Questionnaire IRM

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Questionnaire IRM
Nom Prénom
Date de naissance //
PoidsKg
Veuillez indiquer par une croix votre réponse aux questions
Avez-vous déjà fait un examen IRM avec injection?
Avez vous:
- Un stimulateur cardiaque (pacemaker)? Un neurostimulateur?
- Des clips chirurgicaux, des stents vasculaire ou des valves cardiaques?
Si oui, année? Numéro de référence?
- Des éclats métalliques (yeux corps)?
- Des prothèses auditives ou dentaires?
Avez-vous subi une opération au cœur, à la tête ou à la colonne vertébrale?
Prenez-vous des médicaments anticoagulants ou antiagrégants (Aspirine, Plavix, Sintrom)?
Avez-vous des allergies (médicaments, produits de contraste, autres)?
Si oui, lesquelles?
Êtes-vous porteur de maladies infectieuses (HIV, tuberculose, hépatite)?
Êtes-vous, ou avez-vous, un risque d’être enceinte?
Je soussigné(e), certifie par ce questionnaire, l’exactitude des informations.
Date //
Signature
Oui
Non