Les gaz du sang au cordon

Les gaz du sang au cordon
Dr Guillaume Richalet
Clinique des Cèdres
29 mai 2008
Intérêts du pH à la naissance
• Tout comme le score d’Apgar qui est
calculé à chaque naissance, le pH à la
naissance est un critère de qualité et
d’évaluation de la période de travail et de
l’accouchement.
• C’est un indicateur objectif de la qualité de
nos pratiques obstétricales.
Intérêt médico-légal favorisant
l’équipe obstétricale
– Le fait d’avoir une valeur objective reflétant le bon
état néonatal en fin de travail juste après
l’accouchement.
– Rappelons que pendant les 48 années suivant
l’accouchement, un procès peut être intenté contre
l’équipe obstétricale.
– Les tracés d’enregistrement du RCF s’effacent
quelque peu avec le temps et leur interprétation peut
être rendue encore plus difficile.
– Grande variabilité inter et intra-observateurs.
Intérêt pédiatrique
– pH à la naissance = critère objectif de l’état
acido-basique biologique néonatal.
– Renforcer la surveillance d’un nouveau-né en
acidose biologique (pH <7.15) alors qu’il est
cliniquement correct (Apgar 5’>7/10)
– Différencier une acidose grave (métabolique)
d’une acidose légère (respiratoire) due à la
phase d’expulsion, si on dispose de la mesure
des gaz du sang (pCO2, base-excess).
Intérêt intellectuel obstétrical
– Permet de critiquer a posteriori la conduite
adoptée pendant le travail.
– Permet d’évaluer et d’améliorer la qualité de
la prise en charge obstétricale et de se
comparer aux autres services (pH moyen
annuel).
Recommandation du CNGOF
(décembre 2007)
• « Compte tenu de la nécessité d’évaluer
nos pratiques et de pouvoir répondre
clairement …à une plainte pour séquelles
néonatales…
• …il est souhaitable de réaliser
systématiquement une gazométrie au
cordon (artérielle et veineuse)
Accord professionnel
Intérêts d’un prélèvement
ombilical artériel et veineux (1)
• Le sang de l’artère ombilicale (AO)
représente le « retour veineux » du fœtus
vers le placenta et reflète l’état fœtal.
• La veine ombilicale (VO) transporte le
« sang artériel » venant du « poumon
placentaire » et reflète les échanges
placentaires
• Dans le cordon ombilical : pH VO > pH AO
Intérêts d’un prélèvement
ombilical artériel et veineux (2)
1°Valider le pH artériel
•
Pour prouver que la mesure réalisée est
bien issue de l’artère ombilicale et non de la
veine, avec pH VO > pH AO
Intérêts d’un prélèvement
ombilical artériel et veineux (3)
2°Affiner le diagnostic en cas d’asphyxie périnatale
•
En cas de compression du cordon : On peut observer
des valeurs normales dans la VO car le sang qui vient du
placenta reste oxygéné alors que l’acidose sera majeure
dans l’AO.
D’où une différence importante de pH artério-veineuse.
•
En cas de perturbation grave des échanges utéroplacentaires (ischémie) : on observe une acidose
semblable dans les deux vaisseaux ombilicaux.
La VO aura donc un pH bas et la différence artérioveineuse sera peu importante.
La gazométrie au cordon
• Est le meilleur indice de l’état fœtal acidobasique immédiatement avant la
naissance.
• La mesure du pH est la 1ère étape :
acidose ou non ?
• Le calcul du Base Excess est la 2ème
étape, qui nécessite la connaissance de la
pCO2, et la prise en compte éventuelle de
celle-ci.
Le calcul de la part métabolique
de l’acidose
• Repose sur la méthode d’Eisenberg :
• Soustraction de la valeur normale de
pCO2 (50mmHg)
• Addition de 0.08 unité de pH par tranche
excédentaire de 10mmHg.
• Calcul du pH corrigé.
• NB : la lactatémie est corrélée au pH
mesuré
Technique de prélèvement du pH
ombilical
• A la naissance sur les vaisseaux
ombilicaux, clampés immédiatement,
avant les premiers cris de l’enfant, par
deux pinces.
• L’absence de clampage précoce peut
entraîner une augmentation marquée de la
pCO2 dans les 20 à 30 secondes après la
naissance (pH bas)
• Le prélèvement ne doit pas contenir d’air
car 1 ml d’air ajouté à 1 ml de sang
augmente le pH de 0.012 unités.
En résumé :
• Faux positif ( pH ): délai de clampage
• Faux négatif ( pH ): bulle d’air dans la
seringue
Technique de prélèvement
• Lorsque les vaisseaux sont grêles ou
collabés, il faut traire le cordon puis
rapprocher la deuxième la 2ème pince à
clamper près de la 1ère.
• Commencer par prélever l’une des deux
artères car la veine distendue stabilise les
artères.
• Le sang de l’artère est toujours plus foncé
que celui de la veine.
En résumé
• Il n’y a pas d’urgence à réaliser la mesure,
on peut laisser le segment de cordon
doublement clampé pendant 60 minutes le
temps de terminer de s’occuper du
nouveau-né et de sa mère.
Résultats Maternité
Clinique des Cèdres
• Novembre 2006 à mars 2008
• 1686 données exploitables
– Renseignements cliniques et biologiques
• 52% de prélèvement de l’AO (renseignés)
Résultats Maternité
Clinique des Cèdres
pH
2.5ème
percentile
7.09
Valeur
moyenne
7.29
97.5ème
percentile
7.43
pCO2
32 mm Hg
50.6 mmHg 75 mmHg
EB
-10.3mmol/l -3.2 mmol/l 1.5mmol/l
lactate
15 mmol/l
3.55 mmol/l 1.44 mmol/l
pH corrigé
7.19
7.29
7.37