SOINS CANCER À COMPLÉTER ET RENVOYER À : Mutualia, Mutualité Neutre Place Verte, 41 4800 - Verviers À PARTIR DU 01/01/2016 Une intervention de maximum 100 € par année civile est octroyée dans la quote-part à charge du prix des médicaments liés au traitement d’un cancer. Conditions : les médicaments doivent être reconnus par l’INAMI et délivrés en dehors du milieu hospitalier, et le justificatif doit être complété par le médecin traitant (aucune limite d’âge). À COMPLÉTER PAR L’AFFILIÉ(E) Nom : Prénom : APPOSEZ VOTRE VIGNETTE Numéro national : ICI Numéro de téléphone : / E-mail : Rue et n° : Code postal et commune : Je joins à ce document un relevé de la pharmacie ou les reçus BVAC émis par le pharmacien, reprenant les médicaments liés au traitement du cancer et délivrés en dehors du milieu hospitalier. À COMPLÉTER PAR LE MÉDECIN Je soussigné(e), docteur en médecine, déclare avoir prescrit chez mon patient atteint d’un cancer les médicaments suivants : Date : / / 20 Signature du médecin : Cachet : Mutualia, Mutualité Neutre | Place Verte, 41 - 4800 Verviers | Tél : 087/31.34.45 - Fax : 087/31.37.41 Soins cancer - 1/1