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Veuillez lire attentivement ce qui suit et fournir toutes les informations appropriées
en CAPITALES ou cocher les cases qui conviennent
Allianz Worldwide Care
Autorisation préalable
M. Mme Mlle Autre
Prénom
Nom de famille
Date de naissance
Numéro de police
Numéro de téléphone
Fax
Email
1 Section réservée à l'assuré.
Doit être entièrement complétée par l’assuré / le patient (ou en son nom).
2 Consentement et signature du patient.
J'autorise tout médecin, chirurgien, dentiste ou professionnel médical, toutes les fois où il le juge nécessaire et approprié, à fournir à Allianz Worldwide Care ou leurs
représentants les informations médicales me concernant.
Si le patient est mineur, la signature d'un parent ou du représentant légal est requise.
Signature du Patient Date
Medical Services Department, Allianz Worldwide Care, Ground Floor, 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Irlande
Service d'assistance
Anglais : + 353 1 630 1301 Gratuit depuis la France, la Belgique et la Suisse : 00 800 66 302 302
Allemand : + 353 1 630 1302 Gratuit depuis le Nord de la Chine : 10 800 744 1259
Français : + 353 1 630 1303 Gratuit depuis le Sud de la Chine : 10 800 441 0115
Espagnol : + 353 1 630 1304 Gratuit depuis les États-Unis : 1 866 266 2182
Italien : + 353 1 630 1305 Gratuit depuis Singapour : 800 353 10 18
Fax : + 353 1 630 1306 Gratuit depuis Hong Kong : 800 901 705
Email : [email protected]
Ce formulaire est disponible sur notre site Internet www.allianzworldwidecare.com. Vous trouverez également sur notre site une version que vous
pouvez remplir éléctroniquement, sauver et ré-utiliser selon vos besoins (une fois complété, il vous suffit d’imprimer et de signer le formulaire avant de
nous l’envoyer).
Informations importantes - À lire attentivement.
Afin de nous aider à traiter dans les meilleurs délais votre demande de remboursement de dépenses médicales, merci de prendre en
compte les points suivants. Pour toute question supplémentaire, prenez contact avec notre service d'assistance téléphonique.
Au souscripteur / patient assuré.
Afin de vous offrir un service rapide et efficace, veuillez vous assurer que vous avez répondu à toutes les questions de la partie qui vous est réservée (sections 1 et 2).
Veuillez également vous assurer que votre médecin a répondu à toutes les questions de la partie réservée à l'établissement médical (section 3).
Un formulaire incomplet retarderait notre capacité à prendre en charge votre traitement dans la mesure où nous serions obligés de revenir vers vous ou l'instance
médicale pour recevoir de plus amples informations.
La police d'assurance doit être active au moment du traitement.
Sachez que cette garantie de paiement est soumise aux conditions générales du contrat de la police d’assurance conclu entre Allianz Worldwide Care et l’assuré, ainsi
qu’à l’évaluation médicale de tous les documents appropriés reçus, ou devant être reçus, par Allianz Worldwide Care en vertu de cette consultation médicale.
CODE DE PAYS INDICATIF RÉGIONAL
CODE DE PAYS INDICATIF RÉGIONAL
j j m m a a
Allianz Worldwide Care Limited, filiale du groupe Allianz, est enregistrée en Irlande et régie par l'Autorité de Réglementation des Services Financiers Irlandais.
Siège Social : 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Ireland. No. : 310852.
j j m m a a

Date de la 1ère consultation pour cette pathologie ?
Nom et numéro de téléphone du médecin référent et date de la consultation :
Nom
Numéro de téléphone
Fax
Date de consultation
Combien de temps, avant cette date, cette pathologie ou ces symptômes sont apparus chez le patient ?
Date à laquelle cette pathologie a été diagnostiquée la 1ère fois ?
Nom du médecin traitant / responsable de l'admission
Type d'admission Hospitalisation Consultation externe Soins dentaires
Diagnostic (code ICD-10 ou tout autre code, le cas échéant, sinon description détaillée) :
Procédure prévue avec justification médicale :
Veuillez fournir des informations sur votre pronostic, en fonction du traitement envisagé :
Grossesse :
Date de grossesse confirmée par le médecin
Date prévue de l'accouchement
S'agit-il d'une grossesse unique ? Oui Non
Sinon, la grossesse résulte-t-elle d'un traitement de la stérilité, y compris une procréation artificielle autre qu'une insémination artificielle ? Oui Non
Signature et cachet officiel.
Signature du médecin Date
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j j m m a a
Allianz Worldwide Care vous assure que les données personnelles et médicales seront traitées
avec toute la confidentialité requise en accord avec la législation européenne sur la protection des
données. En cas de demande d'indemnisation, les informations personnelles vous concernant
pourront toutefois être transmises aux hôpitaux et/ou aux professionnels de santé. Vous avez le
droit d'accéder à vos informations personnelles. Vous avez également le droit de modifier ou de
supprimer toute information vous concernant, si vous la croyez incorrecte ou périmée.
FRM-TG-FR-1107
Pour toute hospitalisation :
Date d'admission prévue
Coût estimé (avec mention de la devise)
Durée estimée de l'hospitalisation
Hôpital / Centre de soins
Adresse
Email
Numéro de téléphone
Fax
3 Certificat médical.
Doit être entièrement complété par l'établissement médical.
j j m m a a
A l'établissement médical.
Veuillez noter que le patient est assuré par Allianz
Worldwide Care. Nous garantissons le paiement
(sous réserve d’acceptation) des dépenses précisées
dans ce formulaire d’Autorisation préalable aux
conditions suivantes :
•Tout traitement supplémentaire nécessaire doit être
porté à la connaissance d'Allianz Worldwide Care
•L'hôpital / centre de soins devra faire parvenir le
formulaire d’Autorisation préalable et les factures
correspondantes à Allianz Wordwide Care dans les
trente (30) jours suivant la sortie du patient
•Allianz Worldwide Care réglera les dépenses
garanties dans les cinq (5) jours de réception
•La prise en charge des dépenses dont les factures
arrivent plus de soixante (60) jours après la sortie
du patient restera à la discrétion d’Allianz
Worldwide Care
CODE DE PAYS INDICATIF RÉGIONAL
CODE DE PAYS INDICATIF RÉGIONAL
CACHET OFFICIEL
PAYS