Cancer de la personne âgée : gérer les incertitudes
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Cancers des personnes âgées : gérer les incertitudes Yves Humblet Service d’oncologie médicale 19 novembre 2011 CLINIQUES UNIVERSITAIRES SAINT‐LUC 7 milliards d’autres de Yann Arthus‐Bertrand CANCER ET SUJET AGE Incidence et mortalité par âge Cancer de la prostate 15‐20 ans CANCER ET SUJET AGE Incidence et mortalité par âge Cancer du sein dépistage CANCER ET SUJET AGE LE CANCER DU SUJET AGE EST UN PROBLÈME DE SANTE PUBLIQUE CANCER ET SUJET AGE Impact de la santé sur la durée de vie restante Survie selon Age au départ Fragile Solide 70 ‐7 +20 75 ‐5 +15 80 ‐4 +10 85 ‐3 +7 90 ‐2 +5 95 ‐1 +4 CANCER ET SUJET AGE Questions pour un champion oncogériatre • Quels sont les problèmes liés au dépistage ? • Quels sont les freins au diagnostic précoce ? • Quels sont les obstacles au traitement ? CANCER ET SUJET AGE 1. Quels sont les obstacles au traitement ? • Qu’en est‐il du cancer du patient ? • Qu’en est‐il du patient lui‐même ? • Discussions pluridisciplinaires • Le patient va‐t‐il mourir de ou avec son cancer ? • Le traitement va‐t‐il apporter plus de bénéfices que de souffrances (rapport bénéfice/risque) Æ Pas de réponses précises dans la littérature Æ La lourdeur des procédures rend pessimiste CANCER ET SUJET AGE Comment faisions‐nous jusqu’ici pour décider du traitement ? Le bon sens clinique ! CANCER ET SUJET AGE Ou, devrais‐je dire ? Au pifomètre ! CANCER ET SUJET AGE Treatment of elderly colorectal cancer patients 26.11.08 Category: Scientific News SIOG publishes expert recommendations On 15 October 2008 in Annals of Oncology Advance Access, Dr D Papamichael and other members of a taskforce from the International Society of Geriatric Oncology (SIOG) published online their recommendations for treating elderly (geriatric) colorectal cancer (CRC) patients. Approximately half the incidence of CRC in Western countries occurs in patients over 70 years. Elderly CRC patients, however, are understaged, undertreated, and under‐represented in clinical trials. The SIOG created a taskforce to assess the potential for developing guidelines for treating elderly CRC patients. Elderly patients are less likely to be offered ‘optimal treatment’ partly because they are less likely to be referred to specialists with the appropriate knowledge to make the decision, often because of concerns over the patient’s physical and mental frailty. Another factor is that they are more likely to have comorbidities and age‐specific deteriorating organ function, which could make their tolerance of surgery and/or chemotherapy in particular more difficult to manage. These perceptions continue despite emerging evidence that fit, elderly CRC patients seem to have a relative survival that is very similar to that of their younger counterparts when given comparable treatment. CANCER ET SUJET AGE Attention au sous‐traitement car il a des conséquences négatives Attention au sur‐traitement un traitement identique n’est pas toujours nécessaire chez la personne âgée Traitement optimal fonction des facteurs pronostiques de la tumeur de l’état du patient et de son espoir de vie de son plan de vie (cfr Dr Th. Orban) pas de son âge chronologique CANCER ET SUJET AGE Attention au sous‐traitement car il a des conséquences négatives Attention au sur‐traitement un traitement identique n’est pas toujours nécessaire chez la personne âgée Traitement optimal fonction des facteurs pronostiques de la tumeur de l’état du patient et de son espoir de vie de son plan de vie (cfr Dr Th. Orban) pas de son âge chronologique CANCER ET SUJET AGE Attention au sous‐traitement car il a des conséquences négatives Attention au sur‐traitement un traitement identique n’est pas toujours nécessaire chez la personne âgée Traitement optimal fonction des facteurs pronostiques de la tumeur de l’état du patient et de son espoir de vie de son plan de vie pas de son âge chronologique CANCER ET SUJET AGE 2. Difficultés liées au dépistage ? • Inertie/tendance à ne pas être interventionniste • Tendance à adopter une stratégie générale, négligeant les sujets qui ont une bonne espérance de vie • Difficultés pratiques d’organisation comme p. ex. une mobilisation moins facile 15 CANCER ET SUJET AGE L’intérêt du dépistage pour un individu dépend du rapport entre son espérance de vie, le bénéfice du traitement et sa toxicité, ainsi que des conseils de son MG CANCER ET SUJET AGE L’intérêt du dépistage • C de prostate : diminue à partir de 70 ans • C du sein : à vie (mammo jusque 75 ans) • C du col : frottis / 3 ans pdt la vie sexuelle, stop à 70 ans si 3 derniers tests négatifs • C du côlon : à vie (hémoccult) CANCER ET SUJET AGE L’intérêt du dépistage • C de prostate : diminue à partir de 70 ans • C du sein : à vie (mammo jusque 75 ans) • C du col : frottis / 3 ans pdt la vie sexuelle, stop à 70 ans si 3 derniers tests négatifs • C du côlon : à vie (hémoccult) CANCER ET SUJET AGE L’intérêt du dépistage • C de prostate : diminue à partir de 70 ans • C du sein : à vie (mammo jusque 75 ans) • C du col : frottis / 3 ans pdt la vie sexuelle, stop à 70 ans si 3 derniers tests négatifs • C du côlon : à vie (hémoccult) CANCER ET SUJET AGE L’intérêt du dépistage • C de prostate : diminue à partir de 70 ans • C du sein : à vie (mammo jusque 75 ans) • C du col : frottis / 3 ans pdt la vie sexuelle, stop à 70 ans si 3 derniers tests négatifs • C du côlon : à vie (hémoccult) CANCER ET SUJET AGE 3. Quels sont les freins au diagnostic précoce? ‐ Manque de confiance dans les perspectives thérapeutiques entraînant un manque d’empressement diagnostique ‐ Tendance à banaliser la symptomatologie (altération de l’état général, troubles du transit…) à cause de signes d’appel moins spécifiques que chez les sujets jeunes CANCER ET SUJET AGE Premières conclusions (1) : • Population est très hétérogène après 70 ans • Retard à la prise en charge aussi bien au niveau du dépistage, du diagnostic que du traitement, d’où un pronostic relatif plus sombre1 • Sous‐représentation dans les essais thérapeutiques et insuffisance d'essais spécifiques • Dissociation entre le désir de vivre et de bénéficier des meilleurs soins, et la prise en charge réelle 1 Breast cancer in elderly … in Netherlands: stage, treatment and survival in 127,805 pts. Breast Cancer Res Treat 2010 124:801‐7 CANCER ET SUJET AGE Premières conclusions (2) : • L’âge en lui‐même n’est pas un facteur de risque indépendant • A conditions égales (entre jeunes et seniors) • les pronostics sont similaires • le dépistage est utile (fonction de l’espoir de vie) • les traitements sont les mêmes • les toxicités sont équivalentes Æ Bilan oncologique et évaluation gériatrique sont indispensables. CANCER ET SUJET AGE L’évaluation gériatrique (rapide ou complète) est • une procédure diagnostique multidimentionnelle et pluridisciplinaire qui • vise à identifier les problèmes somatiques, psychologiques, et sociaux • dans le but de mettre en œuvre un projet de prise en charge (à un moment donné) CANCER ET SUJET AGE Echelle G8 : 8 items rapides Score (0–17) Déclin de l’alimentation / perte d’appétit 0‐2 Perte de poids / 3 mois (>3 kg, ?, 1‐3kg, non) 0‐3 BMI (<19, 19‐21, 21‐23, >23) 0‐3 Mobilité (lit/fauteuil, maison, extérieur) 0‐2 Neuropsychologie (confus/déprimé) 0‐2 Polymédication (>3, <4) 0‐1 Perception subjective de sa santé (<, ?, =, >) 0‐2 Age (>85, 85‐80, <80) 0‐2 Evaluation globale : si <15 : risque gériatrique Soubeyran et al. JCO: 2008; 26 CANCER ET SUJET AGE Evaluation gériatrique complète Items (nombreux) Instruments, échelles, grilles Données démographiques Age, sexe, lieu de vie, éducation Capacités fonctionnelles Activities of Daily Living (ADL) Instrumental ADL (IADL) Force et chutes Performance Status Troubles cognitifs Mini Mental State Examination Geriatric Depression Scale Nutrition Mini Nutritional Assessment Autres : troubles sensoriels, comorbidités, conditions sociales CANCER ET SUJET AGE Pts >70a avec nouveau cancer Traitement initial proposé par le cancérologue (n=656) Evaluation gériatrique complète (n=375) Après réunion multidisciplinaire, un traitement est finalement réalisé Traitement inchangé (n=297) P Caillet et al. J Clin Oncol 29:3636, 2011 79% Traitement modifié (n=78) 21% (MNA et ADL) CANCER ET SUJET AGE Bénéfices de l’évaluation gériatrique chez les 78 patients Action R/ initial R/ final N = 78 Intensification Palliatif Radio ou hormono 3 Chirurgie Chirurgie + adjuvant 3 Hormono Chimio/Radio + Hormono 2 Chirurgie ou Chimio Délai pour nutrition, antibiotique, kiné 7 Chirurgie +/‐ adjuvant Palliatif / Radio + Hormono 14 / 4 Chimio Palliatif / Radio / Hormono 39 / 3 / 1 Radio Palliatif / Hormono 1 / 1 10% Délai 9% Désescalade 81% dont 69% palliatif CANCER ET SUJET AGE Patiente de 74 a avec cancer du sein EG courte : G8 16/17 Æ stop évaluation Chirurgie : contrôle local, stadification, survie Tumorectomie + ggl sentinelle Æ curage axillaire: pT2N3 cM0 C canalaire infilt, Gr 2, invasion vasculaire, 3 cm, 11/24 ggl + ER 8/8, PR 0/8, HER2 négatif Radiothérapie : contrôle local Mammaire + boost + chaîne mammaire interne (discussion) Hormonothérapie : guérison, prévention Inhibiteur d’aromatase pdt 5 ans Chimiothérapie : guérison (discussion) Espoir de vie à 74 a : +/‐ 15 ans Adjuvant on line : 9% de bénéfice de vie avec chimio H. Wildiers et. KUL, 2008 4 cures de taxane + cyclophosphamide (discussion) CANCER ET SUJET AGE Patiente de 74 a avec cancer du sein EG courte : G8 16/17 Æ stop évaluation Chirurgie : contrôle local, stadification, survie Tumorectomie + ggl sentinelle Æ curage axillaire: pT2N3 cM0 C canalaire infilt, Gr 2, invasion vasculaire, 3 cm, 11/24 ggl + ER 8/8, PR 0/8, HER2 négatif Radiothérapie : contrôle local Mammaire + boost + chaîne mammaire interne (discussion) Hormonothérapie : guérison, prévention Inhibiteur d’aromatase pdt 5 ans Chimiothérapie : guérison (discussion) Espoir de vie à 74 a : +/‐ 15 ans Adjuvant on line : 9% de bénéfice de vie avec chimio H. Wildiers et. KUL, 2008 4 cures de taxane + cyclophosphamide (discussion) CANCER ET SUJET AGE Patiente de 74 a avec cancer du sein EG courte : G8 16/17 Æ stop évaluation Chirurgie : contrôle local, stadification, survie Tumorectomie + ggl sentinelle Æ curage axillaire: pT2N3 cM0 C canalaire infilt, Gr 2, invasion vasculaire, 3 cm, 11/24 ggl + ER 8/8, PR 0/8, HER2 négatif Radiothérapie : contrôle local Mammaire + boost + chaîne mammaire interne (discussion) Hormonothérapie : guérison, prévention Inhibiteur d’aromatase pdt 5 ans Chimiothérapie : guérison (discussion) Espoir de vie à 74 a : +/‐ 15 ans Adjuvant on line : 9% de bénéfice de vie avec chimio H. Wildiers et. KUL, 2008 4 cures de taxane + cyclophosphamide (discussion) CANCER ET SUJET AGE Patiente de 74 a avec cancer du sein EG courte : G8 16/17 Æ stop évaluation Chirurgie : contrôle local, stadification, survie Tumorectomie + ggl sentinelle Æ curage axillaire: pT2N3 cM0 C canalaire infilt, Gr 2, invasion vasculaire, 3 cm, 11/24 ggl + ER 8/8, PR 0/8, HER2 négatif Radiothérapie : contrôle local Mammaire + boost + chaîne mammaire interne (discussion) Hormonothérapie : guérison, prévention Inhibiteur d’aromatase pdt 5 ans Chimiothérapie : guérison (discussion) Espoir de vie à 74 a : +/‐ 15 ans Adjuvant on line : 9% de bénéfice de vie avec chimio H. Wildiers et. KUL, 2008 4 cures de taxane + cyclophosphamide (discussion) CANCER ET SUJET AGE Patiente de 74 a avec cancer du sein EG courte : G8 16/17 Æ stop évaluation Chirurgie : contrôle local, stadification, survie Tumorectomie + ggl sentinelle Æ curage axillaire: pT2N3 cM0 C canalaire infilt, Gr 2, invasion vasculaire, 3 cm, 11/24 ggl + ER 8/8, PR 0/8, HER2 négatif Radiothérapie : contrôle local Mammaire + boost + chaîne mammaire interne (discussion) Hormonothérapie : guérison, prévention Inhibiteur d’aromatase pdt 5 ans Chimiothérapie : guérison (discussion) Espoir de vie à 74 a : +/‐ 15 ans Adjuvant on line : 9% de bénéfice de vie avec chimio H. Wildiers et. KUL, 2008 4 cures de taxane + cyclophosphamide (discussion) CANCER ET SUJET AGE Patient (°1922) avec cancer du sigmoïde 2003 : Chirurgie : contrôle local, stadification, guérison sigmoïdectomie et cystectomie partielle: pT4 pNx cM0 L1 V1 Chimiothérapie adjuvante : guérison (discussion) LV5FU2 (+/‐ oxaliplatine) : neurotoxicité, +7% de survie à 5 ans 2010 : CEA Æ métastases osseuses, ganglionnaires EG : G8 16/17, épouse Alzheimer , 3ème étg sans ascenseur Æ stop Chimiothérapie : prolongation de survie (discussion) espoir de vie à 89 ans : +/‐ 6 ans survie médiane sans/avec chimio : 6/23 mois 6 cures – bilan – 7 cures de chimio FOLFIRI Æ réponse quasi complète, fatigue, perte de poids, reprises d’activité CANCER ET SUJET AGE Patient (°1922) avec cancer du sigmoïde 2003 : Chirurgie : contrôle local, stadification, guérison sigmoïdectomie et cystectomie partielle: pT4 pNx cM0 L1 V1 Chimiothérapie adjuvante : guérison (discussion) LV5FU2 (+/‐ oxaliplatine) : neurotoxicité, +7% de survie à 5 ans 2010 : CEA Æ métastases osseuses, ganglionnaires EG : G8 16/17, épouse Alzheimer , 3ème étg sans ascenseur Æ stop Chimiothérapie : prolongation de survie (discussion) espoir de vie à 89 ans : +/‐ 6 ans survie médiane sans/avec chimio : 6/23 mois 6 cures – bilan – 7 cures de chimio FOLFIRI Æ réponse quasi complète, fatigue, perte de poids, reprises d’activité CANCER ET SUJET AGE Patient (°1922) avec cancer du sigmoïde 2003 : Chirurgie : contrôle local, stadification, guérison sigmoïdectomie et cystectomie partielle: pT4 pNx cM0 L1 V1 Chimiothérapie adjuvante : guérison (discussion) LV5FU2 (+/‐ oxaliplatine) : neurotoxicité, +7% de survie à 5 ans 2010 : CEA Æ métastases osseuses, ganglionnaires EG : G8 16/17, épouse Alzheimer , 3ème étg sans ascenseur Æ stop Chimiothérapie : prolongation de survie (discussion) espoir de vie à 89 ans : +/‐ 6 ans survie médiane sans/avec chimio : 6/23 mois 6 cures – bilan – 7 cures de chimio FOLFIRI Æ réponse quasi complète, fatigue, perte de poids, reprises d’activité CANCER ET SUJET AGE Evaluation gériatrique Dépendant PS 0‐2 comorbidité + ADL & IADL dép Indépendant PS 0‐2 pas de comorbidité ADL & IADL indép Fragile PS>2, comorbidité ++ Evaluation gériatrique complète Evaluation de l’espérance de vie ? Dépendance réversible Espoir de vie prolongée Qualité et quantité Dépendance irréversible Espoir de vie faible Qualité seule Le CANCER du SUJET AGE est … • • • • • ... un problème de santé publique qui nécessite des actions concertées avec l’assentiment du patient et après des bilans appropriés à gérer sans certitude Cancérologues Prof P Cornette et son équipe Vous Questions ?
