SOINS CANCER À COMPLÉTER PAR L`AFFILIÉ(E) APPOSEZ

SOINS CANCER
Mutualia, Mutualité Neutre
Place Verte, 41
4800 - Verviers
À COMPLÉTER ET RENVOYER À :
Soins cancer - 1/1Mutualia, Mutualité Neutre | Place Verte, 41 - 4800 Verviers | Tél : [phone] - Fax : [phone]
Prénom :
Nom :
À COMPLÉTER PAR L’AFFILIÉ(E)
Numéro national : - -
Numéro de téléphone : /
Date : / / 20
E-mail :
Rue et n° :
APPOSEZ VOTRE VIGNETTE
ICI
Code postal et commune :
Je soussigné(e), docteur en médecine, déclare avoir prescrit chez mon patient atteint d’un cancer les
médicaments suivants :
À COMPLÉTER PAR LE MÉDECIN
Signature du médecin :
Je joins à ce document un relevé de la pharmacie ou les reçus BVAC émis par le pharmacien, reprenant
les médicaments liés au traitement du cancer et délivrés en dehors du milieu hospitalier.
Cachet :
Une intervention de maximum 100 € par année civile est octroyée dans la quote-part à charge du prix
des médicaments liés au traitement d’un cancer.
Conditions : les médicaments doivent être reconnus par l’INAMI et délivrés en dehors du milieu hospi-
talier, et le justificatif doit être complété par le médecin traitant (aucune limite d’âge).
À PARTIR DU 01/01/2016