en spinecho rapide: analyse statique • Coupes sagittales courtes et répétées en T2: étude dynamique avec une sequence balance turbo field echo Technique et déroulement de l’examen • Intérêt des séquences statiques: – Apprécie l’anatomie des trois compartiments et ses variantes – Renseigne sur la qualité des structures ligamentaires et musculaires – Détecte une éventuelle pathologie associée • • • Hypersignal T2 suspect du col Fibromes utérins Lésion ovarienne… Technique et déroulement de l’examen • Compartiment antérieur: vessie, urètre • Compartiment moyen: vagin (opacifié), utérus • Compartiment postérieur: rectum (opacifié) • Compartiment intermédiaire (+/- virtuel) Technique et déroulement de l’examen • Intérêt des séquences dynamiques: – 4 étapes successives dans l’acquisition: retenu, neutre, poussée moyenne, poussée maximale. NB: Motivation de la patiente +++ – Mise en évidence d’un ou plusieurs prolapsus, les plus complexes échappant souvent à l’examen clinique – Gradation de chacun de ces troubles Analyse statique • Muscle pubo-rectal: – Fonction intriquée • « élévatrice » du fait de son insertion oblique en avant et vers le haut • « sphinctérienne » par la contraction permanente fermant l’angle anorectal – Recherche d’anomalie morphologique: • Atrophie: uni ou bilatérale • Étirement, ballonisation, désinsertion • Épaississement M. pubo-rectal, désinsertion d’un seul faisceau: gauche Aspect ballonisé d’un seul aileron vaginal M. pubo-rectal, Atrophie d’un seul faisceau: droit M. pubo-rectal: Atrophie bilatérale M. pubo-rectal: Ballonisation Asymétrique M. pubo-rectal: Ballonisation symétrique Élargissement de la fente uro-génitale M. pubo-rectal: Épaississement Pathologie rare entraînant un défaut de relaxation du muscle pubo-rectal: « spastic pelvic floor syndrome » Analyse statique • Portion ilio-coccygienne: – Fonction intriquée • « élévatrice » du fait de son orientation en dôme • « sphinctérienne » par l’occlusion de l’orifice inférieur du pelvis – Recherche d’anomalie morphologique: • Atrophie uni ou bilatérale • Aplatissement, inversion de courbure • Rupture ou déhiscence Portion ilio-coccygienne : atrophie Portion ilio-coccygienne: aplatissement Portion ilio-coccygienne: inversion Portion ilio-coccygienne: rupture Analyse dynamique • Repère fixe: ligne pubococcygienne: – Face inf symphyse (avt) – Art. sacro-coccygienne(arr) • Repères mobiles – – – – Col vésical Col utérin Cap ano-rectal Cul de sac de Douglas Analyse dynamique: examen normal Étage antérieur: vessie • Cervico-cystoptose: stade I – Abaissement du col et de la face inférieure de la vessie sous la ligne pubococcygienne (LPC) Étage antérieur: vessie • Cervico-cystoptose: stade II – L’abaissement amène le col vésical au niveau de l’hymen Étage antérieur: vessie Étage antérieur: vessie • Cervico-cystopto: stade II Étage antérieur: vessie • Cervico-cystoptose: stade III – Le col franchit le plan théorique de l’hymen et s’extériorise Étage antérieur: vessie Étage antérieur: vessie • Cystocèle – Postérieure – Définie par l’abaissement de la base vésicale vers l’arrière avec col vésical en place Étage antérieur: vessie • Pathologie de découverte annexe – Épaississement pariétal vésical avec cystocèle II/III – Origine infectieuse: cystite chronique Étage moyen: utérus/vagin • Hystéroptose stade I – Le col utérin s’abaisse sous la LPC – L’utérus, latérodévié, n’est pas visible sur cette coupe Étage moyen: utérus/vagin Étage moyen: utérus/vagin • Hystéroptose stade I – Étirement de la berge antérieure du col – Redressement de l’utérus Étage moyen: utérus/vagin • Hystéroptose stade II – Hystérectomie partielle gênant l’analyse mais le fond vaginal est bien visible Étage postérieur: rectum • Rectocèle stade I – Distance supérieure à 3 cm entre le bord antérieur du rectum et la ligne passant par le canal anal en poussée – Le plus souvent antérieure, rarement latérale ou postérieure Étage postérieur: rectum Étage postérieur: rectum • Rectocèle stade I – Troubles complexes associant en plus une cervico-cystoptose stade II Étage postérieur: rectum • Rectocèle stade II Étage postérieur: rectum • Rectocèle stade III – Le rectum dépasse le plan de l’hymen et s’extériorise Étage postérieur: rectum Étage postérieur: rectum • Rectocèle stade III Étage postérieur: rectum étage intermédiaire • Péritonéocèle – Spontanée – En poussée – Définie par l’abaissement du cul de sac de Douglas – Peut contenir des anses grêles (entérocèle) ou du colon sigmoïde (sygmoïdocèle) étage intermédiaire • Péritonéocèle – Diagnostic souvent méconnu après examen clinique – Intérêt de l’IRM +++ étage intermédiaire Conclusion • Les qualités intrinsèques de l’IRM (contraste, innocuité) associées à la réalisation de séquences dynamiques permettent une nouvelle compréhension des troubles de la statique pelvienne. • La possibilité d’effectuer des mesures précises des différents prolapsus permet de proposer cette méthode d’imagerie dans le bilan pré et post-thérapeutique des troubles complexes de la statique pelvienne.
