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Autorisation préalable Veuillez lire attentivement ce qui suit et fournir toutes les informations appropriées en CAPITALES ou cocher les cases qui conviennent Allianz Worldwide Care Informations importantes - À lire attentivement. Afin de nous aider à traiter dans les meilleurs délais votre demande de remboursement de dépenses médicales, merci de prendre en compte les points suivants. Pour toute question supplémentaire, prenez contact avec notre service d'assistance téléphonique. Au souscripteur / patient assuré. Afin de vous offrir un service rapide et efficace, veuillez vous assurer que vous avez répondu à toutes les questions de la partie qui vous est réservée (sections 1 et 2). Veuillez également vous assurer que votre médecin a répondu à toutes les questions de la partie réservée à l'établissement médical (section 3). Un formulaire incomplet retarderait notre capacité à prendre en charge votre traitement dans la mesure où nous serions obligés de revenir vers vous ou l'instance médicale pour recevoir de plus amples informations. La police d'assurance doit être active au moment du traitement. Sachez que cette garantie de paiement est soumise aux conditions générales du contrat de la police d’assurance conclu entre Allianz Worldwide Care et l’assuré, ainsi qu’à l’évaluation médicale de tous les documents appropriés reçus, ou devant être reçus, par Allianz Worldwide Care en vertu de cette consultation médicale. Medical Services Department, Allianz Worldwide Care, Ground Floor, 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Irlande Service d'assistance Anglais : Allemand : Français : Espagnol : Italien : Fax : Email : + 353 1 630 1301 + 353 1 630 1302 + 353 1 630 1303 + 353 1 630 1304 + 353 1 630 1305 + 353 1 630 1306 Gratuit depuis la France, la Belgique et la Suisse : Gratuit depuis le Nord de la Chine : Gratuit depuis le Sud de la Chine : Gratuit depuis les États-Unis : Gratuit depuis Singapour : Gratuit depuis Hong Kong : [email protected] 00 800 66 302 302 10 800 744 1259 10 800 441 0115 1 866 266 2182 800 353 10 18 800 901 705 Ce formulaire est disponible sur notre site Internet www.allianzworldwidecare.com. Vous trouverez également sur notre site une version que vous pouvez remplir éléctroniquement, sauver et ré-utiliser selon vos besoins (une fois complété, il vous suffit d’imprimer et de signer le formulaire avant de nous l’envoyer). 1 Section réservée à l'assuré. Doit être entièrement complétée par l’assuré / le patient (ou en son nom). M. Prénom Mme Mlle Nom de famille Date de naissance Numéro de police Numéro de téléphone Fax Email Autre j j m m CODE DE PAYS CODE DE PAYS a a INDICATIF RÉGIONAL INDICATIF RÉGIONAL 2 Consentement et signature du patient. J'autorise tout médecin, chirurgien, dentiste ou professionnel médical, toutes les fois où il le juge nécessaire et approprié, à fournir à Allianz Worldwide Care ou leurs représentants les informations médicales me concernant. Si le patient est mineur, la signature d'un parent ou du représentant légal est requise. Signature du Patient Date j j m m a a Allianz Worldwide Care Limited, filiale du groupe Allianz, est enregistrée en Irlande et régie par l'Autorité de Réglementation des Services Financiers Irlandais. Siège Social : 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Ireland. No. : 310852. A l'établissement médical. Veuillez noter que le patient est assuré par Allianz Worldwide Care. Nous garantissons le paiement (sous réserve d’acceptation) des dépenses précisées dans ce formulaire d’Autorisation préalable aux conditions suivantes : • Tout traitement supplémentaire nécessaire doit être porté à la connaissance d'Allianz Worldwide Care • L'hôpital / centre de soins devra faire parvenir le formulaire d’Autorisation préalable et les factures correspondantes à Allianz Wordwide Care dans les trente (30) jours suivant la sortie du patient • Allianz Worldwide Care réglera les dépenses garanties dans les cinq (5) jours de réception • La prise en charge des dépenses dont les factures arrivent plus de soixante (60) jours après la sortie du patient restera à la discrétion d’Allianz Worldwide Care 3 Certificat médical. Doit être entièrement complété par l'établissement médical. Pour toute hospitalisation : Date d'admission prévue Coût estimé (avec mention de la devise) j j m m a a Durée estimée de l'hospitalisation Hôpital / Centre de soins Adresse Email CODE DE PAYS Numéro de téléphone CODE DE PAYS Fax j Date de la 1ère consultation pour cette pathologie ? PAYS INDICATIF RÉGIONAL INDICATIF RÉGIONAL j m m a Nom et numéro de téléphone du médecin référent et date de la consultation : a Nom Numéro de téléphone Fax Date de consultation j j m m a a j j Combien de temps, avant cette date, cette pathologie ou ces symptômes sont apparus chez le patient ? Date à laquelle cette pathologie a été diagnostiquée la 1ère fois ? Nom du médecin traitant / responsable de l'admission Type d'admission m m Hospitalisation a a Consultation externe Soins dentaires Diagnostic (code ICD-10 ou tout autre code, le cas échéant, sinon description détaillée) : Procédure prévue avec justification médicale : Veuillez fournir des informations sur votre pronostic, en fonction du traitement envisagé : Grossesse : Date de grossesse confirmée par le médecin Date prévue de l'accouchement S'agit-il d'une grossesse unique ? Oui j j j j Non m m m m a a a a Sinon, la grossesse résulte-t-elle d'un traitement de la stérilité, y compris une procréation artificielle autre qu'une insémination artificielle ? Oui Signature et cachet officiel. Signature du médecin Allianz Worldwide Care vous assure que les données personnelles et médicales seront traitées avec toute la confidentialité requise en accord avec la législation européenne sur la protection des Date j j Non m m a a CACHET OFFICIEL pourront toutefois être transmises aux hôpitaux et/ou aux professionnels de santé. Vous avez le droit d'accéder à vos informations personnelles. Vous avez également le droit de modifier ou de supprimer toute information vous concernant, si vous la croyez incorrecte ou périmée. FRM-TG-FR-1107 données. En cas de demande d'indemnisation, les informations personnelles vous concernant
