Intérêts de la mesure systématique du pH sur le sang du cordon

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Université Henri Poincaré NANCY I
Ecole de Sages-Femmes Albert FRUHINSHOLZ, NANCY
Intérêts de la mesure systématique
du pH
sur le sang du cordon ombilical
Mémoire présenté et soutenu par Marion COISSARD
Promotion 2001-2005

Je tiens à remercier :
Madame BEZARD, pour ses conseils avisés tout au long de ce travail,
Les sages-femmes cadres de salle de naissances de Lorraine, pour leur collaboration,
Les sages-femmes ayant pris le temps de répondre à mon questionnaire,
Mes parents, pour leur relecture acharnée ainsi que leur soutien,
Ma petite sœur, Diane, pour tout ce qu’elle m’apporte,
Virginie, Sabine et Juliette sans lesquelles ces années n’auraient jamais été les mêmes,
Enfin, JC, merci pour ta patience et tout ce que tu as pu m’apporter durant ces quatre
années…
Marion Coissard juin 2005

Introduction......................................................................................................................1
Rappels..............................................................................................................................3
1 La souffrance fœtale aiguë ............................................................................................ 4
1.1 Définition ............................................................................................................................. 4
1.2 Les apports du consensus de l’International Cérébral Palsy Task Force ou comment
définir une souffrance fœtale liée au travail ?..................................................................................... 5
1.2.1 Les critères spécifiques essentiels ................................................................................... 6
1.2.2 Les critères évocateurs mais non spécifiques .................................................................. 6
1.2.3 Les facteurs suggérant une origine anténatale ou néonatale de l’IMC ............................ 6
1.3 Etiologies de la SFA............................................................................................................ 7
2 L’équilibre acido-basique............................................................................................ 10
2.1 Physiologie des échanges placentaires materno-fœtaux et de l’équilibre acido-basique.... 10
2.2 La régulation du pH............................................................................................................ 11
2.3 Les valeurs physiologiques de l’équilibre acido-basique lors du travail ............................ 11
2.4 Les conséquences d’une hypoxie : les acidoses ................................................................. 13
3 Les différents moyens d’évaluation de la souffrance fœtale..................................... 16
3.1 En per-partum..................................................................................................................... 16
3.1.1 Le rythme cardiaque fœtal............................................................................................. 16
3.1.2 L’analyse informatisée du RCF ..................................................................................... 18
3.1.3 L’analyse de l’électrocardiogramme fœtal couplé au RCF ........................................... 18
3.1.4 Le pH au scalp ............................................................................................................... 19
3.1.5 Les mesures en continu du pH tissulaire fœtal .............................................................. 21
3.1.6 La mesure des gaz sanguins par cordocentèse............................................................... 21
3.1.7 L’oxymétrie de pouls fœtal............................................................................................ 21
3.1.8 La mesure des lactates au scalp par micro-méthode...................................................... 22
3.1.9 La vélocimétrie Doppler du cordon ombilical ............................................................... 23
3.2 En post partum immédiat ................................................................................................... 23
3.2.1 Le score d’Apgar ........................................................................................................... 23
3.2.2 La mesure des lactates au sang du cordon ..................................................................... 24
3.2.3 La mesure de l’équilibre acido-basique au sang du cordon ........................................... 25
4 La mesure de l’équilibre acido-basique au sang du cordon..................................... 26
4.1 La technique de prélèvement.............................................................................................. 26
4.2 Le site de prélèvement........................................................................................................ 27
4.3 Les appareils utilisés .......................................................................................................... 28
4.4 Les différentes mesures...................................................................................................... 29
Marion Coissard juin 2005

4.5 Les valeurs.......................................................................................................................... 30
4.6 Corrélation du pH au sang du cordon avec différents moyens d’évaluations..................... 31
4.6.1 Corrélations entre le score d’Apgar et le pH au cordon ombilical................................. 31
4.6.2 Corrélations avec le pH au scalp ................................................................................... 33
4.6.3 Corrélations avec l’oxymétrie de pouls fœtal ................................................................ 33
4.6.4 Corrélations avec le RCF............................................................................................... 33
4.6.5 Corrélations avec les lactates......................................................................................... 35
4.7 Intérêts de la mesure systématique du pH au sang du cordon ............................................ 35
4.7.1 Appréciation du degré d’hypoxie .................................................................................. 35
4.7.2 Guide pour la réanimation néonatale............................................................................. 35
4.7.3 Contribution à la physiopathologie de l’hypoxie........................................................... 36
4.7.4 Evaluation du pronostic de l’enfant à court et à long termes......................................... 36
4.7.5 Evaluation de la qualité des soins.................................................................................. 39
4.7.6 Moyen de protection médico-légal ................................................................................ 39
4.7.7 Alignement sur les directives de nos voisins canadiens ................................................ 40
4.8 Les critiques de la mesure systématique de l’équilibre acido-basique au sang du cordon .41
4.8.1 Informations non fournies.............................................................................................. 41
4.8.2 Valeur prédictive ........................................................................................................... 41
4.8.3 Coût ............................................................................................................................... 41
5 Le risque médico-légal................................................................................................. 42
5.1 Causes de la multiplication des plaintes en obstétrique...................................................... 42
5.2 La responsabilité de la sage-femme.................................................................................... 43
5.3 Le risque médico-légal dans le cadre d’une asphyxie per-partum du nouveau-né ............. 44
Etude...............................................................................................................................47
1 Problématique .............................................................................................................. 48
2 Matériel et méthode ..................................................................................................... 50
2.1 Le type d’étude................................................................................................................... 50
2.2 La distribution des questionnaires...................................................................................... 50
2.3 Les points forts ................................................................................................................... 51
2.4 Les points faibles................................................................................................................ 51
3 Les résultats.................................................................................................................. 52
3.1 Les logiciels utilisés ........................................................................................................... 52
3.2 Résultats des questionnaires destinés aux sages-femmes cadres........................................ 52
3.2.1 Questions 1 et 2 : antécédent d’utilisation de la mesure du pH ombilical, notamment de
manière systématique................................................................................................................... 52
3.2.2 Question 3 : intérêt de la mesure du pH ombilical......................................................... 53
3.2.3 Questions 4 et 5 : manques et besoins ressentis pour cet examen ................................. 53
Marion Coissard juin 2005