SwissDRG: version 5.0
publicité
Prise de position FMH sur la version 5.0 de SwissDRG Olten, le 30 avril 2015 De: FMH – Tarifs et économie de la santé pour les médecins hospitaliers A: SwissDRG SA I. Evaluation globale de la version 5.0 de SwissDRG par la FMH La FMH remercie SwissDRG SA pour les volumineux travaux fournis et pour la possibilité offerte de prendre position sur la version 5.0 de SwissDRG. 1 La FMH présente ci-après son évaluation globale de la version 5.0 de SwissDRG qui sera appliquée en 2016. La qualité des données doit encore être améliorée La version 5.0 de SwissDRG a été développée sur la base des données de l’année 2013. Pour cette version, on a procédé à un plus grand volume de plausibilisations avec comme résultat que l’ensemble des données de 22 hôpitaux ont été effacées (au lieu de 6 dans la version 4.0). Ce sont donc les données de 90 hôpitaux du réseau qui ont été prises en compte dans la calculation de SwissDRG 5.0. La FMH se félicite de ce plus grand volume de plausibilisations. Toutefois, comme le montrent les documents supplémentaires 2 mis à disposition par SwissDRG SA, une nette amélioration de la qualité des données sur les prestations et les coûts de la version 5.0 est encore nécessaire. Ainsi, selon SwissDRG SA, la qualité des données n’offrirait qu’une base limitée pour l’amélioration de SwissDRG. De nouvelles mesures sont donc nécessaires pour améliorer la qualité des données. Fourniture de données particulières désormais possible Il est réjouissant que SwissDRG SA ait nouvellement accepté des livraisons de données particulières en cours d’année et que de précieux remaniements aient pu être entrepris dans la chirurgie plastique (DIEP flap). La FMH souscrit expressément à ce procédé qu’elle avait déjà proposé il y a des années et encourage SwissDRG SA à rendre possible de telles livraisons de données également à l’avenir. 1 La prise de position se fonde sur les documents élaborés par SwissDRG SA à l’intention des partenaires et sur la discussion du comité SwissDRG de la FMH du 16 avril 2015. Information sur la représentation de domaines spéciaux et points forts du développement de SwissDRG Version 5.0 / 2016, SwissDRG SA, 29 avril 2015. 2 Frohburgstrasse 15, CH-4600 Olten Téléphone +41 31 359 11 11, fax +41 31 359 11 12 [email protected], www.fmh.ch Prise de position FMH sur la version 5.0 de SwissDRG Coûts d’utilisation des immobilisations: étude externe recommandée Depuis SwissDRG 4.0, les coûts d’utilisation des immobilisations (CUI) sont pris en compte sur la base de données. Cependant, la qualité des données est toujours insuffisante. Comme l’année d’avant, plus d’un tiers des hôpitaux ont établi les CUI seulement selon l’OCP et non selon REKOLE® comme demandé. L’écart entre les hôpitaux pour la part moyenne des CUI aux frais d’exploitation, qui s’étend de 2% à 19%, est toujours très grand (dans la version 4.0 il allait de 2% à 17%). C’est pourquoi, la FMH recommande à SwissDRG SA de donner un mandat externe en vue d’établir un concept montrant quelles mesures permettraient d’améliorer la qualité des données sur les CUI. Dans ce cadre, il faudra tenir compte des résultats d’études déjà réalisées antérieurement. Il convient également de proposer des méthodes éventuelles de plausibilisation. Le but est d’indemniser suffisamment les CUI, afin que les hôpitaux puissent effectuer les investissements nécessaires. Plus de rétributions additionnelles: éviter les réductions à l’avenir Pour la version 5.0 de SwissDRG, il a été possible, sur la base des données de cas de la statistique médicale et de relevés détaillés, de calculer en tout 57 rétributions additionnelles, soit huit de plus que dans la version précédente. Toutes les rétributions additionnelles ont été tarifées, sauf celles pour les systèmes d’assistance cardiaque ventriculaire gauche et droite («cœur artificiel»). Un élément positif est l’extension des formes d’application de certains médicaments, ce qui permet d’éviter les fausses incitations. Cela dit, dans SwissDRG 5.0, des réductions ont été introduites pour certains seuils de dose pour enfants. Il est réjouissant de voir que le nombre des hôpitaux qui ont pris part aux relevés de données pour médicaments chers, implants et procédures coûteuses a nettement augmenté. Toutefois, ce n’est pas toujours le prix d’achat des médicaments qui est communiqué, si bien que, pour les rétributions additionnelles en question dans la version 5.0 de SwissDRG, une réduction de 30% est opérée sur le prix de fabrique. Là, une communication étroite entre SwissDRG SA et les hôpitaux est importante pour pouvoir éviter de telles réductions à l’avenir. Car si le prix d’achat des médicaments n’est pas non plus fourni l’année prochaine, la réduction sera encore plus forte (40%). La FMH estime que, pour la prochaine version de SwissDRG, d’autres propositions de rétributions additionnelles devront être examinées. Besoin urgent d’intervenir pour les cas très coûteux Dans la stratégie de développement 2013+ de SwissDRG SA, la rétribution des cas très coûteux (c.-à-d. des cas de traitement à hauts coûts avec un déficit important dans la rémunération) a été définie comme priorité de développement. Un sous-groupe de travail devait élaborer des solutions à ce sujet jusqu’à mai 2014; or il n’y encore aucun résultat. Hormis des améliorations pour certains DRG coûteux, la nouvelle structure tarifaire SwissDRG version 5.0 n’apporte aucune amélioration fondamentale dans la prise en compte des cas très coûteux et nettement déficitaires. Pour la FMH, il y a là un besoin urgent de trouver une solution. Les cas très coûteux et déficitaires sont une des importantes raisons expliquant pourquoi les hôpitaux universitaires montrent un degré de couverture de seulement 90,7% selon le modèle de calcul très intéressant présenté par SwissDRG SA (avec un prix de base uniforme virtuel). Transformation de DRG, révision des suppléments pour high-outliers et autres nouveautés Avec la version 5.0 de SwissDRG, la vérification systématique des DRG en vue d’un éventuel fractionnement pour les cas de la pédiatrie a été définie comme priorité de développement. La FMH se félicite de ce procédé qui a abouti à 47 fractionnements pédiatriques. 2/12 Prise de position FMH sur la version 5.0 de SwissDRG D’autres priorités de développement étaient notamment la prise en compte des cas complexes et coûteux et des cas de médecine préventive. Afin de prendre en compte les cas mobilisant d’importantes ressources, des restructurations importantes ont été entreprises dans différents domaines (cf. II. Analyse technique détaillée de la version 5.0 de SwissDRG). La FMH salue le fait que la situation des high-outliers (cas à séjour hospitalier plus long que normal) ait été réanalysée et que l’on ait obtenu une meilleure prise en compte. Une description complète de la procédure serait ici utile. SwissDRG SA a défini la vérification et l’ajustement des tableaux de procédures de CHOP 2011 comme autre priorité de développement pour la version 5.0 de SwissDRG. Dans la présentation du système, certaines remarques sont faites à ce sujet; celles-ci se trouvent dans les propositions relatives à la MDC 01, déjà élaborées par la FMH pour la version 4.0 de SwissDRG et devant encore être examinées par SwissDRG SA. Avec SwissDRG version 5.0, des changements techniques portant sur les MDC ont été présentés. Ainsi pour de nombreux DRG transformés dans la version 5.0, des raccourcissements de titres de DRG ont été entrepris. A cause de la suppression des définitions négatives, des caractéristiques importantes pour l’attribution à un DRG ne sont plus visibles. Sur ce point, la FMH suggère une vérification de cette procédure. En outre, il y a eu, dans le niveau de complexité et de comorbidité lié au patient (PCCL), des changements de désignation qui nécessitent une clarification (cf. II Analyse technique détaillée de la version 5.0 de SwissDRG). Coordination indispensable avec la révision CHOP En 2015, l’Office fédéral de la statistique (OFS) entreprendra de nombreux travaux de révision, parfois complète, de la classification des procédures CHOP. Ces travaux ont lieu avec le soutien de la FMH et de ses sociétés de spécialistes et aussi avec la collaboration de SwissDRG SA. En parallèle, SwissDRG SA a effectué, dans le cadre des travaux annuels de développement de SwissDRG, de nombreux changements dans la logique de grouper pour certains DRG. Ont aussi été touchés par ces changements, des DRG de domaines pour lesquels des restructurations sont en cours dans la classification des procédures. Pour ces grands travaux, une coordination avec l’OFS serait judicieuse. Cela permettrait par exemple d’harmoniser une révision de la CHOP dans le domaine de la chirurgie rachidienne avec des transformations complexes dans le grouper. Conclusions et perspectives pour les développements futurs La présentation de la nouvelle version de SwissDRG contient nombre de précieuses informations. Du point de vue de la FMH, il serait souhaitable d’avoir en complément, dans un rapport final, outre l’évaluation de la version actuelle, aussi et surtout une feuille de route contenant les développements futurs à long terme et leur évaluation par SwissDRG SA. On pourrait présenter, dans un tel rapport, les écarts éventuels par rapport aux étapes définies en termes de contenu et de temps et évaluer leur effet sur le développement du système. Cette feuille de route devrait être alignée avec la planification de l’OFS pour la révision CHOP. SwissDRG SA a entrepris un grand nombre d’analyses et de transformations utiles dans la version 5.0 de SwissDRG. Toutefois, d’autres mesures sont nécessaires pour résoudre certains aspects. C’est pourquoi, la FMH propose que SwissDRG SA accomplisse, cette année encore, les tâches suivantes: 1. Elaborer d’autres propositions de solutions pour améliorer les données des hôpitaux sur les coûts et les prestations 2. Attribuer un mandat externe pour la création d’un concept en vue d’améliorer la qualité des données CUI (y compris des propositions pour les plausibilisations de données) 3/12 Prise de position FMH sur la version 5.0 de SwissDRG 3. Proposer des solutions concrètes pour améliorer la prise en compte des cas très chers et fortement déficitaires 4. Présenter une feuille de route pour les développements futurs (alignée avec la révision CHOP de l’OFS). II. Analyse technique détaillée de la version 5.0 de SwissDRG 1. Base de données et qualité des données Pour le développement de la version 5.0 de SwissDRG, on disposait de 1'027'300 séries de données issues de 112 hôpitaux du réseau (maisons de naissance comprises). Après l’exécution de 127 plausibilisations, on a pu utiliser 827'711 cas (80,6%) pour le développement du système. Il est frappant de constater le nombre nettement plus élevé des suppressions des données de certains hôpitaux: ce nombre est passé de 6 hôpitaux dans la version 4.0 à 22 pour la version 5.0, dont 3 ayant fait leur première livraison. L’une des raisons invoquées par SwissDRG SA est le plus grand volume de plausibilisations. En complément de la présentation du système, SwissDRG SA a mis à disposition à court terme des informations 3 desquelles il ressort que le volume et la qualité des données fournies doivent encore être nettement améliorés. Cela concerne aussi bien le codage des prestations fournies que l’attribution des coûts au cas. Ainsi, par exemple, pour la saisie des coûts dans la salle d’opération, on ne prend pas en compte les frais effectifs. En outre, SwissDRG SA ne peut pas estimer la qualité des coûts d’utilisation des immobilisations (CUI) liés au cas. Des vérifications spécifiques de plausibilité des CUI font encore défaut un an après l'inclusion de ces derniers dans la calculation de SwissDRG. Selon l’estimation de SwissDRG SA, « la qualité actuelle des données sur les coûts et les prestations » offre « uniquement une base limitée pour poursuivre l’amélioration de la structure tarifaire ». 2. Calculation et homogénéité des coûts relatifs (CW) Des 827'711 cas pour le développement du système de la version 5.0, 622'042 cas inliers (à séjour hospitalier de durée «normale») ont été inclus dans la calculation des coûts relatifs et des suppléments et réductions. Dans la version 5.0, le nombre de DRG a augmenté de 57 (passant ainsi à 1'031 DRG), en particulier par l’intégration de nouvelles répartitions selon l’âge pour les enfants, dans le catalogue des forfaits par cas. Dans le cadre de la révision et de la restructuration de certains domaines, on a parfois créé de nouveaux DRG et supprimé d’autres DRG, par exemple dans la MDC 05 Maladies et troubles de l’appareil circulatoire ainsi que dans la MDC 08 Maladies et troubles de l’appareil musculosquelettique et du tissu conjonctif. Le nombre de DRG à une journée d’hospitalisation a augmenté de 276 à 290 DRG, dont 271 sont implicites et 19 sont explicites. Pour calculer les 24 DRG au nombre de cas réduit, 743 cas issus des données de 2012 ont été inclus (version 4.0: 383 cas de 2011). Les DRG de la version 6.0 de SwissDRG ont été helvétisés; 13 DRG du domaine de la réhabilitation précoce ne sont pas tarifés. On dispose ainsi d’un catalogue plus volumineux et plus fortement différencié pour la prise en compte des prestations. 3 Information sur la représentation de domaines spéciaux et points forts du développement de SwissDRG Version 5.0 / 2016, SwissDRG SA, 29 avril 2015. 4/12 Prise de position FMH sur la version 5.0 de SwissDRG 2.1 Développement de l’indice de case-mix et durée de séjour dans le catalogue L’indice de case-mix (ICM), critère pour le degré de sévérité moyen dans les trois partitions, montre, dans la version 5.0, une augmentation de 0,6% pour la partition des DRG opératoires, liée à une baisse de 2,36% pour la partition des autres DRG et à une baisse de 0,92% pour la partition des DRG médicaux. En ce qui concerne les valeurs ICM selon les niveaux de soins, on constate une nette hausse de l’ICM de 3, 68% pour la pédiatrie et de 3,23% pour les cliniques spécialisées. Il y a aussi de légères hausses de l’ICM pour la gériatrie (0,55%) ainsi que la chirurgie (0,56%). Pour les cliniques de prise en charge centralisée, niveau 2, ainsi que pour les soins de base, on remarque une légère baisse de l’ICM. La représentation de l’ICM selon les groupes d’âge montre une augmentation de l’ICM de 2,76% pour le groupe de 0 à 16 ans, liée à une baisse de l’ICM de 0,22% pour le groupe > 17 ans. Cette évolution de l’ICM, qu’il convient de saluer, est le résultat des remaniements de la systématique des groupes de cas dans la version 5.0, notamment pour la pédiatrie, mais aussi pour les disciplines non opératoires comme la radiothérapie, la cardiologie, la gastroentérologie, l’obstétrique et la psychiatrie. La durée moyenne de séjour hospitalier était de 6,2 jours dans les données de 2013, contre 6,3 jours en 2012. 2.2 Analyse de la rémunération des high-outliers La rémunération des high-outliers avait déjà été analysée dans les versions 3.0 et 4.0 et les suppléments pour high-outliers avait été adaptés dans de nombreux DRG. Pour la version 5.0, cette thématique a été une nouvelle fois abordée. On a étudié une autre possibilité d’attribution des composantes de coûts (coûts principaux et coûts différentiels). Il est apparu que la rémunération s’améliore lorsque les coûts médicaux, les coûts des médicaments et ceux des matériaux médicaux sont considérés comme coûts différentiels. En outre, chaque DRG a été évalué selon des critères individuels. Dans la version 5.0, 295 DRG présentent un supplément pour high-outliers plus élevé. SwissDRG SA a effectué un calcul modèle sur le degré de couverture avec un prix de base uniforme virtuel; celui-ci montre une augmentation du degré de couverture des high-outliers entre les versions 4.0 et 5.0, de 68,7% à 74,5%. En même temps, le degré de couverture de low-outliers a baissé de 122,8% à 120,1%. Un léger recul du degré de couverture (0,9%) est également observé chez les inliers. Le remaniement entrepris a ainsi abouti à une amélioration de la rémunération pour les high-outliers. Reste à voir dans quelle mesure les cas très coûteux et déficitaires en profiteront. 2.3 Développement du R2 Le R2 (mesure statistique de la réduction de la variance) a de nouveau augmenté dans la version 5.0, après une valeur légèrement plus basse dans la version 4.0. Cette augmentation dans la version 5.0 vaut aussi bien pour l’ensemble des cas de SwissDRG (R2 = 0,682) que pour les inliers (R2 = 0,808). La différence de réduction de variance pour l'ensemble du catalogue, avec ou sans coûts d'utilisation des immobilisations, est toutefois minimale. Cela dit, étant donné la qualité insuffisante des données, on ne sait pas dans quelle mesure la qualité du système s’est améliorée avec la version 5.0. 2.4 Adaptation de la tarification des DRG d’erreur Dans sa prise de position sur la version 4.0, la FMH avait qualifié de problématique la réévaluation du DRG 962Z Combinaison non admise de diagnostics en obstétrique, dans la version 3.0, et celle du DRG 963Z Diagnostic néonatal incompatible avec âge ou poids, dans la version 4.0. Dans la version 5.0, on a désormais dévalorisé le DRG d’erreur 963Z (CW 5.0/4.0: 5/12 Prise de position FMH sur la version 5.0 de SwissDRG 0,875/1,799, DSM 5.0/4.0: 8,7/15,9 jours) ainsi que le DRG d’erreur 962Z (CW 5.0/4.0: 0,457/0,688, DSM 5.0/4.0: 3,5/4.6 jours). La FMH approuve cette adaptation, car elle contribue à un codage correct en obstétrique. 3. Systématique des groupes de cas – changements par rapport à la version 4.0 Pour la version 5.0, il y a de nouveau eu un grand nombre de transformations, telles que l’introduction d’une répartition selon l'âge, la révision des cas de traitement coûteux et complexes, les fractionnements et condensations de DRG et l'introduction de nouveaux DRG. 3.1 Modifications portant sur les MDC Raccourcissement et simplification de titres de DRG En procédant à des vérifications approfondies, la FMH a constaté que, dans la version 5.0, on avait raccourci et simplifié les titres d’un grand nombre de DRG. Ainsi, les définitions négatives des critères de division de DRG, telles que «sans CC extrêmement sévères», «sans procédure de complication» ou «sans dialyse», ont été supprimées des titres. Cette modification des titres de DRG concerne en particulier les DRG dont le contenu a aussi été restructuré dans la version 5.0; les DRG sans modification du contenu ne sont en général pas touchés. Tableau 1: Exemples de révision des titres de DRG dans la version 5.0 DRG Désignation dans la version 4.0 Désignation dans la version 5.0 E64B Insuffisance respiratoire, plus d'un jour d'hospitalisation, sans CC extrêmement sévères, sans embolie pulmonaire, âge < 10 ans Interventions sur la glande mammaire sauf lors de néoformation maligne sans intervention étendue, sans intervention complexe Infections postopératoires et posttraumatiques sans procédures de complication, sans diagnostic de complication Insuffisance respiratoire, plus d'un jour d'hospitalisation, âge < 10 ans J24C T61B Interventions sur la glande mammaire sauf lors de néoformation maligne Infections postopératoires et posttraumatiques Le raccourcissement des titres de DRL rend certes le catalogue plus clair et compréhensible. Mais la suppression des définitions négatives fait aussi disparaître les critères de division en vigueur pour un DRG, et la délimitation exacte d’un DRG par rapport à d’autres n’est ainsi plus possible. La définition «sans …» indique quelles autres caractéristiques d’un cas sont importantes pour une attribution exacte et un groupage de DRG et a donc une fonction de contrôle essentielle pour les caractéristiques manquant éventuellement dans la documentation et le codage. Cette fonction de contrôle n’existe plus désormais. On peut donc se demander dans quelle mesure cette simplification des titres de DRG améliore la transparence et la compréhension du catalogue de forfaits par cas. C’est pourquoi la FMH invite à vérifier encore une fois en détails l’approche adoptée. Désignation modifiée des niveaux PCCL Par ailleurs, la désignation des niveaux PCCL a été modifiée dans de nombreux DRG. Ainsi, le niveau PCCL «avec CC extrêmement sévères ou sévères» de la version 4.0 a été changé en niveau PCCL «avec CC sévères» dans la version 5.0. 6/12 Prise de position FMH sur la version 5.0 de SwissDRG Tableau 2: Modification des niveaux PCCL dans les DRG de base G22 Appendicectomie pour péritonite ou CC sévères DRG Désignation dans la version 4.0 Désignation dans la version 5.0 G22A Appendicectomie pour péritonite ou avec CC extrêmement sévères ou sévères, âge < 10 ans Appendicectomie pour péritonite ou avec CC extrêmement sévères ou sévères, âge > 9 ans et âge < 16 ans Appendicectomie pour péritonite ou avec CC extrêmement sévères ou sévères, âge > 15 ans Appendicectomie pour péritonite ou avec CC sévères, âge < 10 ans G22B G22C Appendicectomie pour péritonite ou avec CC sévères, âge > 9 ans et âge < 16 ans Appendicectomie pour péritonite ou avec CC sévères, âge > 15 ans Ainsi, l’utilisateur ne sait plus clairement si un DRG dont le niveau PCCL est «avec CC sévères» englobe également des cas avec CC extrêmement sévères ou si ces cas sont pris en compte dans un autre DRG de cette MDC, voire dans la pré-MDC. La définition des DRG dans la manuel de définition n’apporte pas non plus de clarté à ce sujet, car tant le niveau PCCL «avec CC sévères» (PCCL 3) que le niveau PCCL «avec CC extrêmement sévères ou sévères» (PCCL 3 ou 4) sont objectivement et correctement définis comme «PCCL > 2» dans le manuel. Une mise au point est nécessaire à ce sujet de la part de SwissDRG SA. 3.2 Vérification et adaptation des répartitions selon l’âge en pédiatrie Les cas pédiatriques s’écartent souvent des cas comparables adultes pour ce qui est des coûts et des durées de séjour. Une vérification systématique des DRG pédiatriques a donc eu lieu dans la version 5.0, afin de voir les fractionnements possibles selon l’âge. Dans l’ensemble, on a procédé, dans la version 5.0, à de nouveaux fractionnements selon l’âge pour 47 DRG pédiatriques; 39 fractionnements se réfèrent au groupe d’âge < 16 ans / > 15 ans. Ainsi, des divisions selon l’âge déjà existantes pour les enfants ont été adaptées, celles n’ayant plus d’effet ont été supprimées et de nouvelles ont été admises dans le catalogue. Cela s’est fait par la division d’un DRG existant en d’autres degrés de sévérité (exemple: division du DRG F59C pour les interventions vasculaires complexes ou moyennement complexes, par l’adoption d’une répartition d’âge pour enfants < 16 ans / > 15 ans), par division d’un DRG Z existant (exemple: division du DRG D03Z Correction opératoire d'une fente labio-alvéolo-palatine, par l’adoption d’une répartition d’âge pour enfants < 1 an / > 0 an). La répartition selon l’âge dans le DRG de base L02 Implantation opératoire d'un cathéter de dialyse péritonéale a par exemple été supprimée. Souvent, une répartition selon l’âge pour enfants a été introduite en relation avec d’autres restructurations de DRG. Ainsi, dans le DRG de base I10Z Autres interventions sur la colonne vertébrale avec CC extrêmement sévères de la version 4.0, on introduit comme autres critères de fractionnement, en plus de la répartition selon l’âge < 16 ans / > 15 ans, l’intervention et l’halotraction. De plus l’introduction des degrés de sévérité A à C a permis une nette différenciation des coûts relatifs et des durées de séjour. Le fractionnement de DRG n’est pas toujours lié à une tarification plus élevée pour le groupe d’âge plus jeune. Exemple: le DRG X60Z Blessures et réactions allergiques, désormais avec une division selon l’âge < 16 ans / > 15 ans. Le nouveau DRG X60A pour enfants < 16 ans présente un CW inférieur et une durée de séjour plus courte que le nouveau DRG X60B pour tous les cas > 15 ans. 7/12 Prise de position FMH sur la version 5.0 de SwissDRG La révision systématique des répartitions selon l’âge pour la pédiatrie dans l’ensemble du catalogue contribue à une prise en compte plus différenciée et à une tarification des cas pédiatriques conforme aux dépenses; la FMH y est tout à fait favorable. 3.3 Révision des cas de traitement coûteux et complexes dans certaines MDC Pour la version 5.0 de SwissDRG, on a procédé, dans de nombreux domaines, à de volumineux changements, notamment dans la chirurgie rachidienne, la radiothérapie, les maladies de l’appareil circulatoire, les organes digestifs, en gynécologie et obstétrique et en hématologie / oncologie. Certaines restructurations sont présentées et évaluées ci-après à titre d’exemples. Tableau 3: Exemples de cas coûteux et complexes révisés Valeurs-seuils pour les enfants traités en médecine intensive • • Traitement complexe de réhabilitation précoce gériatrique • • Interventions multiviscérales sur les organes digestifs • • Chirurgie rachidienne • • • Les points pour un traitement complexe de médecine intensive étaient jusqu’ici similaires pour les enfants et les adultes. Dans la version 5.0, les valeurs-seuils pour enfants traités en médecine intensive sont abaissées dans certains DRG. Exemples: DRG de ventilation A07A et A07C, W36A Traitement complexe de soins intensifs pour traumatisme multiple Les cas avec réhabilitation précoce gériatrique et traitement complexe de médecine intensive avec > 360 points étaient jusqu’ici pris en compte dans les DRG A95 B à D. Les cas avec de 185 à 360 points n’étaient pas pris en compte de façon adéquate jusque-là. Abaissement des valeurs-seuils: Les DRG mentionnés comprennent désormais aussi les cas de traitement complexe de médecine intensive avec > 184 points. On a ajouté au DRG G37Z Intervention multiviscérale pour maladies et troubles des organes digestifs le traitement complexe de médecine intensive > 196 / 360 points. Le coût relatif et la durée de séjour ont été légèrement changés. Modification complexe de plusieurs DRG, notamment les DRG I09, I10, I19, I53 et I56. Des procédures prises en compte dans plusieurs DRG de base jusqu’ici, sont désormais regroupées dans un DRG de base Exemple: les fusions de corps vertébraux qui jusque-là étaient prises en compte dans les DRG I09 et I19. Dans la version 5.0, le DRG I09 a passé de trois à cinq niveaux de sévérité et le DRG I19 a été supprimé. En outre, une nouvelle attribution des codes de procédure mène à une délimitation plus nette des degrés de sévérité. Dans la version 5.0, les DRG I10, I53 et I56 sont regroupés en un DRG de base I10. L’ancien DRG Z I10 dispose désormais de trois degrés de sévérité et d’une division selon l’âge. Une nouvelle attribution des codes de procédure a eu lieu. 8/12 Prise de position FMH sur la version 5.0 de SwissDRG Nouveau-nés avec un poids de naissance très faible • Chirurgie mammaire • Dans le DRG de base P61 Nouveau-né, poids à l'admission < 1000 g, on a opéré une nouvelle division de DRG, pour les nouveau-nés avec un poids de naissance < 750 g. Les nouveau-nés avec ce poids à l’admission et avec procédure opératoire significative ou ventilation artificielle > 95 heures sont désormais groupés dans le DRG P61A et nettement revalorisés. Ainsi, la condensation dans la version 2.0 des DRG de base P61 et P62 pour les nouveau-nés avec un poids à l’admission < 750 g resp. de 750 - 999g en un DRG de base P61 «Nouveau-né, poids à l’admission < 1000 g» a été supprimée. Collecte de données particulières de SwissDRG SA en coordination avec la Société suisse de chirurgie plastique. Base de données appropriée pour la calculation des cas avec reconstruction mammaire coûteuse (DIEP flap) dans le DRG J01Z. 3.4 Introduction de nouveaux DRG, condensations et révisions d’autres DRG Dans le cadre du remaniement du catalogue de forfaits par cas, des DRG de base existants ont été subdivisés et des DRG Z, fractionnés. En outre, de nouveaux DRG de base ont été créés. Tableau 4: Exemples de nouveaux DRG de base Traitement complexe de médecine palliative • Arythmie sévère et arrêt cardiocirculatoire • Contrôle d’une thérapie respiratoire • Jusqu’ici, prise en compte non adéquate des cas selon le diagnostic principal par les DRG en question dans plusieurs MDC et les rétributions additionnelles Nouveau DRG de base A97 indépendant du diagnostic principal dans la pré-MDC, avec degrés de sévérité A à G Structuration du DRG A97 selon la durée du traitement complexe, selon la présence de limitations fonctionnelles, exécution de procédures complexes et de complication ainsi que traitement complexe de médecine intensive. Prise en compte plus différenciée et plus conforme aux dépenses avec SwissDRG 5.0. Les cas avec arythmie sévère, arrêt cardio-circulatoire et mort subite d’origine cardiaque sans diagnostic cardiologique invasif n’étaient pas pris en compte de façon adéquate jusqu’ici. Le nouveau DRG de base F70 Arythmie sévère et arrêt cardiocirculatoire, plus d’un jour d’hospitalisation, comprend les cas qui étaient jusque-là groupés dans les DRG F60 et F67. Les cas de traitement pour les contrôles ou l’optimisation d’une ventilation à domicile étaient pris en compte dans le DRG E63Z pour le syndrome d’apnée du sommeil ainsi que dans des DRG de la MDC 04 Maladies et troubles des organes respiratoires et de la MDC 01 Maladies et troubles du système nerveux, mais montrent des différences d’utilisation des ressources et de durées de séjour. Création d’un DRG E78Z. 9/12 Prise de position FMH sur la version 5.0 de SwissDRG Dans la version 5.0 de SwissDRG, on a procédé, dans plusieurs MDC, à un regroupement de DRG et de degrés de sévérité d’un DRG de base en raison du petit nombre de cas de quelques DRG, de différences de coûts minimes ainsi que de la prise en compte de prestations au contenu similaire dans divers DRG. Il en a résulté une tarification plus adéquate et une plus grande clarté du catalogue. Tableau 5: Exemples de regroupements de DRG. Regroupement d’autres interventions cardiothoraciques sans cœur-poumon artificiel • Regroupement de cas de traitement avec hystérectomie • Regroupement des cas de traitement avec thérapie intrautérine du fœtus ainsi que procédure opératoire particulière pendant la grossesse • Jusqu’ici DRG F09Z et DRG de base F35 Regroupés désormais dans DRG de base F35 Adaptation de la répartition selon l’âge, ajout d’autre degrés de sévérité, différenciation plus forte du coût relatif et de la durée de séjour. Cas de traitement avec hystérectomie sauf en cas de néoformation maligne: pris en compte jusqu'ici dans les DRG N04Z et N21Z Regroupés désormais dans les DRG N04 A et B DRG O06Z Thérapie intra-utérine du fœtus et DRG de base O05 Procédures opératoires particulières pendant la grossesse regroupés dans la version 5.0. Thérapie intra-utérine du fœtus différenciée encore une fois. 3.5 DRG non tarifés Les 13 DRG non tarifés dans la version 5.0 concernent exclusivement le domaine de la réhabilitation précoce. Il s’agit maintenant de définir les codes CHOP requis. Cela dit, les prestations de la réhabilitation précoce doivent être clairement délimitées des domaines en amont et en aval. En outre, il faudra voir si la rémunération future de tel cas se fera via SwissDRG ou si elle fera partie de la structure tarifaire pour la réhabilitation stationnaire. 3.6 Adaptation à la CHOP 2011 La poursuite de la vérification et du réajustement des tableaux de codes pour la CHOP 2011 (considérablement étendue) avait déjà commencé dans la version 3.0 et avait continué pour la version 4 en incluant les propositions de la FMH. La validation des tableaux de procédures a été fixée par SwissDRG SA comme une des priorités de développement pour la version 5.0. La présentation de SwissDRG SA ne comprend que quelques déclarations sur les ajustements des tableaux de codes CHOP. A ce sujet, un échéancier pour la suite des travaux serait souhaitable. 3.7 Coordination de la révision de la classification des procédures CHOP ainsi que du système SwissDRG Au moment même où on opère des changements en chirurgie rachidienne dans la version 5.0, l’OFS procède à une révision du chapitre chirurgie rachidienne dans la CHOP. A notre avis, il serait pourtant plus efficace de n’entreprendre la révision d’un domaine dans le système SwissDRG qu’une fois terminés les travaux de révision de ce domaine dans la CHOP. Ce n’est en effet que sur la base d'une classification CHOP actualisée et consolidée que des données valides peuvent être obtenues pour la calculation de DRG. C’est pourquoi, à l’avenir, il s’agira de coordonner et d'harmoniser les travaux de l'OFS sur la CHOP avec les travaux de SwissDRG SA pour l'amélioration du système. 10/12 Prise de position FMH sur la version 5.0 de SwissDRG 4. Rétributions additionnelles La calculation des rétributions additionnelles (RA) a été faite sur la base des données de cas de la statistique médicale et des relevés détaillés de 2013. Des 112 hôpitaux livrant des données, 75 ont saisis des substances de la liste des médicaments coûteux de la statistique médicale, soit nettement plus qu’en 2012 (53 hôpitaux); 53 hôpitaux ont transmis des relevés détaillés pour les médicaments (version 4.0: 26), 15 hôpitaux, pour les procédures coûteuses (version 4.0: 12), et 33 hôpitaux ont saisi des données détaillées pour les implants coûteux (version 4.0: 19). Cela étant, SwissDRG SA n’a pas reçu dans tous les cas le prix d’achat, si bien que, pour les médicaments en question, une réduction de 30% a été opérée sur le prix de fabrique. Avec la version 5.0 de SwissDRG, il y a en tout 57 4 rétributions additionnelles à disposition pour médicaments, produits sanguins, implants et procédures (contre 49 dans la version 4.0). A cette occasion, de nouvelles substances ont été admises ou des formes d’application de médicaments donnant droit à une RA ont été élargies, comme dans le système G-DRG. Pour l’utilisation des facteurs de coagulation lors de troubles de coagulation héréditaires ou acquis, l’indication a été complétée par cinq diagnostics 5. Trois médicaments ont été supprimés de la liste des RA, car SwissDRG SA n’a pas constaté d’amélioration de la qualité tarifaire par le calcul de ces substances. Pour certaines rétributions additionnelles, les niveaux existant dans la version 4.0 ont été supprimés (p. ex. RA 2015-18.01 anidulafungine). D’autres médicaments présentent des changements dans les classes de dosage spécifiques pour enfants. Par exemple, pour l’amphotéricine B liposomale, le niveau d’âge dans la classe de dosage 2016-14.01 a été abaissé de < 16 à < 10 ans. Pour l’administration orale de pozaconazole, deux classes de dosage spécifiques aux enfants ont été supprimées et le seuil d‘entrée pour une classe de dosage pour enfant a été relevé dans la version 5.0. Pour le traitement complexe de médecine palliative, il n’y a plus de rétributions additionnelles dans la version 5.0, alors qu’il y en avait trois à disposition dans la version 4.0, en fonction de la durée du traitement. Afin de rémunérer ces cas de façon adéquate, SwissDRG SA a créé dans la version 5.0 le DRG de base A97 dans la pré-MDC. La FMH salue le fait qu’une solution fondée sur des données ait été recherchée pour une rémunération adéquate du traitement complexe de médecine palliative, même si la base de données peut encore être élargie et qu’il manque une remarque sur la qualité des données. 5. Cas très coûteux Dans la version 5.0 de SwissDRG, on est parvenu, pour certains DRG, p. ex. A18Z, à une rémunération plus adéquate des cas coûteux grâce à une répartition des patients sous respiration artificielle à long terme. Il s’agit là de cas particuliers. Il manque encore une solution générale pour la prise en compte des cas de traitement très coûteux et largement déficitaires dans la structure tarifaire SwissDRG; celle-ci devrait être élaborée par un sous-groupe. Du point de vue de la FMH, il est impératif que les travaux avancent rapidement et qu’on trouve des solutions cette année encore. 4 Pour la version 5.0 de SwissDRG, les rétributions additionnelles suivantes ont été calculées: micafungine, sunitinibe, erlotinibe, eculizumab, ustekinumab, immunoglobuline anti-lymphocytes T humains, panitumumab, tarification différenciée de différentes aphérèses thérapeutiques, différenciation pour l’implantation sélective de spirales métalliques (coils) en localisation extra-/ intracrânienne resp. intraspinale resp. périphérique. Pour les rétributions additionnelles suivantes, les formes d’application ont été différenciées dans la version 5.0: abatacept intraveineux et souscutané, trastuzumab intraveineux et sous-cutané, rituximab intraveineux et sous-cutané. 5 syndrome de Wiskott-Aldrich, microangiopathie thrombotique, maladie hémorragique du fœtus et du nouveau-né, coagulation intravasale disséminée chez le fœtus et du nouveau-né, thrombocytopénie transitoire du nouveau-né. 11/12 Prise de position FMH sur la version 5.0 de SwissDRG 6. Procédure de propositions Dans la procédure de propositions 2014, 131 propositions ont été reçues par SwissDRG SA et 40 ont été réalisées. SwissDRG SA ne donne aucune évaluation globale des propositions; néanmoins, elles sont considérées d’une grande valeur pour le développement de la structure tarifaire SwissDRG. Ce qui ne se reflète malheureusement pas dans les documents de présentation du système. 12/12
