La lithotritie extra-corporelle chez l`enfant

UROLOGIE PÉDIATRIQUE
Progrès en Urologie (2000), 10, 1245-1254
La lithotritie extra-corporelle chez l’enfant
Olivier TRAXER
(1-2),
Henri LOTTMANN (1), Gilbert VAN KOTE (3)
(1) Service
(3)
d’Urologie de l’Enfant et de l’Adolescent, Fondation Hôpital Saint-Joseph, Paris, France
(2) Service d’Urologie, Hôpital Tenon, Paris, France,
Service de Chirurgie Pédiatrique Viscérale et Urologique, Hôpital Robert Ballanger, Aulnay-sous-Bois, France
RESUME
La lithotritie extra-corporelle (LEC) représente le traitement de référence des calculs
du rein et de l’uretère chez l’adulte. Chez l’enfant, son utilisation et son développement se sont accompagnés d’une certaine prudence et de quelques réticences. Depuis
1986, de nombreuses séries pédiatriques ont été publiées confirmant son efficacité et
son caractère peu invasif. La modification de la nature des ondes de choc et la commercialisation d’appareils de deuxième puis de troisième génération ont simplifié la
prise en charge des calculs de l’enfant. Il persiste cependant des incertitudes quant
au nombre d’impacts à ne pas dépasser, à l’intervalle à respecter entre deux séances
et sur les effets à long terme des ondes de choc sur un parenchyme rénal en pleine
croissance.
Le but de ce travail a été de faire le point sur la LEC chez l’enfant à partir de l’analyse de la littérature, du rapport du GEUP et de notre activité.
Mots clés : Lithotritie, lithiase urinaire, rein, enfant, scintigraphie rénale.
Les recherches fondamentales entreprises en Russie à
partir de 1955, puis en Allemagne en 1974, ont rendu
possible la maîtrise de la propagation des ondes de
choc à travers le corps humain [18, 54]. C’est en 1980
à Munich, sous l’égide de Christian CHAUSSY que la
lithotritie extra-corporelle (LEC) a trouvé ses premières applications cliniques [7]. Le succès de la technique a été d’emblée général et a radicalement modifié
la prise en charge thérapeutique des calculs urinaires.
Au cours des 15 dernières années, la nature des ondes
de choc s’est diversifiée et les lithotripteurs de deuxième et troisième génération sont apparus sur le marché
[54]. Beaucoup moins invasive que la chirurgie à ciel
ouvert, la LEC enregistre un taux de succès régulièrement excellent, variant selon les séries de 60 à 90% [2,
11, 17, 25, 47-50, 71]. Son taux de complications faible
et sa relative innocuité en ont fait le traitement de référence des calculs de l’adulte.
Chez l’enfant, son utilisation et son développement se
sont accompagnés d’une certaine prudence et pour certains de quelques réticences. Les premiers cas de LEC
chez l’enfant datent de 1986 [61]. Depuis, de nombreuses séries ont été publiées et l’étude multicentrique
de MYERS (1995) est actuellement la plus importante
avec 446 cas [48]. Plus récemment, le Groupe d’Etudes
en Urologie Pédiatrique (GEUP) a rapporté les résultats d’une étude multicentrique française colligeant 122
cas de LEC chez l’enfant [71].
Alors que la LEC représente désormais le traitement de
choix des calculs de l’enfant [1, 35, 37, 46, 61, 67], il
persiste des incertitudes quant au nombre d’impacts à
ne pas dépasser, à l’intervalle à respecter entre deux
séances et sur les effets à long terme des ondes de choc
sur un parenchyme rénal en pleine croissance [35, 38,
39]. Ces incertitudes sont d’autant plus légitimes que
les séances sont multiples et que les enfants traités sont
jeunes (moins de 2 ans).
L’effet des ondes de choc peut être assimilé à un traumatisme fermé du rein, à l’origine de lésions du parenchyme rénal sous la forme d’hématomes sous-capsulaires, intra et péri-rénaux. Ces lésions sont bien documentées chez l’adulte par les examens radiologiques,
anatomo-pathologiques, biochimiques et histologiques
[8, 10, 15, 55, 59]. Certains auteurs rendent ces lésions
parenchymateuses responsables d’hypertension artérielle secondaire, bien que le lien de cause à effet n’ait
jamais été clairement établi [30, 33, 40]. La survenue et
le retentissement de telles lésions chez l’enfant sont
mal évalués et mal documentés.
Le but de ce travail a été de faire le point sur la LEC
Manuscrit reçu : août 2000, accepté : octobre 2000.
1245
Adresse pour correspondance : Dr. O. Traxer, Service d’Urologie, Hôpital Tenon,
4, rue de la Chine, 75020 Paris.
e-mail : [email protected]
O. Traxer et coll., Progrès en Urologie (2000), 10, 1245-1254
chez l’enfant à partir de l’analyse de la littérature, du
rapport du GEUP et de notre activité dans le service
d’Urologie de l’Enfant et de l’Adolescent de la
Fondation Hôpital Saint-Joseph.
EPIDEMIOLOGIE
Les calculs urinaires sont fréquents dans les pays
industrialisés et affectent 1 à 5% des adultes avec une
incidence annuelle de 0,1 à 0,3%. En France, près de 2
millions de personnes sont concernées, dont 100 000
souffrent chaque année de coliques néphrétiques. Chez
l’enfant, ils sont beaucoup plus rares et on estime qu’ils
sont 50 à 100 fois moins fréquents [3, 13, 31, 32]. Aux
USA, la prévalence des hospitalisations des enfants
pour calcul urinaire varie selon les états de 1 pour 1000
à 1 pour 7600 mais est actuellement en augmentation
[12, 36, 62]. Au Royaume-Uni, l’incidence chez l’enfant est estimée à 2 par million alors qu’elle est de 2
pour 1000 chez l’adulte [13, 31].
De façon générale, 66% des calculs de l’enfant au
moment du diagnostic sont de siège rénal, 33% sont de
siège urétéral, sans prédisposition de côté [12, 36, 62].
Les calculs vésicaux sont rares en Europe et en
Amérique du Nord, mais restent fréquents en cas
d’agrandissement vésical dans 13 à 50% des cas [20].
C’est essentiellement en Asie du Sud-Est et au MoyenOrient que les calculs vésicaux, présents à l’état endémique, constituent un problème de santé publique [62].
Dans les pays industrialisés, les calculs urinaires affectent les enfants de tout âge. Sur les 122 cas de LEC rapportés par le GEUP, 40 concernaient des enfants de 3
mois à 2 ans [71]. La prédominance masculine existe
pour les enfants de moins de 2 ans avec un sexe- ratio
de 5/1 mais s’atténue au-delà de cet âge pour s’abaisser
à 1.5/1 [12]. Le GEUP a rapporté un sexe-ratio de 1,9/1
[71]. Enfin, aux Etats-Unis les calculs sont moins fréquents chez les enfants noirs ou d’origine hispanique
[12, 36, 62].
Les calculs phosphatiques sont fréquents chez les
enfants de moins de 2 ans alors que les calculs oxalocalciques sont plus fréquents après l’âge de 2 ans [13].
La cystinurie est responsable de 10% des calculs urinaires de l’enfant entre 10 et 15 ans [13, 31].
On estime que 50% des calculs sont expulsés spontanément chez l’enfant [36, 62].
Dans 10 à 40% des cas, les calculs sont associés à une
anomalie anatomique obstructive, la plus fréquente
étant le syndrome de jonction pyélo-urétérale [13, 14,
36, 62]. Ces anomalies participent à la génèse des calculs en favorisant la stase et l’infection des urines. On
estime cependant que moins de 5% des uropathies se
compliquent de lithiase. Le GEUP a retrouvé 15 ano-
malies anatomiques (12%), le reflux vésico-urétéral a
été l’anomalie anatomique la plus souvent rapportée
[71].
Les facteurs de risque métaboliques ou environnementaux sont rapportés dans la littérature chez 63 à 86%
des enfants. Ils sont certainement sous-estimés, particulièrement en Europe où les explorations métaboliques sont moins réalisées qu’en Amérique du Nord
[39, 62]. C’est l’hypercalciurie qui est l’anomalie
métabolique la plus fréquemment rapportée [39]. Les
facteurs de risque ne sont mentionnés que dans 12%
des cas par le GEUP [71].
Les calculs en rapport avec une infection urinaire
représentent 13 à 15% des calculs de l’enfant de moins
de 2 ans aux Etats-unis et 50 à 70% en Europe [13, 36,
62].
Le rôle du prépuce comme facteur favorisant de l’infection urinaire chez le garçon pourrait expliquer en
partie ces différences statistiques.
SIGNES CLINIQUES ASSOCIES
AUX CALCULS
Les signes cliniques révélant les calculs varient en
fonction de l’âge des enfants. Les situations d’urgence
sont identiques à celles rencontrées chez l’adulte, qu’il
s’agisse de la pyélonéphrite obstructive, de la colique
néphrétique hyperalgique ou de l’anurie sur calcul.
Leur prise en charge ne diffère pas de celle de l’adulte
dans ses indications, ses principes et ses buts.
- La douleur est habituellement abdominale ou pelvienne et est présente dans près de 50% des cas. Elle
est fréquente chez l’adolescent, plus rare chez le jeune
enfant. Elle est souvent intense mais difficile à localiser, moins précise que chez l’adulte et peut en imposer
pour une urgence chirurgicale digestive. La colique
néphrétique typique est rare chez le jeune enfant et
s’observe essentiellement à partir de 15 ans [62]. Le
GEUP rapporte dans près d’un tiers des cas l’association calcul-douleur abdominale [71].
- L’infection urinaire ou la pyurie associée à des accès
fébriles est plus fréquente chez les jeunes enfants que
chez les adolescents. Si l’association “calcul-infection
urinaire” est fréquemment rapportée, les auteurs ne
précisent pas toujours s’il s’agit de calculs générés par
l’infection urinaire (struvite) ou si l’infection est simplement favorisée et entretenue par le calcul. Chez
l’enfant de moins de 2 ans, particulièrement le garçon,
l’infection urinaire est à l’origine de calculs de struvite
et de carbapatite qui généralement ne récidivent pas
une fois l’infection éradiquée et le calcul extrait. Les
fillettes sont plus exposées que les garçons à partir de 5
ans [13]. L’infection urinaire a été le signe clinique le
1246
O. Traxer et coll., Progrès en Urologie (2000), 10, 1245-1254
plus souvent rapporté par le GEUP qu’elle soit aiguë
(41 pyélonéphrites) ou chronique (13 cas) [71].
axiale qui augmente la surface du point d’entrée cutané des ondes de choc et réduit la tache focale. La douleur cutanée et l’atteinte du parenchyme rénal sont
ainsi limitées.
- L’hématurie micro- ou macroscopique est rapportée
par les auteurs dans 33 à 90% des cas [12, 36, 62]. Le
GEUP l’a rapportée chez 39 enfants (32%) [71].
Parfois l’hématurie ne révèle qu’une anomalie biochimique isolée des urines (hypercalciurie, hyperoxalurie
ou hyperuricosurie) alors qu’aucun calcul n’est mis en
évidence. Mais 20% des enfants présentant une hématurie associée à une hypercalciurie développent un calcul urinaire dans les 5 ans [56, 62].
- Les ondes électro-conductives dérivent du principe
des EH et possèdent une meilleure régularité en puissance et en convergence.
- Les ondes piézo-électriques sont produites par l’excitation de céramiques sous l’effet d’impulsions électriques et convergent sur une tache focale réduite. La
fréquence de tir est souvent peu élevée et on recommande de ne pas dépasser 3000 impacts par séance.
- Enfin, la découverte fortuite d’un calcul sur un ASP
ou une échographie abdominale n’est pas rare et a
concerné 9 % des observations du GEUP [71].
La radiographie de l’abdomen sans préparation et
l’échographie réno-vésicale permettent le plus souvent
de faire le diagnostic. En cas de doute, l’urographie
intra-veineuse reste, comme pour l’adulte, l’examen de
référence.
LITHOTRITEURS ET LEC: GENERALITES
Les progrès technologiques des 15 dernières années ont
permis la fabrication de nouveaux lithotriteurs de
deuxième puis de troisième génération [54]. La disparition de la cuve d’immersion présente sur le premier
lithotriteur de la firme allemande Dornier (HM3) ou le
Sonolith 3000, la modification de la nature des ondes
de choc et le double repérage écho-radiographique ont
été les principaux progrès de ces nouveaux appareils.
Actuellement, il existe plus de 30 lithotriteurs différents dont la majorité utilise les ondes de choc électrohydrauliques. Les ondes de choc produites par les différents générateurs sont des ondes de pression de forte
puissance de type acoustique et générées sur un temps
très court. Au contact des corps d’impédence acoustique élevée (calculs), elles libèrent leur énergie qui par
phénomène de cavitation fragmentent les calculs [18].
La fragmentation des calculs n’a pas été améliorée par
le changement de la nature des ondes de choc, qu’elles
soient électro-hydrauliques (Sonolith 2000 et 3000,
Nova Direx, Dornier HM3), él ectro-conductives
(Sonolith 4000, Sonolith Praktis), piézo-électriques
(Edap LT01 et LT02, Wolf Piézolith 2300 et 2500,
Diasonics Therasonic) [63] ou plus récemment électromagnétiques (Lithostar Modularis et Mutiline Siemens,
Compact Delta Dornier, Storz Modulith SLX 20) [69].
- Les ondes électro-hydrauliques (EH) sont produites
par une décharge électrique puissante et brève entre les
2 pôles d’une électrode. L’intensité des ondes de choc
est de 10 à 20 kilovolts pour l’enfant et on recommande de ne pas dépasser 2 à 3000 impacts par séance
(moyenne 1200). Les appareils de troisième génération,
utilisant les ondes EH, bénéficient d’une électrode
Les ondes électro-magnétiques sont générées par un
champ magnétique produit par une décharge électrique
brutale. Une lentille acoustique fait converger ces
ondes au point focal. Le nombre d’impacts par séance
varie de 3 à 4000 et la puissance de 13 à 17,5 kV [18].
- Le repérage peut s’effectuer par les rayons X ou les
ultrasons. Pour les modèles de troisième génération, le
double repérage est disponible mais l’utilisation simultanée est rare. Le repérage échographique des calculs
du rein et de l’uretère pelvien doit être privilégié chez
l’enfant pour éviter une irradiation inutile. Il permet de
suivre en continu la fragmentation du calcul, mais la
qualité de la fragmentation est mieux appréciée par les
rayons X [18, 54]. Enfin, en cas de fragments de petite
taille ou peu radio-opaques, la réalisation d’une UIV
pendant la séance (2 cas pour le GEUP) ou la mise en
place préalable d’un cathéter urétéral pour opacification per-opératoire, peut aider à visualiser le calcul et
positionner au mieux l’enfant. En cas de manoeuvre
endoscopique rétrograde (flush ou opacification), il
faut veiller à ne pas insuffler d’air dans la voie excrétrice qui peut gêner la localisation du calcul et diminuer
le taux de succès de la LEC [12].
- Le bilan urologique à réaliser avant une séance de
LEC ne diffère pas de celui de l’adulte. Il comporte un
examen cyto-bactériologique des urines qui vérifie la
stérilité des urines, un dosage de la créatinine sanguine,
une étude de l’hémostase (temps de prothrombine,
temps de céphaline activée, fibrinogène sanguin et
numération plaquettaire). Une urographie intra-veineuse vérifie la perméabilité des voies excrétrices et
recherche une anomalie anatomique associée. Un
abdomen sans préparation la veille ou le jour de la
séance complète ce bilan pré-LEC. Certains auteurs y
associent une échographie réno-vésicale et une scintigraphie rénale [9, 42, 68].
- Le déroulement de la LEC chez l’enfant n’est pas différent de chez l’adulte. Certaines adaptations sont
cependant nécessaires en raison de la taille et du poids
réduits des enfants [23, 35, 37, 50]. Les appareils de
2ème et 3ème générations ont facilité la réalisation de
la LEC chez l’enfant en simplifiant leur positionne-
1247
O. Traxer et coll., Progrès en Urologie (2000), 10, 1245-1254
ment sur le lithotriteur, principalement en raison de
l’absence de cuve d’immersion [54]. La protection des
champs pulmonaires doit être systématique et une anesthésie générale est le plus souvent requise chez les
enfants les plus jeunes [6, 35, 41]. Les appareils les
plus récents et l’utilisation de la “méthode Puigvert”
permettent souvent d’éviter l’anesthésie générale pour
les enfants plus âgés [24, 27, 41, 48, 52, 63, 70].
- La mise en place d’une prothèse endo-urétérale avant
la séance de LEC est rarement indiquée chez l’enfant et
la majorité des auteurs ne la recommande pas [22, 23,
46, 50]. On sait en effet que la voie excrétrice des
enfants est nettement plus compliante que celle de
l’adulte et permet le passage de fragments proportionnellement plus volumineux [37, 42, 46, 56]. Nous ne
recommandons pas la mise en place préalable d’une
prothèse endo-urétérale, particulièrement chez les
enfants les plus jeunes, mais prévenons les parents du
risque d’empierrement urétéral et d’une éventuelle
dérivation des urines [42, 44].
- De façon générale, on respecte un maximum de 3000
impacts par séance délivrés sur 30 à 45 minutes et un
intervalle de 15 jours à 1 mois en cas de nouvelle séance. Ce délai peut être abaissé à 2-3 jours en cas de calcul urétéral [31].
- L’examen des fragments lithiasiques doit être systématique. Il est réalisé au mieux par spectroscopie moléculaire et en particulier par spectrophotométrie infrarouge. L’étude de la cristallurie est précieuse en l’absence de calcul analysable. L’analyse chimique des calculs ne doit plus être réalisée [31, 32, 34].
- Enfin, à distance de la LEC il faut réaliser un bilan
métabolique qui sera au mieux mené en collaboration
avec les services d’urologie et de néphrologie pédiatriques. La mise en évidence d’anomalies métaboliques
permet, comme pour l’adulte, l’institution de mesures
préventives (diététiques et médicamenteuses) qui représentent la meilleure arme contre la récidive lithiasique.
- L’évaluation des résultats se fait classiquement sur
l’ASP mais certains auteurs y associent une échographie rénale (75% des cas pour le GEUP). L’urographie
intra-veineuse est moins fréquemment réalisée (moins
de 10 % des cas pour le GEUP). La place du scanner
spiralé sans injection en coupes fines (5 mm) pour
l’évaluation des fragments résiduels n’est actuellement
pas évaluée chez l’enfant mais les premières études
chez l’adulte ont prouvé son intérêt [53]. C’est la disparition complète du calcul qui caractérise le succès de
la LEC (“stone free” ou «sans fragments»). Les fragments résiduels de petite taille (moins de 5 mm) ne peuvent pas être considérés comme insignifiants, particulièrement en cas de calcul phospho-amoniaco-magnésien (origine infectieuse). En effet, le taux de récidive
des calculs est directement lié à la présence de fragments résiduels [64].
INDICATIONS
La majorité des calculs de l’enfant peut être traitée par
LEC.
- Le calcul unique du rein, pyélique ou caliciel de 10 à
15 mm de diamètre représente une indication de choix
pour la LEC. La compliance de la voie excrétrice supérieure de l’enfant permet la progression et l’élimination
de fragments volumineux [42, 56].
- En cas de calcul caliciel inférieur ou d’anomalie anatomique associée (syndrome de jonction pyélo-urétérale, diverticule caliciel, méga-uretère), certains auteurs
préfèrent l’abord percutané du rein (“mini percutanée”)
ou la chirurgie ouverte [5, 21, 29].
- La LEC a également été utilisée pour le traitement des
calculs coralliformes. Plusieurs séances de LEC sont le
plus souvent nécessaires, particulièrement chez le
grand enfant [24, 42, 51]. Cependant, la LEC en monothérapie semble particulièrement adaptée pour le traitement des calculs coralliformes de l’enfant de moins de
3 ans [24, 42, 43,51].
- Les calculs uniques de l’uretère, essentiellement en
situation pelvienne, sont également une bonne indication pour la LEC et les résultats sont proches de ceux
obtenus chez l’adulte [4, 12, 19].
- Les calculs de vessie, de taille modérée, peuvent aussi
être traités par LEC (2 cas pour le GEUP).
CONTRE-INDICATIONS DE LA LEC
- Les troubles de la coagulation, l’insuffisance rénale
oligurique, la présence d’une anomalie anatomique
obstructive ou d’une infection urinaire non traitée
constituent des contre-indications classiques et non
spécifiques de l’enfant.
- En cas d’infection urinaire pré-existante, son traitement est indispensable et la LEC ne sera réalisée
qu’après vérification de la stérilité des urines. En cas de
pyélonéphrite aiguë, la LEC sera différée d’au moins
trois semaines. Les résultats d’un ECBU, réalisé
quelques jours avant la LEC, sont indispensables et
font partie du bilan systématique.
- Comme pour l’adulte, la composition des calculs
influence les résultats de la LEC et peut en limiter son
utilisation. Les calculs de cystine, difficiles à fragmenter ne constituent généralement pas une bonne indication, de même que les volumineux calculs d’oxalate de
calcium monohydraté [12, 22, 28, 37, 50].
- Le nombre de calculs est également un élément qui
peut faire réfuter la LEC [12, 28].
- L’adaptation des appareils de lithotritie à la petite
taille des enfants, la présence d’une équipe anesthé1248
O. Traxer et coll., Progrès en Urologie (2000), 10, 1245-1254
sique pédiatrique et la prise en charge des complications de la LEC par un urologue pédiatre sont des éléments essentiels [73]. Leur absence contre-indique la
séance de LEC.
Tableau 1. Distribution des calculs traités selon leur siège
(enquête multicentrique du Groupe d’Etudes en Urologie
Pédiatrique).
- En cas de pathologie neurologique ou orthopédique
avec anomalies de posture, l’installation correcte de
l’enfant peut s’avérer difficile, voire impossible et
contre-indiquer ainsi la séance. Ces problèmes d’installation existent essentiellement avec les appareils de
première génération. L’utilisation de l’appareil Dornier
HM3 a imposé l’utilisation d’un siège adapté à la taille
de l’enfant, une diminution du niveau de la cuve pour
maintenir la tête de l’enfant hors de l’eau, une réduction des champs d’irradiation et une diminution du
temps d’exposition [12]. Le GEUP n’a rapporté que 5
cas de LEC sur Dornier HM3 [71].
- Enfin, le recours à l’anesthésie générale avec intubation endo-trachéale permet chez les plus jeunes enfants
de contrôler la douleur, l’angoisse et les mouvements
durant la séance. MYERS a rapporté un taux d’anesthésie de 100% pour les enfants de 8 mois à 2 ans, 91%
pour les 3-6 ans, 78% pour les 7-10 ans, 46% pour les
11-15 ans et 5,2% pour les 15-18 ans [48]. La LEC
peut donc être contre-indiquée si l’anesthésie générale
n’est pas envisageable. Pour certains auteurs, la méthode “Puigvert”, basée sur l’augmentation progressive de
la puissance des ondes de choc, permet de ne pas envisager d’anesthésie générale, mais au besoin une simple
sédation intra-veineuse [24, 27, 48, 51].
Calculs urétéraux et vésicaux
- Lombaire
- Pelvien
- Vessie
24
7
15
22
Calculs rénaux
- Coralliformes
- Caliciels simples
- Caliciels multiples
- Pyélo-caliciels
- Pyéliques
- Unique
- Double
69
6 (2, 2, 2, 1, 4, 3 LEC)
22
5
13
23
22 (4 flushs urétéraux)
1
Calculs urétéraux
- Lombaire
- Pelvien
17
2
15
a varié de 400 à 3000 avec une moyenne de 1500 à
2000 par séance. Les LEC ont toutes été effectuées par
un urologue, assisté pour certains par un radiologue.
Treize centres ont participé à cette étude et 122 observations ont été rapportées.
Il s’agissait de 80 garçons et 42 filles dont l’âge était
compris entre 3 mois et 17 ans. Quarante enfants
avaient moins de 2 ans.
Plus de 200 calculs ont été traités dont 11 calculs coralliformes, 22 calculs urétéraux et 2 calculs vésicaux
(Tableau 1). Cinq lithotript eurs ont été utilisés
(Sonolith 2000 et 3000, Nova Direx, Edap LT02,
Dornier HM3) et 184 séances ont été réalisées dont
75% sous anesthésie générale. Une sonde urétérale a
été mise en place en pré-opératoire dans 19 cas et deux
empierrements urétéraux ont nécessité la pose d’une
sonde en post-LEC. Le nombre de séances par patient
a été de 1.5 (extrêmes de 1 à 4). Le nombre d’impacts
136
11
70
32
6
6
20
16
2
18
14
4
37
Tableau 2. Succès thérapeutiques : patients sans fragment
(enquête multicentrique du Groupe d’Etudes en Urologie
Pédiatrique).
LE RAPPORT DU GEUP
Le Groupe d’Etudes en Urologie Pédiatrique (GEUP)
a récemment rapporté les résultats d’une étude multicentrique française colligeant les cas de LEC chez
l’enfant. Cette étude a permis de recueillir l’expérience des différents centres en analysant d’une part les
caractéristiques des calculs et d’autre part le mode,
l’efficacité et les effets secondaires de la LEC.
Calculs rénaux
- Coralliformes
- Caliciels
- Unique
Supérieur
Moyen
Inférieur
- Double
- Triple
- Pyélo-caliciels
- Unique ou double
- Triple
- Pyéliques
La durée de séjour a été brève (2 à 3 jours) et dans 15
cas la LEC a été réalisée en ambulatoire. Le répérage
des calculs a été échographique dans 66% des cas et
mixte dans 6 %. Le taux de succès global (“stone free”)
a été de 70% (84 cas), le taux d’échec total a été de
10% (Tableau 2). Aucune complication majeure n’a été
notée. Une évaluation scintigraphique prospective systématique des conséquences parenchymateuses de la
LEC n’a été réalisée que dans un seul centre
(Fondation Hôpital Saint-Joseph, Paris) et concernait
20% des enfants de la série. Aucune altération de la
fonction rénale n’a été rapportée sur les examens scintigraphiques.
Bien que non-exhaustive du fait de la dispersion géographique et de la fréquence peu élevée en France des
cas de lithiases urinaires chez l’enfant , cette enquête
multicentrique constitue une des plus importantes
séries pédiatriques et correspond à un nombre relatif
1249
O. Traxer et coll., Progrès en Urologie (2000), 10, 1245-1254
de 12 000 LEC chez l’adulte. Ce rapport a confirmé
l’efficacité et la faible morbidité de la LEC chez l’enfant [71].
de leur moindre degré de calcification et la voie excrétrice, plus compliante, tolère le passage de fragments
proportionellement plus volumineux que chez l’adulte
[56].
EFFICACITE ET RESULTATS
L’efficacité de la LEC chez l’enfant a été rapidement
démontrée. Dès 1989, N IJMAN rapportait un taux de
succès de 79% [50] et Myers en 1995 faisait état de
68% de succès après une séance et 78 % après plusieurs
séances [48]. Il faut préciser que la série de MYERS a
concerné 446 enfants âgés de 8 mois à 18 ans, mais que
seuls 168 étaient âgés de moins de 14 ans [48]. Nous
avons récemment rapporté un taux de 90% après 1 à 4
séances chez 23 enfants [68] et le GEUP a rapporté un
taux de succès de 70% [71].
Si actuellement le succès de la LEC se définit comme
l’absence de fragments décelables sur l’ASP et l’échographie, il n’en a pas toujours été ainsi [11, 49]. Le
concept de fragments résiduels insignifiants a compliqué la comparaison des différentes séries de la littérature et ne doit désormais plus être envisagé [64].
Nijman et al ont montré que les fragments résiduels
augmentaient de taille dans près de 33% des cas avec
une franche récurrence dans près de 10% des cas, 24
mois après la LEC (médiane) [50]. On connait les
limites de l’ASP et de l’échographie pour le diagnostic
des fragments résiduels. C’est actuellement le scanner
spiralé sans injection en coupes fines (5mm) qui est
l’examen de référence chez l’adulte [53]. Son utilisation chez l’enfant n’est pas évaluée.
Il ne semble pas exister de différence majeure entre les
différents lithotriteurs quant à leur efficacité. L’appareil
Dornier HM3 reste aujourd’hui l’appareil de référence
et posséde le meilleur taux de fragmentation. Le rapport du GEUP n’a pas signalé de différence d’efficacité entre les 5 appareils utilisés [71].
Les résultats de la LEC pour les calculs coralliformes
sont très dépendants de l’âge des enfants. Si les calculs
coralliformes peu calcifiés des nourrissons sont traités
efficacement par LEC, il n’en est pas de même pour les
plus grands enfants où l’association chirurgie percutanée-LEC est probablement à privil égier [5].
Récemment, deux rapports ont confirmé ces données.
Sur une série de 27 enfants (âge moyen 5.2 ans) traités
par LEC (Siemens Ultra) pour calculs coralliformes,
Garat a rapporté un taux de succès de 70% après deux
séances [24, 51]. Nous avons confirmé, sur une série de
17 enfants avec calculs coralliformes, les bons résultats
de la LEC (Sonolith 3000-14kV et Nova Direx-12 à 20
kV) chez le nourrisson (9 “stone-free” sur 10) [43]. Les
deux rapports ont également démontré les moins bons
résultats chez l’enfant plus âgé (adolescents) et confirmé l’intérêt de l’association chirurgie percutanée-LEC
pour ces patients [24, 43, 51].
Le taux de récurrence après LEC est rare chez l’enfant,
particulièrement chez le nourrisson et concerne avant
tout les calculs infectés (struvite), les calculs de cystine, et les fragments résiduels [13]. La récidive est également fréquente en cas d’anomalie métabolique non
corrigée, particulièrement en cas d’hypercalciurie ou
de cystinurie [22, 23, 50, 62].
COMPLICATIONS ET RETENTISSEMENT
DE LA LEC
En 1986, alors que SIGMAN réalisait les premières
séances de LEC chez l’enfant, aucune recommandation
n’existait quant aux nombre d’impacts à ne pas dépasser, à la puissance des ondes de choc et au temps à respecter entre deux séances [61]. D’emblée, certains
auteurs ont évoqué la possibilité de survenue d’effets
secondaires liés à l’irradiation et aux ondes de choc
[35, 37].
Par comparaison avec les appareils de première génération (Dornier HM3), la focalisation plus importante des
ondes de choc (tache focale réduite) des appareils de
deuxième et de troisième génération a été rendue en
partie responsable de la fragmentation plus incomplète
et d’un taux de retraitement plus important (46%) des
calculs volumineux et ramifiés [13, 62].
Les lésions du parenchyme rénal et pulmonaire, l’apparition d’hypert ension artérielle secondaire, les
troubles de la croissance osseuse et l’atteinte des
ovaires chez la fille ont suscité de nombreuses interrogations, source de réticences et de prudence quant à
l’emploi des ondes de choc chez l’enfant.
Cependant, WILBERT n’a pas rapporté de différence
significative pour la durée des séances, le niveau
d’énergie, le taux de fragmentation, la durée d’hospitalisation, la fièvre post-LEC et les douleurs lombaires
chez l’enfant traité par lithotriteurs à ondes électrohydrauliques de première et de deuxième génération
[74].
Nous avons montré que la LEC était particulièrement
efficace chez le jeune enfant (moins de 2 ans) [44].
Chez ces enfants, les calculs sont plus friables du fait
Dès 1987, KROOVAND et al ont montré que la LEC était
efficace chez l’enfant et que son taux de complications
était faible. Ils ont également montré que l’irradiation,
liée au repérage et au suivi du calcul pendant le tir, était
limitée et comparable aux examens radiologiques réalisés en pratique urologique pédiatrique [37].
Les complications immédiates de la LEC chez l’enfant
1250
O. Traxer et coll., Progrès en Urologie (2000), 10, 1245-1254
ne diffèrent pas de celles de l’adulte. Aucun décès per
ou post-LEC n’a été rapporté chez l’enfant et la morbidité reste modérée [70-72].
- L’hématurie est fréquente après LEC. Elle s’observe
dans près de 40 % des cas après LEC sur Dornier HM3,
soit environ la moitié de la fréquence rencontrée chez
l’adulte [22]. L’hématurie est moins fréquente avec les
autres types de lithotripteurs [11,46]. Le GEUP a rapporté une hématurie dans 16% des cas [71].
- L’irritation cutanée au point d’entrée ou au point de
sortie des ondes de choc est un phénomène fréquent,
bénin et qui régresse spontanément. Chez certains
patients, elle peut générer une douleur, source d’inconfort local, mais le plus souvent elle reste asymptomatique. Aucune corrélation n’a été retrouvée entre le
nombre d’impacts, la puissance des ondes de choc et le
degré d’irritation cutanée [22, 37].
Les lithotriteurs de deuxième et troisième génération,
particulièrement ceux à ondes piézo-électriques (EDAP
LT02, Piezolith 2500), diminuent les douleurs au point
d’entrée des ondes de choc du fait d’une plus grande
surface de pénétration cutanée [63]. Enfin, l’utilisation
d’anesthésiques locaux durant la séance permet d’atténuer ces douleurs.
- Les douleurs lombaires sont habituelles et le plus souvent modérées liées à l’effet des ondes de choc au
niveau de la capsule et du parenchyme rénal. Elles sont
classiquement prises en charge par les antalgiques
mineurs [74]. En cas de coliques néphrétiques liées à la
migration de fragments lithiasiques, le drainage de la
voie excrétrice doit être assuré. Il sera réalisé par la
mise en place d’une prothèse endo-urétérale ou par un
drainage percutané si le calibre de l’urèthre ne permet
pas un geste endo-urologique rétrograde.
- La survenue d’une hémoptysie durant ou juste après
la séance de LEC traduit une atteinte du parenchyme
pulmonaire par les ondes de choc. Il s’agit d’une complication rare mais connue qui justifie la protection systématique des champs pulmonaires par plaque de gel
colloïdal ou de polystyrène [7, 35, 42, 56]. Une radiographie pulmonaire de face en fin de séance peut alors
mettre en évidence un infiltrat pulmonaire non présent
sur le cliché de début de séance. De façon générale,
l’infiltrat pulmonaire et l’hémoptysie régressent spontanément. Ces atteintes pulmonaires sont plus fréquentes en cas d’anomalie de posture, limitant ou diminuant la protection des champs pulmonaires (séquelles
orthopédiques ou neurologiques).
Nous avons rapporté un cas d’hémoptysie spontanément résolutive chez un enfant de moins de 2 ans malgré une protection des champs pulmonaires par plaque
de gel colloïdal. Aucune traduction radiologique ou
gazométrique n’a été retrouvée, les participations respectives de la LEC et de l’intubation trachéale dans la
génèse de cette hémoptysie n’ont pas pu être établies
[68].
Le retentissement acoustique peut également être prévenu par protection auriculaire.
- Un décalage thermique de quelques dizièmes de
degré est fréquent au décours immédiat de la LEC,
mais la survenue de fièvre en dehors de toute infection
urinaire est rare [68, 74]. La réalisation d’un ECBU
doit alors être systématique même si la LEC est réalisée sous couverture antibiotique. En cas d’infection
urinaire fébrile en post-LEC, il faut rechercher une
obstruction de la voie excrétrice qui sera drainée en
urgence.
- L’utilisation du repérage échographique seul ou en
associati on a permis de réduire l’irradiation des
enfants, même si cette irradiation est considérée
comme peu importante.
La protection des gonades de l’enfant doit être systématique, particulièrement en cas de traitement de calcul pelvien. Elle lutte contre l’irradiation et l’effet des
ondes de choc. Par ailleurs, l’ensemble du personnel
doit respecter les mesures de radioprotection.
- On sait, par expérience chez l’adulte et l’animal, que
la LEC est source de lésions du parenchyme rénal sous
la forme d’hématomes sous-capsulaires, intra et périrénaux [18]. Le devenir et le retentissement de ces
lésions sont mal connus. Pourtant, G OEL a rapporté 6
cas d’hématomes intra et péri-rénaux tous spontanément résolutifs [26]. La survenue d’hypertension
secondaire en rapport avec ces lésions est évoquée
mais n’a jamai s été réellement prouvée [58,60].
Récemment, E LVES n’a pas rapporté d’effet délétère de
la LEC sur la pression artérielle après 2,2 ans de suivi
[16]. Chez l’enfant, aucune donnée ne permet de
conclure formellement même si les rapports les plus
récents plaident pour l’innocuité de la LEC [14-17, 45,
65].
- C ORBALLY et al ont observé les effets de la LEC sur
la fonction rénale de l’enfant et ont noté une diminution de la filtration glomérulaire de 15% sans pour
autant noter de retentissement clinique. Ils ont confirmé la nécessité d’un suivi des enfants pour juger des
effets à long terme de la LEC [9]. THOMAS a suggéré
que la LEC pouvait retentir sur le développement des
reins des enfants mais cet effet n'apparaît pas statistiquement significatif, tout comme l’effet sur la fonction
rénale [66]. KAJI n’a retrouvé ni altération de la croissance des reins ni atteinte de la fonction rénale chez
l’animal, mais a noté une augmentation des chiffres de
la pression artérielle et l’apparition de lésions histologiques à type d’atrophie tubulaire, de fibrose interstitielle et péri-vasculaire [33]. Il faut cependant nuancer
les résultats de cette étude en précisant que les ondes
1251
O. Traxer et coll., Progrès en Urologie (2000), 10, 1245-1254
de choc n’ont pas été délivrées sur un calcul mais
directement sur le parenchyme rénal et que leur intensité (26 à 29 kV) était nettement supérieure à celle utilisée en pratique clinique (10 à 20 kV). CLARO a confirmé la survenue de telles lésions histologiques chez
l’animal, mais n’ont pas retrouvé d’atteinte de la croissance des reins et des animaux [8]. Actuellement, il
n’est pas possible de savoir quelle proportion du parenchyme rénal est intéressée par ces lésions histologiques et quelles en seront les répercussions à l’âge
adulte. Une localisation précise des ondes de choc sur
le calcul et des niveaux d’énergie aussi faibles que possible sont deux facteurs essentiels pour préserver le
parenchyme rénal [60]. La réduction de taille de la
tache focale des appareils de dernière génération
répond à cet impératif.
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réalisées avant et après LEC, nous n’avons pas retrouvé d’atteinte du parenchyme et de la fonction rénale 6
mois au moins après la LEC [42-44, 68], confirmant
ainsi sur une plus grande série les résultats de
PICRAMENOS [52].
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- Plusieurs études n’ont rapporté ni atteinte de la croissance et de la fonction rénales, ni trouble de la croissance osseuse chez les enfants plusieurs mois après la
LEC [23, 50]. Enfin, K ROOVAND a montré que la LEC
n’entraînait pas d’altération des organes reproducteurs
et de la croissance chez l’animal [36, 37].
CONCLUSION
Les données de la littérature et les résultats de l’enquête du GEUP confirment que la LEC est efficace et sûre
chez l’enfant. Les indications de la LEC chez l’enfant
sont clairement établies mais certaines situations restent à préciser comme celle des calculs coralliformes.
Le taux de complications de la LEC est faible et les
études les plus récentes non pas mis en évidence de
lésions à court terme de la croissance et de la fonction
rénales. La surveillance à long terme de la pression
artérielle reste cependant indispensable chez l’enfant
traité par LEC. L’efficacité et le caractère peu invasif
de la LEC ne doivent cependant pas faire oublier que la
découverte d’un calcul chez l’enfant doit toujours faire
rechercher une maladie métabolique héréditaire ou une
uropathie associées. Cette investigation étiologique
sera réalisée au mieux en milieu pédiatrique, en collaboration avec les services d’urologie et de néphrologie,
pour aboutir à des mesures préventives appropriées.
L’analyse de la composition du calcul par spectrophotométrie infra-rouge est une étape indispensable du diagnostic étiologique.
Enfin, une étude prospective multicentrique reste
nécessaire pour conclure définitivement sur l’innocuité
de la LEC chez l’enfant.
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SUMMARY
Extracorporeal lithotripsy in children.
Extracorporeal shock-wave lithotripsy (ESWL) constitutes the
reference treatment for renal and ureteric stones in adults, but
its use and development in children have been accompanied by
a certain degree of caution and reticence. A large number of
paediatric series have been published since 1986, confirming
the efficacy and minimally invasive nature of this technique.
Modification of the nature of the shock waves and release onto
the market of second and third generation apparatuses have
simplified the management of urinary stones in children.
However, several questions persist concerning the maximum
number of impacts, the recommended interval between two ses sions and the long-term effects of shock waves on the growing
renal parenchyma. The objective of this study was to review the
current state of ESWL in children based on a review of the lite rature, the GEUP report and our own experience.
Key words : Lithotripsy, urinary lithiasis, kidney, child, renal
scintigraphy.
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