le sinus coronaire

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UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL
MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,
d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE
2012-2013
UNIVERSITE DE NANTES
LE SINUS CORONAIRE
Par
TROUSSARD Gabrielle
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury :
Pr. R. ROBERT
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
•
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•
Laboratoire :
Pr. O. ARMSTRONG
Pr. O. BARON
Pr. G. BERRUT
Pr. H. DESAL
Pr. B. DUPAS
Dr. F. ESPITALIER
Dr. E. FRAMPAS
Pr. A. HAMEL
Dr. O. HAMEL
Dr. M.D. LECLAIR
Pr. P.A. LEHUR
Dr. G. MEURETTE
Dr. J.M. SERFATI
S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
1
Remerciements
A nos maîtres d’anatomie Pr. R. ROBERT, Pr. J.M. ROGEZ, Pr. O. ARMSTRONG,
Pr. A. HAMEL et Dr. O. HAMEL pour nous avoir transmis dès le début de nos études
de médecine la passion pour cette discipline.
A Messieurs S. LAGIER et Y. BLIN, pour leurs nombreux conseils, leur aide et leur
bonne humeur.
Aux étudiants du master d’anatomie pour leur bonne humeur et leur soutien,
Au Pr. O. BARON pour ses conseils, son temps et son aide durant la réalisation de ce
mémoire,
A ma famille pour son soutien,
Et enfin à toutes les personnes qui ont donnés leur corps à la science et sans qui ce
travail n’aurait pas été possible
2
SOMMAIRE
A. RAPPEL ANATOMIE
I.
II.
III.
IV.
V.
Généralités……………………………………………………..p.5
Morphologie externe…………………………………………..p.5
L’atrium droit : intérêt pour le sinus coronaire……………..p.5
Vascularisation cardiaque…………………………………….p.7
1. Vascularisation artérielle………………………………...p.7
2. Vascularisation veineuse………………………………...p.7
Embryologie...............................................................................p.8
1. Rappel de la morphogénèse cardiaque…………………..p.8
2. Morphogénèse du sinus coronaire et de l’appareil
veineux………………………………………………….p.11
B. MATERIELS ET METHODES
I.
II.
Matériel………………………………………………………p.14
1. Sujets disséqués………………………………………..p.14
2. Instruments…………………………………………….p.14
Méthodes……………………………………………………..p.15
1. technique de prélèvement……………………………...p.15
2. injection au latex néoprène…………………………….p.15
3. injection glycérine et encre de chine…………………..p.15
C. RESULTATS
I.
II.
La vascularisation veineuse du cœur……………………….p.17
Le sinus coronaire et ses branches…………………………p.18
1. Morphologie du sinus coronaire……………………….p.18
2. Rôle du sinus coronaire………………………………..p.18
3. Branche du sinus coronaire……………………………p.19
4. Anastomose du réseau veineux coronaire……………..p.28
5. Le système des veines cardiaques antérieures………...p.30
6. Variabilité du drainage veineux coronaire…………….p.31
7. Organisation des systèmes veineux…………………...p.32
D. DISCUSSION
I.
II.
III.
Critique vis-à-vis de la littérature…………………………p.33
Critique vis-à-vis des techniques d’injection……………...p.33
Le sinus coronaire et la chirurgie cardiaque……………..p.35
1. Introduction…………………………………………...p.35
2. La protection myocardique……………………………p.35
3. La cardioplégie rétrograde……………………………p.37
E. REFERENCES
3
Introduction
Les systèmes artériels du corps humains sont tous très bien décrits et nos connaissances
dessus très approfondis, pour ce qui est du système veineux, appart exception, il est
habituel de le décrire comme satellite du système artériel..
Mais si l’on s’intéresse de plus près au système veineux propre du cœur il n’en est rien :
cet organe central du corps humain possède une vascularisation veineuse unique peu
décrite dans la littérature. C’est pourquoi mon travail a eu pour but de détaillé ce système,
depuis son embryogenèse jusqu’à son implication dans le monde de la chirurgie cardiaque.
Nous verrons que la vascularisation veineuse du cœur ne dépend pas seulement du sinus
coronaire mais d’un ensemble de veines et de réseaux indépendant ou dépendant du sinus
coronaire, plus ou moins fournis, différents d’une personne à une autre, parfois unique
dans sa constitution, mais tout aussi indispensable que les deux grandes artères coronaires.
4
A. Rappel anatomie
I.
Généralités
Le cœur est un muscle creux, organe centrale de l'appareil respiratoire situé dans le
médiastin, le cœur joue un rôle de pompe, oxygénant et nourrissant le corps entier.
Entouré par le péricarde le cœur repose sur le centre phrénique du diaphragme, il
s'oriente vers la gauche, l'apex du cœur se projette entre le cinquième et le sixième
espace intercostale gauche.
Le cœur se divise en quatre cavités, deux atria et deux ventricules. L'atrium droit
recueil le sang non-oxygéné via les veines caves inférieure et supérieure, passe dans
le ventricule droit via la valve mitrale et puis dans les poumons via le tronc de l'artère
pulmonaire. Une fois oxygéné dans les poumons, le sang revient par les quatre
veines pulmonaires dans l'atrium gauche puis dans le ventricule gauche via la valve
tricuspide pour être distribué à tout l'organisme via l'aorte et ses branches.
II.
Morphologie externe
Le cœur a la forme d'une pyramide à base triangulaire orientée vers la gauche.
Le cœur est marqué par des sillons qui déterminent chaque cavité :
-sillon coronaire ou atrio-ventriculaire qui sépare les atria en arrière des ventricules
en avant
-sillon inter-ventriculaire qui sépare les deux ventricules
-sillon inter-atrial, peu visible de face, qui sépare les deuxatria
Tous ces sillons se rejoignent au niveau de la croix des sillons, située à la face
postérieure du cœur.
Le sinus coronaire est retrouvé sur la face postérieure du cœur au niveau du sillon
atrio- ventriculaire gauche, entre l'atrium gauche et le ventricule gauche.
III.
L’atrium droite : intérêt pour le sinus coronaire
L’atrium droit à la forme d'un cube à 6 faces, orienté vers l'avant et la gauche, c'est la
cavité la plus volumineuse du cœur avec un volume télé-diastolique maximal de 155
cm3.
La paroi latérale est très fine constituée par des épaississements musculaires, ce sont
les muscles pectinées, c’est leur contraction qui permettent la rétractation de la cavité
atriale et l’éjection du sang dans le ventricule droit.
On retrouve sur sa paroi supérieure l'orifice avalvulé de la veine cave supérieure qui
fait 2 cm de diamètre et sur sa paroi inférieure l'orifice semi-valvulé sur son bord
droit de la veine cave inférieure (valvule d'Eustache), qui fait 3cm de diamètre.
5
Juste au-dessus et en avant de l'orifice de la veine cave inférieure se situe l'orifice du
sinus coronaire de 12 mm de diamètre, également semi-valvulé sur son bord droit par
la valvule de Thébesius.
La paroi postérieure est marqué par l’incorporation du sinus veineux lors de la
formation du cœur, appelé cristaterminalis, et qui marque le point de repère du nœud
sinusal.
La paroi antérieure présente la valve atrio-ventriculaire, non visible sur une vue de
face car orientée vers l’avant et vers la gauche, permettant de communiquer avec le
ventricule droit.
On retrouve également sur la paroi antérieure mais plus en haut, l’auricule droit petit
vase d’expansion qui se remplit lors de la diastole atriale.
Sur la paroi interne ou septale, on trouve la fosse ovale et son épaississement, le
limbe de la fosse ovale. Le pourtour de la fosse ovale est marqué de petits orifices
veineux les foraminadeLannelonguequi permettent le drainage des veines antérieures
du cœur issues du ventricule droit.
Au niveau de la paroi septale, près de l’orifice de la veine cave supérieure, se trouve
le nœud sinu-atriale de Keith et Flack (appartenant au tissu nodal) qui rejoint grâce à
3 faisceaux antérieur moyen et postérieur le nœud atrio-ventriculaire d’AschoffTawara situé à proximité de l’ostium du sinus coronaire.
Non visible à l’œil nu, les parois de l’atrium droit comme celles du ventricule droit
présentes de petits orifices veineux, sites de drainage des veines minimes du cœur, les
veines de Thébésius.
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5
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Foramina
Limbe de la fosse ovale
Fosse ovale
Orifice de la veine cave inférieure
Auricule droit
Valvule de Thébésius
Cristaterminalis
Valvule d’Eustache
Partie atrio-ventriculaire du septum
Muscles pectinés
Valve septale de la tricuspide
Orifice du sinus coronaire
11
12
8 6
Schéma numéro 1 : atrium droit ouvert : vue latérale droite
6
IV.
Vascularisation cardiaque
1. Vascularisation artérielle
La vascularisation artérielle du cœur est assurée par deux artères coronaires et leur
branches :
- Artère coronaire droite
Elle naît au-dessus de la cuspide antéro-latérale droite de la valve aortique
L’artère coronaire droite longe le sillon atrio-ventriculaire droit où elle donne
des branches atriales pour la vascularisation de l’atrium droit et des branches
ventriculaire pour la vascularisation du ventricule droit. Elle donne également
l’artère marginale du bord droit qui vascularise la partie inférieure du
ventricule droit.
Elle chemine ensuite jusqu’à la croix des sillons où elle se divise en artère
inter-ventriculaire postérieure qui vascularise le septum inter-ventriculaire, et
artère rétro-ventriculaire gauche qui parcourt le sillon atrio-ventriculaire
gauche.
- Artère coronaire gauche
Elle naît au-dessus de la cuspide antéro-latérale gauche de la valve aortique
L’artère coronaire gauche se divise très tôt sous l’auricule gauche en :
- artère circonflexe qui chemine dans le sillon atrio-ventriculaire gauche
et donne des branches atriales pour la vascularisation de l’atrium gauche et se
poursuit par l’artère marginale du bord gauche destinée au ventricule gauche.
- artère inter-ventriculaire antérieure qui chemine dans le sillon interventriculaire antérieure et vascularise le septum inter-ventriculaire ainsi que le
ventricule gauche.
2. Vascularisation veineuse
Il existe trois systèmes veineux :
Le réseau veineux coronaire
Il comprend les veines superficielles du cœur qui se drainent dans le sinus
coronaire et que nous détailleront plus loin.
Ce sont ces veines qui sont en rapport avec le réseau coronaire artériel.
Le réseau des veines antérieures
Il comprend un ensemble de veines issues du ventricule droit et qui se drainent
directement dans l’atrium droit par des orifices : les foraminae.
La plus importante est la veine marginale du bord droit satellite de l’artère
homonyme .
Le réseau des veines profondes
Appelés veines de Thébesius, ces veines profondes drainent une partie du sang
veineux cardiaque et s’abouchent directement dans les cavités, majoritairement
dans l’atrium droit, par de petits orifices les foraminulae.
7
V.
Embryologie
1. Rappel de la morphogenèse cardiaque
C’est à un stadetrès précoce que se développe le cœur.
Dès le 19éme jour on a l’apparition dans la splanchnopleure intra embryonnaire de
deux tubes cardiaques, qui suite aux différents mouvements morphogénétiques se
rapprochent et fusionnent vers le 22éme jour : c’est le tube cardiaque primitif.
Une fois formé, le tube cardiaque comporte un ensemble de dilatations séparées par
des rétrécissements. On retrouve dans le sens cranio caudale : le tronc artériel, le
bulbe artériel, le ventricule primitif, l’atrium primitif et le sinus veineux.
Sur le plan histologique on peut séparer le tube cardiaque en deux segments :
- segment d’admission :celui-ci reçoit le sang avec : le sinus veineuxdans lequel
s’abouchent les veines cardinales antérieures et postérieures (formant ellesmêmes les canaux de Cuvier) ainsi que les veines ombilicales et les veines
omphalo-mésenteriques.
L’atrium primitif qui lui fait suite.
- Segment d’éjection : constitué par la seconde dilatation qui est le ventricule
primitif, puis le bulbe artériel qui se poursuit par le cône et le tronc artériel
lui-même donnant les deux aortes ventrales (correspondant à la portion initiale
de la première paire d’arc aortiques).
Aortes ventrales
Cavité péricardique
Tronc artériel
Bulbe artériel
Atrium primitif
Ventricule primitif
Sinus veineux recevant :
-canaux de cuvier droit et gauche
(latéralement)
-veines ombilicales
-veines omphalo-mésentériques
schéma numéro 2 :tube cardiaque primitif au 22ème jour
8
Au 23éme jour le tube cardiaque qui se développe plus vite que le péricarde,
s’allonge et se tord sur lui-même c’est l’inflexion cardiaque qui donne le cœur
sigmoïde. Il y a une plicature dans le plan frontal, le bulbe artériel entraine le
ventricule primitif formant une boucle à convexité droite. Puis l’ensemble se translate
vers la gauche. A ce stade le segment d’éjection se situe en antérieu, tandis que le
segment d’admission se situe en postérieur.
On met également en évidence la communication entre le ventricule primitif et
l’atrium primitif : le canal atrio-ventriculaire.
A ce stade la morphologie cardiaque embryonnaire est presque identique à celle de la
naissance, à l’exception qu’il n’existe qu’une seule et unique circulation.
Aortes ventrales
Tronc artériel
AP
Ventricule primitif
SV
Bulbe
artériel (BA)
qui
s’infléchit
vers la droite
puis l’avant
BA
VP
Atrium primitif (AP) et sinus
veineux (SV) remontant en direction
de la face postérieure du bulbe
Schéma numéro 3 : inflexion cardiaque 23ème jour
9
C’est vers le 30éme jour que des phénomènes de translation et de cloisonnement
permettront l’apparition d’une double circulation.
On note 3 phénomènes de translation et 5 phénomènes de cloisonnement :
Phénomènes de translation :
- le sinus veineux se translate de la gauche vers la droite,
- le tronc artériel se translate de la droite vers la gauche, se positionnant ainsi
au-dessus des deux futurs ventricules,
-le canal atrio-ventriculaire se translate de la gauche vers la droite, ce qui
permet de mettre en relation l’atrium primitif avec le ventricule primitif futur
ventricule gauche) et avec le bulbe cardiaque (futur ventricule droit).
Le but de ces phénomènes est un réalignement des futures cavités droites et gauches.
Phénomènes de cloisonnement :
Cloisonnement inter-atrial
Apparition dans l’atrium primitif du septum primum qui descend quasiment jusqu’au
niveau du septum intermedium (issu des bourgeons endocardiquesdu canal atrioventriculaire), laissant un espace, l’ostium primum.
Le septum primum continu de descendre et atteint le septum intermedium mais se
rompt laissant un deuxième orifice l’ostium secondum.
Doublant le septum primum sur son côté droit, descend le septum secondum qui
laisse entre le septum intermedium et lui-même une communication, le foramen oval.
La communication inter-atrial qui passe entre le foramen oval et l’ostium secondum
est appelé trou de Botal.
Cloisonnement auriculo-ventriculaire
Les deux bourgeons endocardiques antérieur et postérieur fusionnent pour former le
septum intermedium.
La partie gauche du septum intermedium donne la valve septale du ventricule gauche
ou grande valve mitrale
La partie droite dans la moitié droite du septum intermedium donne la partie septale
de la valve tricuspide, et la moitié gauche évolue vers le bas de façon sagittale pour
donner le septum d’admission qui participe au cloisonnement inter-ventriculaire.
10
Cloisonnement inter-ventriculaire
Entre le ventricule primitif et le bulbe cardiaque apparait le septum inferius qui va en
grande partie cloisonner les ventricules.
Le cloisonnement inter-ventriculaire se fait également par le septum conal lors du
cloisonnement cono-troncal et par le septum d’admission lors du cloisonnement atrioventriculaire.
Cloisonnement cono-troncale
Apparition de bourgeons endocardiques dans le cono-troncus qui se rejoignent et
forment le septum spiralé.
L’ostium bulbaire, situé en amont du cono-troncus, emmène le conus dans une
rotation anti-horaire de 100° environ, tandis qu’en aval le troncus reste immobile.
Ceci explique que l’aorte en intra cardiaque est située en arrière de l’artère
pulmonaire mais que à sa sortie du cœur elle soit située en avant de l’artère
pulmonaire.
De plus on a une absorption totale du conus sous-aortique, qui place l’aorte au-dessus
du ventricule gauche.
Le septum conal va enfin, participer à la fin du cloisonnement inter-ventriculaire.
Formation des valves atrio-ventriculaire
Apparition de deux bourgeons endocardiques latéraux entre atria et ventricules :
La grande valve mitrale est issue du septum intermedium et la petite valve mitrale du
bourgeon endocardique latéral gauche.
La valve septale tricuspide est issue du septum intermedium, la valve postérieure est
issue du bourgeon endocardique latéral droit, et la valve antérieure est issue du
septum conal.
2. Morphogenèse du sinus coronaire et de l’appareil veineux cardiaque
Cette morphogenèse du système veineux ne se fait pas au hasard, elle est guidée par
des jeux de pressions ainsi que par le passage de la circulation veineuse embryonnaire
à la circulation veineuse fœtale au 49ème jour de vie.
Parallèlement au cloisonnement des cavités cardiaque, le système cardinal droit se
développetandis que le système cardinal gauche régresse ne donnant que très peu
d’éléments que nous détaillerons.
C’est par l’examen de la face dorsale de l’embryon que se fait le suivi du
développement du système veineux cardiaque.
11
Au 24ème jour de développement, le sinus veineux s’ouvre au centre et en arrière de
l’atrium primitif.
Il est en relation avec les canaux de cuvier (constitués par les veines cardinales), les
veines vitellines et les veines ombilicales.
Concernant leur rôle, les veines cardinales constituent la principale voie de drainage
veineux de l’embryon : les veines cardinales antérieures droite et gauche drainent la
partie céphalique de l’embryon tandis que les veines cardinales inférieures droite et
gauche drainent la partie caudale de l’embryon.
Les veines ombilicales, amènent depuis les villosités placentaires en passant par le
cordon, un sang riche en oxygène et en nutriment. Quant aux veines vitellines, elles
sont étroitement associées au développement du duodénum et du foie et drainent le
sang de la vésicule ombilicale.
Le premier shunt qui s’établit est celui entre la veine cardinale antérieure gauche et
la veine cardinale antérieure droite. Cette anastomose donne la future veine brachiocéphalique gauche, tandis que la portion distale de la veine cardinale antérieure droite
donne la future veine brachio-céphalique droite.
Le second shunt se produit entre la veine ombilicale gauche vers la veine vitelline
droite qui au sein du futur foie devient le canal veineux d’Arantius. La partie
proximale de la veine vitelline droite devient la veine cave inférieure. Dans le même
temps la veine vitelline gauche et la veine ombilicale droite régressent totalement.
Au 26ème jour le sinus veineux se translate de la gauche vers la droite et l’orifice
sino-auriculaire s’ouvre dans la partie droite de l’atrium primitif.
Concernant le devenir du système cardinal droit :
- La veine cardinale postérieure droite est à l’origine de la veine azygos
- La veine vitelline droite à l’origine de la partie crâniale de la veine cave
inférieure
- La veine cardinale antérieure droite et le canal de cuvier droit à l’origine de la
veine cave supérieure
- Le sinus veineux en s’incorporant dans l’atrium primitif donne la partie lisse de
l’atrium droit
Concernant le devenir du système cardinal gauche :
- Le canal de cuvier de cuvier gauche est à l’originede la veine oblique de
l’atrium gauche
- La partie proximale de la veine cardinale postérieure gauche et le segment de la
veine cardinale antérieure gauche qui se jette dans le tronc brachio-céphalique
gauche forme la veine intercostale supérieure gauche
- La corne gauche se transforme en une petite bourse veineuse a la partie
postérieure du cœur et devient le sinus coronaire.
12
Tronc artériel
Bulbe artériel
Veine cardinale
antérieure gauche
Ouverture du
sinus veineux
dans l’atrium
Canal de cuvier
gauche
Veine cardinale
antérieure droite
Veine vitelline
gauche
Canal de cuvier
droit
Veine cardinale
postérieure droite
Veine ombilicale
gauche
Veine ombilicale
droite
Veine cardinale
postérieure gauche
Veine vitelline
droite
Schéma numéro 4 : face dorsale du cœur primitif, 24ème jour
1er shunt : anastomose entre
vcag et vcad = tronc veineux
brachio céphalique gauche
vcag
vcag=veine intercostale
supérieure gauche
vcad = tronc veineux brachio
céphalique droit
Sinus coronaire
Ouverture du sinus veineux
dans la partie droite de
l’atrium
vcpg=veine intercostale
supérieure gauche
vcad +ccd = veine cave
supérieure
vog=dégénère
vcpd=veine azygos
vvg=dégénère
vod=dégénère
2éme shunt :anastomose
entre vog et vvd=canal
d’Arantius
vvd=partie craniale de la
veine cave inférieure
vog
Veine supra cardinale=veine
cave inférieure
vvd=veine porte
Schéma numéro 5 : vue dorsale appareil veineux, entre 26ème et 49ème jour
vcag=veine cardinale antérieure gauche
vcad= veine cardinale antérieure droit
ccd=canal de cuvier droit
vcpd=veine cardinale postérieure droite
vcpg=veine cardinale postérieure gauche
vod=veine ombilicale droite
vog=veine ombilicale gauche
vvd=veine vitelline droite
vvg=veine vitelline gauche
13
B Matériels et Méthodes
I.
Matériels
1. Sujets disséqués
Sujet numéro 1 : prélèvement sur un sujet masculin de 82 ans et 4 mois,frais ,
injection du sinus coronaire au latex néoprène puis dissection sur cœur formolé
Sujet numéro2 : prélèvement sur un sujet masculin de 79 ans et 11 mois, frais,
injection du sinus coronaire et des artères coronaire au latex néoprène puis dissection
sur un cœur formolé
Sujet numéro 3 : prélèvement sur un sujet féminin de 69 ans et 2 mois, frais, puis
dissection sur cœur formolé
Sujet numéro 4 : prélèvement sur un sujet féminin de 53 ans et 9 mois, frais ,
injection de toute les cavités cardiaques par un mélange glycérine et encre de chine
puis dissection sur cœur formolé
2. Instruments
Pour le prélèvement :
- porte lame de 4 et lame de 23
- ciseaux
- scie
- écarteurs
- pince à dissection
- pince à clamper
- ficelle
- pince à clamper en U
Pour les injections :
- pince à dissection
- pince à clamper
- cathéter
- acide acétique
- fils et aiguille
- latex néoprène 671
- colorant rouge et bleu
- seringue 10 cc
- glycérine
- encre de chine
Pour les dissections :
- pince à dissection
- porte lame 3 et lame de 15
- ciseaux à bout rond
- petit ciseaux à bout pointu
- curette
14
II.
Méthodes
1. Technique de prélèvement
Les prélèvements ont tous été réalisé sur des sujets frais.
Pour les sujets numéro 1, numéro 2, et numéro 3, j’ai réalisé une incision du sternum
depuis la fourchette sternale jusqu’au processus xyphoide. Puis j’ai scié le sternum
dans le sens de la longueur.
La mise en place d’écarteurs a permis de mettre en évidence le cœur dans son sac
péricardique. Une fois chaque gros vaisseaux afférents et efférents individualisés,
ceux-ci ont été ligaturés puis sectionnés.
Pour le sujet numéro 4, le but était de remplir les cavités cardiaques à l’aide de
glycérine et d’encre de chine, il fallait une totale imperméabilité du cœur. Pour
pouvoir ligaturer chaque vaisseaux suffisamment en amont afin d’avoir des sections
franches il a fallu ( notamment pour accéder aux veines pulmonaires) que j’ouvre de
manière plus importante la cage thoracique afin d’avoir une meilleure visibilité. A
l’aide d’un costotome et d’une scie j’ai retiré intégralement la partie antérieure de la
cage thoracique, puis prélevé le cœur.
2. Injection au latex néoprène
C'est grâce à l'aide de M. S Lagier et de M .Y Blin ainsi que de l'explication de la
technique sur le site du laboratoire d'anatomie de Nantes que j'ai réussi à injecter la
première 1ère et la 2ème pièce au latex néoprène.
Pour cette première pièce je n'ai injecté que le système veineux cardiaque et non
artériels.
J'ai injecté le sinus par son orifice naturel dans l'atrium droit. Une fois celui-ci repéré
la difficulté a été de ne pas insérer le cathéter trop profondément dans le sinus ce qui
aurait empêché l'injection des veines qui s'abouchent très proche de l'orifice du sinus,
notamment la petite veine coronaire mais surtout la veine inter-ventriculaire
postérieure, tout en l’enfonçantsuffisamment pour ne pas avoir de fuite de latex.
J'ai donc, à l'aide d'une aiguille, inséré un fil tout atour de l'orifice du sinus, puis
inséré le cathéter d’environ 1 mm de profondeur. Une fois le fils resserré autour du
cathéter celui-ci ne pouvait plus bouger.
15
Une fois tout mis en place j'ai injecté 20cc de latex néoprène 671 avec colorant bleu,
puis 3cc d'acide acétique dilué a 50% pour permettre la solidification du latex.
Pour la deuxième pièce j'ai injecté le système veineux par la même méthode que
précédemment mais également le système artériel.
J'ai disposé un cathéter dans chaque orifice des artères coronaires située au-dessus
des valvules aortiques antéro-latérales droite et gauches, puis injecté le latex
néoprène avec un colorant rouge.
Avec la première pièce je me suis rendu compte que une fois dans le formol le cœur
s'aplatissait complètement et rendait les dissections difficiles notamment sur les bords,
de ce fait pour la seconde pièce j'ai introduit (aprés injection au latex) des ballons de
baudruche dans chaque cavité, qui une fois gonflés à l'eau rendait au cœur sa forme «
naturelle » et facilitait les dissections.
3. Injection glycérine et encre de chine
Le but de l’injection d’un mélange de glycérine et d’encre de chine a été de mettre en
évidence le système des veines cardiaques antérieures qui n’étaient pas injectées par
le latex néoprène car elles ne s’abouchent pas dans le sinus coronaire et cela à
également permis de mettre en évidence les anastomoses entres les différentes veines
coronaires.
Après avoir ligaturé correctement tous les gros vaisseaux du cœur de manière à avoir
une étanchéité totale, j’ai inséré un cathéter dans la veine cave inférieure pour
pouvoir injecter les cavités droites, dont l’atrium droit ce qui a injectée les veines
cardiaques antérieures ainsi que le système du sinus coronaire puis un cathéter dans
une veine pulmonaire pour pouvoir injecté les cavités gauches.
Avant d’être injecté la glycérine a été préalablement portée à ébullition avec de
l’encre de chine. Une fois injecté à l’aide d’une seringue j’ai mis le cœur au froid a
4°C pour permettre la solidification de la glycérine.
16
C Résultats
I.
Vascularisation veineuse du cœur
On décrit habituellement trois systèmes permettant la vascularisation veineuse du
cœur :
- Le système principal de la grande veine coronaire qui s’abouche via le sinus
coronaire dans l’atrium droit
- Le système des veines cardiaques antérieures : la veine marginale du bord
droit (veine de Galien) et ses branches qui drainent le ventricule droit et qui se
jettent dans l’atrium droit au-dessus de l’orifice tricuspide par de petits orifices
appelé foraminae de Lannelongue.
- Le système des veines minimes ou profondes (veines de Thébesius) qui
s’abouchent dans toutes les cavités, majoritairement dans l’atrium droit par les
faraminulae
Il faut noter néanmoins que cette description correspond à une parmi beaucoup
d’autre, en effet les nombreuses variations veineuse rendent difficile la classification
des systèmes veineux. Parfois la veines marginale du bord droit se draine dans la
petite veine coronaire qui elle-même s’abouchent parfois dans le sinus coronaire ;
veines cardiaques antérieures et petites veines coronaires appartiennent dans ce cas au
réseau coronaire. Nous verrons ceci dans les variations des veines cardiaques.
Pour ce qui est des veines de Thébesius elles ont longtemps été contestées comme le
montre cet extrait de l’anatomiste du 18éme siècle jean Cruveilhier :
« Quant aux veines de Thébesius, veneminimae, admises par Vieussens, Thébesius et
Lancisi, et qui verseraient le sang dans toutes les cavités du cœur, j’ai dit qu’elles
n’existaient pas et que les prétendus orifices de ces veines ne sont que des culs de sac
qui résultent de l’écartement des faisceaux, et au fond desquels se voient des espèces
d’aréoles. Je n’admets avec Sénac, d’ouverture veineuses que dans l’oreillette
droite » Anatomie descriptive, Paris, 1834-36, volume 2 par Jean Cruveilhier, 1877.
Il m’a été difficile de trouver dans la littérature une description détaillé et précise de
ces veines, néanmoins nous verrons qu’elles ont leur intérêt notamment en ce qui
concerne la protection de la paroi inférieure du ventricule droit et de l’apex lors de
cardioplégie rétrograde.
Les sujets disséqués et injectés au latex m’ont permis de mettre en évidence le
système de la grande veine coronaire mais non les autres systèmes. Le système des
veines cardiaques antérieures est mis en évidence avec le prélèvement injecté à
l’encre de chine.
17
Le système des veines principales et du sinus coronaire comprend :
- La grande veine coronaire
- La veine cardiaque moyenne ou veine inter-ventriculaire postérieure
- La petite veine coronaire(lorsqu’elle existe)
- La veine oblique de l’atrium gauche (veine de Marshall)
- La veine postérieure du ventricule gauche
- La veine marginale du bord gauche
II.
Le sinus coronaire et ses branches
1. Morphologie du sinus coronaire
Le sinus coronaire est une dilatation veineuse de 30 millimètres de large et de 12
millimètres de haut environ.
La grande veine coronaire parcourt dans la partie distale le sillon atrio-ventriculaire
gauche et se dilate brusquement donnant le sinus coronaire.
La limite entre la grande veine et le sinus correspond à la valvule de Vieussens.
On retrouve ainsi le sinus coronaire logé dans le sillon atrio-ventriculaire gauche,
alors visible sur une vue postérieure du cœur.
Il se termine dans sa partie distale par son abouchement à la face postérieure gauche
de l’atrium droit, juste au-dessus de l’abouchement de la veine cave inferieur.
L’orifice du sinus coronaire est semi-valvulé sur son bord droit par la valvule de
Thébesius, cet orifice fait 12 millimètres de diamètre.
La valvule deThébesius est une valvule semi-lunaire très mince, son extrémité
supérieure est continue avec l’extrémité inférieure de la valvule d’Eustache de la
veine cave inférieure.
Le sinus coronaire est recouvert par une couche de fibres musculaires d’environ 1mm
d’épaisseur, fibres qui sont en continuité avec les fibres de l’atrium gauche.
Les rapports non veineux du sinus coronaire sont :
- Le nœud sinu-atriale
- La valve mitrale postérieure et son anneau fibreux
2. Rôle du sinus coronaire
Le rôle du sinus coronaire est de collecter le sang veineux des cavités cardiaques et
ceci durant la systole ventriculaire, en effet étant solidement fixé à l’atrium gauche, le
sinus coronaire est vide durant la systole auriculaire.
Néanmoins, le sinus coronaire ne collecte que 60 à 70% du sang veineux cardiaque,
le reste est collecter par le système des veines cardiaques antérieures et par les veines
de Thébesius.
18
3. Branches du sinus coronaire
a) La grande veine du cœur (photo 1 et 2)
La grande veine coronaire est le plus long vaisseau du cœur.
Trajet
La grande veine du cœur nait a environ 2 centimètres de l’apex du cœur, son
trajet est ascendant. Elle chemine dans le sillon inter-ventriculaire antérieur,
décrit un coude à environ 90 degrés sous l’auricule gauche, pour cheminer dans
le sillon atrio-ventriculaire gauche qu’elle contourne jusqu’à sa terminaison
représentée par la valvulve de Vieussens point de départ du sinus coronaire.
Lorsque la grande veine du cœur sort du sillon inter-ventriculaire elle forme la
base du triangle de Brocq et Mouchet dont les deux autres côtés sont
représentés par l’artère inter-ventriculaire antérieure et l’artère circonflexe.
Dans 61% des cas la grande veine coronaire est l’élément le plus superficiel du
triangle vasculaire, pour les autres cas la grande veine coronaire passe soit audessus des artères diagonales puis en dessous de l’artère circonflexe, ou audessous des artères diagonales et au-dessus de l’artère circonflexe ou encore en
dessous des artères diagonales et de l’artère circonflexe.
Cette zone est repérée par les chirurgiens lorsqu’ils réalisent des pontages
coronariens.
Territoire de drainage
Sur son trajet ascendant :
- La grande veine coronaire draine une partie de la paroi antérieure du ventricule
droit et du ventricule gauche via des branches superficielles et profondes
Sur son trajet auriculo ventriculaire
- La grande veine du cœur draine l’auricule gauche et l’atrium gauche via des
branches auriculaires gauche et via la veine oblique de l’atrium gauche
- Elle draine également le ventricule gauche.
Rapports
Sur son trajet ascendant la grande veine coronaire est en rapport intime avec
l’artère inter-ventriculaire antérieure qui descend sur son bord droit et qui est
issue de l’artère coronaire gauche, puis lors de son coude à gauche la grande
veine coronaire se retrouve en rapport avec l’artère circonflexe.
19
cranial
Artère circonflexe
Artère interventriculaire
antérieure
Artère diagonale
Grande veine
coronaire
Photo 1 : vue antérieure du cœur : mise en évidence de la grande veine du cœur dans le
sillon inter-ventriculaire antérieure
cranial
Veine oblique de
l’atrium gauche
antérieur
Grande veine
coronaire
Veine marginale
du bord gauche
Sinus coronaire
Veine postérieure
du ventricule
gauche
Artère bissectrice
Photo numéro 2 : vue latérale gauche du cœur : mise en évidence de l’abouchement de la
grande veine coronaire dans le sinus coronaire
20
b) La veine marginale du bord gauche(photo 2 et 3)
Trajet
Elle débute son trajet à la pointe du ventricule gauche, remonte verticalement sur la
partie latérale du ventricule gauche, réalise un angle à 90 degrés juste sous la
terminaison distale de la grande veine coronaire, pour se terminer dans le sinus
coronaire.
La description du trajet de cette veine est faite à partir de mes dissections sur la pièce
numéro 2 (photo numéro 2), il arrive que la veine marginale du bord gauche soit
située plus à droite sur la partie postérieure de la paroi du ventricule gauche et dans
ce cas l’on n’observe pas d’angle et elle se jette dans le sinus coronaire, dans d’autre
cas elle se situe plus à gauche et se jette dans la grande veine coronaire.
Territoire de drainage
Elle draine le ventricule gauche via ses branches et les anastomoses qu’elle réalise
avec la veine postérieure du ventricule gauche et la grande veine coronaire.
Rapports
Son rapport principale est l’artère marginale du bord gauche, branche de l’artère
circonflexe et sur la pièce numéro 2 on retrouve une artère bissectrice qui nait entre
l’artère circonflexe et l’artère inter-ventriculaire antérieure, et qui sous croise la veine
marginale du bord gauche.
cranial
Veine oblique de
l’atrium gauche
antérieur
Sinus coronaire
Veine marginale
du bord gauche
Photo numéro 3 : pièce numéro 4 avant dissection, vue latérale gauche du cœur : mise en évidence
de la veine marginale du bord gauche
21
c) La veine postérieure du ventricule gauche(photo numéro 2 et 4)
Trajet
Elle prend son origine à la face postérieure du ventricule gauche,entre la veine
marginale du bord gauche et la veine inter-ventriculaire postérieure. Elle présente un
trajet ascendant et vient se terminer à la face inférieure du sinus coronaire.
Territoire de drainage
Elle draine le ventricule gauche via ses branches et les anastomoses qu’elle réalise
avec la veine marginale du bord gauche et la veine inter-ventriculaire postérieure.
Rapports
Les branches ventriculaires de l’artère rétro-ventriculaire gauche issue de l’artère
coronaire droite.
cranial
latéral
Artère interventriculaire
postérieure
Sinus coronaire
Veine postérieure
du ventricule
gauche
Veine interventriculaire
postérieure
Photo numéro 4 : vue postérieure du cœur : mise en évidence de la veine postérieure du ventricule
gauche et de son abouchement dans le sinus coronaire
22
d) La veine inter-ventriculaire postérieure (photo numéro 4 et 5)
Trajet
Elle prend son origine dans le sillon inter-ventriculaire postérieure qu’elle remonte de
bas en haut, pour se terminer dans le sinus coronaire à sa partie la plus distale et à
gauche de l’abouchement de la petite veine coronaire, lorsque cette dernière existe.
Territoire de drainage
De nombreuses branches provenant à la fois de la face postérieure du ventricule droit
et de la face postérieure du ventricule gauche viennent se drainer dans la veine interventriculaire postérieure.
De plus elle présente des anastomoses avec la veine postérieure du ventricule gauche
et la veine marginale du bord gauche sur la face postérieure du coeur et également
avec la grande veine coronaire à l’apex du cœur.
Rapports
Son rapport principal est l’artère inter-ventriculaire postérieure, branche de l’artère
coronaire droite.
cranial
latéral
e
Sinus coronaire
Veine interventriculaire
postérieure
Anastomose avec
la veine marginale
du bord gauche
Photo numéro 5 : pièce numéro 4 avant dissection, vue postérieure du cœur : mise en évidence de la
veine inter-ventriculaire postérieure
23
e) La veine marginale du bord droit(photo numéro 6)
Trajet
La veine marginale du bord droit nait sur la face antéro-inférieure du ventricule droit,
elle à un trajet ascendant et se jette dans la petite veine coronaire au niveau du sillon
atrio-ventriculairedroit.
Cette veine n’est pas visible sur les pièces injectées au latex par contre elle est
visible sur la pièce numéro 4 injectée à la glycérine.
La veine marginale du bord droit présente des variations qui font qu’elle appartient
soit au réseau veineux coronaire comme décrit ci-dessus, c’est le cas dans 36% des
cas, soit au réseau des veines antérieures du cœur lorsqu’elle se draine directement
dans l’atrium droit et ce dans 64% des cas et dans ces cas il n’existe pas de petite
veine cardiaque.
Territoire de drainage
Une partie du ventricule droit.
Rapports
Son rapport essentiel est l’artère marginale du bord droit, branche terminale de
l’artère coronaire droite.
crânial
postérieur
Veine interventriculaire
postérieure
Petite veine
coronaire
Veine marginale
du bord droit
Photo numéro 6 : pièce numéro 4 après dissection, vue latérale droite du cœur : mise en évidence de
la veine marginale du bord droit
24
f) La petite veine du cœur (photo numéro 6 et 7)
Trajet
La petite veine du cœur (ou petite veine coronaire) fait suite àla veine marginale du
bord droit, elle longe le sillon atrio-ventriculaire droit, passe sous l’orifice de la veine
cave inférieure et se termine à proximité de la partie distale du sinus coronaire par un
orifice dans l’atrium droit.
Territoire de drainage
La petite veine du cœur draine une partie du ventricule droit et de l’atrium droit.
Rapports
Son principal rapport est l’artère coronaire droite.
Il est à noter que la petite veine du cœur n’existe que dans 36% des cas et ce lorsque
la veine marginale du bord droit ne rejoint pas le système des veines cardiaques
antérieure.
crânial
latéral
Sinus
coronaire
Orifice de la veine
cave inférieure
Petite veine
coronaire
Veine interventriculaire
postérieure
Photo numéro 7 : pièce numéro 4 après dissection, vue postérieure du cœur : mise en évidence de la
petite veine coronaire
25
g) La veine oblique de l’atrium gauche (photo numéro 8 et 9)
L’atrium gauche présentant une paroi très fine, il a été difficile de disséquer les veines
sans risquer de perforer la paroi.
Trajet
Elle a pour origine le ligament de Marshall qui est contenu dans le pli de la veine
cave inférieure, elle a un trajet descendant à gauche des veines pulmonaires gauches
et termine son trajet a la partie supérieure du sinus coronaire
Territoire de drainage
La veine oblique draine l’atrium gauche
Rapports
Elle est en rapport avec les branches atriale de l’artère circonflexe.
crânial
antérieur
Veine oblique de
l’atrium gauche
Veine
pulmonaire
gauche
Sinus coronaire
photo numéro 8 : vue latérale de l’atrium gauche : mise en évidence de la veine oblique de l’atrium
gauche
26
crânial
latéral
Veine pulmonaire
gauche
Vaine oblique de
l’atrium gauche
Sinus coronaire
Photo numéro 9 : pièce numéro 4 après dissection, vue postérieure de l’atrium gauche : mise en
évidence de la veine obilque de l’atrium gauche
A propos du pli de la veine cave inférieure
Vers la 4ème semaine de vie intra utérine il existe deux veines caves supérieures, la
droite qui persiste et qui provient du système cardinale droit et la gauche qui est
vouée à régresser et qui provient du système cardinale gauche.
Le système cardinal gauche se transforme en trois parties : une partie supérieure qui
est à l’origine de la veine intercostale supérieure gauche, une partie moyenne qui
n’est qu’un ligament fibreux contenu dans le pli vestigial du péricarde et une partie
inférieure, cardiaque, qui est à l’origine de la veine oblique de l’atrium gauche.
Le pli vestigial du péricardeest un petit repli formé par le péricarde séreux et qui est
situé à la partie postérieure de l’atrium gauche, il commence un peu en dessous de
l’émergence de la veine pulmonaire gauche inferieure, de là il oblique vers le sinus
coronaire.
27
4. Anastomose du réseau veineux coronaire
La pièce numéro 4 injectée avec de la glycérine et de l’encre de chine a permis de
mettre en évidence les différentes anastomoses entre les veines coronaires.
Ces anastomoses se situent entre la veine inter-ventriculaire postérieure et la veine
postérieure du ventricule gauche ainsi qu’avec la veine marginale du bord gauche. Et
on retrouve une anastomose également à l’apex du cœur entre la veine interventriculaire postérieure et la grande veine du cœur.
crânial
latéral
Anastomose entre
la veine
postérieure du
ventricule gauche
et la veine interventriculaire
postérieure
Anastomose entre
la veine marginale
du bord gauche et
la veine
postérieure du
ventricule gauche
Anastomose entre
la veine marginale
du bord gauche et
la veine interventriculaire
postérieure
Photo numéro 10 : pièce numéro 4 après dissection, vue postéro-latérale gauche du cœur : mise en
évidence des anastomoses veineuses
28
antérieur
latéral
Grande veine
coronaire
Veine interventriculaire
postérieure
Photo numéro 11 : pièce numéro 4 après dissection, apex du cœur, mise en évidence de
l’anastomose entre la grande veine coronaire et la veine inter-ventriculaire postérieure
29
5. Le système des veines cardiaques antérieures
Plusieurs petites veines cardiaques antérieures, au nombre de 4 ou 5, prennent leur
origine sur la face antérieure du ventricule droitset se rejoignent, traversent le sillon
atrio-ventriculaire droit et se jettent directement dans l’atrium droit par des orifices
appelés foraminas.
La plus importante des veines cardiaque antérieures est la veine marginale du bord
droit lorsqu’elle n’appartient pas au réseau du sinus coronaire. Sur chacune de mes
dissections la veine marginale du bord droit rejoint la petite veine coronaire.
Ces veines vont drainer une partie du ventricule droit.
Elles sont en rapports avec les artères atriales, l’artère infundibulaire et les artères
ventriculaires droites toutes issues de l’artère coronaire droite.
Sur la pièce numéro 2 je ne l’ai aient pas mises en évidence car elles n’appartiennent
pas au réseau veineux coronaire et n’ont donc pas été injectées. Par contre elles sont
bien visibles sur la pièce numéro 4. Sur ce sujet la veine marginale du bord droit
appartient au réseau du sinus coronaire.
crânial
Atrium droit
latéral
Veines cardiaques
antérieures
Photo numéro 12 : vue antérieure du cœur : mise en évidence des veines cardiaques antérieures
30
6. Variabilité du drainage veineux coronaire
Les veines du cœur comme tous les systèmes veineux de l’organisme se caractérisent
par leur variabilité, il n’est pas aisé de le décrire comme un système artériel.
Une étude parue dans Surgical and RadiologyAnatomy (4) décrit les variations en
fonction de leur abouchement ou non dans le sinus coronaire :
- Dans 11 % des cas le sinus coronaire reçoit toutes les veines du cœur : : la
grande veine du cœur, la veine marginale du bord gauche, la veine postérieure
du ventricule gauche, la veine oblique de l’atrium gauche, la veine interventriculaire postérieure, la veine marginale du bord droit, la petite veine
coronaire ainsi que les veines antérieures (qui se drainent alors dans la veine
marginale du bord droit ou la petite veine coronaire)
- Dans 25 % des cas les veines antérieures ne se drainent pas dans le sinus
coronaire mais directement dans l’atrium droit. Tandis que la veine marginale
du bord droit et la petite veine coronaire se draine dans l’atrium droit.
- Dans 61 % des cas le système des veines antérieures avec la veine marginale
du bord droit n’appartiennent pas au réseau coronaire et la petite veine
coronaire n’existe pas
- Dans 2% des cas seules la grande veine coronaire et la veine postérieure du
ventricule gauche se draine dans le sinus coronaire. Toutes les autres veines
dépendent du système des veines antérieures ou bien se drainent directement
dans l’atrium droit.
Ces variations ont de l’importance, en effet lors de cathéterisation du sinus coronaire
par exemple pour instillé une solution de cardioplégie, la couverture nutritive est
différente entre un cœur où toutes les veines se drainent dans le sinus coronaire et un
cœur où seulement la moitié des veines dépend du sinus coronaire.
31
7. Organisation des systèmes
système veineux
Les trois systèmes veineux décrits précédemment sont connectés entre eux. Ces
connexions sont importante a noté car elles
elle permettent de comprendre pourquoi
toutes les cavités du cœur ne sont pas protéger de la même façon lors d’une
cardioplégie rétrograde.
CardiacVenousSystem (5) la paroi du ventricule
D’après The Organization Of The CardiacVenousSystems,
gauche possèdent trois zones de vascularisations
vasc
veineuse tandis que celle du
ventricule droit n’enpossèdent que deux.
De plus cet article décrit les connexions entre les différents systèmes :
Schéma numéro 5 :distribution et connexions entre les systèmes veineux cardiaques
Ce qui nous intéresse dans ce schéma c’est les
les trois systèmes sont en relation les uns
avec les autres. Il existe donc des shunts
shunt important notamment celui entre la grande
veine coronaire et la veine inter-ventriculairepostérieure,
inter
, pour ce qui concerne la
vascularisation
risation veineuse propre du cœur cela n’a pas d’importance car dans tous les
cas le sang retourne dans l’atrium droit, mais si l’on injecte un produit de
cardioplégie dans le sinus coronaire nous verrons que ces shunts présentent
présente une
importance majeure.
32
D Discussion
I.
Critique vis-à-vis de la littérature
Contrairement au réseau artériel coronaire le réseau veineux n’apparait que très peu
dans la littérature. Les différentes descriptions se cantonnent souvent uniquement à
citer le sinus coronaire et la grande veine du cœur, les autres étant un peu délaissées.
Néanmoins certaines études commencent à apparaître notamment sur les variations.
En ce qui concerne les veines cardiaques antérieures elles sont le plus souvent citées
que réellement décrites.
Enfin pour les veines de Thébésius je n’ai pas trouvé dans la littérature de description
précise, certains les décrivent comme appartenant aux couches profondes du
myocarde et se jettant dans toutes les cavités d’autres n’admettent d’abouchement
que dans l’atrium droit.
De plus la nomenclature n’est pas clairement définis on trouve différent nom pour la
grande veine du cœur : grande veine coronaire, veine inter-ventriculaire antérieure,
the leftcoronaryvein, veincordis magna… .
II.
Critique vis-à-vis des technique de dissections et d’injections
L’injection au latex néoprène est de prime abord un très bon moyen pour étudier les
réseaux vasculaire. Si celle-ci est correctement réaliséeelle permet d’avoir
l’intégralité du réseau veineux jusqu’au plus petit capillaire. De plus la souplesse du
latex et sa non déformabilité facilite grandement les dissections. Ce qui est quasiment
impossible sur un cœur non injecté.
Néanmoins il est vrai que la mise en place du cathéter dans le sinus coronaire n’est
pas des plus simple, à la fois du fait de la position de l’ orifice du sinus coronaire au
sein de l’atrium droit qui amène a léser une partie de celui-ci et également de la
finesse de la paroi du sinus coronaire qui entraine un risque de perforation.Si l’on
veut que le catheter tienne en place et qu’il soit facile de l’injecter sans avoir de fuite
de latex il faut l’enfoncé assez profondément de 3 ou 4 mm. Or la petite veine
coronaire (quand elle existe) et surtout la veine inter-ventriculaire postérieure
viennent s’aboucher presque au niveau de l’orifice du sinus donc si le catheter est
trop enfoncé cela empêche l’injection de ces veines.
33
En ce qui concerne l’injection à la glycérine et encre de chine elle a permis de bien
mettre en évidence tout le réseau veineux cardiaque antérieure ce qui n’est pas le cas
de l’injection au latex néoprène dans le sinus coronaire.
Mais contrairement à la glycérine qui certes se rigidifie un peu sous l’effet du froid le
latex facilite beaucoup mieux les dissections. En effet la glycérine adhère beaucoup
moins bien aux parois veineuses et la moindre entaille dans une veine entraine la fuite
du produit.
34
III.
Le sinus coronaire et la chirurgie cardiaque
1. Introduction
Depuis quelques années déjà le sinus coronaire présente un intérêt majeur en
chirurgie cardiaque il est utilisé pour :
- La cardioplégie rétrograde lors de Circulation Extra Corporelle (CEC°)
- L’ablation par radio-fréquence des tachycardies auriculaires
- La mise en place de prothèse dans la chirurgie de la valve mitrale
- …
Mais le sinus coronaire n’est pas tout seul, il est la terminaison d’un vaste réseau
veineux très variable d’un sujet à l’autre, toutes les descriptions faites à partir de mes
dissections m’ont permis de mieux appréhender l’importance du sinus coronaire mais
également les avantages et inconvénient que le réseau veineux coronaire présente en
chirurgie cardiaque. La cardioplégie rétrograde est un très bon exemple pour illustrer
la complexité de cette vascularisation veineuse.
2. La protection myocardique
« ce que l’on apprend en matière de protection myocardique au fur et à mesure que
l’on fait de la chirurgie cardiaque c’est de ne pas être dogmatique, de ne pas être fixé
sur une technique car il est clair que l’extraordinaire multiplicité des technique de
protection myocardique tend à démontrer qu’aucune n’est exactement parfaite,
qu’aucune n’a fait la preuve de son efficacité chacun estimant dans son coin qu’il
détient le « meilleure formule » Ce qui est important en revanche c’est qu’il faut être
prêt sur le plan psychologique à changer éventuellement le jour ou on s’appercoit
qu’une amélioration peut être apportée à la technique que l’on pratique, le tout basée
sur des tests d’évaluation des résultats « Pr. Ph. MENASCHE «
Le principe de la protection myocardique dérive du constat que si l’on veut travailler
correctement sur un cœur, il est préférable que celui-ci soit arrêté. Or qui dit arrêt du
cœur dit ischémie et tous les dégâts qu’il en découle. Il a donc fallu trouver des
techniques pour travailler correctement sur le cœur tout en protégeant celui-ci
d’éventuelles lésions délétères.
C’est GIBBON en 1937, qui a le premier l’idée d’une machine qui pourrait recueillir
le sang désoxygéné, le ré oxygéné par un poumon artificiel et réintroduire le tout dans
le système artériel, il crée le concept de Circulation Extra Corporelle (CEC). Et c’est
MELROSE en 1955 qui introduisit l’arrêt du cœur par le potassium.
De nos jours deux techniques,que nous allons développer, sont utilisés pour prévenir
l’ischémie :
- L’hypothermie, qui va permettre de réduire les besoins métaboliques
- La perfusion d’une solution pour fournir les besoins minimes : la cardioplégie
35
L’hypothermie
L’hypothermie est définit comme une température corporelle en deca de 35 degrés.
Le but de l’hypothermie est de réduire la consommation en oxygène de myocarde.
La consommation en oxygène basale du cœur représente 20% de sa consommation
totale, les 80% dont représenté par l’activité electro-mécanique du cœur, on pourrait
donc supposer qu’un cœur arrêté n’a pas besoin d’être mis en hypothermie pour
réduire sa consommation d’oxygène et pourtant :
M VO2 (ml/100gr/min)
Cœur battant
Cœur fibrillant
Cœur arrêté
37 °C
6,59
6,50
1,10
22°C
2,87
1,95
0,31
Tableau d’après PH. Menasche ,la protection myocardique
On a déterminéle degré optimal d’hypothermie entre 10 et 15 degrés. En dessous les
effets de l’hypothermie entrainent un risque d’atteinte irréversible des cellules et audessus on perd les effets.
L’hypothermie favorise également :(7)
- la protection cérébrale
- réduit les réactions inflammatoires
- réduit l’altération des éléments figurés et des protéines
L’hypothermie présente également des inconvénients :
- augmentation de la viscosité sanguine
- augmentation des résistances artérielles systémiques et vasoconstrictions
périphérique
- sécrétions de catécholamine et résistance à l’insuline
- prolongation de l’effet des substances administrées
- non-uniformité de la température au sein du myocarde mais également des autres
organes
36
La cardioplégie
L’hypothermie à elle seule n’arrête pas totalement le cœur on la couple donc à une
solution de cardioplégie qui permet en plus de protéger le cœur et de lui fournir les
éléments nécessaires à sa survie.
Pour arrêter le cœur il faut empêcher le potentiel d’action de se produire pour cela il y
a deux moyens :
- supprimer l’entrée de sodium et de calcium, support du potentiel d’action
- laisser le potentiel d’action se produire mais empêcher la repolarisation par un
afflux de potassium
La conséquence la plus grave des arrêts ischémique est la surcharge intra-cellulaire en
calcium qui entraine des altérations mitochondriales et membranaires irréversibles.
Le meilleur moyen d'éviter cette surcharge est une solution riche en potassium.
Le cœur est alors arrêté en diastole par une solution hyperkaliémique (18-25mmol/L)
hypocalcémiqueet hypothermique (4-10°C). D’autres substances sont ajoutées à la
solution telle que de l’histidine, du glutarate, du mannitol… La solution « parfaite »
de cardioplégie n’a pas encore été trouvée. Le point important est que celle-ci
remplisse six fonctions :(8)
- L’arrêt cardiaque immédiat
- le frein du métabolisme
- l’apport de substrat
- le maintien du pH
- la prévention de l’œdème
- la prévention des lésions de reperfusions
3. La cardioplégie rétrograde
Deux principales techniques de cardioplégie existent :
- par voie antérograde : la canule de cardioplégie est mise dans la racine de l’aorte
- par voie rétrograde : celle qui nous intéresse, on canule le sinus coronaire en passant
par l’oreillette droite.
On favorise la voie rétrograde en cas de sténoses coronarienne sévère très proximale
ou d’insuffisance aortique.(9)
37
Comme nous l’avons vu dans la description du système veineux cardiaque le
ventricule gauche est intégralement pris en charge par le réseau veineux qui dépend
du sinus coronaire, au cours des cardioplégie celui-ci est donc correctement protéger.
Le problème qui persiste est la protection du ventricule droit qui fait défaut à cause
du shunt générer par les veines cardiaques antérieures et les veines de Thébesisus.(10)
De plus il existe des anastomoses veineuses à l’apex du cœur qui font que lorsque la
solution de cardioplégie se trouve dans la grande veine cardiaque elle peut être
shuntée par la veine inter-ventriculaire postérieure et retournée directement dans
l’atrium droit sans s’être déversée dans les capillaires.
Ains lors de la cardioplégie rétrograde (6)
- 30% du rétro-perfusat passe par les capillaires puis les artérioles pour se terminer
dans la racine de l’aorte et donc assurer une partie des besoins nutritif du myocarde
-70% est shunté par les veines de Thébesius et se retrouve donc dans les cavités ce
qui s’avère être délétère pour la nutrition du myocarde mais un bon réseau pour
véhiculer l’hypothermie dans toute l’épaisseur du muscle.
On comprend bien au travers des différentes études que le principal problème des
interventions de chirurgie cardiaque sur cœur arrêté est la protection du myocarde(12).
Il apparait que la voie d’entrée par le sinus coronaire en chirurgie cardiaque est une
des meilleures en termes de protection myocardique, un des principaux dommages
étant la dysfonction ventriculaire post-opératoire du fait d’une ischémie trop
importante durant l’opération.
En plus de développer la meilleure solution : cristalloïdes, solution de sang froid ; de
trouver la température idéale (de nombreuses études ont été réalisé :
retrogradecoronary sinus perfusion for myocardial protection) ou encore le temps de
délivrance de la solution, les veines coronaires présentent un intérêt majeur pour la
nutrition du cœur du fait de son réseau très dense superficiel et profond, notamment
chez les patients souffrant d’insuffisance coronarienne.
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E REFERENCES
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