Explications sur les répercussions (PDF 23.2 KB)
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Système de rémunération selon SwissDRG (Diagnosis Related Groups) Chaque séjour hospitalier est classé dans l'un des près de 1'000 groupes de pathologie selon les diagnostics principaux et secondaires, les traitements entrepris et le degré de sévérité (comme l'âge, le sexe, etc.) et rémunéré au forfait. C'est ainsi que, depuis 2012, tous les hôpitaux de Suisse décomptent pour la première fois selon le même système, de sorte que leurs prestations gagnent en transparence et deviennent comparables entre elles sur le plan qualitatif. Les patients ont ainsi une base objective sur laquelle se fonder pour le choix de leur hôpital. Le tout repose sur le prix de base (ou baserate): il s'agit de la rémunération que perçoit un hôpital pour un cas standard. Afin de calculer le prix à rembourser pour un diagnostic donné, le prix de base est multiplié par un cost-weight, qui représente le degré de sévérité du traitement en comparaison avec le cas standard. Ce degré de sévérité tient également compte de la durée d'hospitalisation de chaque patient. Les cas et, par là même, les hôpitaux de Suisse entière peuvent être comparés. Par cette inversion de la logique en vigueur jusque là selon laquelle «plus un patient reste longtemps à l'hôpital, plus il est rentable», les hôpitaux sont amenés à travailler de façon plus efficiente. Comme les réhospitalisations sous 18 jours avec le même diagnostic ne donnent pas lieu à une nouvelle rémunération, les sorties d'hôpital prématurées peuvent être évitées. Nouveau financement hospitalier et liberté de choix Le nouveau régime de financement hospitalier prévoit l'établissement par chaque canton d'une liste des hôpitaux disposant d'un mandat de prestations défini. L'hôpital répertorié peut se trouver dans votre canton de résidence ou dans un autre canton. Lors d'un traitement stationnaire dans la division commune d'un hôpital répertorié de votre canton de résidence, les coûts sont complètement couverts dans le cadre du mandat de prestations de cet établissement. La part des coûts prises en charge par le canton pour un hôpital répertorié s'élève, après un délai transitoire, à au moins 55 % et celle prise en charge par l'assurance obligatoire des soins à 45 % maximum. Lors d'un traitement stationnaire dans la division commune d'un hôpital figurant sur la liste des hôpitaux d'un autre canton, c'est-à-dire dans un hôpital répertorié du canton d'implantation, les coûts ne sont couverts qu'au tarif pratiqué dans un établissement répertorié de votre canton de résidence pour le traitement concerné. Les lacunes de couverture sont prises en charge par l'assurance-hospitalisation COMMUNE. Les personnes ne disposant pas d'une assurance-hospitalisation complémentaire doivent régler ellesmêmes ces lacunes lors de traitements dans la division commune d'un hôpital répertorié d'un autre canton. Les traitements effectués pour raisons médicales et les urgences sont intégralement pris en charge. Par ailleurs, CONCORDIA peut conclure des conventions tarifaires avec les établissements qui ne figurent sur aucune liste. Pour ces hôpitaux conventionnés, l'assurancehospitalisation COMMUNE prend en charge l'intégralité des frais de traitement en division commune. Les personnes ne disposant pas d'une assurance-hospitalisation complémentaire ne sont pas complètement assurées lors de séjours en hôpital conventionné et doivent régler de leur poche une grande partie des frais. Pour les traitements stationnaires dans la division privée ou mi-privée d'un hôpital de Suisse, une partie des frais est prise en charge par l'assurance de base et l'autre par l'éventuelle assurance-hospitalisation PRIVÉE ou assurance-hospitalisation MI-PRIVÉE. La prise en charge intégrale des coûts est conditionnée à l'existence d'une convention tarifaire entre l'hôpital et CONCORDIA pour ces divisions. CONCORDIA s'emploie, dans la mesure du possible, à conclure des conventions pour les divisions privée et mi-privée avec libre choix du médecin avec l'ensemble des hôpitaux et médecins agréés au travail efficace et de bonne qualité. Vous trouverez une liste des hôpitaux sans convention et donc, dans certains cas, sans couverture intégrale des frais sur notre site Internet www.concordia.ch/fr/private/service/listen/spitalliste.html. Attention: en cas de doute, veuillez vous renseigner auprès de votre agence CONCORDIA sur la pratique de prise en charge des coûts de CONCORDIA avant tout séjour hospitalier planifié. Exemple illustratif des conséquences des forfaits par cas et du nouveau financement hospitalier Exemple fictif pour un traitement volontaire d'un assuré du canton d'Uri (division hospitalière commune) Base de calcul pour les coûts par cas Canton Prix de base Degré de sévérité UR 9'000 x2 ZH 10'000 x2 Total coûts par cas = 18'000 = 20'000 Coûts par cas canton ZH CHF 20'000 Coûts par cas CHF 20'000 Coûts par cas canton UR CHF 18'000 Part de l'assuré ou Assurance-hospitalisation COMMUNE CHF 2'000 Part canton UR 55 % CHF 9'900 Part canton UR 55 % CHF 9'900 Part assurance-maladie 45 % CHF 8'100 Part assurance-maladie 45 % CHF 8'100 Part assurance-maladie 45 % CHF 8'100 Hôpital répertorié du canton de résidence (canton UR) Hôpital répertorié du canton d'implantation (canton ZH) Hôpital conventionné Part de l'assuré ou Assurance-hospitalisation COMMUNE CHF 11'900
