IMAGERIE MÉDICALE ET ONCOLOGIE Dominique ROTA BETAIN Cadre du pôle imagerie CHRU Besançon PLAN • Histoire – Découvertes scientifiques • Imagerie médicale, radiologie – Échographie – Scanner – IRM • Médecine Nucléaire • Scintigraphies • TEP TDM • Radiothérapie interne vectorisée • Quelques notions de radioprotection Oncolie 27/01/2017 UTILISATION DES RAYONNEMENTS EN MÉDECINE • Imagerie Médicale – Radiologie : générale, interventionnelle, scanner (TDM), écho, IRM – Médecine Nucléaire scintigraphies, TEP TDM, radiothérapie métabolique • Radiothérapie interne vectorisée (RIV) = traitement des pathologies cancéreuses par irradiation externe et/ou interne • Biologie et recherche Oncolie 27/01/2017 IMAGERIE : RADIOLOGIE CONVENTIONNELLE Rayons X Oncolie 27/01/2017 RADIOLOGIE CONVENTIONNELLE Rayons X Oncolie 27/01/2017 IMAGERIE : SCANNER TOMODENSITOMÉTRIE (TDM) Rayons X Oncolie 27/01/2017 SCANOGRAPHIE • Un scanner (tomodensitométrie) est un appareil d'imagerie à rayons X qui permet l'étude de structures anatomiques en 3D • L’apport de l’informatique et du traitement numérisé des images a abouti à la mise au point de la tomodensitométrie (ou scanner) en 1972. • Le scanner permet d’obtenir des images tridimensionnelles des organes ou des tissus (os, muscles ou vaisseaux) sous forme d’un ensemble de coupes. Oncolie 27/01/2017 SCANOGRAPHIE Système de référence en anatomie Plan médian ou plan sagittal Plan axial ou transversal Plan coronal ou frontal Oncolie 27/01/2017 SCANOGRAPHIE Applications : • Scanner thoracique, abdominal, pelvien • Lésions osseuses, pathologies vasculaires • Réalisé également avec injection de produit de contraste Avantages • Bonne résolution spatiale • Examen rapide, non invasif Inconvénients • Examen irradiant (la dose efficace de radiation pour cette procédure est d’environ 10 mSv, ce qui correspond à ce qu’une personne reçoit en moyenne par le rayonnement naturel en trois ans ) • La multiplication d'examens peut-être néfaste • Précaution pour la femme en âge de procréer Oncolie 27/01/2017 SCANOGRAPHIE • Coupes saggitales Oncolie 27/01/2017 SCANOGRAPHIE Coupe tomodensitométrique du cerveau effectuée sans injection intraveineuse de produit de contraste iodé: Le sang est spontanément hyperdense (saignement aigu) : Hématome extra-dural. Flèche : Il s'agit d'une accumulation traumatique de sang entre l'os crânien et la dure-mère (une des composantes des méninges). 1, Cavité orbitaire droite. 2, Sinus frontal. 3, Cavité orbitaire gauche. 4, Lobe temporal gauche. Oncolie 27/01/2017 SCANOGRAPHIE En jouant sur les niveaux de gris (fenêtre) des images fournies par le scanner, l'hématome extra-dural devient encore plus visible ( flèches ). Oncolie 27/01/2017 TOMODENSITOMÉTRIE (TDM) Rayons X Oncolie 27/01/2017 IMAGERIE : ÉCHOGRAPHIE Ultra-sons Oncolie 27/01/2017 IMAGERIE : ÉCHOGRAPHIE • Ultra-sons : Echographie Oncolie 27/01/2017 ÉCHOGRAPHIE • Réalisation de l’examen – L'échographie abdominale • Conseiller un régime sans résidus afin de limiter les gaz coliques qui peuvent gêner la propagation des ultrasons. • A jeun au moins 6 heures avant l'examen, en particulier pour obtenir une réplétion de la vésicule. – L'échographie pelvienne • Boire 1 litre d'eau une heure avant l'examen : vessie pleine pour la femme ; vessie en semi-réplétion pour l'homme. • Ne pas uriner avant l'examen. • Patient porteur d'une sonde urinaire : clamper la sonde une heure avant l'examen. – Les autres échographies • Pas de préparations spécifiques. Oncolie 27/01/2017 ÉCHOGRAPHIE Échographie vasculaire (Doppler) Oncolie 27/01/2017 ÉCHOGRAPHIE • Échographie cardiaque Oncolie 27/01/2017 IMAGERIE : IRM Magnétisme, RMN Oncolie 27/01/2017 IMAGERIE : IRM Magnétisme, RMN Oncolie 27/01/2017 IRM • L'Imagerie par résonnance magnétique permet d'avoir une vue en 2D ou 3D d'une partie du corps, notamment du cerveau. Elle est basée sur le principe de la Résonnance magnétique nucléaire (RMN). • Contrairement à d'autres techniques d'imagerie médicale, l'IRM n'est pas invasive (quelques indications d'injection de produit de contraste Gadolinium) et n'irradie pas. • Contre-indications : pacemaker, corps étrangers métalliques. Oncolie 27/01/2017 IRM IRM DU CERVEAU, COUPE AXIALE 1, Troisième ventricule. 2, Scissure latérale (de Sylvius). 3, Commissure antérieure. 4, Epiphyse (glande pinéale). 5, Plexus choroïde (dans atrium). 6, Sillon calcarin. Oncolie 27/01/2017 IRM IRM DU CERVEAU, COUPE CORONALE, 1, Pédoncule cérébelleux moyen. 2, Sillon latéral de Sylvius. 3, Insula. 4, Fornix. 5, Pédoncule cérébral. Oncolie 27/01/2017 RADIOLOGIE VASCULAIRE ET INTERVENTIONNELLE Rayons X Oncolie 27/01/2017 RADIOLOGIE VASCULAIRE ET INTERVENTIONNELLE Rayons X Oncolie 27/01/2017 MÉDECINE NUCLÉAIRE Rayons γ Oncolie 27/01/2017 MÉDECINE NUCLÉAIRE : SCINTIGRAPHIE, GAMMA-CAMÉRA Rayons γ Oncolie 27/01/2017 SCINTIGRAPHIE • Radioélément : élément radioactif que l’on peut administrer soit seul, ou fixer sur une molécule • Molécule vectrice : molécule chimique ou humaine qui est métabolisée par l’organe ciblé • Traceur : couple radioélément + molécule vectrice spécifique de l’organe et permet d’étudier son devenir dans cet organe Oncolie 27/01/2017 LA SCINTIGRAPHIE DES CAVITÉS CARDIAQUES – Permet de mesurer la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) – Indications principales : • Bilan initial, surveillance des cardiopathies dilatées (primitives ou secondaires) • Suivi des chimiothérapies cardiotoxiques Oncolie 27/01/2017 Base physiologique : – La FEVG est le reflet de la « fonction pompe » = calcul de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) au repos. Traceur : Sérum albumine Humaine 99mTc 20 mCi soit 740 MBq Aspects techniques : l’acquisition des images se réalise en oblique antérieur gauche pour bien dégager les 2 ventricules, elle se réalise synchronisé à ECG et sur de nombreux cycles cardiaques. Oncolie 27/01/2017 Acquisition synchronisée avec le signal ECG CHU BREST cycle cycle 1 2 D D Oncolie 27/01/2017 POUR LE PATIENT : • • • • • Inutile d’être à jeun Durée de l’examen : 30 à 45 mn Aucune précaution, ni préparation Contre indication : la femme enceinte Eviter de prévoir cet examen avant un examen radiologique (Radioprotection des personnels) • Voir les fiches de radioprotection pour les personnels de soins si le patient est dépendant Oncolie 27/01/2017 FEVG NORMALE Oncolie 27/01/2017 FEVG ALTÉRÉE PAR LA CHIMIOTHÉRAPIE Oncolie 27/01/2017 LA SCINTIGRAPHIE OSSEUSE • En cancérologie, la scintigraphie osseuse est le premier examen prescrit à la recherche de métastases osseuses (prostate, sein, bronches…) • En rhumatologie et orthopédie, elle est le plus souvent prescrite en cas de douleurs inexpliquées par la radiologie • Infections ostéoarticulaires Oncolie 27/01/2017 LA SCINTIGRAPHIE OSSEUSE • Bases physiopathologiques : le traceur est un phosphonate marqué au 99m Tc, – IVD, circulation dans le sang – captation par les ostéoblastes en fonction du débit sanguin et du métabolisme osseux. • Traceur : Phosphonate de 99mTc » 20 mCi pour 70 kg Oncolie 27/01/2017 soit 740 MBq pour 70 kg POUR LE PATIENT • • • • Inutile d’être à jeun Durée totale de l’examen : 3 h Acquisition d’images longues (20 à 30mn) Examen en plusieurs phases : – IV – Clichés précoces si besoin – Clichés tardifs • Contre indication : la femme enceinte • Eviter de prévoir cet examen avant un examen radiologique (Radioprotection des personnels) • Voir les fiches de radioprotection pour les personnels de soins si le patient est dépendant Oncolie 27/01/2017 Rayons γ MÉDECINE NUCLÉAIRE : SCINTIGRAPHIE, GAMMA-CAMÉRA Oncolie 27/01/2017 SCINTIGRAPHIE OSSEUSE • Cancer de la prostate Oncolie 27/01/2017 FIXATIONS MULTIPLES Au niveau du genou gauche : réaction osseuse du à la pose d’une prothèse Hyperfixation du bassin : atteinte pagettique Fixation anormale sur le myocarde (Infarctus ?, calcifications péricardiques Oncolie 27/01/2017 CAS DE LA TECHNIQUE DU GANGLION SENTINELLE But : • Permettre une étude anatomopathologique plus fine sur un petit nombre de ganglions prélevés lors d’une chirurgie. • Limite la pratique du curage ganglionnaire élargi (invalidant). • Meilleure prise en charge des faibles envahissements ganglionnaires. • Pas d’allergie (par rapport au bleu de méthylène) Oncolie 27/01/2017 CAS DE LA TECHNIQUE DU GANGLION SENTINELLE • Le ganglion sentinelle = 1er ganglion drainant le territoire lymphatique d’une tumeur – EOA sein – Mélanome malin – K ORL • Injection sous cutané du MRP (traceur technétié lipophile, capté par le système lymphatique) en péritumoral Oncolie 27/01/2017 CAS DE LA RECHERCHE DU GANGLION SENTINELLE • Recherche du 1er ganglion visible • Cliché et repérage à la peau à l’aide d’un feutre dermatologique. • chirurgie du lendemain : exérèse guidée à l’aide d’une sonde de comptage externe Oncolie 27/01/2017 TECHNIQUE DU GANGLION SENTINELLE Oncolie 27/01/2017 TECHNIQUE DU GANGLION SENTINELLE sonde de comptage externe Oncolie 27/01/2017 MÉDECINE NUCLÉAIRE : TEP-TDM Positons, β+ Oncolie 27/01/2017 TEP-TDM • Le TEP fait partie au même titre que la scintigraphie des explorations fonctionnelles de médecine nucléaire • Signification du sigle : - TEP pour tomographie par émission de positons -TDM pour tomodensitométrie (scanner) - Autres appellations : TEP-SCAN, PET-SCAN Oncolie 27/01/2017 • Traceur : – 18 FDG = 18 fluoro désoxy glucose – 10 mCi pour 60kg de poids soit 370 MBq C’est un sucre marqué au fluor Base physiologique : Surconsommation de glucose par les cellules malignes, A la différence du sucre, le FDG restera bloqué à l’intérieur de la cellule. c’est, cette surconsommation que la tomographie par émission de positons tentera de détecter. Oncolie 27/01/2017 POUR LE PATIENT • Impératif d’être à jeun depuis 6h00 avant l’examen • Arrêt de perfusion de glucosé 24 h00 avant l’examen • Durée totale de l’examen : 3 h – Injection + isolement 1h – Acquisition 25 mn – Reconstruction des images : 15 mn • Contre indication : la femme enceinte • Eviter de prévoir cet examen avant un examen radiologique (Radioprotection des personnels) • Voir les fiches de radioprotection pour les personnels de soins si le patient est dépendant Oncolie 27/01/2017 TEP-TDM MALADIE DE HODGKIN Oncolie 27/01/2017 MÉDECINE NUCLÉAIRE : TEP-TDM Positons, β+ Oncolie 27/01/2017 RADIOTHÉRAPIE MÉTABOLIQUE • La radiothérapie métabolique est une discipline de la Médecine Nucléaire, elle utilise des radioéléments à des fins de destruction cellulaire • Base physiologique : utilisation du tropisme de la molécule vectrice pour l’organe à traité, associé à un radioélément dont le rayonnement et de faible parcours Oncolie 27/01/2017 ZÉVALIN© • Zévalin© est un anticorps monoclonal marqué à l’Ytrium 90 • Utilisation : préconisé dans le traitement des patients adultes atteints d’un Lymphome Non Hodgkinien, à cellule B CD20+, de type folliculaire, en rechute ou réfractaire au traitement par rituximab. • Produit : – 15 MBq/Kg de poids si plaquettes > 150000 – 11 MBq/Kg de poids si plaquettes < 150000 Oncolie 27/01/2017 DÉROULEMENT DU TRAITEMENT • 1 ° phase : en Hématologie – Perfusion de MABTHERA • 2ème phase : en Médecine Nucléaire – Injection lente – Moins 1 heure après la fin de l’injection de MABTHERA • Suite du traitement : – Possibilité de frissons et augmentation de la température – Faire une NF régulièrement – Aucune restriction de radioprotection Oncolie 27/01/2017 CANCER DIFFÉRENCIÉ DE LA THYROÏDE • • • • • • Nodule solide à l’écho, froid à la scintigraphie 99mTc Suspicion de K : ponction sous écho ou : Chirurgie : examen extemporané si positif Thyroïdectomie + analyse anatomo-pathologie caractérisation histologique et stadification Traitement du reliquat thyroïdien par radiothérapie métabolique par 131 iode Oncolie 27/01/2017 SCINTIGRAPHIE THYROÏDIENNE 99mTc Nodule froid Oncolie 27/01/2017 RADIOPHARMACEUTIQUE • Spécialité radiopharmaceutique commercialisée par un laboratoire privé • Iode 131, activité : 100 mCi (3700 MBq) • Sous la forme d’une gélule prête à l’emploi, commandée spécialement pour un patient donné à un jour donné (n° de lot pour traçabilité) Oncolie 27/01/2017 RÉSULTATS DE LA SCINTIGRAPHIE POST-TRAITEMENT • La fixation n’est pas spécifique • Fixations physiologiques : - reins et appareil urinaire - bruit de fond sur tout l’organisme • Artéfacts : fixations intestinales • Résultats pathologiques : sous forme d’hyperfixations cervicales ou diffuses Oncolie 27/01/2017 « balayage 131I » Oncolie 27/01/2017 NOUVEAU TRAITEMENT • XOFIGO : 223 RaCl2 (di-chlorure de radium 223) • Traitement des métastases osseuses Oncolie 27/01/2017 XOFIGO • Protocole : – Traitement ambulatoire de 6 administrations – Suivi biologique : avant pendant et après le traitement • NF plaquettes : risques de thrombopénie, leucopénie, anémie… Oncolie 27/01/2017 NOUVEAU TRAITEMENT (2) • LUTATHERA : [177Lu]-DOTA0-Tyr3-octréotate • LUTATHERA est indiqué chez l’adulte pour le traitement des tumeurs neuroendocrines bien différenciées de l’intestin moyen (jéjunum, iléon, appendice et partie ascendante du côlon) au stade métastatique ou inopérable, surexprimant des récepteurs de la somatostatine et dont l’indice de prolifération Ki67 est inférieur ou égal à 20%. • LUTATHERA est un radiopharmaceutique qui se fixe sur les récepteurs de la somatostatine. Ce traitement ne peut être utilisé qu’en cas d’échec des traitements par les analogues retard non radiomarqués de la somatostatine. Oncolie 27/01/2017 LUTATHERA • Avant de débuter le traitement par LUTATHERA : – réalisation d’imagerie des récepteurs de la somatostatine • scintigraphie octréoscan • TEP- TDM Pour confirmer leur surexpression dans le tissu tumoral. • Protocole : • • • • 4 administrations de 7,4 GBq chacune Délais de 8 semaines entre 2 perfusions Perfusion lente de 20 à 25ml Administration d’un antiémétique 20 minutes avant l’administration du LUTATERA • Test de grossesse pour les femmes en âges de procréer • Test biologiques Oncolie 27/01/2017 LUTATHERA • Suivis du traitement : – Examens biologiques : 3semaines avant, le jour même et pendant toutes les 4 semaines jusqu’ à 3mois après la dernière administration – ALAT, ASAT, albuminémie, bilirubinémie et taux de prothrombine, – estimation de la clairance de la créatinine, – hémoglobine, numération différentiée des leucocytes, et nombre de plaquettes. Oncolie 27/01/2017 GESTION DES RISQUES : LA RADIOPROTECTION EN SERVICE DE SOINS Oncolie 27/01/2017 RISQUES ? En sachant que, à Besancon : exposition naturelle = 2,4 mSv / an Oncolie 27/01/2017 LES BASES REGLEMENTAIRES DE LA RADIOPROTECTION Recommandations internationales (AIEA, CIPR,…) Directives Européennes (EURATOM): -CE 96/29 de 1996: directive générale de RP -CE 97/43 de 1997: protection des patients Protection des patients: Décret du 24 mars 2003 Protection des travailleurs: Décret du 31 mars 2003 Code du travail Oncolie 27/01/2017 RADIOPROTECTION ALARA: As Low As Reasonable Achievable (« aussi bas qu’il est raisonnablement possible ») Applicable aux travailleurs et au public Valeurs limites des doses efficaces: Travailleurs: 20 mSv/an catégorie A, 6mSv catégorie B (corps entier) Femme enceinte 1 mSv au cours de la grossesse Public : 1 mSv/an Oncolie 27/01/2017 SUIVI DES PERSONNELS • Dosimétrie passive : – Dosimètres RPL Poitrine TLD Poignet TLD Bagues Oncolie 27/01/2017 SUIVI DES PERSONNELS Dosimétrie opérationnelle : Dosimètre poitrine Borne ACT 3 Borne ACT 5 Oncolie 27/01/2017 LA RADIOPROTECTION EN PRATIQUE • 2 cas : – La radioprotection au bloc opératoire, en salle de cardiologie interventionnelle, lors de la réalisation d’une radiographie « au lit », en service de soins, – La prise en charge d’un patient qui vient de bénéficier d’une scintigraphie Oncolie 27/01/2017 RADIOPROTECTION AU BLOC OPÉRATOIRE : CONSIGNES DE TRAVAIL • Anticiper, prévoir le matériel (tablier plombé, dosimétrie passive et opérationnelle) • Lors d’un « tir » (radioscopie, radiographie) : – Distance (le plus loin possible) – Jamais dans le faisceau primaire – Limiter le temps d’exposition : temps de scopie, nombre de radiographies, temps de présence auprès du patient pendant les tirs – Utiliser les écrans et les moyens de protection individuels (tablier, cache thyroïde, lunette) – Porter les dosimètres sous le tablier Oncolie 27/01/2017 ÉQUIPEMENT DES PERSONNELS : Lunette plombée Cache thyroïde Tablier plombé Dosimétrie poitrine sous tablier plombé Dosimétrie d’extrémité Oncolie 27/01/2017 CAS : LE PATIENT « SORT » DE MÉDECINE UCLÉAIRE Bientraitance, continuité des soins et soins d’urgence priment. Le temps : minimiser son temps d’exposition : organisation, La distance : s’éloigner si possible, reculer d’un pas Le confinement des sources : (non dispersion), gestion des déchets (urines : tirer 2 fois la chasse d’eau). Limiter les contacts avec les femmes enceintes et les enfants en bas âge Utilisation de gants vinyle à usage unique, lavage des mains. Oncolie 27/01/2017 RÉALISATION DE L’EXAMEN 1 Administration au patient du produit radioactif – 3 a : Acquisition des images – 3 b : Résultats (médecins) Oncolie 27/01/2017 2 a : Attente pour permettre la fixation du produit 2 b: boire mini 1,5l d’eau 2 c : passer aux toilettes 2 d : bien se laver les mains 4 Après examen le patient doit : 4 a: boire mini 1,5l d’eau 4 b : passer aux toilettes régulièrement 4d : bien se laver les mains CONSIGNES « SERVICE DE SOINS » Oncolie 27/01/2017 CONSIGNES DE TRAVAIL : SERVICE DE SOINS Oncolie 27/01/2017 CONSIGNES DE TRAVAIL : SERVICE DE SOINS Oncolie 27/01/2017 CONSIGNES DE TRAVAIL : SERVICE DE SOINS Oncolie 27/01/2017 PROTECTION DE L’ENVIRONNEMENT : GESTION DES DÉCHETS RADIOACTIFS -1 Suivre les consignes, si question : téléphoner en médecine nucléaire (CHRUB : 68 986) Problème : contamination par les liquides biologiques Manipulation avec gants « vinyles » à usage unique Protections hygiéniques, changes complets, protections urinaires, Vomi Pack®, sacs à urines vides Sac DASRI « à part », à l'écart en salle de toilette, minimiser le volume (en vue du stockage ultérieur) Oncolie 27/01/2017 PROTECTION DE L’ENVIRONNEMENT : GESTION DES DÉCHETS RADIOACTIFS -2 Respect de la durée de collecte élimination directe sur la zone extérieure de gestion des déchets radioactifs J Minjoz : étage – 3, chariot jaune vers atelier agencement Extérieur « CHRUB » : respecter la durée de stockage communiquée Oncolie 27/01/2017 LE PATIENT ET LES VISITEURS • Juste après la scintigraphie : – le patient évitera le contact prolongé avec les enfants en bas âge et les femmes enceintes – Se tenir au pied du lit …. – Mais … Vu par le patient Oncolie 27/01/2017 AVEZ-VOUS DES QUESTIONS ? Oncolie 27/01/2017 BIBLIOGRAPHIE • • AFPPE : http://www.afppe.net CHU BREST : https://www.chu-brest.fr/medecine-nucleaire-in-vivo • ZIMMERMAN Richard. La médecine nucléaire, La radioactivité au service du diagnostic et de la thérapie. Les Ulis : EDP SCIENCES, 2006, 166 p. RUBINSTEIN Michel, LAURENT Éric, STEGEN Marc. Médecine nucléaire, manuel pratique. Bruxelles : DE BOECK UNIVERSITE,2000, 182 p. DILLENSEGER Jean-Philippe, MOERSCHEL Élisabeth. Guide des technologies de l’imagerie médicale et de la radiothérapie, Quand la théorie éclaire la pratique. Issy-lesMoulineaux : Masson, 2010, 389 p. JIMONET Christine, METIVIER Henri, coordonateurs. Personne compétente en radioprotection : Principes de radioprotection - réglementation . Deuxième édition. CEA INSTN . Les Ulis : EDP SCIENCES, 2009, 370 p. • • • • ROTA BETAIN Dominique. Cadre supérieur Pôle imagerie, PCR, responsable radioprotection CHRU Besançon (parties radiologie et radioprotection) Oncolie 27/01/2017 MERCI DE VOTRE ÉCOUTE Oncolie 27/01/2017 85