Infections nosocomiales en cardiologie
En raison d'un loisir (chasse, golf...), certains patients sont réticents à une implantation du boîtier du
même coté que leur bras dominant. Il est alors important de rester ferme lorsque l'on considère qu'il
existe un risque médical particulier à satisfaire ce choix (infectieux, anatomique...). En effet, un
cardiologue s'est vu poursuivi pour avoir accepté de réimplanter en homolatéral (chez un chasseur)
un boîtier qui s'extériorisait, aboutissant à un choc septique fatal sur endocardite.
Concernant les interventions coronariennes, les infections de stents sont anecdotiques (cinq cas
rapportés !). En revanche, le risque concerne plutôt le point de ponction, et essentiellement l'abord
fémoral. Il convient d'appliquer les mêmes règles de préparation cutanée que celles des
pacemakers. Si les systèmes de fermeture percutanée offrent une réduction du risque d'hématome,
ils augmentent de façon corollaire le risque infectieux (1,9 %), probablement par le positionnement
extra-vasculaire de matériel et sa communication avec l'extérieur par un pertuis. Il convient donc de
tenir compte du rapport bénéfices/risques lors de son utilisation et de renforcer toutes les mesures
d'asepsie.
Bien qu'il ne soit pas possible d'établir de statistiques, un certain nombre de contaminations de
prothèses de hanche a été relevé au décours d'infection de point de ponction, invitant à la prudence
chez ces patients, notamment sur le choix de la voie d'abord et sur l'emploi de fermeture percutanée.
Au cas par cas, outre une asepsie renforcée, il peut se discuter une antibioprophylaxie surtout chez
les patients diabétiques et/ou poly-artériels.
Exceptionnellement, les échographistes peuvent être mis en cause à l'occasion d'échographies
oesophagiennes (médiastinite par perforation oesophagienne). Avant de conclure à un accident
aléatoire, l'expert analyse l'expérience de l'opérateur, les difficultés de l'examen et si une pathologie
oesophagienne a bien été éliminée avant l'examen. La responsabilité du praticien sera écartée après
vérification de la qualité de l'information (dont les consignes de surveillance permettant un dépistage
précoce) et de la gestion de la complication.
Concernant la prophylaxie des endocardites, il existe un partage de responsabilité entre le
cardiologue et le praticien responsable de l'acte contaminant (dentiste, gastro-entérologue...). Le
premier doit au patient un devoir de conseil, alors que le second doit vérifier l'absence de notion de
cardiopathie à risque. Pour limiter le risque d'oubli, il convient de systématiser l'information du patient
requérant une prophylaxie, à chaque fois que l'occasion le suggère : découverte de la valvulopathie,
échographie, après remplacement valvulaire... Une affiche dans la salle d'attente, la remise de
brochures et de la carte de prophylaxie de la Fédération Française de Cardiologie seront autant de
moyens à utiliser, sans oublier de mettre une annotation dans l'observation et un courrier au médecin
traitant (traçabilité). Les prescriptions d'antibiotiques se feront conformément à la dernière
conférence de consensus de 2002 (www.infectiologie.com). Quel que soit le contexte, il est important
d'évoquer avec le patient le risque infectieux de tout acte instrumental et de lui préciser toutes les
mesures prises pour le prévenir (hygiène, désinfection cutanée, antibiotiques...). Outre l'importance
juridique de remplir son devoir d'information, une explication de ce risque permet surtout une
pédagogie sur l'infection qui est le plus souvent endogène (donc liée au patient lui-même !), et que
les moyens de lutte ne sont jamais efficaces à 100 % (résistance des germes).
En conclusion, l'infection nosocomiale est rare en cardiologie, mais ses conséquences sont en
revanche dramatiques, donc coûteuses en cas d'indemnisation. L'objectif est donc d'établir des
protocoles de prévention des infections nosocomiales, en s'assurant parallèlement de la parfaite
traçabilité des mesures effectuées chez le patient, puis d'identifier les personnes à haut risque
d'infection, pour dépister l'infection le plus précocement. L'information du patient permet au médecin
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