SwissDRG: version 5.0

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Prise de position FMH sur la version 5.0 de SwissDRG
Olten, le 30 avril 2015
De:
FMH – Tarifs et économie de la santé pour les médecins hospitaliers
A:
SwissDRG SA
I. Evaluation globale de la version 5.0 de SwissDRG par la FMH
La FMH remercie SwissDRG SA pour les volumineux travaux fournis et pour la possibilité
offerte de prendre position sur la version 5.0 de SwissDRG.1 La FMH présente ci-après son
évaluation globale de la version 5.0 de SwissDRG qui sera appliquée en 2016.
La qualité des données doit encore être améliorée
La version 5.0 de SwissDRG a été développée sur la base des données de l’année 2013.
Pour cette version, on a procédé à un plus grand volume de plausibilisations avec comme résultat
que l’ensemble des données de 22 hôpitaux ont été effacées (au lieu de 6 dans la version 4.0). Ce
sont donc les données de 90 hôpitaux du réseau qui ont été prises en compte dans la calculation
de SwissDRG 5.0. La FMH se félicite de ce plus grand volume de plausibilisations.
Toutefois, comme le montrent les documents supplémentaires2 mis à disposition par SwissDRG
SA, une nette amélioration de la qualité des données sur les prestations et les coûts de la version
5.0 est encore nécessaire. Ainsi, selon SwissDRG SA, la qualité des données n’offrirait qu’une
base limitée pour l’amélioration de SwissDRG. De nouvelles mesures sont donc nécessaires pour
améliorer la qualité des données.
Fourniture de données particulières désormais possible
Il est réjouissant que SwissDRG SA ait nouvellement accepté des livraisons de données
particulières en cours d’année et que de précieux remaniements aient pu être entrepris dans la
chirurgie plastique (DIEP flap). La FMH souscrit expressément à ce procédé qu’elle avait déjà
proposé il y a des années et encourage SwissDRG SA à rendre possible de telles livraisons de
données également à l’avenir.
1 La prise de position se fonde sur les documents élaborés par SwissDRG SA à l’intention des partenaires et sur la discussion du comité SwissDRG
de la FMH du 16 avril 2015.
2 Information sur la représentation de domaines spéciaux et points forts du développement de SwissDRG Version 5.0 / 2016, SwissDRG SA, 29
avril 2015.

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Coûts d’utilisation des immobilisations: étude externe recommandée
Depuis SwissDRG 4.0, les coûts d’utilisation des immobilisations (CUI) sont pris en compte sur
la base de données. Cependant, la qualité des données est toujours insuffisante. Comme l’année
d’avant, plus d’un tiers des hôpitaux ont établi les CUI seulement selon l’OCP et non selon
REKOLE® comme demandé. L’écart entre les hôpitaux pour la part moyenne des CUI aux frais
d’exploitation, qui s’étend de 2% à 19%, est toujours très grand (dans la version 4.0 il allait de
2% à 17%). C’est pourquoi, la FMH recommande à SwissDRG SA de donner un mandat externe
en vue d’établir un concept montrant quelles mesures permettraient d’améliorer la qualité des
données sur les CUI. Dans ce cadre, il faudra tenir compte des résultats d’études déjà réalisées
antérieurement. Il convient également de proposer des méthodes éventuelles de plausibilisation.
Le but est d’indemniser suffisamment les CUI, afin que les hôpitaux puissent effectuer les
investissements nécessaires.
Plus de rétributions additionnelles: éviter les réductions à l’avenir
Pour la version 5.0 de SwissDRG, il a été possible, sur la base des données de cas de la statistique
médicale et de relevés détaillés, de calculer en tout 57 rétributions additionnelles, soit huit de plus
que dans la version précédente. Toutes les rétributions additionnelles ont été tarifées, sauf celles
pour les systèmes d’assistance cardiaque ventriculaire gauche et droite («cœur artificiel»). Un
élément positif est l’extension des formes d’application de certains médicaments, ce qui permet
d’éviter les fausses incitations. Cela dit, dans SwissDRG 5.0, des réductions ont été introduites
pour certains seuils de dose pour enfants.
Il est réjouissant de voir que le nombre des hôpitaux qui ont pris part aux relevés de données pour
médicaments chers, implants et procédures coûteuses a nettement augmenté. Toutefois, ce n’est
pas toujours le prix d’achat des médicaments qui est communiqué, si bien que, pour les
rétributions additionnelles en question dans la version 5.0 de SwissDRG, une réduction de 30%
est opérée sur le prix de fabrique. Là, une communication étroite entre SwissDRG SA et les
hôpitaux est importante pour pouvoir éviter de telles réductions à l’avenir. Car si le prix d’achat
des médicaments n’est pas non plus fourni l’année prochaine, la réduction sera encore plus forte
(40%).
La FMH estime que, pour la prochaine version de SwissDRG, d’autres propositions de
rétributions additionnelles devront être examinées.
Besoin urgent d’intervenir pour les cas très coûteux
Dans la stratégie de développement 2013+ de SwissDRG SA, la rétribution des cas très coûteux
(c.-à-d. des cas de traitement à hauts coûts avec un déficit important dans la rémunération) a été
définie comme priorité de développement. Un sous-groupe de travail devait élaborer des solutions
à ce sujet jusqu’à mai 2014; or il n’y encore aucun résultat.
Hormis des améliorations pour certains DRG coûteux, la nouvelle structure tarifaire SwissDRG
version 5.0 n’apporte aucune amélioration fondamentale dans la prise en compte des cas très
coûteux et nettement déficitaires. Pour la FMH, il y a là un besoin urgent de trouver une solution.
Les cas très coûteux et déficitaires sont une des importantes raisons expliquant pourquoi les
hôpitaux universitaires montrent un degré de couverture de seulement 90,7% selon le modèle de
calcul très intéressant présenté par SwissDRG SA (avec un prix de base uniforme virtuel).
Transformation de DRG, révision des suppléments pour high-outliers et autres nouveautés
Avec la version 5.0 de SwissDRG, la vérification systématique des DRG en vue d’un éventuel
fractionnement pour les cas de la pédiatrie a été définie comme priorité de développement. La
FMH se félicite de ce procédé qui a abouti à 47 fractionnements pédiatriques.

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D’autres priorités de développement étaient notamment la prise en compte des cas complexes et
coûteux et des cas de médecine préventive. Afin de prendre en compte les cas mobilisant
d’importantes ressources, des restructurations importantes ont été entreprises dans différents
domaines (cf. II. Analyse technique détaillée de la version 5.0 de SwissDRG).
La FMH salue le fait que la situation des high-outliers (cas à séjour hospitalier plus long que
normal) ait été réanalysée et que l’on ait obtenu une meilleure prise en compte. Une description
complète de la procédure serait ici utile.
SwissDRG SA a défini la vérification et l’ajustement des tableaux de procédures de CHOP 2011
comme autre priorité de développement pour la version 5.0 de SwissDRG. Dans la présentation
du système, certaines remarques sont faites à ce sujet; celles-ci se trouvent dans les propositions
relatives à la MDC 01, déjà élaborées par la FMH pour la version 4.0 de SwissDRG et devant
encore être examinées par SwissDRG SA.
Avec SwissDRG version 5.0, des changements techniques portant sur les MDC ont été présentés.
Ainsi pour de nombreux DRG transformés dans la version 5.0, des raccourcissements de titres de
DRG ont été entrepris. A cause de la suppression des définitions négatives, des caractéristiques
importantes pour l’attribution à un DRG ne sont plus visibles. Sur ce point, la FMH suggère une
vérification de cette procédure. En outre, il y a eu, dans le niveau de complexité et de comorbidité
lié au patient (PCCL), des changements de désignation qui nécessitent une clarification (cf. II
Analyse technique détaillée de la version 5.0 de SwissDRG).
Coordination indispensable avec la révision CHOP
En 2015, l’Office fédéral de la statistique (OFS) entreprendra de nombreux travaux de révision,
parfois complète, de la classification des procédures CHOP. Ces travaux ont lieu avec le soutien
de la FMH et de ses sociétés de spécialistes et aussi avec la collaboration de SwissDRG SA. En
parallèle, SwissDRG SA a effectué, dans le cadre des travaux annuels de développement de
SwissDRG, de nombreux changements dans la logique de grouper pour certains DRG. Ont aussi
été touchés par ces changements, des DRG de domaines pour lesquels des restructurations sont en
cours dans la classification des procédures. Pour ces grands travaux, une coordination avec l’OFS
serait judicieuse. Cela permettrait par exemple d’harmoniser une révision de la CHOP dans le
domaine de la chirurgie rachidienne avec des transformations complexes dans le grouper.
Conclusions et perspectives pour les développements futurs
La présentation de la nouvelle version de SwissDRG contient nombre de précieuses informations.
Du point de vue de la FMH, il serait souhaitable d’avoir en complément, dans un rapport final,
outre l’évaluation de la version actuelle, aussi et surtout une feuille de route contenant les
développements futurs à long terme et leur évaluation par SwissDRG SA. On pourrait présenter,
dans un tel rapport, les écarts éventuels par rapport aux étapes définies en termes de contenu et de
temps et évaluer leur effet sur le développement du système. Cette feuille de route devrait être
alignée avec la planification de l’OFS pour la révision CHOP.
SwissDRG SA a entrepris un grand nombre d’analyses et de transformations utiles dans la
version 5.0 de SwissDRG. Toutefois, d’autres mesures sont nécessaires pour résoudre certains
aspects. C’est pourquoi, la FMH propose que SwissDRG SA accomplisse, cette année encore, les
tâches suivantes:
1. Elaborer d’autres propositions de solutions pour améliorer les données des hôpitaux sur les
coûts et les prestations
2. Attribuer un mandat externe pour la création d’un concept en vue d’améliorer la qualité des
données CUI (y compris des propositions pour les plausibilisations de données)

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3. Proposer des solutions concrètes pour améliorer la prise en compte des cas très chers et
fortement déficitaires
4. Présenter une feuille de route pour les développements futurs (alignée avec la révision CHOP
de l’OFS).
II. Analyse technique détaillée de la version 5.0 de SwissDRG
1. Base de données et qualité des données
Pour le développement de la version 5.0 de SwissDRG, on disposait de 1'027'300 séries de
données issues de 112 hôpitaux du réseau (maisons de naissance comprises). Après l’exécution de
127 plausibilisations, on a pu utiliser 827'711 cas (80,6%) pour le développement du système.
Il est frappant de constater le nombre nettement plus élevé des suppressions des données de
certains hôpitaux: ce nombre est passé de 6 hôpitaux dans la version 4.0 à 22 pour la version 5.0,
dont 3 ayant fait leur première livraison. L’une des raisons invoquées par SwissDRG SA est le
plus grand volume de plausibilisations. En complément de la présentation du système, SwissDRG
SA a mis à disposition à court terme des informations3 desquelles il ressort que le volume et la
qualité des données fournies doivent encore être nettement améliorés. Cela concerne aussi bien le
codage des prestations fournies que l’attribution des coûts au cas. Ainsi, par exemple, pour la
saisie des coûts dans la salle d’opération, on ne prend pas en compte les frais effectifs. En outre,
SwissDRG SA ne peut pas estimer la qualité des coûts d’utilisation des immobilisations (CUI)
liés au cas. Des vérifications spécifiques de plausibilité des CUI font encore défaut un an après
l'inclusion de ces derniers dans la calculation de SwissDRG. Selon l’estimation de SwissDRG SA,
« la qualité actuelle des données sur les coûts et les prestations » offre « uniquement une base
limitée pour poursuivre l’amélioration de la structure tarifaire ».
2. Calculation et homogénéité des coûts relatifs (CW)
Des 827'711 cas pour le développement du système de la version 5.0, 622'042 cas inliers (à séjour
hospitalier de durée «normale») ont été inclus dans la calculation des coûts relatifs et des
suppléments et réductions.
Dans la version 5.0, le nombre de DRG a augmenté de 57 (passant ainsi à 1'031 DRG), en
particulier par l’intégration de nouvelles répartitions selon l’âge pour les enfants, dans le
catalogue des forfaits par cas. Dans le cadre de la révision et de la restructuration de certains
domaines, on a parfois créé de nouveaux DRG et supprimé d’autres DRG, par exemple dans la
MDC 05 Maladies et troubles de l’appareil circulatoire ainsi que dans la MDC 08 Maladies et
troubles de l’appareil musculosquelettique et du tissu conjonctif.
Le nombre de DRG à une journée d’hospitalisation a augmenté de 276 à 290 DRG, dont 271 sont
implicites et 19 sont explicites. Pour calculer les 24 DRG au nombre de cas réduit, 743 cas issus
des données de 2012 ont été inclus (version 4.0: 383 cas de 2011). Les DRG de la version 6.0 de
SwissDRG ont été helvétisés; 13 DRG du domaine de la réhabilitation précoce ne sont pas tarifés.
On dispose ainsi d’un catalogue plus volumineux et plus fortement différencié pour la prise en
compte des prestations.
3 Information sur la représentation de domaines spéciaux et points forts du développement de SwissDRG Version 5.0 / 2016, SwissDRG SA, 29
avril 2015.

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2.1 Développement de l’indice de case-mix et durée de séjour dans le catalogue
L’indice de case-mix (ICM), critère pour le degré de sévérité moyen dans les trois partitions,
montre, dans la version 5.0, une augmentation de 0,6% pour la partition des DRG opératoires, liée
à une baisse de 2,36% pour la partition des autres DRG et à une baisse de 0,92% pour la partition
des DRG médicaux.
En ce qui concerne les valeurs ICM selon les niveaux de soins, on constate une nette hausse de
l’ICM de 3, 68% pour la pédiatrie et de 3,23% pour les cliniques spécialisées. Il y a aussi de
légères hausses de l’ICM pour la gériatrie (0,55%) ainsi que la chirurgie (0,56%). Pour les
cliniques de prise en charge centralisée, niveau 2, ainsi que pour les soins de base, on remarque
une légère baisse de l’ICM. La représentation de l’ICM selon les groupes d’âge montre une
augmentation de l’ICM de 2,76% pour le groupe de 0 à 16 ans, liée à une baisse de l’ICM de
0,22% pour le groupe > 17 ans. Cette évolution de l’ICM, qu’il convient de saluer, est le résultat
des remaniements de la systématique des groupes de cas dans la version 5.0, notamment pour la
pédiatrie, mais aussi pour les disciplines non opératoires comme la radiothérapie, la cardiologie,
la gastroentérologie, l’obstétrique et la psychiatrie. La durée moyenne de séjour hospitalier était
de 6,2 jours dans les données de 2013, contre 6,3 jours en 2012.
2.2 Analyse de la rémunération des high-outliers
La rémunération des high-outliers avait déjà été analysée dans les versions 3.0 et 4.0 et les
suppléments pour high-outliers avait été adaptés dans de nombreux DRG. Pour la version 5.0,
cette thématique a été une nouvelle fois abordée. On a étudié une autre possibilité d’attribution
des composantes de coûts (coûts principaux et coûts différentiels). Il est apparu que la
rémunération s’améliore lorsque les coûts médicaux, les coûts des médicaments et ceux des
matériaux médicaux sont considérés comme coûts différentiels. En outre, chaque DRG a été
évalué selon des critères individuels. Dans la version 5.0, 295 DRG présentent un supplément
pour high-outliers plus élevé.
SwissDRG SA a effectué un calcul modèle sur le degré de couverture avec un prix de base
uniforme virtuel; celui-ci montre une augmentation du degré de couverture des high-outliers entre
les versions 4.0 et 5.0, de 68,7% à 74,5%. En même temps, le degré de couverture de low-outliers
a baissé de 122,8% à 120,1%. Un léger recul du degré de couverture (0,9%) est également
observé chez les inliers. Le remaniement entrepris a ainsi abouti à une amélioration de la
rémunération pour les high-outliers. Reste à voir dans quelle mesure les cas très coûteux et
déficitaires en profiteront.
2.3 Développement du R2
Le R2 (mesure statistique de la réduction de la variance) a de nouveau augmenté dans la version
5.0, après une valeur légèrement plus basse dans la version 4.0. Cette augmentation dans la
version 5.0 vaut aussi bien pour l’ensemble des cas de SwissDRG (R2 = 0,682) que pour les
inliers (R2 = 0,808). La différence de réduction de variance pour l'ensemble du catalogue, avec ou
sans coûts d'utilisation des immobilisations, est toutefois minimale. Cela dit, étant donné la
qualité insuffisante des données, on ne sait pas dans quelle mesure la qualité du système s’est
améliorée avec la version 5.0.
2.4 Adaptation de la tarification des DRG d’erreur
Dans sa prise de position sur la version 4.0, la FMH avait qualifié de problématique la
réévaluation du DRG 962Z Combinaison non admise de diagnostics en obstétrique, dans la
version 3.0, et celle du DRG 963Z Diagnostic néonatal incompatible avec âge ou poids, dans la
version 4.0. Dans la version 5.0, on a désormais dévalorisé le DRG d’erreur 963Z (CW 5.0/4.0: