journal les amis du coeur final cardio.indd

I. Lahlou / Le journal marocain de cardiologie II (2010)
Fiche technique n° 2
La stimulation cardiaque temporaire endocavitaire
I. Lahlou, N. El khorb, F. Zeriouhi, H. Akoudad
Service de Cardiologie, CHU Hassan II- Fès
L’entraînement électrosystolique temporaire permet
de suppléer une activité électrique ventriculaire
Technique de mise en place
stimulation électrique de fréquence variable.
La mise en place de la sonde de stimulation est idéalement
réalisée dans une salle de cathétérisme par un opérateur
expérimenté.
La stimulation endocavitaire temporaire réalise cet
La matériel comprend :
spontanément déficiente en imposant au cœur une
entraînement grâce à la mise en place, par voie veineuse
d’une sonde au niveau du ventricule droit qui est reliée
à un stimulateur externe.
Les indications
A la phase aigue de l’IDM, la survenue d’un bloc
auriculo-ventriculaire (BAV) complet à la phase aigue
d’une nécrose antérieure est associée à un mauvais
pronostic puisqu’elle traduit la nécrose du système His-
- Champs stériles, gants stériles, lidocaïne pour
l’anesthésie locale.
- Un trocart de ponction.
- Un introducteur 6 F.
- Une sonde de stimulation.
- Un cordon de raccord pour relier la sonde au boîtier de
stimulation (figure 1).
- Un boîtier de stimulation dont la pile doit être
préalablement vérifiée.
Purkinje et les complexes QRS sont larges. A la phase
aigue d’un IDM inférieur, le BAV est souvent transitoire,
répond souvent à l’atropine et les complexes QRS sont
souvent fins.
Tableau I. Les indications de la stimulation temporaire
En urgence
Phase aigue d’un IDM
En dehors de la phase aigue
d’un IDM
IDM antérieur
- BAV complet
- BAV 2ème degré
- BBD associé à un hémibloc et à
un BAV 1er degré
- BBG associé à un BAV 1er degré
- Bloc sino-auriculaire
symptomatique.
- BAV 2ème ou 3ème degré
avec retentissement
hémodynamique ou syncope
au repos.
- Bradycardie iatrogène
symptomatique.
- Torsade de pointe.
IDM inférieur
Les mêmes indications que pour
l’IDM antérieur s’il existe un
retentissement hémodynamique
Indications électives
- Cathétérisme cardiaque droit en présence d’un bloc de branche
gauche.
- Anesthésie générale en présence d’un BAV de 2ème ou 3ème degré.
34
Figure.1. Le matériel nécessaire à la mise en place d’une
stimulation temporaire avec la sonde, le boîtier de stimulation et
le câble de raccordement.
Voie d’abord
La sonde de stimulation peut être acheminée vers le
ventricule droit à partir de la veine jugulaire interne, la
veine sous-clavière ou la veine fémorale (figure 2).
I. Lahlou / Le journal marocain de cardiologie II (2010)
Figure 4. ECG montrant les spikes (flèches) suivis des complexes
entraînés qui réalisent un aspect de retard gauche avec une
concordance négative des QRS.
Figure 2. Position de la sonde de stimulation en fonction de l’abord
veineux jugulaire, sous claviculaire (en noir) ou fémoral (gris).
Le positionnement de la sonde
Il faut faire attention au fait que la sonde peut être placée
par inadvertance au niveau du sinus coronaire. L’aspect
des QRS entraînés et la position de la sonde en scopie
peuvent aider au diagnostic (fig.5,6,7).
La sonde doit être acheminée sans aucune résistance
dans le système veineux. En cas de résistance, la sonde
doit être retirée, tournée et avancée sans jamais forcer.
Dans l’oreillette droite, la sonde peut faire une boucle
avant de s’engager dans l’orifice tricuspide dont le
franchissement déclenche souvent des extrasystoles
ventriculaires.
Dans le ventricule droit, la sonde est positionnée au
niveau de l’apex par des mouvements d’avancement,
de retrait et de rotation. Le contrôle de la stabilité de la
sonde est réalisé sous scopie en demandant au patient de
respirer profondément et de tousser (figure 3).
A
B
Figure 5. Sonde de stimulation positionnée au niveau du sinus
coronaire montrant des complexes QRS entraînés qui réalisent un
aspect de retard droit.
Figure 3. Aspect de la sonde de stimulation en place au niveau du
ventricule droit sur une incidence de face (A) et de profil (B)
Une fois que la sonde est positionnée au niveau du
ventricule droit, la stimulation engendre des complexes
QRS réalisant un aspect de bloc de branche gauche avec
une concordance négative (figure 4).
Figure 6. Aspect de la sonde sur une incidence de face quand elle
est positionnée au niveau du sinus coronaire par voie fémorale.
35
I. Lahlou / Le journal marocain de cardiologie II (2010)
Réglage de la sensibilité (figure 8)
- Régler la fréquence sur une valeur < d’au moins 10/
min à la fréquence intrinsèque du patient.
- Mettre la sortie sur la position 0,1 mA afin d’éviter tout
risque de stimulation compétitive.
- Mettre la sensibilité sur la position 0,5 mV : le voyant
« détection » clignote.
- Diminuer la sensibilité jusqu’à ce que le voyant
« stimulation » clignote puis de nouveau, augmenter
la sensibilité jusqu’à ce que le stimulateur reprenne
la détection. Cette valeur correspond au seuil de
détection.
Figure 7. Incidence échocardiographique montrant la position
de la sonde (flèche) au niveau du sinus coronaire. OD : oreillette
droite, OG : oreillette gauche.
- Régler la sensibilité sur une valeur inférieure de moitié
à la valeur seuil. Ex : si le seuil du patient est de 3 mV,
la sensibilité doit être égale à 1,5 mV.
Sensibilité
Réglage de la stimulation temporaire
10 mV
Mode de stimulation
- Synchrone : Si le patient a une activité cardiaque
spontanée.
- Asynchrone : Si le patient n’a pas d’activité ventriculaire
propre.
5 mV
- Régler la fréquence sur une valeur > d’au moins 10/min
à la fréquence intrinsèque du patient.
- Vérifier l’entraînement 1:1 sur le moniteur ECG.
Les complexes QRS entraînés réalisent un aspect de
retard gauche précédés d’un spike (figure 4).
- Diminuer le courant de sortie jusqu’à la disparition de
l’entraînement.
- Augmenter par la suite le courant de sortie jusqu’à
l’apparition de l’entraînement et noter la valeur qui
correspond au seuil de stimulation.
- Régler la sortie sur une valeur au moins 2 fois le seuil
de stimulation (en général 2 mA)
36
Plus sensible
Plus d’évènements détectés
Diminuer le voltage
Réglage de la fréquence de stimulation : Commencer
par une fréquence de 70/min.
Réglage de l’intensité de stimulation (« sortie » ou
« output »)
Peu sensible
peu d’évènements détectés
Augmenter le voltage
0 mV
Figure 8. Réglage de la sensibilité du stimulateur.
L’augmentation du voltage au niveau du stimulateur le rend peu
sensible à la détection de l’activité du patient.
Les complications
Les complications liées à l’abord veineux
Abord jugulaire
- Ponction de
l’artère carotide.
Abord
sous-clavier
- Ponction de
l’artère sousclavière.
- Risque de
pneumothorax.
- Risque
d’hémothorax.
Abord fémoral
- Risque infectieux.
- Risque thromboembolique
prévenu par une
anticoagulation
prophylactique.
- Risque de
déplacement de la
sonde.
I. Lahlou / Le journal marocain de cardiologie II (2010)
Le risque infectieux est réel quand la voie d’abord
est fémorale et il est souvent du aux germes cutanés.
Il n’existe pas de protocole codifié concernant une
antibioprophylaxie. En cas d’infection déclarée, le
changement du site de ponction est capital pour éradiquer
le processus infectieux.
Les complications liées à la sonde de stimulation
- La fracture de la sonde.
- Le déplacement de la sonde.
- La perforation du ventricule droit avec risque de
tamponnade.
Lectures conseillées
- Silver MD, Goldschlager N. Temporary transvenous
cardiac pacing in the critical care setting. Chest 1988;
93: 607-13.
- Fitzpatrick A, Sutton R. A guide to temporary pacing.
BMJ 1992 ; 304 : 365-9.
- Gammage MD. Temporary pacing. Heart 2000; 83:
715-20.
- Harrigan RA, Chan TC, Moonblatt S et al. Temporary
transvenous pacemaker placement in the emergency
department. J Emerg Med 2007; 32 (1): 105-11.
- Trouble du rythme ventriculaire par irritation du
ventricule droit.
Quelques problèmes à résoudre
Problème
Cause
Solution
Absence de Stimulateur défaillant Changer de stimulateur
spikes
Batterie déchargée
Changer la batterie
Connections sonde - Vérifier les connections
stimulateur
Sensibilité élevée
Vérifier le seuil
Présence de Déplacement de la Augmenter la sortie
Repositionner la sonde
spikes mais sonde
sans capture
37
38