Explications sur les répercussions (PDF 23.2 KB)

Système de rémunération selon SwissDRG (Diagnosis Related Groups)
Chaque séjour hospitalier est classé dans l'un des près de 1'000 groupes de pathologie
selon les diagnostics principaux et secondaires, les traitements entrepris et le degré de
sévérité (comme l'âge, le sexe, etc.) et rémunéré au forfait. C'est ainsi que, depuis 2012,
tous les hôpitaux de Suisse décomptent pour la première fois selon le même système, de
sorte que leurs prestations gagnent en transparence et deviennent comparables entre elles
sur le plan qualitatif. Les patients ont ainsi une base objective sur laquelle se fonder pour le
choix de leur hôpital.
Le tout repose sur le prix de base (ou baserate): il s'agit de la rémunération que perçoit un
hôpital pour un cas standard. Afin de calculer le prix à rembourser pour un diagnostic donné,
le prix de base est multiplié par un cost-weight, qui représente le degré de sévérité du
traitement en comparaison avec le cas standard. Ce degré de sévérité tient également
compte de la durée d'hospitalisation de chaque patient. Les cas et, par là même, les
hôpitaux de Suisse entière peuvent être comparés. Par cette inversion de la logique en
vigueur jusque là selon laquelle «plus un patient reste longtemps à l'hôpital, plus il est
rentable», les hôpitaux sont amenés à travailler de façon plus efficiente. Comme les
réhospitalisations sous 18 jours avec le même diagnostic ne donnent pas lieu à une nouvelle
rémunération, les sorties d'hôpital prématurées peuvent être évitées.
Nouveau financement hospitalier et liberté de choix
Le nouveau régime de financement hospitalier prévoit l'établissement par chaque canton
d'une liste des hôpitaux disposant d'un mandat de prestations défini. L'hôpital répertorié
peut se trouver dans votre canton de résidence ou dans un autre canton. Lors d'un
traitement stationnaire dans la division commune d'un hôpital répertorié de votre canton de
résidence, les coûts sont complètement couverts dans le cadre du mandat de prestations de
cet établissement. La part des coûts prises en charge par le canton pour un hôpital répertorié
s'élève, après un délai transitoire, à au moins 55 % et celle prise en charge par l'assurance
obligatoire des soins à 45 % maximum.
Lors d'un traitement stationnaire dans la division commune d'un hôpital figurant sur la liste
des hôpitaux d'un autre canton, c'est-à-dire dans un hôpital répertorié du canton
d'implantation, les coûts ne sont couverts qu'au tarif pratiqué dans un établissement
répertorié de votre canton de résidence pour le traitement concerné. Les lacunes de
couverture sont prises en charge par l'assurance-hospitalisation COMMUNE. Les personnes
ne disposant pas d'une assurance-hospitalisation complémentaire doivent régler elles-
mêmes ces lacunes lors de traitements dans la division commune d'un hôpital répertorié d'un
autre canton. Les traitements effectués pour raisons médicales et les urgences sont
intégralement pris en charge.
Par ailleurs, CONCORDIA peut conclure des conventions tarifaires avec les établissements
qui ne figurent sur aucune liste. Pour ces hôpitaux conventionnés, l'assurance-
hospitalisation COMMUNE prend en charge l'intégralité des frais de traitement en division
commune. Les personnes ne disposant pas d'une assurance-hospitalisation complémentaire
ne sont pas complètement assurées lors de séjours en hôpital conventionné et doivent régler
de leur poche une grande partie des frais.
Pour les traitements stationnaires dans la division privée ou mi-privée d'un hôpital de Suisse,
une partie des frais est prise en charge par l'assurance de base et l'autre par l'éventuelle
assurance-hospitalisation PRIVÉE ou assurance-hospitalisation MI-PRIVÉE. La prise en
charge intégrale des coûts est conditionnée à l'existence d'une convention tarifaire entre
l'hôpital et CONCORDIA pour ces divisions. CONCORDIA s'emploie, dans la mesure du
possible, à conclure des conventions pour les divisions privée et mi-privée avec libre choix
du médecin avec l'ensemble des hôpitaux et médecins agréés au travail efficace et de bonne

qualité. Vous trouverez une liste des hôpitaux sans convention et donc, dans certains cas,
sans couverture intégrale des frais sur notre site Internet
www.concordia.ch/fr/private/service/listen/spitalliste.html.
Attention: en cas de doute, veuillez vous renseigner auprès de votre agence CONCORDIA
sur la pratique de prise en charge des coûts de CONCORDIA avant tout séjour hospitalier
planifié.
Part de l'assuré
ou
Assurance-hospitalisation
COMMUNE
CHF 2'000
Exemple illustratif des conséquences des forfaits par cas et du nouveau
financement hospitalier
Exemple fictif pour un traitement volontaire d'un assuré
du canton d'Uri (division hospitalière commune)
Part assurance-maladie
45 % CHF 8'100
Part canton UR
55 % CHF 9'900
Part assurance-maladie
45 % CHF 8'100
Hôpital répertorié du
canton d'implantation
(
canton ZH
)
Coûts par cas canton UR
CHF 18'000
Coûts par cas canton ZH
CHF 20'000
Part canton UR
55 % CHF 9'900
Part de l'assuré
ou
Assurance-hospitalisation
COMMUNE
CHF 11'900
Hôpital conventionné
Coûts par cas
CHF 20'000
Part assurance-maladie
45 % CHF 8'100
Hôpital répertorié
du canton de résidence
(
canton UR
)
Base de calcul pour les coûts par cas
Canton Prix de base Degré de sévérité Total coûts par cas
UR 9'000 x 2 = 18'000
ZH 10'000 x 2 = 20'000