Le rôle central du médecin généraliste

Rôle central
du médecin généraliste:
un partenaire essentiel dans la prise en
charge du patient insuffisant cardiaque
Pr Di Patrizio Paolo
Médecin Généraliste
ICALOR Metz le 7 juin 2014
Pas de conflits d’intérêts
Les « outils cardiologiques
performants » du MG
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•
•
•
•
•
•
Pèse personne
Toise
Stéthoscope
Oxymètre
Mètre ruban
Tensiomètre
ECG
Mais surtout
• Cerveau
• Oreilles
• Mains
• Carnet d’adresses
(cardiologue, 15,
hôpital)
• Internet
• Revues
Et aussi
Et encore
•
•
•
•
Infirmier ou infirmière
Kinésithérapeute
Ergothérapeute
Réseau de santé ICALOR
MG à toutes les étapes
• De la suspicion au diagnostic
• Adresse pour confirmation du diagnostic au
cardiologue
• Hospitalisation
• Post-hospitalisation dont nomenclature à créer
MIC
• Donc de la prévention primaire à tertiaire
voire…quaternaire
• Propose voire prescrit l’éducation thérapeutique
Trochu J-N. Suivi des patients insuffisants cardiaque: le généraliste, le cardiologue et l’infirmière Le concours médical. 2010; 132: 245-7
Assyag P. Surveillance en ville : prévenir les hospitalisations, préserver la qualité de vie Le concours médical. 2013; 135: 452-6
MG: Un coordonnateur
• Collige toutes les données anamnestiques et cliniques
du patients (HDLM, suivi, bio…)
• Recueille les informations du suivi spécialisé
• Informe et éduque le patient:
–
–
–
–
Explique avec des mots adaptés
Autonomise le patient
Reste le premier recours du patient
Permet l’activation des soins de second recours les mieux
adaptés
• Evalue la clinique et le contexte:
– Observance thérapeutique
– Mode de vie
– Habitude de vie (sel, apport hydrique, réglisse, etc..)
MG: Un coordonnateur 2
• Lien avec les autres professionnels de santé
–
–
–
–
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•
•
IDE
Kiné
SSIAD
Réseau de santé
Soutien les proches
Explique les nouveaux traitements, les bilans
Renforce la cohésion de la prise en charge
S’informe car ne connaît pas forcément toutes
les nouveautés..
Quand penser à l’IC?
Les symptômes classiques
Typiques
Plus spécifiques
Essoufflement
Élévation de la pression jugulaire
Orthopnée
Reflux hépato-jugulaire
Dyspnée paroxystique nocturne
Bruit de galop
Réduction de la tolérance à
l’exercice
Choc latéral de pointe
Fatigue, asthénie, augmentation du
temps
de récupération
Murmure cardiaque
Gonflement des chevilles
Les symptômes moins typiques ou
spécifiques
Moins typiques
Moins spécifiques
Toux nocturne
Oedèmes périphériques (chevilles
sacré, scrotum)
Respiration sifflante
Crépitants pulmonaires
Prise de poids (>2Kg/ semaine)
Matité à la percussion
(épanchement pleural)
Perte de poids (IC avancée)
tachycardie
Sensation de ballonnement
Pouls irrégulier
Perte d’appétit
Tachypnée (>16/mn)
Confusion (sujets âgés)
Hépatomégalie
Dépression
Ascite
Palpitation
Cachexie
syncope
Diagnostic de IC
Les examens
Classe I
Classe
IIb
• ECG
• Bilan sanguin: NFS, plaquettes,
sodium, potassium, calcium,
urée, créatinine et clearance
MDRD, ASAT, ALAT, bilirubine,
ferritine, TSH
• Échocardiographie
• BNP ou NTproBNP
• Radio pulmonaire
Stratégie thérapeutique selon
l’avis du cardiologue
cardiologue
Médecin Généraliste ET cardiologue
Classes des
recommandations
Définition
Formulation
suggérée
Classe I
Preuves et/ou accord général
que le traitement ou la procédure
est bénéfique, utile et effectif.
Est recommandé,
est indiqué
Classe II
Éléments de preuve contradictoires
et/ou divergence d’opinion.
Classe IIa
Le poids des preuves / opinions est
en faveur de l'utilité / efficacité.
Devrait être
recommandé
Classe IIb
Utilité / efficacité sont moins bien
établis par des preuves / avis.
Peut être
recommandé
Il existe des preuves/ ou avis général,
que le traitement ou une procédure
n'est pas utile / efficace, et dans
certains cas peut être nocif.
N’est pas
recommandé
Classe III
Données issues de multiples essais
Niveau de preuve A cliniques randomisés de métaanalyses.
Données issues d'un seul essai
clinique randomisé ou d’une grande
Niveau de preuve B étude non randomisée
Consensus d’opinion d’experts et/ou
petites études,
Niveau de preuve C études rétrospectives,
registres
IEC (ou ARA2) et béta-bloquant.
Niveau de
preuve
e
é
e
r
l lé
a
m to
i
t
u
p béta-bloquant
Un IEC est recommandé en complémentod’un
pour
o
e
tous les patients dont la FE ≤40% se
é
o nd
d
a
a
l
m
Un béta-bloquant est recommandé
e men complément d’un IEC (ou
r
o tous les patients dont la FE
d pour
ARA2 si intolérance auxnIEC)
c
i
≤40%
te le re
t
A a
Un anti-aldostérone (spirolonolactone
ou eplerenone) est
m
i
x les patients dont les symptomes persistent
recommandé pour a
tous
(classe II-IV NYHA)
= m et dont la FE ≤35%, malgré un traitement par
Classe
DIMINUTION du risque d’hospitalisation
et de décès prématuré
I
A
I
A
I
A
Classe
Niveau
de
preuve
Diminution des hospitalisations
ARA2 recommandés (diminution des hospitalisations et décès
prématuré) si intolérance aux IEC (toux). Ces patients devraient recevoir
aussi un béta-bloquant et un anti-aldostérone.
I
A
ARA 2 recommandés si persistance des symptômes malgré IEC + bétabloquant et intolérance aux anti-aldostérone (rare).
I
A
Ivabradine devrait être envisagée si FC > 70bts/mn (sinusal) et FE
<35%, et persistance des symptômes (classe II-IV NYHA) malgré un
traitement optimal par béta-bloquant, IEC et anti-aldostérone.
IIa
B
Ivabradine peut être envisagée si FC > 70bts/mn (sinusal) et FE <35%,
et persistance des symptômes (classe II-IV NYHA) en cas d’intolérance
aux béta-bloquants.
IIb
C
Digoxine peut être envisagée chez les patients intolérants aux bétabloquant (ivabradine traitement alternatif si FC < 70 bts/mn) ces patients
devraient prendre un IEC et un antialdostérone.
IIb
B
Digoxine peut être envisagée si FE <45%, et persistance des
symptômes (classe II-IV NYHA) malgré un traitement par béta-bloquant,
IEC et anti-aldostérone.
IIb
B
Oméga3 peuvent être envisagés dans tous les cas (diminution des
hospitalisations CV et décès)
IIb
B
Classe
Niveau de
preuve
III
A
La plupart des inhibiteurs calciques ( à l’exception de
l’amlodipine et de la felodipine) ne devraient pas être utilisés en
raison de l’effet inotrope négatif et de l’aggravation de l’IC.
III
B
AINS et anti-COX-2 devraient être évités si possible (rétention
hydro-sodée, effet rénal délétère, et aggravation de l’IC)
III
B
III
C
Recommandations
Glitazones ne devraient pas être utilisées (aggravation de l’IC et
des hospitalisations)
L’association IEC + ARA2 (ou anti-rénine) + anti-aldostérone
est déconseillée (risque rénal et hyperkaliémie).
En quoi le MG est-il
particulièrement impliqué?
Prise en charge holistique
Entre dans la définition de la Médecine
Générale WONCA
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Prise en charge multidisciplinaire
Classe I
Monitoring du patient
Éducation
thérapeutique
Niveau
de preuve A
Entraînement à l’exercice physique
Et soins palliatifs
Recommandations ESC 2012
Caractéristiques :
• Approche multidisciplinaire (cardiologues, médecins généralistes, infirmières,
pharmaciens)
• Cibler les patients symptomatiques et à haut risque
• Professionnels formés en éducation thérapeutique
Composants :
• Optimisation et coordination des soins
• Éducation du patient pour l’impliquer dans sa propre prise en charge
• Implication des patients dans la surveillance des symptômes et l’utilisation des
diurétiques
• Suivi après la sortie (clinique régulière et/ou des visites à domicile, éventuellement une
assistance téléphonique ou à distance)
• Amélioration de l'accès aux soins (grâce au suivi à domicile, au contact téléphonique, à
la télésurveillance)
• Faciliter l’accès aux soins au cours des épisodes de décompensation
• Intervention appropriée et évaluation en cas d'augmentation inexpliquée de poids, en
fonction de l'état nutritionnel et fonctionnel, de la qualité de vie et des résultats
biologiques
• Accès aux options de traitement avancées
• Fourniture d'un appui psychosocial aux patients et à la famille et/ou le personnel
soignant
Surveillance clinique
• Interrogatoire : douleur, syncope, dyspnée
• Examen physique :
- poids, œdèmes, fréquence cardiaque
→ variations +++ (avoir des valeurs de
référence)
- pression artérielle
• Veiller à l’observance thérapeutique
Classe I: pas de limitation de l’activité physique ordinaire qui ne
cause pas de fatigue, de dyspnée ou de palpitations
Classe II: discrète limitation de l’activité physique ordinaire qui
entraîne fatigue,dyspnée,palpitations ou angor
Classe III: limitation franche de l’activité physique ordinaire
sans symptôme au repos
Classe IV: impossibilité de mener sans gêne une activité physique
quelconque; les symptômes de l’insuffisance cardiaque présents
même au repos se majorent à l’effort
criteria committee of NYHA,6th ed.Boston,Little Brown&Co,1964
Surveillance biologique
• Créatinémie et kaliémie → après chaque
modification de traitement
• Numération formule sanguine : attention à
l’anémie
• BNP : avoir une valeur de référence pour
chaque patient
Intérêt du BNP
• Aide à l’optimisation du traitement
• Marqueur de l’évolution de la maladie
• Pas de recommandations quant à la
fréquence des dosages
• En cas d’insuffisance cardiaque aiguë,
une diminution de 30% du BNP traduit
l’efficacité du traitement
Modifications du BNP
• Augmente indépendamment des pressions de
remplissage :
- âge
- hyperthyroïdie
- sepsis
- insuffisance rénale
- FA
- CMH
- BPCO sévère
- Sd coronarien aigu
- embolie pulmonaire sévère
• Diminue chez le patient obèse
Consultations à prévoir
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•
Médecin traitant : 1x/mois
Diététicienne
Kinésithérapeute
Cardiologue : 1x/3 à 4 mois
Cardiologue rythmologue : 1 à 2x/an (si
pace-maker ou défibrillateur)
• Consultation de la parenté au premier
degré si CMD ou CMH
Ne pas oublier…
Pour les traitements :
• ↑doses d’IEC / ARA2 / beta-bloquants
• ↓ doses de diurétiques
• Arrêter les inotropes négatifs et les antiarythmiques (sauf amiodarone)
Ne pas oublier…
Pour les mesures préventives :
• Vaccination anti-grippale
• Vaccination anti-pneumococcique
• Prévenir les facteurs de décompensation :
poussées d’HTA, poussées d’ischémie,
infections, FA, hyperthyroïdie, anémie
• Arrêt des IEC / ARA 2 en cas de déshydratation
Éducation thérapeutique
Pour permettre au patient
• d’acquérir des compétences,
• de pouvoir prendre en charge de façon
active sa maladie, ses soins et sa
surveillance,
En partenariat avec les soignants
Objectifs
• Améliorer la qualité de vie du patient et
de son entourage
• Diminuer la morbi-mortalité
Les acteurs de l’éducation
thérapeutique
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•
Le médecin traitant / le cardiologue
Le kinésithérapeute
L’infirmier(ère)
Le(la) diététicien(ne)
(Le psychologue)
→ équipe formée à l’éducation thérapeutique
et à l’insuffisance cardiaque
Prise en charge par le médecin
traitant des épisodes de
décompensation cardiaque
La décompensation cardiaque
aiguë brutale : l’OAP
Appeler le SAMU, hospitalisation
Oxygénothérapie si possible
Donner des diurétiques IV ou per os à
défaut, en attendant l’arrivée des secours
Donner des dérivés nitrés par voie
sublinguale
Recommander la position demi-assise
La décompensation cardiaque
« progressive »
• Augmenter les diurétiques (selon la fonction
rénale et la kaliémie)
• Rajouter hydrochlorothiazide si furosémide
inefficace
• Régime sans sel
• Beta-bloquants:
- Pas d’intérêt à les arrêter, sauf si bronchospasme ou
nécessité d’ inotropes positifs.
• Traitement de la cause de la décompensation
(suite)
• Dosages biologiques rapprochés de :
créatinémie, kaliémie, BNP
• Prévoir une consultation cardiologique
• En cas d’absence d’amélioration, ou
signes de bas débit (hypotension) →
HOSPITALISATION
Conclusion
• L’insuffisance cardiaque : premier poste de
dépenses de santé en France
• 600 000 Français
• Intérêt d’une prise en charge globale avec
différents praticiens et paramédicaux afin
d’améliorer leur qualité de vie, leur durée de vie
et de diminuer les dépenses de santé.
• RÔLE PRIMORDIAL DU MEDECIN TRAITANT
Merci pour votre attention