Approche chirurgicale
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2003-2004 UNIVERSITE DE NANTES Le Grand Nerf Occipital d’Arnold Par ROBARD Laëtitia LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT Dr VALETTE S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2003-2004 UNIVERSITE DE NANTES Le Grand Nerf Occipital d’Arnold Par ROBARD Laëtitia LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT Dr VALETTE S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 2 REMERCIEMENTS Je tiens tout d’abord à remercier M. le Pr. ROBERT pour m’avoir proposé de travailler sur un sujet aussi intéressant et formateur tant sur le point manuel pour la finesse des dissections que pour le côté recherche de ce sujet relativement peu présent dans la littérature. Je remercie vivement les deux moniteurs de laboratoire Stéphane et Yvan qui m’ont bien aidée, particulièrement pour le matériel et les techniques de travail ainsi que la création de ce mémoire. Merci aussi à tous mes amis du labo grâce à qui l’ambiance s’est révélée être sympathique. 3 SOMMAIRE I. INTRODUCTION II. RAPPELS ANATOMIQUES Généralités Trajet Rôles III. MATERIEL et METHODES Matériel utilisé Méthodes de dissection IV. RESULTATS Origine, au niveau de la moelle cervicale Branches proximales motrices Trajet en chicane L’artère occipitale Deux premières branches Branches distales Anastomose C2-C3 Vue globale V. PATHOLOGIE et DISCUSSION Remarques sur les résultats Pathologie : La névralgie d’Arnold - Historique - Définition - Caractéristiques - Etiologies - Examen clinique - Examens paracliniques Discussion : Le traitement de la névralgie d’Arnold - Les thérapeutiques n’ayant pas prouvé leur efficacité - Les thérapeutiques ayant prouvé leur efficacité - Les thérapeutiques en recherche - Exemple d’une étude réalisée en 2003 VI. CONCLUSION VII. BIBLIOGRAPHIE 4 I. INTRODUCTION INTRODUCTION Le Grand Nerf Occipital (Nervus Occipitalis Major), plus couramment appelé Nerf d’Arnold, est la branche cutanée postérieure issue du deuxième nerf rachidien soit C2. Il est responsable de l’innervation motrice des muscles de la nuque ainsi que de l’innervation sensitive du cuir chevelu dans sa partie postérieure. Il est particulièrement reconnu pour la pathologie qu’il entraîne : la névralgie d’Arnold, douleur en éclair paroxystique partant de la charnière cervico-occipitale et irradiant en hémicrâne jusqu’à la région frontale. Les causes et les traitements sont de nos jours très discutés. Un mémoire a déjà été réalisé sur ce même sujet par Mlle METHORST Charlotte 1999. Mon but est donc de continuer et préciser le travail déjà réalisé. Je vais commencer ce mémoire par quelques rappels anatomiques, puis faire la description de mon travail de dissection, pour enfin discuter sur la névralgie d’Arnold et les différents traitements. 5 II. II. RAPPELS ANATOMIQUES Généralités Généralités : C’est un nerf bilatéral, mixte avec une prédominance des fibres sensitives, issu du nerf cervical spinal C2. C’est le nerf le plus volumineux des branches postérieures des nefs cervicaux (2,5 à 3 mm de diamètre), répondant médialement au troisième nerf occipital. . Trajet : Il traverse le foramen C1-C2 entre l’atlas et l’axis via son ganglion, le plus volumineux des ganglions cervicaux. Puis, après s’être séparé très rapidement de la branche antérieure de C2, juste après ou parfois juste avant la traversée du ligament atloïdo-axoïdien postérieur, il se dirige vers la superficie de la tête où il prend un aspect aplati. Sur ce schéma, on peut observer un exemple de distribution de la racine postérieure d’un nerf cervical (non spécifiquement C2). Schéma d’après Paturet 6 Il arpente un sinueux chemin en courbe à concavité antéro-externe à travers les muscles de la nuque via trois portions et deux coudes : Dans la première portion : il est dirigé en bas, en dehors et en arrière pour passer au-dessus du muscle oblique inférieur de la tête ( muscle grand oblique ). Il forme ensuite un premier coude en contournant le bord inférieur du muscle grand oblique. Dans la seconde portion : il se dirige en haut et en dedans entre les muscles semispinalis capitis (SSC = grand complexus) et grand oblique, en croisant l’angle postéro interne du triangle de Tillaux. Rappel : Le triangle de Tillaux (triangle de ligature de l’artère vertébrale) est compris entre le bord latéral du muscle grand droit postérieur de la tête, le bord supérieur du muscle oblique inférieur de la tête et le bord médian du muscle petit oblique de la tête. Schéma d’après Paturet Il perfore ensuite le muscle SSC puis le tendon du trapèze proche de l’insertion occipitale de celui-ci en formant le deuxième coude. Il émerge enfin en superficie, à 2 cm en dehors de la protubérance occipitale. Puis il se distribue en sous-cutané via ses branches sensitives occipito-pariétales et latérales suivant un territoire triangulaire. Il existe quelques variations dans son trajet. 7 Il chemine ainsi dans le panicule adipeux, en surface d’une peau épaisse, dense, adhérente, appelée aponévrose épicrânienne ou galéa, qui recouvre le muscle digastrique occipitofrontal. Schéma d’après Delmas Le nerf d’Arnold est suivi dans son trajet par l’artère occipitale, branche de l’artère carotide externe, mais sans la veine occipitale. Rôles : Au niveau moteur, il est responsable de l’innervation de trois voir quatre muscles de la nuque (différences selon la littérature) : le SSC, le splénius capitis, le longissimus capitis (petit complexus) et le trapèze permettant ainsi certains mouvements du cou et de la tête. Au niveau sensitif, il innerve les téguments et le cuir chevelu de la face postérieure de la tête. Il comporte deux rameaux anastomotiques : un ascendant avec C1 et un descendant avec la branche postérieure du 3ème nerf occipital. Celui-ci monte en dedans du muscle SSC et le perfore tout comme le trapèze, pour venir se ramifier à la base du cuir chevelu. Ces anastomoses C1-C2 et C2-C3 forment le plexus cervical postérieur de Cruveilhier. D’autres anastomoses sont décrites : avec le petit nerf occipital, branche de la 2ème anse cervicale (branches antérieures de C2 et C3) du plexus cervical superficiel ou encore avec un rameau du nerf facial. 8 Distribution du Grand Nerf Occipital 9 III. III. MATERIEL et METHODES Matériel utilisé : Pour l’extraction des pièces : Scie et bistouri Pour le travail en proximal : Bistouri avec lames de 23 Pinces de dissection Pince Kerrisson Pince Gouge Ciseaux petits et grands, pointes rondes et pointues Pour le travail en distal : Pinces et ciseaux de microchirurgie Loupes Pour l’injection : Latex rouge Sujets utilisés : Sujet féminin formolé de 85 ans Sujet masculin frais de 95 ans Sujet masculin frais de 77 ans Méthodes : 1er sujet : Sur une tête formolée, j’ai pratiqué une incision médiane en respectant la graisse superficielle afin d’éviter de léser le Nerf d’Arnold. J’ai ensuite réalisé deux incisions perpendiculaires medio occipitale et medio pariétale pour pouvoir délicatement enlever le revêtement cutané. J’ai tenté sur ce premier sujet de trouver le Nerf d’Arnold en superficie mais ceci s’est avéré difficile et j’ai donc du aller le rechercher au niveau de son émergence des muscles. J’ai ensuite travaillé sur la distribution des branches postérieures. 2ème sujet : Après prélèvement de la tête sur un sujet frais, j’ai pratiqué les mêmes incisions que précédemment. J’ai ensuite recherché le nerf au niveau de son émergence et après l’avoir repéré, j’ai travaillé sur son origine. Après l’avoir laissé dans le formol, j’ai étudié son insertion et ses branches proximales, puis son trajet à travers les muscles et enfin sa distribution superficielle à l’aide d’instruments de microchirurgie. 3ème sujet : Après prélèvement sur sujet frais, une injection des artères carotides communes a été réalisée. J’ai ensuite particulièrement étudié le trajet en chicane du nerf à travers les muscles, en bilatéral. 10 IV. IV. RESULTATS Nous allons donc étudier ce nerf dans le sens de son trajet c’est-à-dire de son origine au niveau de la moelle épinière à ses branches distales occipito-pariétales et latérales. 1. Origine, au niveau de la moelle cervicale Le nerf d’Arnold prend son origine juste sous l’atlas dont on peut voir l’arc postérieur en vue inférieure. J’ai utilisé une pince Kerrisson afin de dégager les racines cervicales de C6 à C2, cette dernière sortant selon un plan plus horizontal que les autres. On n’aperçoit pas la branche antérieure de C2 car elle s’est séparée plus tôt et siège plus profondément. On distingue par contre son volumineux ganglion. Le premier segment du trajet (vers le bas, en dehors, en arrière) tout comme que le premier coude est bien visible, au contournement du muscle grand oblique. On peut aussi remarquer la racine C3 dont le rameau cutané de la branche postérieure passe à proximité du nerf d’Arnold. Post Droite Arc postérieur de l’atlas 1er segment Moelle cervicale Rameau cutané de C3 1er coude Ganglion de C2 11 2. Branches proximales motrices Elles sont destinées aux muscles. Sur ce sujet frais, on ne voit pas l’origine du nerf mais seulement une branche qui va venir innerver le muscle SSC ainsi que le splenius capitis. Haut Droite Branche et arborisation pour le SSC Muscle semi spinalis capitis 1er coude Muscle splenius capitis 12 Ces branches musculaires sont nombreuses et entrecroisées. Elles se dirigent vers le SSC, le splenius capitis ainsi que le longissimus, plus en profondeur. On aperçoit bien le premier coude d’où partent ces branches ainsi que la participation du rameau cutané de la branche postérieure de C3, qui sort juste dessous en formant des anastomoses. Haut Droite Muscle SSC Branches de C2 Muscle splenius capitis 1er coude Anastomose C2-C3 Branches de C3 13 3. Trajet en chicane Après avoir contourné le muscle grand oblique, il passe au-dessus de l’angle inférieur du triangle de Tillaux en abandonnant une branche pour le SSC. On peut donc observer le deuxième segment en haut et en dedans, ainsi que le second coude. Haut Droite Septum nuchae Muscle SSC réséqué Muscle grand droit postérieur 2ème segment nerf d’Arnold G Triangle de Tillaux Muscle grand oblique Muscle splenius capitis 14 Sur cette photo, agrandissement de la précédente, on peut parfaitement voir une branche pour le muscle SSC avec une belle ramification à 4 ou 5 branches. Haut Droite Branche pour le SSC 15 Le second coude consiste en la traversée des muscles SSC et trapèze. On aperçoit aussi le trajet du rameau cutané de C3 qui remonte médialement. Haut Droite 2 ème coude 3ème segment Muscle SSC Muscle trapèze Rameau cutané de C3 2ème segment 16 4. L’artère occipitale C’est seulement après l’émergence du nerf à travers les muscles, mais avant sa division en branches distales, que l’artère occipitale rejoint le nerf d’Arnold en traversant le muscle SSC et le trapèze un peu plus haut que lui. Haut Droite Artère occipitale Nerf d’Arnold 17 5. Deux premières branches Une première branche (Br. 1) se détache au niveau du second segment et traverse aussi les couches musculaires superficielles. On observe une seconde branche (Br. 2) qui se divise juste après l’émergence du nerf. Seulement la deuxième branche se divise en une branche superficielle et une plus profonde (peut-être pour l’innervation du trapèze). Haut Droite Br. 1 Br. 2, départ Br. 1, départ 18 Haut Droite Br. 1, profonde Br. 2, profonde 19 Haut Droite Br. 2, superficielle médiale Haut Droite Br. 2, superficielle latérale 20 6. Branches distales Les photos qui vont suivre présentent la dissection du second sujet, à partir de la division superficielle du nerf d’Arnold (2 à 3 mm de diamètre à l’émergence) et jusqu’à l’arborisation tout à fait distale (de l’ordre du dixième de millimètre) sans pouvoir pour autant aller jusqu’aux terminaisons des branches. En reprenant mes photos une à une, j’ai pu dessiner toutes les branches à partir de l’émergence du nerf. Grâce à une photo d’une tête chauve vu de dos, il a été possible de replacer les différentes branches disséquées à leur réelle place sur le cuir chevelu. On peut ainsi mieux se rendre compte de leur disposition. 21 Ces branches se détachent petit à petit selon un territoire en triangle. Les premières sont situées presque au milieu de la tête, alors que les dernières s’étirent jusqu’à la face postérieure de l’oreille. On pourra remarquer la sinuosité du nerf servant de réserve d’allongement lors des mouvements du cuir chevelu (sujet qui reste encore à étudier), ainsi que les nombreuses anastomoses entre les différentes branches. Haut Droite Br. 3 Br 3 22 Haut Droite Branche 4 Branche 5 (en partie) 23 Haut Droite Br. 6 Agrandissement Br. 5 Br. 5 et Br. 6 24 Haut Droite Br. 7 25 On retrouve tout à fait latéralement une branche se dirigeant vers la face postérieure de l’oreille (Br. 8) avec des branches distales profondes et très superficielles. Ceci est important en pathologie : en effet Les patients souffrant d’une névralgie d’Arnold décrivent une douleur qui va jusqu’à l’oreille (cf. partie Discussion). Je n’ai pas retrouvé d’anastomose avec le petit nerf occipital (branche mastoïdienne de l’anse C2-C3 des racines antérieures) même si celui-ci innerve la peau en arrière de l’oreille. Haut Oreille Droite Br. 8 avec Br. distales profondes Br. 8 distales superficielles Br. 8 26 7. Anastomose C2-C3 De la branche auriculaire part une fine branche descendante en bas et en dehors, passant en superficie du trapèze. Elle rejoint un rameau profond de la branche postérieure de C3. Cette anastomose circule aussi dans le manchon graisseux (ici enlevé). Haut Droite Nerf d’Arnold, C2 Branche auriculaire Anastomose C2-C3 Rameau profond de C3 27 8. Vue globale Sur cette vue globale du premier sujet, malgré une dissection incomplète du nerf, on aperçoit bien la galéa, cette aponévrose luisante, blanchâtre et très adhérente qui réunit le muscle occipital et le muscle frontal sous-jacents. On se rend aussi compte que ce nerf remonte très haut sur le cuir chevelu. Je n’ai pas pour autant réussi à retrouver d’anastomoses avec le nerf facial au niveau frontal. On remarque toujours l’importante sinuosité des branches. Haut Droite Galéa Epais panicule adipeux Muscle occipital Nerf d’Arnold : 28 V. PATHOLOGIE et DISCUSSION 1. Remarques sur les résultats Le trajet proximal en chicane retrouvé sur les trois sujets correspond bien à ce qui est décrit dans la littérature, les trois segments et les trois coudes. Par contre, le travail distal à partir de l’émergence superficielle reste personnel. En effet, étant donné que je n’ai disséquées les branches tout à fait distales que sur un seul sujet (le temps imparti n’étant que de quelques mois), il est évident que la description qui en est faite ne peut être systématisable. De plus je n’ai retrouvé qu’une anastomose avec C3 au niveau du cuir chevelu, et non celles décrites avec C1 ou avec le petit nerf occipital. Néanmoins cette représentation semble correspondre à la description de la douleur formulée par les patients atteints d’une névralgie d’Arnold. La branche auriculaire que j’ai pu mettre en évidence n’est pas décrite dans les livres. Mais elle pourrait correspondre à cette douleur qui va jusqu’à l’oreille en plus des anastomoses ( ?). 29 2. Pathologie : La névralgie d’Arnold Historique Elle a été pour la première fois référencée par Beruto et Ramos en 1821. Mais ce n’est qu’à la fin du 19ème siècle qu’elle a été décrite en tant que douleur nerveuse proprement dite soit névralgie. Ses caractéristiques cliniques ont été décrites en 1978 par Hammond et Danta. Définition La névralgie d’Arnold est une céphalée chronique par accès successifs avec des intervalles libres. C’est une douleur occipitale ressentie sur le trajet du nerf d’Arnold. Caractéristiques C’est une douleur de type « névralgique » : paroxystique, en éclair, comme une décharge électrique ou à type de brûlure; suivant le trajet et le territoire du nerf d’Arnold. L’intensité de la douleur est très vive. Elle peut être intermittente ou continue, il y a donc parfois un fond douloureux permanent. . Elle se présente soit dans une très rare forme aiguë classique, soit plus souvent sous une forme moins spectaculaire et plus chronique. Elle est généralement unilatérale, au niveau d’un hémicrâne postérieur, démarrant en un point précis et sans aura neurologique. Elle s’étend du vertex jusqu’au sommet du crâne voir jusqu’à l’oreille (« douleur en casque ») ou jusqu’à l’œil qui peut dans de rares cas être son point de départ, à causes des nombreuses anastomoses. Schéma d’après l’AJNR Am J Neuradiol 24 Les irradiations en arrière de l’œil ou sur des régions faciales st dues à des connections sensitives entre le nerf trigéminal et des branches distales du grand nerf occipital (cela reste un sujet non réellement résolu et étudié de nos jours). C’est pour cela qu’il a assez souvent été remarqué des associations entre névralgie d’Arnold et névralgie trigéminale. 30 Cette douleur peut être spontanée ou bien déclenchée par une pression locale sur la zone d’émergence du nerf (trigger zone) ou par certains mouvements de la tête comme la rotation du côté pathologique ou l’extension. Elle est par contre augmentée par les mouvements de rotation cervicale. Il n’y a pas de facteurs déclenchants réellement démontrés. Examen clinique C’est une douleur reproductible via les trigger zones. On peut retrouver, associé à la névralgie, une souffrance articulaire du rachis cervical et/ou une infiltration cellulagique sous-occipitale du même côté. Certains signes associés existent en dehors de crises : « le plissement douloureux du cuir chevelu » et « le pincé-roulé du sourcil ». Examens paracliniques Il faut pratiquer une IRM ou d’autres examens spécialisés si il y a des fourmillements ou des paresthésies avec impression de ne plus sentir convenablement les différences de température. Des radios du rachis cervical sont nécessaires mais sont le plus souvent normales sauf en cas de lésions du rachis cervical haut ou présence d’ostéophytes. Les infiltration radioguidées des articulations postérieures C1-C2 servent de test diagnostique en plus d’être thérapeutique (cf. la partie thérapeutique). Etiologies Il en existe deux types selon le Dr. Maigne : - les dysfonctionnements vertébraux provoquant des « vertébrales » et donnant parfois des névralgies d’Arnold ; - les autres affections comprimant le nerf d’Arnold. céphalées On peut aussi, selon d’autres auteurs, classer les étiologies en fonction du lieu de compression du nerf, particulièrement au niveau vertébral, à sa sortie du ligament atloïoaxoïdien et à son émergence des muscles en superficie. C’est cette classification que j’ai choisie par simple souci de compréhension et de simplicité. 31 Au niveau vertébral : - les lésions dégénératives (arthrose évoluée), qui vont donner des cavités hypertrophiques avec des récessus antérieurs et postérieurs très développés (ostéophytes), diverticulaires ; - les tumeurs comme le neurinome de C2 ; - les lésions cervicales hautes traumatiques ou non. On retrouve dans ces étiologies traumatiques le syndrome cervical post-traumatique encore appelé « coup du lapin » ; - les inflammations telles que l’arthrite rhumatoïde, les rhumatismes articulaires, la goutte… ; - la syringomyélie par destruction de la moelle ; - les anomalies congénitales de la charnière crânio-vertébrale - les compressions vasculaires de C2 dans le foramen vertébral par des varicosités, une hypertrophie des plexus veineux péri radiculaires … Remarque : Etant donné qu’il n’y a pas d’articulaires postérieures pour les protéger surtout lors des mouvements d’extension de la tête, les lésions se font plus aisément et le nerf est plus facilement irrité. Au niveau du passage du ligament atlanto-axoïdien, il peut aussi être compressé, d’autant plus lors des mouvements de la tête. Au niveau de son émergence : - la fibrose du tendon du trapèze ou une contracture du muscle SSC peuvent engendrer un « pseudo syndrome canalaire » via ce canal fibro-musculaire ; - les lésions, traumatismes et chirurgies de la base du crâne. Malgré toutes ces étiologies décrites, auxquelles on peut rajouter les infections, la plupart des névralgies d’Arnold restent idiopathiques. 32 3. Discussion : Le Le traitement de la névralgie d’Arnold Il existe de nombreux articles à propos de cette thérapeutique, chaque auteur se défendant de la sienne. Je vais donc engager cette discussion en présentant les diverses thérapeutiques mises en applications et ensuite regarder plus en détail une étude récemment réalisée. Les thérapeutiques n’ayant pas prouvé leur efficacité - Les minerves : habituellement utilisées en cas de traumatismes cervicaux donc par extension à leurs conséquences dont la névralgie d’Arnold. - Les médicaments : particulièrement les antalgiques et anti-migraineux (leur véritable action n’a jusque là pas été prouvée). - La rééducation « myotensive » du rachis cervical, par des mouvements de rotation de la tête et des deux côtés. - La mésothérapie : petites piqûres dans le derme et l’épiderme, sans cortisone (car sinon risque de destruction locale de la peau), par la technique de nappage. - L’ostéopathie : manipulations manuelles Les thérapeutiques ayant prouvé leur efficacité - Les infiltrations : Il en existe différents types. Elles sont utilisées aussi bien en thérapeutique qu’en diagnostique voir même en prémédication préopératoire. Pour le diagnostic, on utilise des infiltrations d’anesthésiques (Xylocaïne® par exemple) en périradiculaire, sous contrôle TDM, afin de vérifier si la douleur ressentie par le patient est bien soulagée quand on stoppe les influx nerveux du nerf d’Arnold. (Images selon l’EMC) 33 En thérapeutique, on pratique des infiltrations locales, en intra articulaire, avec des corticoïdes. Cela se fait sous scopie, par voie postérieure, le patient bouche ouverte en visualisant l’interligne articulaire. On peut infiltrer C2 au niveau du ganglion ou le nerf d’Arnold directement. Il est aussi possible d’infiltrer en épidural cervical, sous contrôle TDM, patient en décubitus latéral et après injection d’iode pour vérifier la localisation de l’aiguille ; puis une injection de corticoïdes est réalisée dans l’espace péridural. Résultats des infiltrations : elles soulagent le patient mais parfois temporairement. Le principal risque encouru est la lésion de l’artère vertébrale. En prémédication : Pour une meilleure réalisation et une sûreté des interventions chirurgicales, il est possible via des infiltrations, d’anesthésier la moitié postérieure du cuir chevelu avec de faibles doses d’anesthésiques, sur 5 cm de part et d’autre de la protubérance occipitale. Schéma d’après doc. Internet 34 - la chirurgie : Différentes chirurgies sont proposées, en fonction des étiologies. Les patients sont souvent prémédiqués par des anxiolytiques (benzodiazépines) et de l’atropine (en prévention d’une syncope vagale), ainsi qu’une anesthésie du cuir chevelu (cf. infiltrations). Une chirurgie ne peut être effectuée que si le blocage par anesthésie est possible et donc lorsque les douleurs sont strictement limitées au territoire du nerf. Etant donné la possible compression ou mise en tension du nerf lors de la flexion de tête par le muscle grand oblique, l’intervention de Sturniolo peut être justifiée. Elle consiste en la désinsertion isolée du muscle grand oblique. Elle n’est pas toujours suffisante et peut être couplée avec une neurolyse. En effet pour réaliser une neurolyse chimique (par de l’alcool ou du phénol) ou physique (par radiofréquence ou thermocoagulation), il est nécessaire de désinsérer ce muscle grand oblique. Cette neurolyse avec intervention de Sturniolo, est justifiée par le nombre et la distance entre les points de compression du nerf d’Arnold. Selon une étude réalisée en 2001 par le Dr. Gille de Bordeaux, sur huit cas opérés par neurolyse, il n’y a pas eu de complication per ou post opératoire, mais par contre une diminution de la douleur ressentie par tous les patients. Les causes anatomiques de la compression n’ont pas toujours été retrouvées lors de l’intervention. D’autres techniques chirurgicales telles que l’atlanto-axialarthrodèse sont aussi décrites. MAIS les risques des neurotomies, thermolyses et infiltrations résident dans le risque de récidive, de syndrome de désafférentation ou de névrome. Les thérapeutiques en recherche R. Lévy, neurochirurgien, a testé la physiothérapie sur la névralgie d’Arnold : il s’agit d’électrodes dont le but est de bloquer les signaux nerveux pour arrêter la souffrance des patients. Méthode : une batterie est greffée sous la peau alors qu’un fil inséré au bas du cou remonte et traverse le cuir chevelu. Un aimant enclenche ou arrête le signal électrique. Cette technique reste encore expérimentale au niveau de la tête mais est déjà utilisée pour les souffrances vertébrales. 35 Exemple d’une étude réalisée en 2003 (Selon AJNR Am J Neuroradiol 24 : 2105-2110, November/December 2003) Objet de l’étude : Anesthésie percutanée des nerfs C2 et/ou C3 guidée par TDM sans anesthésie ou sédation. Ceci pour l’évaluation préopératoire de la douleur, la confirmation du diagnostic de névralgie occipitale, et pour voir les effets sur la sensibilité du cuir chevelu et de la nuque que va procurer l’opération définitive de radicotomie. Il y a d’abord l’évaluation de la douleur après l’infiltration d’anesthésie et avant chirurgie de radicotomie cervicale dorsale et ensuite les résultats après l’intervention. L’étude se fait sur 17 patients, souffrants de névralgies C1, C2, C3 ou C4 dont 9 ayant déjà eu recours à une chirurgie du cou ou du crâne antérieurement. Elle se déroule sur 20 mois, avec évaluation du soulagement de la douleur ressentie par les patients. Résultats : tous ont été temporairement soulagés par l’anesthésie, avec quelques engourdissements. Après quelques temps, l’évaluation donne les résultats suivants : 17 patients 8 sans antérieure 9 avec antérieure chirurgie chirurgie Soulagement total Soulagement partiel Pas soulagement 11 64.7% 2 11.8% 4 7 87.5% 1 12.5% 0 4 44.4% 1 11.2% 4 23.5% 44.4% Mais cette étude reste de faible puissance car le nombre de patients est trop restreint. A plus long terme, 7 personnes sur 16 ont pensé que cette chirurgie vaut la peine, 8 sur 16 ont senti qu’ils étaient plus actifs et fonctionnels depuis l’intervention, 25 % n’ont pas ressenti de changement au niveau des activités après la chirurgie. Mais personne n’a eu la sensation de diminution de leur activité après cette radicotomie. 36 VI. VI. CONCLUSION Après ce travail de découverte sur sujets et cette étude sur la pathologie, on peut se rendre compte de l’importance de ce nerf au niveau anatomique et pour le bien-être des malades souffrant d’une névralgie d’Arnold. En effet, cette invalidante douleur reste encore méconnue du grand public. C’est pour cela que j’ai trouvé très enrichissant d’avoir eu l’occasion d’approfondir ce sujet, en espérant des avancées significatives en thérapeutique pour les années à venir. 37 VII. VII. BIBLIOGRAPHIE - Atlas d’anatomie humaine ; Tome I – Sobotta (2000) - Tête et cou 1 : muscles, vaisseaux, nerfs et viscères – P. Kamina - Anatomie humaine T.1- Tête et Cou – Rouvière (15ème édition) - Netter - AJNR Am J Neuroradiol 24 : 2105-2110, November/December 2003 - Encyclopédie Médicale (EMC) - site Internet de l’université Paris V – Campus Neurologie et Anatomie (www.uvp5.univ-paris5.fr et www.biomedicale.univ-paris5.fr) - site Internet de l’ANMSR (www.anmsr.asso.fr) - site Internet de la SOFMMOO (www.sofmmoo.com) - site de prospective du Sénat (www.prospective.org) - 76ème réunion annuelle de la SO.F.C.O.T., résumé des communications (http://srvsofcot.sofcot.com.fr) - site d’orthopédie et réadaptation (www.orthopedie-et-réadaptation.com) - site d’ostéopathie (www.osteopathie-france.net) 38 39
