universite paris xii val-de-marne faculte de medecine de creteil

1
UNIVERSITE PARIS XII VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
******************
ANNEE 2007
N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
-------------
Présentée et soutenue publiquement le
à BORDEAUX
Par Olivier AOUN
Né le 25 août 1980 à SARBA-KESROUAN (LIBAN)
Elève de l’Ecole du Val de Grâce
-------------
TITRE : Epidémiologie des infections cérébro-méningées chez les voyageurs hospitalisés
en Ile de France.
PRESIDENT DE THESE :
LE CONSERVATEUR DE LA
M. le Pr Michel LE BRAS
BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
DIRECTEUR DE THESE :
M. le Pr Christophe RAPP
Signature du
Cachet de la bibliothèque
Président de thèse
universitaire
2
A mon père, tu seras toujours dans notre cœur,
A ma mère, merci de ton amour intarissable,
A mon frère, merci de ton éternel soutien,
A Caroline et Margaux, avec tendresse,
A mes grands-parents, que Dieu vous bénisse,
A mes amis, votre aide est inestimable,
A mes enseignants, je vous dois énormément,
Et à mon Ecole de Santé Navale.
Mari transve mare, hominibus semper prodesse
3
A Monsieur le Médecin Chef des Services Hors Classe
Thierry DEBORD
Professeur Agrégé du Val de Grâce
Chef du Service des Maladies Infectieuses et Tropicales de l’HIA Bégin
Chevalier de la Légion d’Honneur
Chevalier de l’Ordre National du Mérite
Nous tenons à vous exprimer notre reconnaissance pour le semestre
effectué dans votre service. Vous nous avez fait partager votre passion
pour les maladies infectieuses et tropicales. Veuillez accepter
l’expression de notre profonde gratitude.
4
ECOLE DU VAL DE GRACE
A Monsieur le Médecin Général Inspecteur Jean-Etienne TOUZE
Directeur de l’Ecole du Val de Grâce
Professeur Agrégé du Val de Grâce
Officier de la Légion d’Honneur
Officier de l’Ordre National du Mérite
Chevalier des Palmes Académiques
Récompenses pour travaux scientifiques et techniques - échelon vermeil -
***
A Monsieur le Médecin Général Inspecteur Frédéric FLOCARD
Directeur Adjoint de l’Ecole du Val de Grâce
Professeur Agrégé du Val de Grâce
Chevalier de la Légion d’Honneur
Officier de l’Ordre National du Mérite
Récompense pour travaux scientifiques et techniques
Médaille d’Honneur du Service de Santé des Armées
5
ECOLE DU SERVICE DE SANTE DES ARMEES DE
BORDEAUX
A Monsieur le Médecin Général Gérard CAMILLERI
Médecin des Hôpitaux des Armées
Officier de la Légion d’Honneur
Officier de l’Ordre National du Mérite
Commandant l’Ecole du Service de Santé des Armées de Bordeaux
***
A Monsieur le Médecin Chef des Services
Jean-François LAGRANGE
Chevalier de la Légion d’Honneur
Chevalier de l’Ordre National du Mérite
Commandant en Second et Chef de Corps de l’Ecole du Service de
Santé des Armées de Bordeaux
6
RESPONSABLES PEDAGOGIQUES
A Monsieur le Médecin Chef des Services Hors Classe
Bernard BAUDUCEAU
Professeur Agrégé du Val de Grâce
Chef du Service d’Endocrinologie de l’HIA Bégin
Chevalier de la Légion d’Honneur
Chevalier de l’Ordre National du Mérite
Référent pédagogique militaire de l’HIA Bégin
***
A Monsieur le Professeur Claude ATTALI
Coordonnateur du Département Universitaire d’Enseignement et de Recherche
en Médecine Générale
de la Faculté de médecine de CRETEIL
***
A Monsieur le Docteur Jean-Louis LEMOINE
Référent pédagogique de la Faculté de médecine de CRETEIL
7
A NOTRE PRESIDENT DE THESE :
Monsieur le Professeur Michel LE BRAS
Professeur des Universités
Praticien Hospitalier
Ancien Chef du service des Maladies Infectieuses et Tropicales
Hôpital Saint-André
Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux
Nous sommes particulièrement sensibles à l’honneur que vous nous
faites en acceptant de présider ce Jury. Vous nous avez fait découvrir
et aimer l’univers de la médecine tropicale. Veuillez accepter
l’expression de notre profonde gratitude.
8
A NOTRE JUGE :
Madame le Professeur Christiane BEBEAR
Doyen de la Faculté de Médecine Hyacinthe VINCENT
Professeur des Universités
Praticien Hospitalier
Chef de Service du Laboratoire de Bactériologie -Virologie
Hôpital Pellegrin
Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux
Malgré vos très nombreuses obligations et responsabilités, vous nous
faites l’honneur de juger ce travail. Soyez assurée de notre gratitude et
de nos sentiments respectueux.
9
A NOTRE JUGE :
Monsieur le Professeur Jean-Marc ORGOGOZO
Professeur des Universités
Praticien Hospitalier
Chef de Service de Neurologie
Hôpital Pellegrin
Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux
Vos connaissances et votre sens de l’enseignement nous ont fait
découvrir et aimer la neurologie. Veuillez trouver ici l’expression de
notre sincère reconnaissance.
10
A NOTRE JUGE :
Monsieur le Docteur Hervé DUTRONC
Praticien Hospitalier
Fédération des Maladies Infectieuses et de Médecine Tropicale
Hôpital Pellegrin
Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux
Vous avez su par votre dévouement et votre encadrement nous faire
découvrir et partager votre passion pour les maladies infectieuses.
Soyez assuré de notre profond respect.
11
A NOTRE DIRECTEUR DE THESE :
Monsieur le Médecin en Chef Christophe RAPP
Professeur Agrégé du Val de Grâce
Service des Maladies Infectieuses et Tropicales
Hôpital d’Instruction des Armées Bégin Saint-Mandé
Avec beaucoup de gentillesse et de bienveillance, vous nous avez
guidé au cours de ce travail. Par votre disponibilité et votre
expérience, vous avez beaucoup contribué à son élaboration. Puissiezvous être récompensé par l’accueil que lui réserveront vos pairs.
12
TABLE DES MATIERES
1. PREAMBULE
Pages
.............................................................................................................................
2. INTRODUCTION
....................................................................................................................
18
20
3. OBJECTIFS .................................................................................................................................. 21
4. ETAT DE L’ART ...................................................................................................................... 22
4.1. Infections cérébro-méningées de l’adulte en France ...................................................... 22
4.1.1. Les méningites ............................................................................................................................. 22
4.1.1.1. Les méningites bactériennes ................................................................................................. 22
4.1.1.2. Les méningites virales ............................................................................................................ 22
4.1.2. Les méningo-encéphalites ........................................................................................................ 23
4.1.3. Les abcès cérébraux .................................................................................................................... 24
4.1.3.1. Agents responsables ................................................................................................................ 24
4.1.3.2. Mécanisme ................................................................................................................................. 24
4.1.3.3. Létalité ........................................................................................................................................ 24
4.2. Infections cérébro-méningées de l’adulte au retour de voyage .................................. 25
4.2.1. En France métropolitaine .......................................................................................................... 25
4.2.2. A l’échelon international ........................................................................................................... 25
4.2.2.1. Infections neurologiques au retour de voyage ................................................................ 26
4.2.2.2. Infections cérébro-méningées des voyageurs .................................................................. 26
4.2.2.2.1. Etudes consacrées aux pathologies d’importation ...................................................... 26
4.2.2.2.2. Etudes consacrées aux fièvres chez les voyageurs ..................................................... 27
5. PATIENTS ET METHODES
..........................................................................................
30
5.1. Cadre et type d’étude .................................................................................................................. 30
5.2. Critères d’inclusion ...................................................................................................................... 30
5.2.1. Critère démographique .............................................................................................................. 30
5.2.2. Critères cliniques ......................................................................................................................... 30
5.2.3. Critères paracliniques ................................................................................................................. 30
13
5.2.4. Critères chronologiques ............................................................................................................. 31
5.3. Critères de non inclusion ........................................................................................................... 31
5.4. Sélection des dossiers ................................................................................................................... 32
5.5. Recueil des données ..................................................................................................................... 32
5.5.1. Paramètres socio-démographiques ......................................................................................... 32
5.5.2. Paramètres du voyage ................................................................................................................ 32
5.5.2.1. Avant le séjour .......................................................................................................................... 32
5.5.2.2. Pendant le séjour ..................................................................................................................... 32
5.5.2.3. Après le séjour .......................................................................................................................... 33
5.5.3. Paramètres cliniques ................................................................................................................... 33
5.5.4. Paramètres biologiques utiles au diagnostic étiologique ................................................. 33
5.5.4.1. Données du sang ...................................................................................................................... 33
5.5.4.2. Données du liquide céphalorachidien ............................................................................... 33
5.5.4.3. Autres .......................................................................................................................................... 33
5.5.5. Paramètres radiologiques .......................................................................................................... 34
5.5.6. Paramètres électrophysiologiques .......................................................................................... 34
5.5.7. Diagnostic de sortie .................................................................................................................... 34
5.5.8. Paramètres évolutifs ................................................................................................................... 34
5.6. Analyse .............................................................................................................................................. 34
6. RESULTATS
...............................................................................................................................
35
6.1. Caractéristiques socio-démographiques .............................................................................. 35
6.2. Caractéristiques du voyage ....................................................................................................... 36
6.2.1. Avant le séjour ............................................................................................................................. 36
6.2.2. Pendant le séjour .......................................................................................................................... 36
6.2.3. Après le séjour .............................................................................................................................. 38
6.2.4. Prise en charge ............................................................................................................................. 38
6.2.5. Automédication ............................................................................................................................ 41
6.3. Caractéristiques cliniques ......................................................................................................... 41
6.3.1. Symptômes généraux et fonctionnels inauguraux ............................................................. 41
6.3.2. Signes cliniques ........................................................................................................................... 42
6.3.3. Comparaison des patients atteints de paludisme avec les patients infectés par un autre
agent infectieux ........................................................................................................................................ 43
14
6.4. Caractéristiques biologiques .................................................................................................... 45
6.4.1. Données de l’hémogramme ...................................................................................................... 45
6.4.2. Données de la biochimie ........................................................................................................... 45
6.4.2.1. Syndrome inflammatoire ........................................................................................................ 45
6.4.2.2. Fonction hépatique .................................................................................................................. 46
6.4.2.3. Fonction rénale ........................................................................................................................ 46
6.4.3. Données des recherches d’hématozoaires de Plasmodium falciparum ....................... 47
6.4.4. Données des hémocultures ....................................................................................................... 47
6.4.5. Données des ponctions lombaires .......................................................................................... 47
6.4.6. Confirmation du diagnostic à l’aide de l’analyse du liquide céphalorachidien ........ 48
6.4.7. Données des prélèvements périphériques (sang, gorge, selles et urines) .................... 48
6.5. Caractéristiques radiologiques ................................................................................................ 49
6.6. Caractéristiques électrophysiologiques ............................................................................... 49
6.7. Diagnostics étiologiques retenus ............................................................................................. 49
6.7.1. Distribution des étiologies confirmées selon le tableau clinique .................................. 49
6.7.2. Profil des étiologies indéterminées ........................................................................................ 52
6.8. Paramètres évolutifs .................................................................................................................... 53
7. DISCUSSION ............................................................................................................................... 54
7.1. Commentaires des résultats ...................................................................................................... 54
7.1.1. Généralités ..................................................................................................................................... 54
7.1.2. Fréquence des infections cérébro-méningées ...................................................................... 54
7.1.3. Profil des voyageurs et caractéristiques du voyage ........................................................... 54
7.1.4. Présentation clinique .................................................................................................................. 55
7.1.5. Parcours de soins ......................................................................................................................... 55
7.1.5.1. Sur le lieu de voyage ............................................................................................................... 55
7.1.5.2. Au retour .................................................................................................................................... 55
7.1.6. Examens paracliniques .............................................................................................................. 56
7.1.7. Panorama étiologique ................................................................................................................. 56
7.1.8. Morbidité et mortalité ................................................................................................................ 59
7.2. Limites du travail ......................................................................................................................... 60
7.3. Prise en charge diagnostique d’une infection cérébro-méningée d’importation chez
l’adulte ....................................................................................................................................................... 61
15
7.3.1. Données cliniques ....................................................................................................................... 61
7.3.1.1. Evaluation de la gravité et gestes d’urgence ................................................................... 61
7.3.1.2. Interrogatoire du patient et de son entourage ................................................................. 62
7.3.1.3. Examen clinique ....................................................................................................................... 68
7.3.2. La ponction lombaire ................................................................................................................. 72
7.3.2.1. Orientation diagnostique suivant l’aspect du LCR ......................................................... 72
7.3.2.2. Orientation diagnostique en fonction de l’analyse du LCR ........................................ 73
7.3.2.2.1. Situation facile ...................................................................................................................... 73
7.3.2.2.2. Situation difficile .................................................................................................................. 73
7.3.2.2.2.1. Pléiocytose avec prédominance de polynucléaires neutrophiles .................. 73
7.3.2.2.2.2. Pléiocytose avec prédominance de lymphocytes ................................................ 74
7.3.2.2.2.3. Pléiocytose avec une formule panachée ................................................................. 77
7.3.2.2.2.4. Pléiocytose avec prédominance de polynucléaires éosinophiles .................. 77
7.3.2.2.2.5. Cellularité normale ........................................................................................................ 78
8. CONCLUSION ........................................................................................................................... 82
9. BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................... 83
10. ANNEXES
...................................................................................................................................
90
10.1. Annexe 1 : Principaux agents pathogènes responsables d’infections cérébroméningées ................................................................................................................................................. 90
10.2. Annexe 2 : Destinations des 56 voyageurs ........................................................................ 92
10.3. Annexe 3 : Répartition des pathogènes suivant les activités et terrains à risque
.......................................................................................................................................................................
93
11. RESUME
95
......................................................................................................................................
12. SUMMARY
................................................................................................................................
96
16
LISTE DES ILLUSTRATIONS
Pages
1) Tableaux :
Tableau 1 : Estimation de l’incidence de certains événements de santé pour un séjour d’un
mois dans un pays en développement ............................................................................................... 19
Tableau 2 : Manifestations cliniques révélatrices d’une infection cérébro-méningée ...... 31
Tableau 3 : Répartition des régions visitées par les patients ..................................................... 36
Tableau 4 : Caractéristiques socio-démographiques des voyageurs ainsi que celles du séjour
suivant leur destination .......................................................................................................................... 37
Tableau 5 : Fréquence des symptômes inauguraux chez les 56 patients ............................... 42
Tableau 6 : Fréquence des différents signes cliniques retrouvés à l’examen à l’admission ou
dans les premières 24 heures ............................................................................................................... 43
Tableau 7 : Caractéristiques cliniques des cas de paludisme par rapport aux autres
étiologies .................................................................................................................................................... 44
Tableau 8 : Caractéristiques biologiques des cas de paludisme par rapport aux autres
étiologies .................................................................................................................................................... 46
Tableau 9 : Répartition du type de cellularité du LCR suivant l’étiologie ........................... 47
Tableau 10 : Fréquence des critères OMS 2000 chez les 12 cas de paludisme grave ....... 50
Tableau 11 : Distribution des étiologies suivant la région visitée ........................................... 51
Tableau 12 : Distribution des étiologies suivant le profil du voyageur ................................. 52
Tableau 13 : Détails des séquelles observées chez les patients ................................................ 53
Tableau 14 : Distribution géographique des germes à tropisme neurologique .................... 63
Tableau 15 : Agents responsables d’ICM et délai d’incubation inférieur à 15 jours ......... 64
Tableau 16 : Agents responsables d’ICM et délai d’incubation supérieur à 15 jours ....... 65
Tableau 17 : Sites de veille sanitaire multilingues disponibles sur Internet ......................... 66
Tableau 18 : Répartition des pathogènes suivant les activités à risque ................................. 66
Tableau 19 : Répartition des pathogènes suivant les animaux à risque ................................. 67
Tableau 20 : Orientation diagnostique devant des signes cliniques extra-neurologiques
électifs ........................................................................................................................................................ 69
Tableau 21 : Orientation diagnostique devant des signes biologiques associés à une ICM 76
Tableau 22 : Etiologies des méningites à éosinophiles .............................................................. 78
17
2) Les figures :
Figure 1 : Parcours de soins des 20 patients ayant présenté des symptômes lors du
séjour ........................................................................................................................................................... 38
Figure 2 : Prise en charge des patients consultant aux urgences après le séjour ................. 40
Figure 3 : Prise en charge des patients consultant au cabinet de médecine générale après leur
retour ........................................................................................................................................................... 40
Figure 4 : Prise en charge initiale d’une infection cérébro-méningée chez un voyageur ... 71
Figure 5 : Orientation diagnostique devant une méningite lymphocytaire à examen direct
négatif au Gram ....................................................................................................................................... 75
Figure 6 : Arbre décisionnel selon les caractéristiques du LCR .............................................. 79
18
1. PREAMBULE
La médecine des voyages, qui n’est pas stricto sensu reconnue comme une spécialité médicale
en France, est une discipline d’individualisation récente [12,75]. Son avènement remonte à
1991, date de la création de la Société Internationale de Médecine des voyages (ISTM) [75].
Son champ d’action, très vaste, couvre la prévention des nombreux risques liés aux voyages
[75,88].
Ces risques ne se résument pas qu’aux risques infectieux, comme en témoignent les résultats
concordants des nombreuses études consacrées aux causes de morbidité et de mortalité en
voyage [40, 74, 86, 88]. En effet, les maladies infectieuses ne représentent que 1 à 2 % des
problèmes de santé chez les voyageurs, loin derrière les accidents, les traumatismes et la
pathologie cardio-vasculaire [40,38,74,86,88].
Initialement dévolue à la protection des voyageurs se rendant des pays industrialisés vers les
pays du Sud, la médecine des voyages s’est élargie à l’ensemble des risques, quel que soit le
voyageur et quel que soit le voyage. Les problèmes de santé survenant pendant le voyage et
après le retour (pathologie dite d’importation) représentent également l’une de ses missions
prioritaires [74,75].
En deux décennies, cette discipline initialement centrée sur les maladies tropicales, est
devenue pluridisciplinaire, en réponse à l’explosion et à la diversification des voyages que
l’on peut résumer en quelques chiffres : au niveau planétaire, en 2006, 842 millions de
voyageurs ont été recensés par l’Organisation du Tourisme Mondial soit une augmentation de
près de 4,4 % par rapport à 2005 [92]. Plus de 50 millions de personnes se rendent chaque
année dans des pays en voie de développement dont presque 4 millions consultent un médecin
à l’étranger ou au retour [35].
En France, chaque année, plus de 20 % de la population française adulte effectue au moins un
voyage à l’étranger et 2 à 3 % des Français sont expatriés (séjour supérieur à six mois) [42].
Ainsi, en 2006, près de 11,5 millions de Français ont séjourné à l’étranger [6].
En réponse à la multiplicité et à la diversité des problèmes de santé rencontrés chez les
voyageurs, la médecine des voyages est en pleine expansion. Cependant, l’incidence des
problèmes de santé du voyageur est difficile à mesurer, et quelques estimations provenant
d’études anciennes méritent d’être rappelées (Tableau 1) [74,88].
19
Tableau 1 : Estimation de l’incidence de certains événements de santé pour un séjour d’un
mois dans un pays en développement [74,88]
Evénement de santé
Incidence (%)
Problème de santé quel qu’il soit
60
Diarrhée du voyageur
40
Alitement
8
Arrêt de travail au retour
2
Hospitalisation (à l’étranger)
0,4
Evacuation sanitaire (aérienne)
0,06
Décès à l’étranger
0,001
En France, les médecins du voyage sont encore trop peu nombreux. On constate cependant
une augmentation croissante de l’implication des médecins généralistes. Selon une enquête
nationale effectuée en France en 1999, 41 % d’entre eux conseillent entre 10 et 30 voyageurs
par an [70]. Cette demande apparaît croissante et en Allemagne, en 2000, une enquête
nationale a montré que les généralistes effectuaient une moyenne de 158 consultations de
médecine des voyages par an [79].
Les médecins généralistes et les urgentistes sont également de plus en plus souvent sollicités
pour la prise en charge de problèmes de santé au retour. On estime en effet que 8 à 19 % des
voyageurs consultent pour un problème de santé au retour de voyage [88,96].
Ces praticiens doivent donc se familiariser avec la prise en charge des grands syndromes
infectieux (fièvre, diarrhée, troubles neurologiques) au retour des tropiques.
La notion de voyage n’étant pas synonyme d’une affection tropicale, ils ne doivent jamais
oublier d’évoquer les causes cosmopolites, largement prédominantes dans les études les plus
récentes [3]. Leurs désirs et leurs besoins en formation sont réels [70]. Les travaux de
recherche clinique en médecine des voyages doivent y concourir.
20
2. INTRODUCTION
Les infections cérébro-méningées (ICM) regroupent l’ensemble des atteintes du système
nerveux central d’origine infectieuse. Elles englobent les méningites, les encéphalites, les
méningo-encéphalites1, les abcès cérébraux, mais également les manifestations neuroméningées compliquant de nombreuses infections cosmopolites ou tropicales, comme le
paludisme ou les arboviroses [80].
Ces infections, très diverses, appartiennent au cadre étiologique des « urgences infectieuses de
l’adulte » que tout praticien se doit de connaître. En dépit des progrès des méthodes
diagnostiques (biologie moléculaire, imagerie cérébrale), leur épidémiologie, en constante
évolution (immunodépression acquise ou thérapeutique, émergence de nouveaux pathogènes),
reste mal connue [56].
Dans la pratique, ces pathologies inhabituelles, posent des problèmes diagnostiques et
thérapeutiques complexes. Cette difficulté est renforcée par la notion de voyage, a fortiori en
pays tropical, qui élargit le spectre étiologique des agents infectieux à considérer dans le
diagnostic. Ces derniers comprennent les infections spécifiques connues pour leurs
complications neurologiques (paludisme à Plasmodium falciparum, trypanosomoses,
rickettsioses,
rage,
etc.)
et
les
infections
émergentes
à
tropisme
neurologique
d’individualisation récente (Hendra en Australie en 1994-1995 [62], Nipah en Malaisie et au
Singapour en 1998-1999 [22], West-Nile à New-York en 1999 [59], Chikungunya à la
Réunion en 2005 [69], etc.).
Les médecins impliqués dans la prise en charge des voyageurs doivent donc se préparer à
faire face à deux types de situations. La première est la confrontation inopinée à des
pathologies non familières, graves, nécessitant une démarche diagnostique spécifique.
La seconde est liée à la plus grande fréquence des causes cosmopolites favorisées par les
conditions du transport et du voyage (infection à méningocoque, tuberculose, VIH), dont
certaines justifient un traitement spécifique précoce.
C’est l’intérêt de cette étude descriptive consacrée aux infections cérébro-méningées
observées au retour d’un voyage en dehors du territoire métropolitain.
1
Nous n’envisagerons que les méningo-encéphalites infectieuses aiguës
21
3. OBJECTIFS
L’objectif principal de ce travail est de décrire le spectre étiologique des infections cérébroméningées observées chez les voyageurs hospitalisés dans un service de maladies infectieuses
et tropicales.
L’objectif secondaire est de proposer aux médecins de première ligne (médecins généralistes,
urgentistes) un algorithme décisionnel susceptible d’optimiser la prise en charge initiale de
ces situations complexes.
22
4. ETAT DE L’ART
4.1. Infections cérébro-méningées de l’adulte en France
Les infections cérébro-méningées de l’adulte répondent à des étiologies multiples,
bactériennes, virales, parasitaires et plus rarement fongiques. Les principaux agents
pathogènes concernés sont présentés en annexe 1.
La distribution des agents pathogènes dépend de plusieurs facteurs :
- L’âge
- L’état immunitaire du sujet
- La région géographique, qui influence la répartition des agents pathogènes, maladies
vectorielles en particulier (paludisme, arboviroses, rickettsioses).
En France, la part respective des différentes étiologies d’ICM est très imprécise. A partir des
sources de données disponibles (système de surveillance, données des centres nationaux de
référence, études transversales, et données du programme de médicalisation des systèmes
d’information (PMSI)), quelques chiffres peuvent être avancés concernant les méningites et
encéphalites.
4.1.1. Les méningites
4.1.1.1. Les méningites bactériennes
Chez l’adulte, trois agents pathogènes sont responsables de la majorité des cas de méningites
purulentes : Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis et Listeria monocytogenes.
La fréquence des méningites bactériennes n’est connue avec précision que pour le
méningocoque (déclaration obligatoire). En 2002, selon l’étude du réseau de laboratoires
hospitaliers EPIBAC, 844 cas de méningites bactériennes ont été estimés chez les sujets d’âge
supérieur à 15 ans avec un taux de létalité de 27,5 %, toutes causes confondues. Le
pneumocoque arrivait en tête (58,7 %), suivi du méningocoque (27 %), Listeria (6,5 %),
H.influenzae (4 %) et streptocoque B (3,8 %) [66]. En 2005, 748 cas d’infections invasives à
méningocoques dont 241 (32%) chez des individus âgés de plus de 20 ans ont été notifiés.
Une méningite était retrouvée chez 588 patients (78,5 %) [63].
4.1.1.2. Les méningites virales
Les méningites virales de l’adulte peuvent se classer schématiquement en quatre groupes.
Les méningites à Entérovirus (virus Echo, Coxsackie, poliovirus) responsables de poussées
23
épidémiques sur un fond endémique [53]. Elles sont désormais la première cause de
méningite virale et sont la cause majeure très anciennement reconnue des méningites
aseptiques dans tous les pays [2,20]. Les méningites accompagnant une virose connue
(oreillons, rougeole, rubéole, Varicelle-Zona Virus, adénovirus) ou inaugurant une infection
virale (Virus de l’Immunodéficience Humaine, Epstein-Bar Virus, Cytomégalovirus, Human
Herpes Virus 6) [20], les méningites à Herpes Simplex Virus 2 (HSV-2) caractérisées par la
possibilité de récurrence [48] et enfin, les causes exceptionnelles (grippe, arboviroses,
chorioméningite lymphocytaire, etc.).
4.1.2. Les méningo-encéphalites
Elles sont réparties en trois groupes: les méningo-encéphalites (ME) aiguës (infectieuses et
post infectieuses), les encéphalites subaiguës et les affections à prions [16].
Les ME aiguës infectieuses sont liées à une atteinte directe du système nerveux central (SNC)
alors que les ME post infectieuses correspondent à une réaction immunitaire dirigée à tort
contre le SNC de l’hôte. Dans ces dernières affections, on ne retrouve pas habituellement de
signe direct de la présence des micro-organismes dans le SNC.
Les encéphalites subaiguës sont des maladies évoluant très progressivement sans épisode de
souffrance cérébrale aiguë. Ce sont donc des manifestations tardives d’une infection virale
initiale, constituées avant tout d’une atteinte de la substance blanche.
Les affections à prions sont liées à des agents transmissibles non conventionnels et sont
caractérisées par une spongiose.
Seules les ME aiguës infectieuses seront envisagées dans ce travail.
Jusqu'à très récemment, nous ne disposions pas en France de données épidémiologiques
précises concernant la fréquence des encéphalites infectieuses. L’incidence calquée sur les
données de pays similaires (USA et Royaume-Uni) était estimée autour de 1 à 1,5 cas pour
100 000 habitants et par an [56]. Selon une étude réalisée de 2000 à 2002 à partir des bases de
données hospitalières (Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information),
l’incidence des encéphalites infectieuses chez les sujets non infectés par le VIH serait de 1,9
pour 100 000 habitants et par an. En nombre absolu, cela correspond à 800-900 cas par an
chez les adultes, avec une prédominance masculine (sexe ratio H/F : 1,20). Selon la même
source de données, l’étiologie des encéphalites n’était pas identifiée dans 80 % des cas. Chez
les patients avec un diagnostic étiologique enregistré, la cause la plus fréquemment rapportée
était une infection par Herpes Simplex Virus (5 à 13 % selon les années), puis par VaricelleZona Virus (4 à 7 %), les arbovirus se classant en troisième position (2 % toutes familles
24
virales confondues) [56]. La létalité était de 6 %, taux concordants avec les bases hospitalières
des autres pays : 6,5 % pour l’Angleterre et 5,2 % aux Etats-Unis [30,46].
La part respective des encéphalites survenues chez des voyageurs n’a pas été étudiée.
4.1.3. Les abcès cérébraux
Les abcès cérébraux sont rares (1 sur 10 000 hospitalisations) et leur incidence précise
méconnue en France.
4.1.3.1. Agents responsables
Les bactéries les plus fréquemment isolées sont les streptocoques aérobies et anaérobies
(40%), Bacteroides sp et Fusobacterium (30%) et les Enterobacteriacea. Les flores mixtes
sont fréquentes (en particulier Enterobacteriacea et Bacteroides fragilis). L’isolement de
Staphylococcus sp est plus rare. Mycobacterium tuberculosis est observée surtout mais pas
exclusivement en zone d’endémie tuberculeuse. Listeria monocytogenes est impliquée
principalement dans les abcès cérébelleux. Les protozoaires et champignons s’observent
uniquement chez les immunodéprimés [24].
4.1.3.2. Mécanisme
Les abcès cérébraux sont la plupart du temps liés à une infection par contiguïté (à partir d’un
foyer ORL ou dentaire), une diffusion hématogène (foyer primitif pulmonaire ou cardiaque,
fistules artério-veineuses, cardiopathies congénitales cyanogènes), une neurochirurgie, un
traumatisme crânien ou d’origine indéterminée. Dans tous les cas, l’état neurologique peut
s’aggraver brutalement par un engagement cérébelleux ou une ouverture dans les ventricules
ou les espaces sous-arachnoïdiens [24,52].
4.1.3.3. Létalité
Avant les antibiotiques, la mortalité était de 90 %. Actuellement les abcès cérébraux chez les
sujets immunocompétents ont un taux de mortalité de 5 à 15 % et aboutissent à des séquelles
(à type de déficit focal, d’hydrocéphalie communicante ou d’épilepsie) dans 30 à 70 % des
cas [24,52].
Au total, malgré le caractère parcellaire des données, les ICM sont des infections rares, en
comparaison avec d’autres maladies infectieuses telles que les pneumonies qui touchent
environ 400 000 personnes par an [51]. Il s’agit cependant d’infections graves, dont certaines
peuvent être rapidement fatales. De surcroît, elles peuvent être responsables de séquelles
fonctionnelles dont la fréquence est sous-estimée chez l’adulte.
La part des ICM imputable aux voyages est inconnue en France.
25
4.2. Infections cérébro-méningées de l’adulte au retour de voyage
Chez les voyageurs, les infections cérébro-méningées n’apparaissent pas au premier rang des
causes de morbidité au retour de voyage [4,10,34,35,40,60]. Leur incidence est probablement
sous estimée en raison de leur polymorphisme clinique, de la multiplicité des agents
pathogènes en cause (Plasmodium falciparum, Neisseria meningitidis, Leptospira sp, virus
West-Nile, Angiostrongylus cantonensis) et des difficultés d’isolement de nombreux agents
pathogènes, virus en particulier [78].
Quels outils peut-on utiliser pour mesurer l'importance des ICM ?
4.2.1. En France métropolitaine
En France, peu de données officielles sont disponibles sur les causes de morbidité ou de
mortalité chez les voyageurs. Une étude récente réalisée par l’Institut National de Veille
Sanitaire [42] permet de dégager quelques tendances.
Les maladies infectieuses représentent seulement 1,4 % des décès à l’étranger et sont
responsables de 10 % des rapatriements sanitaires quelle que soit la destination du séjour. La
mortalité liée aux pathologies d’importation entre 2000-2002 a été estimée respectivement à
98 décès dont 68 décès par paludisme (69 %), neuf décès par les fièvres typhoïdes et
paratyphoïdes, six décès par amibiase, trois décès par encéphalite virale, trois décès par
rickettsioses et fièvres récurrentes et trois décès par anguillulose.
La part respective des atteintes cérébro-méningées est inconnue.
4.2.2. A l’échelon international
Une recherche bibliographique, réalisée en interrogeant la banque de données Medline
(cerebro-meningeal infections, meningitis, encephalitis, travel, traveler...) a permis
d’identifier de nombreuses observations cliniques isolées, la description d’épidémies,
quelques mises au point, mais aucune étude spécifique.
En élargissant la recherche aux grandes causes de morbidité lors du voyage et aux affections
fébriles des voyageurs (mots-clés : illness, disease, travel, traveler, fever), une quinzaine
d’études rapportant des séries de patients ont été identifiées.
26
4.2.2.1. Infections neurologiques au retour de voyage
La première, ancienne, est une étude princeps consacrée à l’épidémiologie de la pathologie
du voyageur, publiée il y a 20 ans par Steffen [87]. Dans cette étude rétrospective, de plus de
dix mille voyageurs, réalisée par questionnaire, les infections neurologiques, les plus
fréquemment observées chez les voyageurs, étaient la poliomyélite asymptomatique (0,005
pour cent voyageurs par mois de séjour) et la poliomyélite paralysante (0,0001 %). Les
méningites, les encéphalites et les infections compliquées de troubles neurologiques n’étaient
pas citées.
La seconde, récente, conduite par Freedman [35], a confirmé la part modeste des infections
neurologiques au sein des causes de morbidité au cours du voyage. Cette étude, rétrospective,
multicentrique et regroupant 30 centres spécialisés en médecine tropicale, répartis à travers le
monde a inclus 17 353 patients ayant consulté de juin 1996 à août 2004 (49 % dans des
centres européens), pour un problème de santé survenu dans les 10 ans au retour d’un séjour
dans les tropiques. En dépit de biais de sélection (centres de référence et délai d’inclusion de
10 ans), la fréquence des troubles neurologiques a été estimée à 15/1000, loin derrière les
quatre premiers syndromes identifiés : une maladie systémique fébrile (dont fièvre nue)
(226/1000), une diarrhée aiguë (222/1000), une dermatose (170/1000) et une diarrhée
chronique (113/1000). Parmi les affections rares, un cas de trypanosomose africaine, un cas
de méningite à méningocoque et un cas d’angiostrongylose nerveuse ont été signalés.
4.2.2.2. Infections cérébro-méningées des voyageurs
Faute de données spécifiques, nous avons passé en revue les différentes études signalant des
ICM.
4.2.2.2.1. Etudes consacrées aux pathologies d’importation
Dans l’étude de McKendrick et al, réalisée de 1983 à 2002, 2 202 voyageurs hospitalisés à
leur retour dans deux services de maladies infectieuses et tropicales du Royaume-Uni ont été
inclus de façon rétrospective. Trente cas d’ICM ont été diagnostiqués : sept infections
invasives à méningocoque, 22 encéphalites/méningites d’origine virale sans plus de précision,
et un cas de rage [58].
La série rétrospective de Roberts et al, réalisée de 1998 à 2002, dans un service de maladies
infectieuses, au Royaume-Uni comportait 301 patients hospitalisés pour une pathologie de
retour. Elle retrouvait un seul cas de méningo-encéphalite virale d’étiologie non précisée.
Parmi les autres maladies à tropisme cérébro-méningé, étaient citées sans plus de précisions :
56 cas de paludisme à P. falciparum, 23 cas de primo infection à VIH, sept cas de dengue,
27
trois cas de typhus, deux cas de cysticercose, deux cas de fièvre typhoïde et un cas de
toxoplasmose [78].
Dans une étude prospective (et en partie rétrospective), réalisée en Australie [60], qui avait
comme objectif principal de comparer les causes de morbidité entre les voyageurs et les
immigrés, 1 106 patients présentant une infection acquise à l’extérieur de l’Australie (Asie
56 %, Afrique 15 %, Pacifique 14 %) ont été inclus de façon mixte. Neuf cas d’infections
cérébro-méningées (quatre encéphalites aiguës, quatre méningites virales et une méningite
bactérienne) ont été répertoriés, représentant 1 % des 917 diagnostics posés.
Dans une autre étude rétrospective, réalisée en Israël de janvier 1999 à décembre 2003 et
s’intéressant aux causes d’hospitalisation chez des voyageurs, seul un cas de méningite virale
a été diagnostiqué parmi les 211 patients provenant majoritairement d’Asie (48 %) et
d’Afrique (34 %) [89].
Dans un travail français réalisé en 2005 sur une période de six mois, 622 voyageurs
consécutifs recourant à la consultation d’urgences tropicales d’un hôpital parisien, pour un
problème de santé survenu au cours ou au décours d’un séjour tropical, ont été inclus
prospectivement. Parmi les maladies tropicales, qui représentaient 36 % des pathologies
observées, seuls quatre cas d’ICM (neurobilharzioses) ont été individualisés [4].
D’autres grandes séries, récentes pour la plupart, consacrées aux causes de morbidité au retour
de voyage, ne mentionnent aucune ICM dans leurs effectifs [40,45,71]. Ces résultats sont
sujets à caution car la présentation clinique des infections à tropisme neuro-méningé signalées
(paludisme, dengue, schistosomose, typhoïde, toxoplasmose, VIH, cysticercose, leptospirose,
etc.) n’a pas été détaillée, minorant certainement l’importance des ICM.
Enfin, il faut se rappeler que les résultats de ces études consacrées aux causes de morbidité au
retour de voyage offrent des informations intéressantes qui doivent toujours être confrontées
à leurs limites méthodologiques : une hétérogénéité de définitions des causes de morbidité,
des biais de sélection liés aux sites d’inclusion (centres référents connus accueillant les
patients les plus sévères) et un recrutement le plus souvent rétrospectif.
4.2.2.2.2. Etudes consacrées aux fièvres chez les voyageurs
L’étude rétrospective de MacLean et al réalisée de 1981 à 1988 au Canada, a inclus 587
patients vus en consultation externe à l’issue de leur retour de voyage. Un seul cas de
méningite a été observé sans plus de précision [55].
Dans une étude de 232 cas de fièvre au retour de voyage, réalisée par O’Brien et al,
rétrospectivement de 1997 à 1998 puis prospectivement de 1998 à 1999 en Australie, cinq
28
ICM ont été observées (deux méningites et trois encéphalites aiguës) soit 2 % de l’ensemble
des cas répertoriés [61].
L’étude prospective de D’Acremont et al réalisée en Suisse, de 1990 à 1998 a inclus 336
voyageurs qui se sont présentés en consultation externe à la Clinique Médicale de l’Université
de Lausanne pour de la fièvre ou un autre signe fonctionnel suite à leur retour de voyage. La
majorité des voyageurs provenait d’Afrique (65 %). Un seul cas de méningite d’étiologie non
précisée, a été rapporté [29].
L’étude prospective de Doherty et al réalisée de novembre 1992 à avril 1993 dans un hôpital
de Londres au Royaume-Uni a inclus 195 patients hospitalisés pour une fièvre de retour. Trois
cas d’ICM (deux méningites aseptiques et une méningite à cryptocoque) ont été observés
[34].
L’étude prospective de Casalino et al réalisée d’août 1995 à juillet 1999, a inclus
prospectivement tout patient chez lequel un frottis sanguin et une goutte épaisse avaient été
effectués au service des urgences d’un hôpital parisien à la recherche d’un paludisme.
L’équipe a ainsi retrouvé 783 patients (79 % revenant d’Afrique subsaharienne et 13,3%
d’Asie) parmi lesquels 27 cas de méningites aiguës (3,4 %) ont été observés. Le détail des 131
cas de paludisme à Plasmodium falciparum n’a pas été précisé [19].
L’étude prospective de Bottieau et al, réalisée d’avril 2000 à décembre 2005 en Belgique a
inclus 1962 voyageurs. Ces patients avaient consulté à l’Institut de médecine tropicale, aux
urgences de l’hôpital universitaire ou étaient hospitalisés dans l’unité des maladies tropicales
de ce même établissement pour une fièvre survenant dans l’année au décours d’un séjour dans
une région tropicale ou subtropicale. Parmi les 565 patients hospitalisés, quatre cas d’ICM ont
été observés (trois trypanosomoses humaines africaines et une angiostrongylose nerveuse)
[11].
Dans une étude multicentrique du réseau de surveillance GeoSentinel, faite de mars 1997 à
mars 2006, sur les causes de fièvre chez le voyageur, seuls 13 cas de méningites virales ont
été rapportés parmi les 6 957 patients fébriles inclus sur une période de 10 ans [95].
Enfin, dans une étude parisienne, élaborée par trois services hospitaliers de maladies
infectieuses et un centre médical de l’Institut Pasteur, d’octobre 1999 à avril 2001, 394
patients de plus de 18 ans, présentant une fièvre dans les 12 jours suivant leur retour des
tropiques ont été inclus (173 de façon prospective et 221 rétrospectivement). Les infections du
système nerveux central représentaient seulement 1 % de l’ensemble de l’échantillon (trois
méningites d’origine non précisée et une méningo-encéphalite virale) [82].
29
D’autres grandes séries, consacrées aux fièvres chez les voyageurs, ne mentionnent aucune
ICM dans leurs effectifs [5,64]. Là aussi, ces résultats sont sujets à caution car la présentation
clinique des infections à tropisme neuro-méningé signalées (paludisme, dengue,
schistosomose, typhoïde, toxoplasmose, VIH, cysticercose, leptospirose, etc.) n’a pas été
détaillée, minorant certainement l’importance des ICM.
Comme nous l’avons signalé précédemment, toutes ces études apportent des informations
utiles, mais leurs résultats méritent d’être interprétés avec prudence pour deux raisons
essentielles.
Premièrement, l’inclusion de patients fébriles sous-estime les ICM au retour de voyage dont
la présentation clinique ne se résume pas à de la fièvre; des troubles neurologiques ou
psychiatriques pouvant être au premier plan (biais de sélection). Deuxièmement, l’approche
syndromique de ces grandes études et le manque de précisions sur les formes cliniques des
infections à tropisme nerveux (paludisme grave à P. falciparum en particulier) minore
probablement l’incidence des ICM au retour de voyage, au sens large du terme.
30
5. PATIENTS ET METHODES
5.1. Cadre et type d’étude
Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée dans le service des maladies infectieuses et
tropicales et le service de réanimation médicale de l’Hôpital militaire Bégin (Saint-Mandé,
Val de Marne) entre le 1er janvier 1998 et le 31 décembre 2005. Tous les patients adultes
hospitalisés pour une infection cérébro-méningée acquise lors d’un voyage hors de la
métropole ont été inclus.
5.2. Critères d’inclusion
Les critères d’inclusion étaient les suivants :
5.2.1. Critère démographique
-
Patients âgés d’au moins 16 ans militaires ou civils.
5.2.2. Critères cliniques
-
Présence à l’examen clinique d’un syndrome méningé et/ou d’un syndrome
encéphalitique ou de signes d’hypertension intracrânienne (HTIC) (associés ou non à
des signes de focalisation) (cf. Tableau 2).
-
Fièvre supérieure ou égale à 38°C à l’admission ou notion de fièvre pendant la phase
aiguë pré-hospitalière.
Et au moins un des critères paracliniques suivants :
5.2.3. Critères paracliniques
-
Anomalie cytochimique du liquide céphalorachidien (LCR) avec une cellularité
supérieure à 5 leucocytes/mm3 et/ou une protéinorachie supérieure à 0,4 g/l [25].
-
Isolement d’un agent pathogène dans le LCR (examen direct, culture, biologie
moléculaire), et/ou le sang (hémocultures, frottis sanguin), et/ou sur d’autres
prélèvements périphériques (gorge et selles pour les entérovirus).
-
Présence d’anticorps dans le sérum : mise en évidence d’IgM ou séroconversion ou
ascension du titre des anticorps IgG sur deux prélèvements réalisés à au moins 15
jours d’intervalle.
-
Présence d’anomalies à l’imagerie cérébrale (tomodensitométrie ou imagerie par
31
résonance magnétique).
-
Présence d’anomalies à l’exploration électrophysiologique du système nerveux
(électroencéphalogramme).
Tableau 2 : Manifestations cliniques révélatrices d’une infection cérébro-méningée [1,23]
Syndrome méningé
HTIC1
Syndrome encéphalitique
Céphalées (phono/photophobie)
Troubles de conscience
Céphalées
Nausées/Vomissements
Crises convulsives
Nausées/Vomissements
Constipation
Signes de focalisation
Troubles de conscience
Raideur méningée (Kernig / Brudzinski)
Troubles du comportement
Troubles cognitifs
Vivacité des réflexes ostéotendineux
Troubles neuro-végétatifs
Œdème papillaire
1
HTIC : Hypertension Intra Crânienne
5.2.4. Critères chronologiques
Survenue du tableau clinique pendant le voyage hors de métropole ou dans les 4 semaines
après le retour en métropole, ou dans un délai compatible avec une contamination lors du
voyage dans le cas d’une maladie à incubation prolongée (supérieure à un mois).
5.3. Critères de non inclusion
-
Les migrants et réfugiés, dont la pathologie cérébro-méningée n’était pas imputable à un
séjour hors de France postérieur à leur date d’immigration (par exemple une tuberculose
méningée).
-
Les tumeurs cérébrales, thrombophlébites cérébrales, méningites carcinomateuses,
accidents vasculaires cérébraux, vascularites auto-immunes du système nerveux central,
les encéphalopathies liées aux agents transmissibles non conventionnels (prions), les
encéphalopathies toxiques ou métaboliques.
-
Les méningismes : ils correspondaient à un tableau de syndrome méningé avec une
cellularité normale du LCR (ils étaient contemporains d’une infection extra neurologique).
32
5.4. Sélection des dossiers
Les dossiers médicaux des patients ont été sélectionnés, à l’aide du codage du Programme de
Médicalisation des Systèmes d’Information, puis récupérés auprès des archives du service des
maladies infectieuses et tropicales et du service de réanimation.
5.5. Recueil des données
Un questionnaire type a été complété pour chaque patient à l’aide des informations contenues
dans le dossier médical. Les variables suivantes ont été étudiées :
5.5.1. Paramètres socio-démographiques
-
Age, sexe, pays de résidence, pays d’origine et statut immunitaire.
-
Profil des voyageurs :
• Touriste : personne d’origine française ou autre, résidant en France et effectuant un
séjour dans un pays qui lui est étranger, pour moins de 6 mois.
• Militaire : membre de l’Armée française, résidant en France et partant en mission à
l’étranger pour une durée indéterminée.
• Migrant : personne d’origine étrangère, résidant en France et effectuant un voyage
dans son pays d’origine pour visiter des proches et amis.
• Expatrié : personne d’origine française ou autre, séjournant pour des raisons
professionnelles ou personnelles, dans un pays qui lui est étranger, pour plus de 6 mois.
5.5.2. Paramètres du voyage
5.5.2.1. Avant le séjour
-
Recours à des conseils médicaux avant le voyage
-
Prescription d’une chimioprophylaxie antipaludique
-
Statut vaccinal.
5.5.2.2. Pendant le séjour
-
Mode de transport et pays visité(s) lors du voyage contaminant. Les pays étaient par la
suite regroupés en régions géographiques (l’Afrique, l’Europe, l’Asie, l’Amérique Latine,
les Caraïbes, l’Océan Indien et l’Océanie).
-
Durée du séjour
-
Prophylaxie : utilisation de mesures de protection antivectorielle, prise éventuelle d’une
chimioprophylaxie antipaludique (observance et adéquation aux recommandations de
l’OMS)
33
-
Expositions à des risques (morsures animales, expositions sexuelles ou sanguines,
baignades…)
-
Présence de symptômes lors du séjour, consultation sur place, automédication, évacuation
sanitaire.
5.5.2.3. Après le séjour
-
Observance de la chimioprophylaxie antipaludique
-
Délai entre la date de retour et le début des symptômes
-
Délai entre le début des symptômes et l’hospitalisation
-
Parcours de soins (automédication, type et lieu de consultation).
5.5.3. Paramètres cliniques
-
Signes généraux et signes fonctionnels
-
Signes physiques à l’admission.
5.5.4. Paramètres biologiques utiles au diagnostic étiologique
5.5.4.1. Données du sang
-
Numération Formule Sanguine (NFS), bilan hépatique, bilan rénal, frottis sanguin, goutte
épaisse, recherche de l’antigène HRP 2 (Histidine-Rich Protein 2), Quantitative Buffy
Coat (QBC), hémocultures et sérologies réalisées selon l’orientation clinique ou les
résultats des analyses biologiques.
5.5.4.2. Données du liquide céphalorachidien
-
Cytologie (cellularité et formule), biochimie (protéinorachie, glycorachie), examen direct,
culture, recherche d’antigènes solubles bactériens (méningocoque, streptocoque,
haemophilus), technique d’amplification génomique : Polymerase Chain Reaction (PCR),
et dosage de l’interféron alpha.
-
Le LCR était défini comme purulent (> 50 % de polynucléaires neutrophiles),
lymphocytaire (> 50 % de lymphocytes), panaché (50 % lymphocytes et 50 %
polynucléaires neutrophiles) ou éosinophilique (> 10 éosinophiles/mm3 ou au moins 10 %
de la pléiocytose).
-
L’hyperprotéinorachie était définie par une protéinorachie > 0,40 g/l.
-
L’hypoglycorachie était définie par un rapport glycorachie/glycémie < 40 %.
5.5.4.3. Autres
-
Isolement de virus dans les prélèvements périphériques (gorge, selles, sang)
-
Présence d’antigènes urinaires (pneumocoque, cryptocoque).
34
5.5.5. Paramètres radiologiques
-
Tomodensitométrie (TDM) cérébrale
-
Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) cérébrale.
5.5.6. Paramètres électrophysiologiques
-
Electroencéphalogramme (EEG)
-
Electroneuromyogramme (EMG).
5.5.7. Diagnostic de sortie
Le diagnostic de sortie était établi par un spécialiste en maladies infectieuses et tropicales.
Les définitions suivantes ont été retenues pour les cas :
-
Cas certain : mise en évidence directe de l’agent pathogène (LCR et/ou sang)
-
Cas probable : diagnostic indirect (arguments sérologiques et/ou au moins deux
prélèvements périphériques positifs dans les méningites à entérovirus)
-
Cas possible : absence d'identification de l'agent pathogène ou d'arguments
diagnostiques indirects, mais présence d’un faisceau d’arguments épidémiologiques,
cliniques, biologiques, radiologiques et réponse à un traitement adapté.
Dans cette dernière situation, l’origine virale de l’ICM a été retenue chez les patients dont
l’évolution a été spontanément favorable.
5.5.8. Paramètres évolutifs
-
Séjour en réanimation, durée de séjour globale (jours), traitement présomptif, durée
d’hospitalisation globale (jours) et évolution clinique à la sortie (décès, guérison,
séquelles).
5.6. Analyse
Les données ont été saisies avec le logiciel Microsoft® Excel. Le test t de Student a été utilisé
pour comparer les variables quantitatives et le test du chi-2 pour les variables qualitatives.
Le seuil de significativité a été fixé à 5 %.
35
6. RESULTATS
Parmi les cent soixante quatorze patients hospitalisés pour une suspicion d’infection cérébroméningée dans le service de maladies infectieuses et tropicales et/ou en réanimation médicale,
entre le 1er janvier 1998 et le 31 décembre 2005, cinquante six patients (32 %) répondant aux
critères ont été inclus. Cet échantillon représentait environ 4 % des 1200 voyageurs
hospitalisés durant la période. Quatorze voyageurs ont été exclus (six cas de méningisme, un
cas de tuberculose neuroméningée chez une migrante et sept méningites virales survenues
plus d’un mois après le retour de voyage).
6.1. Caractéristiques socio-démographiques
• Sexe
L’échantillon était composé de 35 hommes et 21 femmes (sexe ratio : 1,66).
• Age
L’âge médian était de 29 ans (extrêmes : 16-83).
• Pays de résidence
Quarante neuf patients (87 %) résidaient en France avant leur voyage. Sept patients étaient
expatriés.
• Pays d’origine
Quarante et un patients (73 %) étaient d’origine française. Les 15 autres patients (27 %)
étaient d’origine étrangère (deux Polonais, une Allemande, un Russe, un Portugais, une
Vietnamienne, deux Algériens, deux Tunisiens, un Marocain, un Comorien et une
Camerounaise).
• Statut immunitaire
Deux patients infectés par le VIH, suivis dans le service des maladies infectieuses de l’Hôpital
Bégin, figuraient dans cette cohorte.
• Profil des voyageurs
L’échantillon était constitué de 25 touristes (44,6%), 15 militaires (26,8%), neuf migrants
(16,1%) et sept expatriés (12,5%).
Les nationalités des voyageurs étaient distribuées de la façon suivante :
-
Les touristes : 22 Français, un Polonais, une Allemande et une Vietnamienne.
-
Les militaires : 14 Français et un Russe, membre de la Légion Etrangère.
-
Les migrants : ils étaient d’origine portugaise (1), polonaise (1), algérienne (2), tunisienne
36
(2), camerounaise (1), marocaine (1) et comorienne (1).
-
Les expatriés : cinq Français, un Japonais et un Espagnol.
6.2. Caractéristiques du voyage
6.2.1. Avant le séjour
Vingt-sept patients (48,21 %) ont bénéficié de conseils médicaux auprès d’un médecin
généraliste avant le voyage. Vingt-deux patients se rendaient (39,3 %) en zone tropicale.
Quinze d’entre eux (55 %) étaient des militaires. Une chimioprophylaxie antipaludique a été
prescrite chez 19 patients (34 %), dont neuf militaires. Le statut vaccinal était disponible pour
30 patients, 27 d’entre eux étaient à jour dans leur vaccination.
6.2.2. Pendant le séjour
Le mode de transport emprunté par les 49 voyageurs non expatriés était l’avion dans 47 cas
(96 %), seuls deux patients ont utilisé le train en Europe.
La répartition des régions visitées est représentée dans le tableau 3.
Tableau 3 : Répartition des régions visitées par les patients
Région
Nombre de voyageurs
Pourcentage %
Afrique
32
57,2
Europe
11
19,5
Asie
7
12,5
Caraïbes
2
3,6
Océan Indien
2
3,6
Océanie
1
1,8
Amérique Latine
1
1,8
Total
56
100
La distribution par zone géographique et par pays est décrite dans l’annexe 2.
Parmi les voyageurs non expatriés, la durée médiane de séjour était de 21 jours (IQ1 25-75 :
12-60). Pour neuf d’entre eux, la durée de séjour était supérieure à trois mois.
La répartition des caractéristiques socio-démographiques des voyageurs et de leur séjour en
fonction de leur destination est présentée dans le tableau 4.
1
IQ : interquartile : deux bornes délimitant les quarts supérieurs et inférieurs des données
37
Tableau 4 : Caractéristiques socio-démographiques des voyageurs ainsi que celles du séjour
suivant leur destination
Variable
Nombre de patients
Age (médiane et extrêmes)
Sexe ratio (H/F)
D-S3 médiane (extrêmes)
Total
Afrique1
Europe
Asie
Autres2
56
32
11
7
6
29 (16-83)
34 (16-83)
27(17-48)
31 (21-51)
29 (23-28)
1,66
2,55 (23/9)
1,75 (7/4)
0,75 (3/4)
0,5 (2/4)
24 (5-550)
60 (5-550)
12 (10-300)
21 (10-119)
12 (8-120)
4
10 (0,5-180)
12 (0,5-180)
10 (3-15)
6 (1,5-14)
10 (2-14)
5
4 (0,5-96)
4 (0,5-96)
3 (0,5-8)
4 (0,5-12)
2,25 (0,5-19)
Militaire
15
8
4
2
1
Touriste
25
10
5
5
5
Migrant
9
7
2
0
0
Expatrié
7
7
0
0
0
Délai R-S médian (extrêmes)
Délai S-H médian (extrêmes)
1
Afrique du Nord et Afrique subsaharienne
2
Autres : Amérique Latine, Océanie, Caraïbes, Océan Indien
3
Durée du séjour (en jours)
4
Délai entre le retour et l’apparition des symptômes (en jours) pour les 36 patients dont les symptômes ont débuté après le séjour
5
Délai entre l’apparition des symptômes et l’hospitalisation (en jours)
Parmi les 31 voyageurs ayant séjourné en zone impaludée (Afrique subsaharienne, Asie,
Océan Indien et Amérique du Sud), 19 (61 %) avaient utilisé des mesures de protection
antivectorielle
(répulsifs,
vêtements
imprégnés
d’insecticides,
moustiquaire).
La chimioprophylaxie antipaludique (CAP) était adaptée aux recommandations du Bulletin
Epidémiologique Hebdomadaire chez 15 voyageurs (79 %). L’observance déclarée pendant le
séjour était satisfaisante dans 16 cas, trois voyageurs (16 %) ayant interrompu leur traitement.
Dans un cas, l’interruption du traitement était due à un effet secondaire attribué à la
chloroquine (troubles oculaires). Parmi les 12 cas de paludisme grave : cinq n’avaient pas de
CAP, trois l’ont arrêtée au retour, deux avaient une CAP inadaptée. Seuls deux patients
atteints de paludisme grave avaient une CAP optimale.
Trois patients (5 %) ont signalé une exposition sexuelle à risque pendant leur voyage (dont
deux ont développé une primo-infection à VIH) et un patient a séjourné dans une ferme (il y
contracta une brucellose neuroméningée).
Vingt patients (35,71 %) ont présenté des symptômes cliniques pendant le séjour.
38
6.2.3. Après le séjour
Au sein des 16 voyageurs observants durant le séjour, cinq ont arrêté leur CAP dans la
semaine suivant leur retour en métropole.
Au total, sur les 31 voyageurs ayant séjourné en zone impaludée, seuls neuf voyageurs (29 %)
ont eu une CAP optimale.
Pour les 36 patients dont les symptômes ont débuté après le retour, le délai médian entre le
retour et l’apparition des symptômes était de dix jours (IQ 25-75 : 4-14).
Le délai médian pour l’ensemble des patients, entre l’apparition des symptômes et
l’hospitalisation était de 4 jours (IQ 25-75 : 1,5-7).
6.2.4. Prise en charge
Parmi les 20 patients qui ont présenté des symptômes lors du séjour, 15 (75 %) ont consulté
un médecin sur place (généraliste ou urgentiste). Onze (55 %) ont bénéficié d’une évacuation
sanitaire. Le parcours de soins de ces 20 patients est schématisé dans la figure 1.
Figure 1 : Parcours de soins des patients ayant présenté des symptômes lors du séjour (n=20)
20 patients
Absence de
SAU1
Médecin généraliste
Neurologue
consultation
5 patients
9 patients
1 patiente
5 patients
EVASAN
2
EVASAN
RAD3
4 patients
5 patients
Médecin militaire puis
EVASAN
EVASAN
REA5
1 patient
1
SAU : Service d’Accueil des Urgences
2
EVASAN : Evacuation sanitaire
3
RAD : Retour à domicile
4
NEURO : Service de Neurologie
5
REA : Service de Réanimation
NEURO4
39
Dans la figure 1, la patiente qui a consulté un neurologue en Tunisie, est décédée malgré son
évacuation sanitaire (EVASAN) dans le service de réanimation de l’hôpital Bégin : il
s’agissait d’une méningo-encéphalite herpétique non évoquée, et traitée à tort comme une
méningite purulente. Cinq voyageurs n’ont pas consulté sur place mais ont préféré attendre
leur retour en métropole (un paludisme, une méningococcie, deux méningites à entérovirus et
une méningite indéterminée). Cinq patients se sont rendus dans un service d’accueil des
urgences (SAU) local puis ont été évacués en France en transport médicalisé (trois cas de
paludisme, une encéphalite et une méningite à entérovirus respectivement). Parmi ces cinq, un
patient a été évacué avec un diagnostic de pneumopathie associée à une fièvre jaune alors
qu’il avait un paludisme grave. Neuf patients ont consulté un médecin généraliste (militaire
ou civil) : dans quatre cas (un paludisme, une encéphalite indéterminée, une méningite à
mycoplasme et une méningite indéterminée) des EVASAN ont été organisées et dans cinq cas
les patients ont été renvoyés à domicile (RAD) avec un diagnostic erroné. Parmi ces derniers,
un patient a consulté à nouveau un praticien militaire, puis a été évacué vers la France
(méningite à entérovirus).
Aux 36 patients dont la symptomatologie a débuté après le séjour et qui ont consulté en
métropole, se rajoutent neuf patients qui ont eu des symptômes lors du séjour (Fig. 1) mais
qui soit n’ont pas consulté sur place (n=5), soit ont été renvoyés à domicile avec un
diagnostic erroné (n=4). Le parcours de ces 45 personnes est présenté dans les figures 2
(patients consultant aux urgences après le séjour) et 3 (patients consultant au cabinet de
médecine générale après leur retour).
Trente et un patients ont consulté en première ligne un service d’urgence après leur retour en
métropole (Fig. 2) :
Six patients ont été renvoyés à domicile : trois cas avec un diagnostic de syndrome pseudogrippal (en réalité trois méningites virales : deux à entérovirus et une à Toscana) et trois cas
de paludisme à P. falciparum : deux mis sous méfloquine malgré des nausées qui se sont
aggravés secondairement et un autre non diagnostiqué qui a consulté par la suite à deux
reprises avant d’être hospitalisé en réanimation pour un paludisme grave. Vingt quatre
patients ont été hospitalisés dans le service des maladies infectieuses et tropicales (MIT) après
un passage par les urgences (dont sept des neuf patients qui ont eu des symptômes lors du
séjour). Un patient a été admis en réanimation pour une méningite aseptique puis transféré
secondairement dans le service de MIT.
40
Figure 2 : Prise en charge des patients consultant aux urgences après le séjour (n=31)
SAU1
31 patients
1
SAU : Service d’Accueil des Urgences
2
RAD : Retour A Domicile
3
MIT : Service de Maladies Infectieuses et Tropicales
4
REA : Réanimation
RAD2
MIT3
REA4
6 cas
24 cas
1cas
SAU
Figure 3 : Prise en charge des patients consultant au cabinet de médecine générale après leur
retour (n=14)
Médecin généraliste
14 patients
SAU1
RAD2
5 cas
9 cas
MIT3
REA4
SAU
Généraliste
4 cas
1 cas
8 cas
1 cas
MIT
RAD
1
SAU : Service d’Accueil des Urgences
2
RAD : Retour A Domicile
3
MIT : Service de Maladies Infectieuses et Tropicales
4
REA : Réanimation
SAU
41
Quatorze patients ont consulté un médecin généraliste après leur retour en métropole (Fig. 3) :
Cinq ont été adressés immédiatement par leur médecin au service des urgences (SAU) d’où
quatre patients ont été admis en MIT (une dengue à présentation encéphalitique, deux
méningites à VIH et HSV-2 respectivement et une fièvre typhoïde). Le cinquième patient a
été hospitalisé en réanimation pour un purpura fulminans à méningocoque.
Neuf patients ont été renvoyés à domicile : six avec un traitement symptomatique pour un
tableau de syndrome pseudo grippal et trois sous traitement antibiotique. Parmi ces neuf
patients, huit sont retournés aux urgences où fut établi le diagnostic final : six méningites
indéterminées, une méningite virale à EBV et un paludisme à P. falciparum qui s’aggrava par
la suite et fut transféré en réanimation. Le neuvième patient était à nouveau retourné chez son
généraliste avant d’être réadressé à son domicile. Par la suite, il consulta successivement dans
deux SAU différents avant d’être hospitalisé pour une méningite aseptique.
Au total, on notait un retard diagnostique médian de 4 jours (extrêmes : 1-50) chez vingt
patients (4 cas de paludisme, 2 cas de méningo-encéphalite et 14 cas de méningite).
6.2.5. Automédication
Parmi les 50 patients pour lesquels l’information était disponible, 17 ont utilisé des
médicaments : antipyrétiques (13), antipaludéens (2), antibiotique (1) et anti-inflammatoire
non stéroïdien (1).
6.3. Caractéristiques cliniques
6.3.1. Symptômes généraux et fonctionnels inauguraux
Les symptômes ayant conduit les patients à consulter sont présentés dans le tableau 5.
Un syndrome infectieux inaugural (fièvre mesurée ou arguments indirects : frissons, sueurs)
était présent chez 96 % des cas. Des céphalées étaient notées chez les trois quarts des patients.
Près de la moitié avait eu des vomissements. Chez trois patients (5 %), une crise convulsive
représentait le motif d’admission (une méningo-encéphalite herpétique, une neurocysticercose
et une encéphalite indéterminée). Dans un cas, des manifestations psychiatriques trompeuses
étaient au premier plan (dengue).
42
Tableau 5 : Fréquence des symptômes inauguraux chez les 56 patients
Symptômes
n
%
Fièvre
54
96
Céphalées
51
91
Vomissements
24
43
Nausées
19
34
Diarrhée
5
9
Convulsions
3
5
Myalgies
3
5
Douleurs abdominales
3
5
Amaigrissement
2
3,5
1
2
1
2
Lombalgies
Troubles du comportement
1
1
Accès maniaque
6.3.2. Signes cliniques
Les signes cliniques présents lors de l’examen initial sont présentés dans le tableau 6.
La raideur méningée, les troubles de la conscience et la photophobie représentaient les signes
physiques les plus fréquemment retrouvés à l’admission.
Trois types de présentation clinique neurologique prédominaient à l’entrée.
Dans 24 cas, la présentation était un syndrome méningé typique : neuf méningites
indéterminées, neuf cas à entérovirus, trois cas à HSV-2, une primo-infection à VIH, un cas à
méningocoque et un cas à VZV. Dans 20 cas, la présentation était encéphalitique et/ou
méningo-encéphalitique : une fièvre typhoïde, une neurocysticercose, une dengue, une HSV1, deux cas à entérovirus, deux indéterminées et 12 paludismes graves. Dans 12 cas, la
présentation était un syndrome méningé atypique (céphalées et/ou fièvre) : une
neurocryptococcose, une brucellose méningée, une méningite à Mycoplasma pneumoniae, six
méningites virales (primo-infection à VIH, Toscana, HSV-2, HHV-6, EBV, entérovirus) et
trois méningites indéterminées.
Un exanthème était noté chez deux cas d’entérovirus, un cas de VIH, un cas de VZV, un cas
de fièvre typhoïde et trois cas d’ICM indéterminées.
43
Tableau 6 : Fréquence des différents signes cliniques retrouvés à l’examen à l’admission ou
dans les premières 24 heures
Signes cliniques
n
%
Hyperthermie1
50
89
Raideur méningée
28
50
Troubles de conscience2
18
32
Troubles du comportement3
3
5
Convulsions
1
2
Signes focaux
4
7
Photophobie
11
19,5
Phonophobie
3
5
10
18
Exanthème
8
14
Ictère cutanéo-muqueux
9
16
Purpura
2
3,5
Hépatomégalie
5
9
Splénomégalie
3
5
Adénopathies
3
5
Pharyngite
5
9
Conjonctivite
1
2
Dyspnée
1
Température > 38°C
2
Echelle de Glasgow
3
Manifestations psychiatriques, hallucinations sensorielles, agressivité,…
Un ictère cutanéo-muqueux était présent uniquement chez neuf patients tous atteints d’un
paludisme grave. Les signes focaux étaient retrouvés dans trois cas d’encéphalites (deux à
entérovirus et une indéterminée) et dans un cas de méningite à Mycoplasma pneumoniae.
Une pharyngite était visible dans cinq cas de méningites (une à entérovirus et quatre
indéterminées).
6.3.3. Comparaison des patients atteints de paludisme avec les patients infectés par un autre
agent infectieux
La présentation clinique des paludismes graves a été comparée avec celle des autres étiologies
(cf. Tableau 7).
44
Tableau 7 : Caractéristiques cliniques des cas de paludisme par rapport aux autres étiologies
Symptômes
Paludisme
Autres ICM
n=12
n=44
p
Hyperthermie
12 (100%)
38 (86%)
NS
Céphalées
12 (100%)
39 (88%)
NS
0 (0%)
28 (63,5%)
<0,05
12 (100%)
8 (18%)
<0,05
Troubles du comportement
2 (16,5%)
1 (2%)
NS
Signes focaux
0 (0%)
4 (9%)
NS
Convulsions
1 (8%)
3 (7%)
NS
Photophobie
1 (8%)
10 (23%)
<0,05
Dyspnée
6 (50 %)
4 (9%)
<0,05
Nausées
2 (16%)
17 (38,5%)
NS
Vomissements
4 (33%)
20 (45,5%)
NS
Diarrhée
1 (8%)
4 (9%)
NS
Douleurs abdominales
1 (8%)
2 (4,5%)
NS
Exanthème
0 (0%)
8 (18%)
NS
Ictère cutanéo-muqueux
9 (75%)
0 (0%)
<0,01
Purpura
1 (8%)
1 (2%)
NS
Hépatomégalie
3 (25%)
2 (4,5%)
NS
Splénomégalie
2 (16%)
1 (2%)
0,025
Adénopathies
0 (0%)
3 (7%)
NS
Conjonctivite
0 (0%)
1 (2%)
NS
Pharyngite
0 (0%)
5 (11%)
<0,05
Myalgies
1 (8%)
2 (4,5%)
NS
Raideur méningée
Troubles de conscience
Chez les 12 sujets atteints de paludisme grave, on constatait l’absence de raideur méningée,
d’exanthème, de signes neurologiques focaux et d’adénopathies. En revanche, la présence
d’un ictère, d’une dyspnée et d’une splénomégalie était significativement associée au
paludisme grave (p < 0,05).
45
6.4. Caractéristiques biologiques
6.4.1. Données de l’hémogramme
La médiane de la leucocytose des 56 patients était à 7465 GB/mm3 (extrêmes : 3 000-26 000).
Quinze patients (27 %) avaient une hyperleucocytose à polynucléaires (>10 000 GB/mm3) :
deux paludismes graves, deux encéphalites (HSV-1 et entérovirus), une encéphalite
indéterminée, une méningite bactérienne à N. meningitidis, trois méningites virales (HHV-6,
EBV, entérovirus) et six méningites indéterminées.
Une lymphopénie (lymphocytes < 1500/mm3) était mise en évidence chez 30 patients
(53,5%) : dix paludismes graves, trois encéphalites (une à entérovirus, une à fièvre typhoïde,
une indéterminée), 17 méningites (six à entérovirus, sept aseptiques, une cryptococcose, une
méningococcie, une à HHV-6, une à HSV-2).
Une
seule
patiente
présentait
une
hyper
éosinophilie
(>
500
polynucléaires
éosinophiles/mm3). Elle avait une neurocysticercose.
Dix patients (18 %) avaient une anémie (hémoglobine < 12 g/dl) : quatre paludismes graves,
cinq encéphalites (neurocysticercose, fièvre typhoïde, brucellose, HSV-1, entérovirus) et une
méningite à entérovirus. Seul un paludisme grave avait une hémoglobinémie inférieure à
8 g/dl à l’admission.
Quinze patients (27 %) avaient une thrombopénie (< 150 000 plaquettes /mm3) : onze cas de
paludisme grave, une fièvre typhoïde et trois méningites (C. neoformans, N. meningitidis et
une indéterminée).
6.4.2. Données de la biochimie
6.4.2.1. Syndrome inflammatoire
Le dosage de la protéine C réactive (CRP) était disponible chez tous les patients. La CRP était
élevée chez 33 patients (59 %). Elle était supérieure à 100 mg/l chez 13 patients (neuf cas de
paludisme grave, une encéphalite à entérovirus, une méningococcie et deux méningites
d’origine indéterminée). Seuls cinq patients avaient une CRP supérieure à 200 mg/l (trois cas
de paludisme grave, une méningococcie et un cas d’encéphalite à entérovirus). La CRP était
normale (< 5 mg/l) chez les 23 autres patients (41 %).
Parmi les 24 patients présentant une ICM d’origine virale confirmée, quatorze (58 %) avaient
un taux de CRP normal. Dans neuf cas (37,5 %), le taux de CRP était inférieur à 100 mg/l.
Seul un cas d’encéphalite à entérovirus était associé à un taux de CRP supérieur à 100 mg/l
(300 mg/l).
46
6.4.2.2. Fonction hépatique
Une hyper bilirubinémie (bilirubinémie totale > 20 µmol/l) était mise en évidence chez 13
patients (23 %) dont 11 des 12 cas de paludisme (91,5 %). Parmi eux, sept avaient un taux de
bilirubine total supérieur à 50 µmol/l (critère de gravité de l’OMS).
Une cytolyse hépatique (ASAT > 35 UI/l et/ou ALAT > 45 UI/l) était individualisée chez 20
patients (36 %) : six paludismes graves, une fièvre typhoïde, une méningococcie, une
brucellose, une cryptococcose, deux encéphalites (HSV-1 et entérovirus) et huit méningites
(quatre indéterminées, trois à entérovirus et une à HSV-2).
6.4.2.3. Fonction rénale
Six patients présentaient une insuffisance rénale aiguë à l’admission (paludisme ; n=5,
méningococcie ; n=1).
Les caractéristiques biologiques des cas de paludisme ont été comparées avec celles des autres
étiologies (Tableau 8).
Tableau 8 : Caractéristiques biologiques des cas de paludisme par rapport aux autres
étiologies
Examens
Paludisme (n=12)
Autres étiologies (n=44)
7385 (3000-26000)1
7465 (3330-25000)1
Lymphocytose médiane (/mm3)
600 (215-1800)1[250-1040] 2
1600 (470-3200)1[1000-2000] 2
Hémoglobinémie médiane (g/dl)
12 (6-15,2)1 [10,5-12,6] 2
13,55 (10,5-16)1[13-14,2]2
37, 25 (13-178)1[23,1-40,6] 2
220 (94-368)1[165-248]2
CRP médiane (mg/l)
122 (57-343)1[96-197] 2
12 (1-382,5)1[1-28,6] 2
ALAT médiane (UI/l)
34,5 (19-139) 1[29-45] 2
32 (11-90) 1[20-42] 2
Bilirubinémie totale médiane (µmol/l)
57,5 (13-253)1[22-66] 2
12 (1-28)1[9-14] 2
Leucocytose médiane (/mm3)
Thrombocytose médiane (x 1000/mm3)
1
(Extrêmes)
2
[Interquartiles]
Le taux de plaquettes était significativement plus bas chez les cas de paludisme grave
(p < 0,05). La lymphopénie était plus basse dans les cas de paludisme grave (p < 0,05).
La valeur médiane de la CRP était significativement plus élevée dans les cas de paludisme
grave (p < 0,05). L’hyper bilirubinémie était significativement associée au paludisme grave
(p < 0,005).
47
6.4.3. Données des recherches d’hématozoaires de Plasmodium falciparum
Une recherche d’hématozoaires de P. falciparum a été réalisée chez 32 patients (frottis, goutte
épaisse, QBC, TDR). P. Falciparum était identifié dans 12 cas.
La valeur médiane de la parasitémie estimée sur les frottis sanguins était de 12,5 %
(extrêmes : 1-55) avec une valeur moyenne de 14,6 %. Dix patients avaient une parasitémie
supérieure à 4 % (critère OMS de gravité). Celle-ci était supérieure à 10 % chez sept d’entre
eux.
6.4.4. Données des hémocultures
Les hémocultures réalisées chez tous les patients étaient positives dans trois cas. Chez deux
patients, elles ont apporté le diagnostic étiologique de certitude : isolements respectifs de
Brucella melitensis et Salmonella typhi. Dans le dernier cas, il s’agissait d’une co-infection à
Salmonella enteritidis au cours d’un paludisme grave à P. falciparum.
6.4.5. Données des ponctions lombaires
Une ponction lombaire (PL) a été effectuée chez 45 patients (80 %) dont deux cas de
paludisme. Une pléiocytose fut retrouvée chez 44 patients dont un paludisme grave.
La PL a permis de faire le diagnostic d’infection cérébro-méningée dans 43 cas.
La cellularité médiane de ces 43 PL était de 175 éléments/mm3 (extrêmes : 14-2060), avec une
moyenne de 293 éléments/mm3. Le profil cytologique des LCR se répartissait en trois groupes
(Tableau 9).
Tableau 9 : Répartition du type de cellularité du LCR suivant l’étiologie (n=43)
Etiologie
Lymphocytaire
Polynucléaire
Panachée
Total
18
5
1
24
Bactérienne
2
1
-
3
Parasitaire
-
-
1
1
Fongique
-
-
1
1
Indéterminée
8
2
4
14
28
8
7
43
Virale
Total
La protéinorachie médiane de ces 43 PL était de 0,79 g/l (extrêmes : 0,18-8). Quatorze
patients avaient une protéinorachie supérieure à 1 g/l : quatre encéphalites (entérovirus : 2,
48
indéterminées : 2), dix méningites (HSV-2 : 3, primo-infection à VIH : 2, entérovirus : 2,
EBV : 1, HHV-6 : 1, méningococcie : 1). Cinq patients avaient une protéinorachie normale :
deux encéphalites virales (une dengue et une à HSV-1) et trois méningites (deux
indéterminées et une à entérovirus).
La glycorachie rapportée à la glycémie capillaire était anormale dans quatre cas : deux
encéphalites virales (entérovirus) et deux méningites (N. meningitidis et HSV-2).
Le dosage de l’interféron alpha a été réalisé à douze reprises. Il était supérieur au seuil de
5 UI/l chez quatre patients (HSV-1, Toscana, VZV, indéterminée).
Deux patients atteints de paludisme ont eu une PL. Dans un cas, on notait une pléiocytose
lymphocytaire associée à une hyperprotéinorachie (0,82 g/l), dans l’autre il n’y avait pas
d’anomalie du LCR.
6.4.6. Confirmation du diagnostic à l’aide de l’analyse du liquide céphalorachidien
Un diagnostic étiologique était obtenu dès la PL dans 19 cas d’ICM :
-
Isolement de Neisseria meningitidis à l’examen direct et en culture dans un cas
-
Détection de l’antigène soluble dans un cas (cryptococcose neuroméningée)
-
Identification d’Herpesviridae (n = 8) et d’entérovirus (n =8) par PCR
-
Mise en évidence d’anticorps dirigés contre Taenia solium (ELISA et Western Blot) dans
un cas.
6.4.7. Données des prélèvements périphériques (sang, gorge, selles et urines)
Un diagnostic étiologique était affirmé de façon indirecte à l’aide des sérologies dans six cas :
deux arboviroses (dengue et Toscana), deux primo-infections à VIH, une méningite à
Mycoplasma pneumoniae et une brucellose méningée corroborant ainsi l’hémoculture
positive. Dans trois cas, les résultats des sérologies plasmatiques confirmaient les données du
LCR (infection à HHV-6, EBV et cysticercose neuroméningée).
La recherche périphérique d’entérovirus (prélèvements de gorge et selles) a été réalisée 30
fois. Les cultures virales étaient positives dans 11 des 12 cas d’ICM à entérovirus. Dans sept
cas, elles confirmaient les résultats de la PCR. Dans un autre cas, elles s’ajoutaient à la mise
en évidence d’une virémie sur sang total à entérovirus chez un patient infecté par le VIH.
Enfin, dans le cas de la cryptococcose neuroméningée, l’antigène soluble de Cryptococcus
neoformans a été également retrouvé dans les urines.
49
6.5. Caractéristiques radiologiques
Une TDM cérébrale a été réalisée chez 17 patients. Elle était anormale chez deux patients.
Dans le premier cas, il s’agissait d’hypodensités cortico-sous-corticales temporo-pariétales
associées à un effet de masse et un engagement sous-falcoriel au cours d’une encéphalite à
HSV-1. Le second cas présentait une ventriculite associée à une lésion nodulaire corticale
frontale droite au cours d’une encéphalite à entérovirus.
Neuf patients ont eu successivement une TDM puis une IRM cérébrales. Cinq patients
n’avaient aucune anomalie radiologique aux deux examens (ils présentaient un paludisme,
une méningococcie, deux méningites à EBV et à entérovirus respectivement et une méningite
indéterminée), trois patients avaient une IRM pathologique alors que la TDM cérébrale était
jugée normale (un cas de neurocysticercose, une encéphalite à entérovirus et une encéphalite
indéterminée) et le dernier patient avait des résultats concordants aux deux examens (un cas
d’encéphalite à entérovirus). Une IRM cérébrale a été réalisée en première intention chez sept
patients, elle était normale dans tous les cas.
L’IRM du rachis lombaire effectuée chez le patient atteint d’une brucellose méningée révélait
une épidurite de topographie S1.
6.6. Caractéristiques électrophysiologiques
L’EEG, réalisé à six reprises, était pathologique dans cinq cas (deux cas de paludisme, une
encéphalite herpétique, une encéphalite indéterminée et une encéphalite à entérovirus). Un
EMG confirmait une paralysie faciale périphérique gauche chez une patiente atteinte d’une
encéphalite à entérovirus.
6.7. Diagnostics étiologiques retenus
Le diagnostic étiologique était confirmé dans 42 cas (75 %). Il était considéré comme certain
dans 33 cas (59 %), probable dans neuf cas (16 %). Dans 14 cas (25 %), il était indéterminé.
6.7.1. Distribution des étiologies confirmées selon le tableau clinique
Les encéphalites ou méningo-encéphalites confirmées étaient au nombre de 18 :
-
Un cas d’origine bactérienne à Salmonella typhi, contractée en Inde par une patiente
vaccinée avant son départ par Typhim Vi®
-
Quatre cas d’origine virale : deux encéphalites à Enterovirus dont une contractée en Côte
d’Ivoire par un patient infecté par le VIH, une méningo-encéphalite herpétique à HSV-1
survenue lors d’un séjour en Tunisie et une encéphalite due à un virus de la dengue,
50
contractée à Djibouti et révélée par un tableau d’accès maniaque.
-
Treize cas d’origine parasitaire : une neurocysticercose survenue chez une expatriée et
douze cas de paludisme grave à P. falciparum contracté en Afrique subsaharienne par des
sujets non-immuns (cinq expatriés, deux militaires, trois touristes et deux migrants
résidant en France depuis plus de deux ans). La CAP était inadaptée chez dix des douze
patients (83 %). Tous les patients avaient au moins un critère de gravité OMS 2000 à
l’admission (Tableau 10). Cinq patients avaient plus de trois critères de gravité durant les
premières 24 heures.
Tableau 10 : Fréquence des critères OMS 2000 chez les 12 cas de paludisme grave [64]
Critères
N
(%)
1
8
Trouble de la conscience
6
50
Convulsions répétées
1
8
Collapsus cardiovasculaire
3
25
Détresse respiratoire
6
50
Œdème pulmonaire
2
16,5
Ictère clinique ou bilirubine totale > 50 µmol/l
9
75
Parasitémie ≥ 4 %
10
83
Insuffisance rénale2
2
16,5
Cliniques
Prostration : extrême faiblesse
1
Biologiques
1
Score de Glasgow ≤ 9
2
Créatininémie > 265 µmol/l avec diurèse < 400 ml/24 h après réhydratation
Les méningites confirmées étaient au nombre de 24 : trois cas d’origine bactérienne
[Mycoplasma pneumoniae (n=1), Neisseria meningitidis (n=1), Brucella melitensis (n=1)], 20
d’étiologie virale [Enterovirus (n=10), HSV-2 (n=4), VIH (n=2), Epstein-Barr Virus (n=1),
Varicella Zoster Virus (n=1), Human Herpes Virus 6 (n=1), Toscana (n=1)] et une ICM
fongique [Cryptococcus neoformans (n=1)] révélatrice d’un SIDA chez un patient non dépisté
auparavant.
La distribution des étiologies selon la région et le profil du voyageur est décrite dans les
tableaux 11 et 12 respectivement.
Chez les voyageurs de retour d’un séjour sous les tropiques, la survenue d’un paludisme à P.
51
falciparum était fortement associée à l’Afrique subsaharienne. Les autres maladies tropicales
étaient minoritaires, loin derrière les causes cosmopolites. Au sein des causes cosmopolites,
les viroses (Enterovirus, Herpesviridae, VIH et Toscana) représentaient 82 % des diagnostics
confirmés (Tableau 11).
Tableau 11 : Distribution des étiologies suivant la région visitée
Etiologie
Total
Afrique
Europe
Asie
Autres1
14
13
-
1
-
12
12
-
-
-
Dengue
1
1
-
-
-
Typhoïde
1
-
-
1
-
28
13
7
3
5
12
6
1
2
3
Herpesviridae
8
3
3
1
1
VIH
2
1
-
-
1
Toscana
1
-
1
-
-
Méningocoque
1
-
1
-
-
M pneumoniae
1
1
-
-
-
Brucellose
1
1
-
-
-
Neurocysticercose
1
1
-
-
-
Neurocryptococcose
1
-
1
-
-
Indéterminées
14
6
4
3
1
Total
56
32
11
7
6
Maladies tropicales
Paludisme
Maladies cosmopolites
Entérovirus
1
Région
Autres : Amérique Latine, Océanie, Caraïbes, Océan Indien
52
A l’exception des expatriés qui étaient majoritairement touchés par le paludisme (71 %), les
autres voyageurs présentaient une prédominance d’infections cosmopolites (Tableau 12).
Tableau 12 : Distribution des étiologies suivant le profil du voyageur
Etiologie
Profil du voyageur
Total
Touriste
Militaire
Migrant
Expatrié
14
4
3
2
5
Paludisme
12
3
2
2
5
Dengue
1
-
1
-
-
Typhoïde
1
1
-
-
-
28
13
7
6
2
Entérovirus
12
6
3
2
1
Herpesviridae
8
5
1
2
-
VIH
2
-
2
-
-
Toscana
1
1
-
-
-
Méningocoque
1
1
-
-
-
M pneumoniae
1
-
1
-
-
Brucellose
1
-
-
1
-
Neurocysticercose
1
-
-
-
1
Neurocryptococcose
1
-
-
1
-
Indéterminées
14
8
5
1
-
Total
56
25
15
9
7
Maladies tropicales
Maladies cosmopolites
6.7.2. Profil des étiologies indéterminées
Les infections cérébro-méningées indéterminées étaient au nombre de 14 : neuf méningites
typiques, trois méningites atypiques et deux encéphalites.
Sur le plan clinique, un exanthème et une pharyngite étaient observés chez trois et quatre
voyageurs respectivement. Sur le plan hématologique, on notait une hyperleucocytose (n=7),
une lymphopénie (n=8) et une thrombopénie (n=1). Sur le plan inflammatoire, la CRP était
normale chez six des quatorze patients. Concernant le bilan hépatique, on retrouvait une
53
cytolyse chez quatre patients. En ce qui concerne le LCR, la formule était lymphocytaire
(n=8), panachée (n=4) ou purulente aseptique (n=2). La protéinorachie était inférieure à 1 g/l
chez dix patients.
6.8. Paramètres évolutifs
Seize patients (28, 5 %) ont été admis en réanimation : dix cas de paludisme grave, une
méningite à méningocoque et cinq cas d’ICM virales (entérovirus, HSV-1, trois méningites
indéterminées).
Dix patients ont nécessité une ventilation mécanique (six cas de paludisme, un cas de
méningo-encéphalite à HSV-1, un cas de méningo-encéphalite à entérovirus, un cas de
méningococcie et un cas d’encéphalite indéterminée). Trois patients ont eu une épuration
extrarénale par hémofiltration continue (trois cas de paludisme). Deux patients ont nécessité
une transfusion (deux cas de paludisme). Quatre patients ont reçu des amines vasopressives
(trois cas de paludisme et un cas de méningococcie).
La durée médiane de prise en charge en soins intensifs était de 9,5 jours (extrêmes : 1-63).
La durée médiane de séjour calculée sur l’ensemble des patients hospitalisés était de 10 jours
(extrêmes : 3-63). La durée moyenne de séjour de l’ensemble des hospitalisés était de 14,21
jours. La durée médiane de séjour des cas de paludisme grave était significativement plus
élevée que celle des autres causes d’ICM (18,5 vs 8 jours, p < 0,05). L’évolution clinique était
favorable dans 55 cas. Une patiente est décédée d’une méningo-encéphalite à HSV-1
survenue au décours d’un séjour en Tunisie. Quatre patients (7 %) ont conservé des séquelles
(Tableau 13).
Tableau 13 : Détails des séquelles observées chez les patients (n = 4)
Etiologie
Age
Séquelles
Paludisme
48
Troubles vestibulo-acoustiques et insuffisance rénale organique
Encéphalite à entérovirus
41
Paralysie faciale périphérique
Encéphalite indéterminée
29
Troubles cognitifs et hémiparésie unilatérale
Brucellose
67
Lombosciatiques invalidantes
54
7. DISCUSSION
7.1. Commentaires des résultats
7.1.1. Généralités
L’analyse des données épidémiologiques effectuée dans la première partie de notre travail
permet de dresser les constats suivants : premièrement, les infections cérébro-méningées
n’apparaissent pas au premier rang des causes de morbidité en voyage et, deuxièmement, leur
spectre étiologique est mal connu. En raison de nombreuses limites méthodologiques, les
rares données disponibles sous-estiment l’importance réelle des ICM. Notre étude, qui à notre
connaissance est la première consacrée spécifiquement aux étiologies des infections cérébroméningées d’importation, apporte des informations utiles qui méritent d’être successivement
discutées.
7.1.2. Fréquence des infections cérébro-méningées
En dépit de larges critères de définition intégrant tous les agents infectieux responsables de
manifestations cérébro-méningées, les ICM importées représentent un motif rare d’admission
à l’hôpital. Durant la période de l’étude (huit ans), elles ne représentent que 4 % des
voyageurs hospitalisés dans notre service spécialisé de maladies infectieuses et tropicales. Ces
résultats concordent avec les données issues des études récentes consacrées aux causes de
morbidité chez les voyageurs ou aux voyageurs fébriles, qui estiment la part respective des
ICM à 2 % en ne prenant en compte que les cas de méningite et d’encéphalite [60,61,82].
7.1.3. Profil des voyageurs et caractéristiques du voyage
Notre population est globalement représentative de celle des voyageurs. Du fait de l’inclusion
de militaires (26,8 %), la proportion d’hommes jeunes est plus élevée que dans les études
récentes consacrées aux causes de morbidité chez le voyageur [4,5,10,40,60,61,64].
Le recours à des moyens de prévention et le niveau d’observance de la CAP pour les
voyageurs se rendant en zone impaludée semblent comparables aux données rapportées [36].
A l’exception de deux patients infectés par le VIH, nous n’avons pas relevé de comorbidités
particulières favorisant la survenue d’une ICM. En revanche, notre étude diffère des études
classiques réalisées chez les voyageurs du fait des destinations étrangères retenues :
surreprésentation de l’Afrique (57,2 %) et inclusion de voyageurs à destination de l’Europe.
55
La prise en compte de séjours non tropicaux, souvent exclus dans les études, s’avère
désormais nécessaire en regard du flux de voyageurs français à destination de l’Europe [6].
Cette destination, qui majore l’importance des causes cosmopolites, expose également à des
arboviroses géographiquement localisées (encéphalites à tique, infections à Toscana virus par
exemple) méconnues en France.
7.1.4. Présentation clinique
Sur le plan clinique, nous souhaitons insister sur le polymorphisme clinique des ICM
d’importation. Ces infections ne doivent pas être assimilées aux seuls syndromes méningés.
La fréquence des présentations atypiques (21 %), voire la possibilité de manifestations
psychiatriques inaugurales comme dans notre observation de dengue révélée par un accès
maniaque [72] expliquent les difficultés diagnostiques rencontrées par les praticiens de
première ligne. La notion d’un voyage récent doit être systématiquement recherchée lors de
l’interrogatoire d’un patient fébrile et/ou présentant des manifestations aiguës neurologiques
et/ou psychiatriques.
7.1.5. Parcours de soins
L’analyse du parcours de soins de nos patients est instructive à plusieurs titres.
7.1.5.1. Sur le lieu de voyage
Le taux élevé de recours à un médecin sur le lieu de voyage (75 %) et la forte proportion
(55 %) d’évacuations sanitaires témoignent de la difficulté diagnostique et de la sévérité des
ICM. Sur place, six patients (40 %) sur quinze ont été victimes d’un diagnostic erroné et
d’une prise en charge inadaptée (traitement ambulatoire à tort pour cinq cas et traitement
hospitalier inadapté dans le sixième cas).
7.1.5.2. Au retour
Dans notre étude, le délai médian de 4 jours entre les symptômes et l’hospitalisation est
comparable aux données classiques rapportées dans les études consacrées au paludisme
d’importation à P. falciparum [10,15,19]. Cependant, parmi les patients qui se sont présentés
aux urgences (SAU), six (20 %) ont été pris en charge de façon inadaptée. Dans quatre cas
(13 %), le diagnostic initial était erroné (un paludisme à P. falciparum, trois méningites).
Au sein des 14 patients ayant eu recours à un médecin généraliste, neuf (64 %) ont été pris en
charge à tort en ambulatoire (un cas de paludisme, huit cas de méningite).
Au total, sur l’ensemble de notre population, un retard au diagnostic moyen de 6,9 jours a été
estimé chez 20 patients (36 %).
56
Ces constatations résultent de deux écueils fréquemment observés dans la prise en charge des
pathologies du retour. D’une part, la méconnaissance de pathologies non familières pour les
médecins non expérimentés (paludisme en particulier), d’autre part des carences dans la prise
en charge initiale au niveau des services d’accueil des urgences (SAU). Compte tenu de la
gravité potentielle de certaines étiologies d’ICM, la découverte par un praticien de
manifestations neurologiques ou psychiatriques, associées ou non à de la fièvre, chez un
voyageur, justifie une prise en charge hospitalière urgente, a fortiori s’il existe une notion de
séjour en zone d’endémie palustre. Au niveau des SAU, les infections graves ont été bien
repérées dans l’ensemble. En revanche, les tableaux frustes d’allure virale ont été sous
estimés. Ainsi, au SAU, si un diagnostic bénin formel n’est pas rapidement confirmé, ou bien
que la surveillance et la continuité des soins ne puissent pas être assurées, la règle est
d’hospitaliser le voyageur dans un service spécialisé.
7.1.6. Examens paracliniques
Dans notre étude, deux examens simples ont guidé l’enquête étiologique : le frottis sanguin à
la recherche d’hématozoaires du paludisme et la ponction lombaire. Parmi les examens
biologiques usuels rapidement disponibles, la mise en évidence d’une thrombopénie à
l’hémogramme et d’une hyper bilirubinémie apportaient des arguments indirects en faveur
d’un paludisme à P. falciparum. La présence d’un syndrome inflammatoire était peu
discriminante pour le diagnostic étiologique des méningites. En effet, la CRP était élevée chez
42 % des patients présentant une ICM d’origine virale confirmée. Nous n’avons pas utilisé le
dosage de la procalcitonine sérique qui permet de distinguer une cause bactérienne d’une
cause virale [93]. L’interprétation de l’analyse cytologique du LCR doit être prudente. En
accord avec les données récentes, un quart des ICM d’origine virale avaient une
prédominance de polynucléaires à la PL. La présence d’une hypoglycorachie n’est pas non
plus synonyme de méningite bactérienne. L’imagerie cérébrale est utile au diagnostic des
encéphalites et des lésions focales (abcès, cysticercose). Elle participe surtout au diagnostic
différentiel. Dans cette indication l’IRM cérébrale est plus performante que la TDM cérébrale
[21].
7.1.7. Panorama étiologique
Notre étude confirme la diversité des causes d’ICM chez le voyageur. Au sein de notre
effectif réduit de 56 patients, plus de quinze agents pathogènes différents ont été mis en
évidence chez les 42 patients dont le diagnostic était confirmé. Les taux élevés de
57
confirmation diagnostique de 75 % en prenant en compte les cas de paludisme et de 68 %
pour les ICM non palustres méritent d’être soulignés. Ce pourcentage inhabituel [73], en
partie dû à la forte proportion du paludisme à P. falciparum, peut également s’expliquer par la
réalisation systématique d’une enquête étiologique approfondie (biologie moléculaire du LCR
en particulier).
A l’instar des études récentes dédiées aux fièvres de retour ou aux pathologies d’importation
[3,4,5,34,40,45,71], nous retrouvons une large prédominance des causes cosmopolites. Dans
notre série, les infections cérébro-méningées tropicales ne représentent que 33 % des
diagnostics étiologiques confirmés et seulement 25 % de l’ensemble des ICM.
Au sein des infections tropicales, le paludisme grave dans son expression neurologique
(neuropaludisme) est quasiment la seule étiologie observée, seuls deux cas d’encéphalite
attribués respectivement à une dengue et une typhoïde ayant été dénombrés. Ce résultat, en
partie explicité par l’importance des voyages en Afrique subsaharienne (57 %), appelle deux
commentaires. Premièrement, l’absence de chimioprophylaxie adaptée est un facteur de
risque reconnu d’évolution vers le paludisme grave [15]. Seuls deux patients atteints de
paludisme grave ont reçu une CAP optimale. Deuxièmement, il faut systématiquement
évoquer cette hypothèse devant des symptômes neurologiques chez un voyageur. A condition
de l’évoquer, le diagnostic obtenu par la réalisation d’un frottis sanguin est aisé. Dans les cas
difficiles, les arguments épidémiologiques (zone impaludée, sujet non immun), la présence
d’une splénomégalie et/ou d’un ictère (clinique ou biologique) et d’une thrombopénie
permettent de distinguer cette encéphalite parasitaire des autres causes d’ICM [11,19,29].
Parmi les maladies cosmopolites, les viroses représentent la principale cause d’ICM. Au sein
des diagnostics étiologiques confirmés, une origine virale a été retenue chez 57 % des
patients, indépendamment de la destination visitée.
Comme dans les études consacrées aux méningites dans la population générale [47], les
méningites à Enterovirus figurent au premier rang des causes de méningite chez le voyageur.
Un séjour en région tropicale ne doit pas les faire éliminer, bien au contraire, les circonstances
du voyage favorisent le développement de ces affections à transmission oro-fécale, comme
cela a été rapporté en Tunisie ou à Djibouti lors d’une épidémie favorisée par les phénomènes
climatiques [8,50]. Des tableaux d’encéphalite sévère sont possibles. Quelle que soit la forme
clinique, et compte tenu de la faible valeur prédictive de la cytologie du LCR dans les
infections virales, la précocité du diagnostic est améliorée par l’utilisation systématique des
outils de biologie moléculaire dans le LCR.
Les virus de la famille des Herpesviridae (observés à huit reprises dans notre étude) sont à
58
rechercher systématiquement, prioritairement HSV-1 (plus rarement HSV-2) qui demeure la
première cause d’encéphalite de l’adulte [46,56]. Cette encéphalite potentiellement mortelle,
comme en témoigne le décès inacceptable de notre patiente rapatriée de Tunisie, doit être une
hantise pour le clinicien. Elle justifie le recours à un traitement probabiliste par de l’aciclovir
par voie parentérale devant tout tableau de méningo-encéphalite à liquide clair [14]. Dans les
pays en voie de développement, les moyens diagnostiques et l’aciclovir peuvent faire défaut,
justifiant ainsi le rapatriement sanitaire urgent, vers un service spécialisé, de toute suspicion
d’encéphalite. Les infections à EBV, CMV, VZV ou HHV-6 sont des causes rares d’ICM
chez l’immunocompétent [16]. Elles doivent être évoquées en seconde intention.
Nous avons identifié quatre cas (7 %) d’infection par le VIH. Dans deux cas, il s’agissait de
méningites lymphocytaires révélatrices d’une primo-infection par le VIH chez des militaires.
Ces infections étaient secondaires à des expositions sexuelles à risque survenues lors de
mission de courte durée (Djibouti, Nouvelle-Calédonie). Elles traduisent la faillite des
mesures de lutte réglementaires instituées dans les armées (éducation sanitaire, distribution de
préservatifs et mise à disposition de kits de prophylaxie post-exposition au VIH sur tous les
théâtres d’opérations). Chez les voyageurs, le risque d’infection par le VIH est également
élevé. Son importance dépend de la prévalence de l’infection à VIH dans la région visitée, de
la durée de séjour (risque majoré chez l’expatrié en particulier), du nombre de partenaires et
de l’absence ou du mauvais usage des préservatifs. Chez les voyageurs effectuant des séjours
brefs, la fréquence des conduites sexuelles à risque est estimée entre 5 et 50 % selon les
destinations et le profil du voyageur [57]. La consommation d’alcool et l’utilisation de
drogues récréatives augmentent ce risque. Malgré les campagnes d’informations, une étude
récente réalisée en France, montre que la perception de ce risque VIH est insuffisante chez les
voyageurs [43]. Ce risque ne doit pas être éludé lors des consultations de conseils aux
voyageurs dont les objectifs ne se limitent pas à la prévention du paludisme et aux
vaccinations [77]. A fortiori, l’hypothèse d’une primo-infection VIH doit être envisagée
devant des céphalées fébriles ou des manifestations neurologiques centrales inexpliquées au
retour de voyage.
Les deux autres infections par le VIH sont survenues chez des touristes appartenant à des
groupes à risque (toxicomane, homosexuel). Elles ont été diagnostiquées à l’occasion d’ICM
sévères inaugurales d’un SIDA. Les patients infectés par le VIH sont des voyageurs à risque,
le dépistage de l’infection par le VIH fait également partie intégrante des conseils aux
voyageurs.
Parmi les causes singulières d’ICM rencontrées, il faut souligner l’observation d’un cas de
59
méningite à Toscana virus contractée en Italie. Cette arbovirose due à la piqûre d’un
phlébotome, fréquente en Méditerranée, est de plus en plus souvent rapportée chez les
voyageurs [32]. Elle illustre la réalité des risques d’importation de pathogènes
géographiquement localisés en Europe.
Seules quatre infections cérébro-méningées d’origine bactérienne ont été observées. Parmi
celles-ci, on doit signaler un cas de méningite à méningocoque de sérotype B contracté en
Allemagne à l’occasion d’un voyage scolaire. Les infections à méningocoques sont des
infections redoutables, rares chez le voyageur. Le risque global est estimé à 0,4/100 000
voyageurs par mois, il culmine à 200/100 000 chez les pèlerins de la Mecque [49]. Chez le
voyageur immunocompétent, cette infection cosmopolite doit être prise en considération dans
trois circonstances : les rassemblements de population de type Pèlerinage de la Mecque en
Arabie Saoudite, un séjour prolongé en Afrique subsaharienne pendant la saison sèche
(ceinture méningitique de Lapeyssonnie) et la survenue d’une épidémie locale de méningites.
Selon les recommandations françaises, la vaccination n’est obligatoire que pour se rendre au
pèlerinage de la Mecque (vaccin tétravalent A, C, Y, W135). Elle est recommandée chez les
voyageurs se rendant dans une zone où sévit une épidémie (mission humanitaire en
particulier), les personnes se rendant dans une zone endémique au moment de la saison de
transmission, dans des conditions de contact étroit et prolongé avec la population locale [39].
Dans les pays où circulent des souches évitables par un vaccin (par exemple l’Angleterre), la
vaccination peut être discutée chez les étudiants amenés à vivre en collectivité [94].
De nombreuses autres causes rares d’infections neuro-méningées n’ont pas été rencontrées
dans notre étude comme la trypanosomose, la rage ou les encéphalites dues à des arboviroses
(fièvre de la vallée du Rift, West-Nile, encéphalite japonaise), nous les envisagerons dans le
cadre de la démarche diagnostique.
7.1.8. Morbidité et mortalité
Nos résultats illustrent la sévérité des ICM importées. Près d’un tiers (28,5 %) des patients ont
été admis en réanimation. La durée moyenne de séjour de l’ensemble des patients hospitalisés
(14 jours) est comparable aux données disponibles sur le paludisme grave d’importation [27].
En ce qui concerne la létalité et compte tenu du faible effectif, le décès observé est à
rapprocher des taux de létalité cités dans les études consacrées aux encéphalites (6 %)
[30,46,56] ou au paludisme grave d’importation (10 %) [15,27]. Le taux de séquelles de 7 %
apparaît non négligeable.
60
7.2. Limites du travail
Les résultats de notre étude doivent être interprétés avec prudence pour trois raisons
principales.
1. Etant donné la rareté des ICM d’importation, nous avons conduit une analyse rétrospective,
ce qui est critiquable. Néanmoins, le codage des pathologies (PMSI) et la prise en charge de
tous les patients ont été réalisés par la même équipe durant la période de l’étude, assurant
ainsi un recueil exhaustif, une homogénéité de prise en charge et un faible taux de données
manquantes.
2. Ces résultats ne peuvent pas être stricto sensu extrapolés à la population globale des
voyageurs du fait de la présence de biais de sélection :
- Biais lié à l’inclusion de militaires qui constituent une population particulière, jeune,
sélectionnée, bénéficiant de mesures prophylactiques étendues, mais également plus exposée.
- Biais en rapport avec une surreprésentation des séjours à destination de l’Afrique
subsaharienne (57 %) qui rendent compte de l’importance du paludisme grave dans notre
série.
Notons qu’à l’inverse des nombreuses études conduites chez les voyageurs fébriles
hospitalisés, le biais d’hospitalisation (effet centre et recrutement des formes les plus sévères)
ne peut être incriminé dans ce type de pathologie relevant nécessairement d’une prise en
charge hospitalière.
3. Le faible effectif de l’échantillon limite bien entendu la portée de nos résultats.
Il s’explique par la rareté des ICM et suggère l’intérêt de la mise en place d’une étude
prospective multicentrique.
61
7.3. Prise en charge diagnostique d’une infection cérébro-méningée d’importation chez
l’adulte
La prise en charge diagnostique des infections cérébro-méningées importées est difficile. A
partir de notre expérience et des données de la littérature, dans cette dernière partie du travail,
nous proposons des recommandations de pratique clinique à l’intention des médecins
généralistes ou urgentistes. Nous centrerons nos propos sur les ICM du sujet
immunocompétent.
En pratique, le clinicien suspecte une infection cérébro-méningée d’importation en présence
d’anomalies neurologiques associées le plus souvent à une fièvre (retrouvée à l’examen ou
dans l’anamnèse) et la notion d’un séjour à l’étranger (récent ou ancien).
Compte tenu de la diversité et du nombre important des étiologies à tropisme cérébroméningé, le médecin doit utiliser des données simples pour tenter de rétrécir le champ des
diagnostics possibles, tout en privilégiant les causes les plus graves et celles pour lesquelles
on dispose d’un traitement efficace. La stratégie initiale se fonde surtout sur l’interrogatoire,
l’examen clinique et quelques examens biologiques simples. Selon les cas et les possibilités
locales, il peut être nécessaire de réaliser rapidement une imagerie cérébrale voire un EEG.
7.3.1. Données cliniques
7.3.1.1. Evaluation de la gravité et gestes d’urgence
La présence de signes neurologiques représente en soi un élément de gravité qui justifie une
hospitalisation dans un service spécialisé. Parallèlement, la recherche d’autres paramètres de
gravité imposant un transfert immédiat en unité de soins intensifs et/ou des mesures
thérapeutiques immédiates est impérative. Ainsi, devant tout patient présentant un purpura
fébrile comportant au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de diamètre supérieur ou
égal à 3 millimètres, il faut immédiatement évoquer une infection à méningocoque et lui
administrer sans retard (avant tout examen complémentaire) un antibiotique par voie
intraveineuse (sans lidocaïne) ou intramusculaire (ceftriaxone 1 à 2 g ou céfotaxime aux
mêmes doses ou amoxicilline 1 g). On recherchera également des troubles de la
conscience (estimés par le score de Glasgow), des troubles du comportement, des
convulsions, des signes de choc (une pression artérielle systolique < 90 mm Hg, un rythme
cardiaque > 90 battements/min, une fréquence respiratoire > 20/min, des marbrures, une
oligurie), une cyanose, des sueurs et des signes hémorragiques (ces derniers faisant discuter
l’isolement du patient pour suspicion de fièvre hémorragique virale en cas de retour d’une
zone d’endémie il y a moins de 3 semaines). La recherche d’une comorbidité susceptible de
62
décompensation achève cette première étape.
7.3.1.2. Interrogatoire du patient et de son entourage
On recherchera en priorité à l’interrogatoire du patient (ou de son entourage si l’état de
conscience du malade ne lui permet pas de répondre) la notion d’un voyage à l’étranger récent
ou ancien, la destination exacte du séjour, comprenant également les lieux d’escale éventuelle
ainsi que l’itinéraire et les conditions du séjour afin d’orienter vers un agent pathogène
d’importation suivant la zone géographique (Tableau 14).
63
Tableau 14 : Distribution géographique des germes à tropisme neurologique (d’importation)
Zones géographiques
Amérique du Nord
Germes d’importation
Bactéries : Rickettsia sp, Ehrlichia sp.
Virus : Encéphalites équines de l’Ouest et de l’Est, Saint-Louis, Powassan, California, La
Crosse, Jamestown Canyon, Trivittatus, vallée Cache, West Nile, chorioméningite
lymphocytaire, fièvre du Colorado.
Parasites : Paragonimus sp
Champignons : Histoplasma sp, Coccidiodes immitis, Blastomyces dermatitidis.
Amérique Latine
Bactéries : Rickettsia sp
Virus : Encéphalite équine du Venezuela, Saint-Louis, dengue, fièvre jaune, Rocio,
chorioméningite lymphocytaire, Machupo, Junin, Sabia, Guanarito, Oropouche.
Parasites : Trypanosoma cruzi, Plasmodium falciparum, Schistosoma sp, Ancylostoma
duodenale, Necator americanus, Strongyloides stercoralis, Taenia solium, Paragonimus
sp, Wuchereria sp, Onchocerca volvulus, Mansonella perstans, Gnathostoma spinigerum,
Angiostrongylus cantonensis.
Champignons : Coccidioides immitis, Histoplasma sp.
Caraïbes
Bactéries : Rickettsia sp.
Virus : Dengue, Saint-Louis
Parasites : Plasmodium falciparum Taenia solium, Schistosoma sp, Paragonimus sp,
Strongyloides stercoralis, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Trypanosoma
rhodesiense, Trypanosoma gambiense, Wuchereria sp, Angiostrongylus cantonensis.
Champignons : Histoplasma sp.
Afrique
Bactéries : Rickettsia sp.
Virus : Dengue, West Nile, vallée du Rift, Lassa, Marburg, Ebola, Bhanja, Orungo,
Thogoto, Chikungunya, Fièvre Hémorragique Crimée-Congo, fièvre jaune.
Parasites : Plasmodium falciparum, Taenia
solium, Schistosoma sp, Paragonimus sp,
Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Wuchereria sp, Loa loa, Onchocerca.
volvulus, Dracunculus medinensis, Mansonella perstans, Angiostrongylus cantonensis,
Strongyloides stercoralis.
Champignons : Blastomyces dermatitidis, Histoplasma sp.
Europe
Bactéries : Rickettsia sp, Ehrlichia sp.
Virus : West Nile, chorioméningite lymphocytaire, Encéphalite de l’Europe Centrale,
Encéphalite verno-estivale russe, Encéphalomyélite ovine (louping ill), Tahyna, Inkoo,
Snowshoe hare, Toscana, Arbia, Erve, Bhanja, Lipovnik, Tribec, Eyach, Thogoto,
Kemerovo, Fièvre Hémorragique Crimée-Congo, Puumala, Omsk.
Parasites : Opistorchis sp, Ancylostoma duodenale.
Asie
Bactéries : Rickettsia sp.
Virus : Dengue, West Nile, Encéphalite japonaise, Negishi, Nipah, Bhanja, Tahyna, Fièvre
Hémorragique Crimée-Congo, Chikungunya, Langat, Kyasanur.
Parasites : Plasmodium falciparum, Taenia
solium, Schistosoma sp, Paragonimus sp,
Clonorchis sp, Opistorchis sp, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Wuchereria
sp, Brugia sp, Gnathostoma spinigerum, Angiostrongylus cantonensis, Strongyloides
stercoralis.
Champignons : Blastomyces dermatitidis, Histoplasma sp.
Océanie
Bactérie : Rickettsia sp.
Virus : Dengue, Encéphalite de la vallée Murray, Hendra, Kunjin.
Parasites : Plasmodium falciparum, Taenia solium, Ancylostoma duodenale, Necator
americanus, Wuchereria sp, Angiostrongylus cantonensis, Strongyloides stercoralis.
64
On précisera également les dates de séjour (arrivée et retour) pour retenir les étiologies
d’incubation compatible (Tableaux 15 et 16).
Tableau 15 : Agents1 responsables d’ICM et délai d’incubation inférieur à 15 jours
[13,28,31,33]
Bactérie
Virus
Parasite
Champignon
Neisseria meningitidis
Enterovirus
Plasmodium falciparum
Coccidioides immitis
Streptococcus pneumoniae
HSV - 1,2
Taenia solium
Histoplasma sp
Listeria monocytogenes
VIH
Gnathostoma spinigerum
Haemophilus influenzae
HHV6
Trypanosoma sp
Borrelia burgdorferi
VZV
Toxoplasma gondii
Brucella melitensis
Flaviridae
Naegleria fowleri
Mycoplasma pneumoniae
Bunyaviridae
Angiostrongylus cantonensis
Salmonella paratyphi
Togaviridae
Trichinella spiralis
Salmonella typhi
Adenovirus
Strongyloides stercoralis
Leptospira sp
Virus Herpes B
Fasciola sp
Rickettsia sp
Rougeole
Chlamydiae sp
Arenaviridae
Streptococcus agalactiae
Nipah, Hendra
Escherichia coli
Marburg, Ebola
Ehrlichia sp
Reoviridae
1
Les agents principaux sont en gras
65
Tableau 16 : Agents1 responsables d’ICM et délai d’incubation supérieur à 15 jours
[13,28,31,33]
Bactérie
Virus
Parasite
Champignon
Mycoplasma pneumoniae
Enterovirus
Plasmodium falciparum
Cryptococcus neoformans
Borrelia burgdorferi
HSV - 1,2
Trypanosoma sp
Coccidioides immitis
Brucella melitensis
VIH
Taenia solium
Blastomyces dermatitidis
Leptospira sp
Rage
Toxoplasma gondii
Mycobacterium tuberculosis
EBV
Acanthamoeba sp
Salmonella typhi
VZV
Balamuthia mandrillaris
Salmonella paratyphi
CMV
Angiostrongylus cantonensis
Treponema pallidum
Oreillons
Multiceps sp
Coxiella burnetii
Trichinella spiralis
Chlamydiae sp
Toxocara sp
Bartonella henselae
Paragonimus sp
Ehrlichia sp
Filaires
Schistosoma sp
Fasciola sp
Echinococcus sp
1
Les agents principaux sont en gras
La période du séjour peut être déterminante car il existe d’importantes variations saisonnières
des maladies. En Afrique, par exemple la saison sèche augmente le risque de méningite à
méningocoque au niveau de la ceinture méningitique. La saison des pluies favorise les
maladies à transmission vectorielle telles que la dengue en Asie [97].
La connaissance des diverses épidémies en cours dans les pays visités est primordiale. On
retiendra par exemple les épidémies de méningite à méningocoque W135 au retour du
pèlerinage de la Mecque en 2000 [90], de dengue à Saint-Martin [68] et de West-Nile à NewYork en 1999 [59]. La veille épidémiologique est facilitée par les multiples sources
d’informations désormais disponibles sur Internet. Une liste de sites d’accès facile est
présentée dans le tableau 17.
66
Tableau 17 : Sites de veille sanitaire multilingues disponibles sur Internet
http://www.invs.sante.fr
http://www.who.int
http://www.cdc.gov
http://www.eurosurveillance.org
http://www.promedmail.org
http://edisan.timone.univ-mrs.fr/edisan/default.html
http://www.gideononline.com
Par ailleurs, l’exposition à des risques infectieux particuliers de contamination, doit être
recherchée (comportement sexuel à risque, baignade, contact animal) (Tableaux 18 et 19).
Tableau 18 : Répartition des pathogènes suivant les activités à risque1
Activités à risque
Pathogènes
Randonnées forestières ou rurales
Rickettsia sp, Erlichia sp, Borrelia burgdorferi
Arboviroses et fièvres hémorragiques virales (FHV)
Trypanosoma sp
Exposition sexuelle ou sanguine
VIH, Treponema pallidum, FHV
Baignades
Leptospira sp, amibes telluriques, Schistosoma sp
Ingestion de poissons crus
Clonorchis sp, Opistorchis sp, Gnathostoma spinigerum
Ingestion de crustacés
Paragonimus sp, Angiostrongylus cantonensis, Salmonella sp
Ingestion de viande insuffisamment cuite
Trichinella spiralis, Toxoplasma gondii, Taenia solium
Ingestion de lait cru
Brucella melitensis, Listeria monocytogenes
Marche pieds nus
Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Strongyloides
stercoralis
1
Une liste plus exhaustive figure en annexe 3
67
Tableau 19 : Répartition des pathogènes suivant les animaux à risque1
Activités à risque
Pathogènes
Morsure de carnassiers ou de chiroptères
Rage
Morsure de singe
Herpès B
Morsure de rongeur
Chorioméningite lymphocytaire
Contact avec rongeur
Puumala, Lassa, Junin, Guanarito, Machupo, Sabia,
Leptospira sp
Contact avec un chat
Bartonella henselae, Toxocara cati, Toxoplasma gondii
Echinococcus multilocularis
Contact avec un chien
Toxocara canis, Capnocytophaga canimorsus
Multiceps sp, Echinococcus sp
Contact avec les porcs
Nipah, Encéphalite japonaise, Taenia solium
Contact avec des animaux d’élevage
Coxiella burnetii, Brucella melitensis
Morsure de tique
Rickettsia sp, Ehrlichia sp, Borrelia burgdorferi
Encéphalite de l’Europe Centrale, Encéphalite verno-estivale
russe et autres arbovirus à tiques.
Piqûre de moustique
West-Nile, dengue, fièvre jaune, Saint-Louis, Encéphalite
japonaise, Chikungunya, vallée du Rift et autres arbovirus à
moustiques, Wuchereria sp, Brugia sp
Piqûre de moucheron
Mansonella perstans
Piqûre de simulie
Onchocerca volvulus
Piqûre de taon (Chrysops)
Loa loa
Piqûre de phlébotome
Toscana, Arbia
1
Une liste plus exhaustive figure en annexe 3
Il faut également rechercher une notion de contage dans l’entourage (entérovirus, tuberculose,
mycoplasme, adénovirus, rougeole, oreillons, varicelle, rubéole, etc.).
De même, le terrain du patient, son âge, ses comorbidités et surtout son statut immunitaire
(infection par le VIH, corticothérapie au long cours, chimiothérapie et autres traitements
immunosuppresseurs) doivent être pris en considération car ils élargiront le spectre des agents
pathogènes à incriminer (toxoplasmose, cryptococcose, listériose, candidose, tuberculose,
aspergillose, CMV, etc.).
Enfin, le statut vaccinal, les mesures prophylactiques réellement suivies, la prise et
l’observance d’une chimioprophylaxie antipaludique (en cas de séjour en zone impaludée)
complètent l’interrogatoire.
68
7.3.1.3. Examen clinique
L’examen neurologique permet le plus souvent d’orienter le diagnostic vers l’une des trois
grandes formes cliniques : méningite, encéphalite ou syndrome tumoral. Dans les situations
difficiles, certains signes neurologiques évocateurs méritent d’être recherchés. C’est le cas des
troubles de la mémoire, de la personnalité, du langage et de l’épilepsie temporale
(hallucinations auditives, olfactives ou gustatives) qui doivent alerter sur la méningoencéphalite herpétique, véritable urgence thérapeutique. D’autres signes tels que des
paralysies des paires crâniennes (surtout III, VI, VII, IX et X) réalisent le tableau classique de
rhombencéphalite évocateur d’une listériose neuroméningée. Malheureusement, les données
cliniques sont le plus souvent peu spécifiques. Dans ces situations, la recherche de signes
associés prend toute son importance. Les principaux signes cliniques orientant vers une
étiologie spécifique figurent dans le tableau 20.
69
Tableau 20 : Orientation diagnostique devant des signes cliniques extra-neurologiques
électifs1
Données cliniques
Purpura
Etiologies
Bactéries : méningocoque, pneumocoque, rickettsioses
Virus : dengue, CMV, EBV, rubéole, varicelle, oreillons, fièvre jaune et
autres fièvres hémorragiques virales
Exanthème
Bactéries : mycoplasme, maladie de Lyme, rickettsioses, leptospirose,
fièvre typhoïde, syphilis
Virus : entérovirus, VIH, rougeole, rubéole, VZV, HHV-6, CMV, EBV,
arboviroses
Parasites : trypanosomose africaine
Ictère
Bactéries : leptospirose, fièvre typhoïde, mycoplasme.
Virus : EBV, CMV, fièvre jaune
Parasites : paludisme
Urticaire
Virus : VIH
Parasites : schistosomose, distomatose, ascaridiose, toxocarose
Tache noire d’inoculation
Bactéries : rickettsioses à tiques
Pharyngite
Virus : entérovirus, VIH, adénovirus, EBV, CMV, HHV-6, fièvres
hémorragiques virales
Adénopathies
Bactéries : tuberculose, bartonellose, brucellose, rickettsioses, syphilis
Virus : VIH, EBV, CMV, rubéole, adénovirus, varicelle
Parasites :
toxoplasmose,
trypanosomose,
filariose
lymphatique,
Champignons : histoplasmose
Splénomégalie
Bactéries : fièvre typhoïde, brucellose, rickettsioses, leptospirose,
bartonellose, tuberculose
Virus : EBV, CMV, VIH, dengue
Parasites : paludisme, trypanosomose
Champignons : histoplasmose
Hépatomégalie
Bactéries : brucellose, tuberculose, fièvre Q
Parasites : paludisme, trypanosomose, schistosomose
Parotidite et/ou orchite
Virus : oreillons, chorioméningite lymphocytaire
Signes pulmonaires
Bactéries : mycoplasme, tuberculose, Chlamydiae sp, fièvre Q
Virus : adénovirus, HHV-6, chorioméningite lymphocytaire
Parasites : paragonimose
Champignons : histoplasmose
Syndrome hémorragique
Bactéries : leptospirose, fièvre typhoïde, méningocoque
Virus : dengue, fièvre jaune et autres fièvres hémorragiques virales
Parasites : paludisme
1
En gras figurent les étiologies essentielles à évoquer
70
Au terme de l’examen clinique, après avoir éliminé les signes de gravité, une attitude
pragmatique se dessine.
Premièrement, en cas de signes de focalisation, d’HTIC, de convulsions, d’antécédents de
maladies du système nerveux central ou de terrain d’immunodépression, un scanner cérébral
doit être réalisé en urgence à la recherche d’un processus expansif cérébral (d’origine
infectieuse, tumorale, vasculaire, inflammatoire, etc.). Toutefois, la réalisation de cet examen
expose à une perte de chance [38] (en cas de méningite grave ou de méningo-encéphalite
herpétique). Ainsi, des hémocultures systématiques et un traitement probabiliste par voie
parentérale associant 2 g d’amoxicilline et 750 mg d’aciclovir doivent être initiés avant la
réalisation de l’imagerie. Bien que classique, la recherche d’un œdème papillaire au fond
d’œil manque en pratique de pertinence et ne doit pas intervenir dans la décision.
Deuxièmement, en cas de séjour en région tropicale ou subtropicale, un frottis sanguin sera
demandé systématiquement. Associé à la goutte épaisse et au QBC, il permettra de repérer
même des parasitémies très faibles. Néanmoins, nous voudrions insister sur un point
essentiel : la recherche de Plasmodium falciparum doit être réalisée par des biologistes
expérimentés et le résultat doit être obtenu en moins d’une heure. En cas de négativité du
premier frottis, associée à la présence d’une thrombopénie et/ou d’une perturbation du bilan
hépatique, un traitement d’épreuve par quinine parentérale peut être initié. D’autres frottis
seront à refaire 8 heures plus tard. Le frottis sanguin permet également de mettre en évidence
Trypanosoma brucei sp agent de la trypanosomose humaine africaine, rare mais possible en
cas de voyage dans une zone d’endémie ainsi que des Borrelia sp exceptionnellement, dans
un contexte de fièvre récurrente [9,17].
Troisièmement, après avoir écarté l’hypothèse d’un paludisme et en l’absence de signes d’un
processus expansif intracrânien (déjà cités supra), on réalisera une ponction lombaire.
La figure 4 schématise la prise en charge initiale d’une infection cérébro-méningée chez un
voyageur dans un service d’accueil des urgences.
71
Figure 4 : Prise en charge initiale d’une infection cérébro-méningée chez un voyageur
Purpura ?
Oui
Céphalosporine de troisième génération
par voie parentérale en urgence puis
transfert en réanimation
Oui
Hémocultures, amoxicilline 2 g et
aciclovir 750 mg par voie parentérale puis
Non
Convulsions ?
HTIC ?
Troubles de
conscience ?
imagerie cérébrale en urgence
Signes de
focalisation ?
Non
Abcès, empyème, tumeur,
Imagerie
cérébrale
normale
Séjour en zone
impaludée ?
Non
hémorragie méningée ou
intraparenchymateuse,
thrombophlébite cérébrale,
pathologie inflammatoire, …
Oui
Frottis sanguin à
la recherche
d’hématozoaires
Ponction
lombaire
Avis spécialisé
médico-chirurgical
Négatif
Positif
Réanimation
72
7.3.2. La ponction lombaire
C’est un examen primordial du diagnostic positif puis du diagnostic étiologique. Elle doit être
réalisée rapidement puisque dans les infections cérébro-méningées curables, la précocité du
traitement antibiotique ou antiviral est un élément majeur du pronostic [85]. Elle ne doit pas
être retardée par la réalisation d’une imagerie cérébrale dont les seules indications sont une
immunodépression connue, des convulsions inaugurales, des troubles de la conscience ou des
signes neurologiques déficitaires [91].
Les analyses du LCR qui sont indispensables sont la biochimie (protéinorachie et
glycorachie), une étude microbiologique avec mise en culture et recherche de bactéries, de
mycobactéries, de champignons et de parasites à l’examen direct, une analyse cytologique qui
est en général réalisée par le laboratoire de bactériologie et un examen anatomopathologique.
Deux à trois tubes supplémentaires sont prélevés puis gardés à 4°C, et utilisés secondairement
pour l’enquête étiologique si nécessaire (LCR clair en particulier). La suite de la démarche
s’articule autour des données du LCR, du contexte épidémiologique et de l’ensemble des
renseignements cliniques.
7.3.2.1. Orientation diagnostique suivant l’aspect du LCR
Si le LCR est hémorragique, il faut éliminer une hémorragie méningée où le liquide est
uniformément rouge et incoagulable dans les trois premiers tubes. En cas de doute avec une
PL traumatique où la teinte se modifie dans les trois premiers tubes avec un éclaircissement
progressif du LCR, on peut demander une centrifugation : si le surnageant demeure
xanthochromique, c’est un argument en faveur d’une hémorragie méningée (présence de
pigments). Le LCR peut être hémorragique dans certains cas de méningites bactériennes, dans
la tuberculose neuroméningée, lors de la rupture d’un anévrisme infectieux cérébral et dans la
méningo-encéphalite herpétique. La mise en culture d’un liquide hémorragique doit donc être
systématique.
Il faudra penser aussi à la gnathostomose en cas de séjour dans le Sud-Est Asiatique [13].
Si le LCR est trouble, il faut envisager en premier la possibilité d’une méningite purulente
(méningocoque, pneumocoque, listéria, haemophilus) qui peut parfois être décapitée par une
antibiothérapie préalable.
Si le LCR est clair, le clinicien doit systématiquement demander une PCR à la recherche des
herpesviridae et des enterovirus ainsi que des prélèvements de gorge et selles pour mise en
culture puis envisager de principe une méningo-encéphalite herpétique (MEH) qui justifie un
traitement probabiliste par de l’aciclovir 15 mg/kg toutes les 8 heures par voie parentérale
jusqu’à l’obtention des résultats de la PCR. Après avoir évoqué la MEH, on gardera à l’esprit
73
la possibilité d’une méningite bactérienne décapitée, d’une listériose neuroméningée, voire
d’une méningite tuberculeuse dans les formes subaiguës.
7.3.2.2. Orientation diagnostique en fonction de l’analyse du LCR
La première étape dans l’analyse paraclinique du LCR est l’examen direct après coloration au
Gram qui peut permettre la détermination de la cellularité et la mise en évidence de l’agent
pathogène.
7.3.2.2.1. Situation facile
Examen direct du LCR positif
Si l’examen direct par la coloration de Gram met en évidence une pléiocytose (cellularité
supérieure à 10 leucocytes/mm3) avec une bactérie (cocci ou bacille à Gram positif ou
négatif), l’enquête étiologique est simple, il s’agit d’une méningite purulente (pneumocoque
et méningocoque surtout chez l’adulte) dont les schémas thérapeutiques sont bien codifiés
[26]. On adaptera le traitement suivant les résultats de la culture et de l’antibiogramme (selon
le contexte il est possible de mettre en évidence des champignons ou des parasites).
7.3.2.2.2. Situation difficile
Examen direct du LCR négatif
En cas d’absence de germe à la coloration de Gram à l’examen direct, l’enquête étiologique
prend toute son importance. Il faudra tenir compte du contexte épidémiologique, de l’examen
clinique et des données de la PL (cellularité, protéinorachie, glycorachie). On distingue
schématiquement quatre situations.
7.3.2.2.2.1. Pléiocytose avec prédominance de polynucléaires neutrophiles (supérieurs à
50 %) (méningite puriforme)
Il s’agit dans la grande majorité des cas d’une méningite bactérienne à son début ou décapitée
par une antibiothérapie préalable en particulier si le rapport glycorachie/glycémie est
inférieur à 0,4 (hypoglycorachie) et la protéinorachie supérieure à 1 g/l. C’est dans ce cadre
qu’il est licite de réaliser sur le LCR une recherche des antigènes solubles (pneumocoque,
méningocoque, haemophilus) par méthode immuno-chromatographique [83] ou une détection
du méningocoque par PCR [76]. La PCR est essentielle car elle reste positive les premiers
jours même sous antibiothérapie. Des hémocultures peuvent également permettre la mise en
évidence du pneumocoque notamment. On débutera un traitement antibiotique probabiliste
actif sur le méningocoque, le pneumocoque et Listeria selon le contexte épidémiologique et la
gravité du tableau clinique. En cas de négativité des cultures du LCR à 48 h, il s’agira donc
d’une méningite puriforme aseptique (MPA) qui fera discuter l’arrêt de l’antibiothérapie
probabiliste et évoquer les diagnostics de méningite virale débutante (en particulier à
74
entérovirus), de processus expansif intracrânien (infectieux ou non) et de thrombophlébite
cérébrale. Dans ces situations, on s’aidera des outils de biologie moléculaire en faisant une
PCR sur LCR à la recherche des entérovirus et des herpesviridae (par principe), des
prélèvements de gorge et de selles et d’une imagerie cérébrale en privilégiant l’IRM.
7.3.2.2.2.2. Pléiocytose avec prédominance de lymphocytes (supérieurs à 50 %)
(méningite lymphocytaire aiguë)
Une méningite lymphocytaire normoglycorachique avec élévation modérée de la
protéinorachie (inférieure à 1 g/l) est a priori, virale.
Il faut éliminer en premier la seule cause grave et curable qui est la méningo-encéphalite
herpétique (HSV-1 et 2). En présence de signes encéphalitiques, on débutera un traitement par
aciclovir 15 mg/kg toutes les huit heures en attendant les résultats de la recherche par PCR
d’HSV dans le LCR.
En second lieu, on évoquera les entérovirus qui constituent la cause principale des méningites
lymphocytaires et ne nécessitent pas de traitement. Le diagnostic repose sur l’identification du
génome d’entérovirus par PCR au niveau du LCR. Dans cette indication, des prélèvements de
gorge et selles à la recherche de signes indirects d’infection à entérovirus (cultures virales
positives sur deux sites) sont utiles.
Chez le voyageur, ce d’autant qu’il existe un comportement à risque, une méningite
lymphocytaire inexpliquée doit faire rechercher une primo-infection par le VIH. Le diagnostic
repose sur le dosage de l’antigénémie P24, et la réalisation d’une sérologie VIH ELISA.
Ailleurs, surtout s’il existe un exanthème, on évoquera d’autres viroses communes bénignes
chez l’immunocompétent qui sont en pratique, détectées au niveau du LCR (PCR) en même
temps que l’herpès : EBV, CMV, HHV-6 et VZV. Dans les cas vus tardivement où les tests
directs s’avèrent négatifs, il peut être utile de faire des recherches de sécrétions intra-thécales
d’anticorps en comparaison avec le sérum, en utilisant d’autres marqueurs (notamment un
virus contrôle) comme comparateurs. Quand le ratio titre des anticorps sériques / titre des
anticorps dans le LCR est inférieur à 20, il est presque pathognomonique d’une sécrétion
intra-thécale d’anticorps, donc d’un processus infectieux spécifique du SNC (malgré le
caractère inflammatoire de la barrière hémato-méningée qui laisse diffuser passivement les
anticorps sériques). Quand le ratio est entre 20 et 100, il existe un doute. Au delà de 100, il
n’y a pas de sécrétion intra-thécale. Cette méthode permet donc un diagnostic plutôt
rétrospectif.
Une méningite lymphocytaire hypoglygorachique avec protéinorachie supérieure à 1 g/l doit
faire évoquer une listériose (dont la recherche par PCR est également possible), une méningite
75
bactérienne décapitée ou au tout début (intérêt de la PCR et des antigènes solubles) et enfin
une méningite tuberculeuse au retour d’une zone d’endémie, chez un migrant ou un
immunodéprimé (VIH en particulier). Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments
épidémiologiques, cliniques, et la détection du génome dans le LCR et surtout la culture du
LCR.
En cas de signes encéphalitiques évocateurs d’une MEH, il convient de débuter un traitement
antiviral présomptif (cf. ci-dessus).
Les infections à Cryptococcus neoformans occupent une place à part. Elles peuvent donner un
LCR très variable, cependant la présentation la plus fréquente est une formule lymphocytaire
avec hyperprotéinorachie et hypoglycorachie. Cet agent fungique doit toujours être recherché
en cas d’examen direct du LCR négatif. Le diagnostic repose sur la mise en évidence des
levures par coloration à l’encre de Chine et par culture sur milieu de Sabouraud. Dans ce
contexte, un test de dépistage rapide du VIH peut s’avérer utile.
La figure 5 résume la conduite à tenir devant une méningite lymphocytaire aiguë à examen
direct négatif au Gram.
Figure 5 : Orientation diagnostique devant une méningite lymphocytaire à examen direct
négatif au Gram
Méningite lymphocytaire
Hypoglycorachie
Normoglycorachie
Protéinorachie
Méningite bactérienne
décapitée à méningocoque,
pneumocoque, haemophilus
> 1g/l
< 1g/l
+ signes
encéphalitiques
Antibiothérapie
< 1g/l
sans signes
encéphalitiques
Listeria, BK, herpès
Cryptocoque
1
2
EV : Entérovirus
HV : Herpesviridae
Aciclovir
1
PCR EV +HV
Entérovirus
2
Pas de traitement
76
Après avoir éliminé les étiologies précédentes, on évoque des causes bactériennes curables
pour lesquelles la glycorachie est variable. Selon le contexte, le lieu du séjour (Tableau 14), le
délai d’incubation (Tableaux 15 et 16), l’exposition (Tableaux 18 et 19), les signes cliniques
(Tableau 20), biologiques (Tableau 21) et radiologiques pulmonaires (devant une toux), on
recherchera à l’aide de sérologies ainsi que par PCR sur LCR Mycoplasma pneumoniae (sujet
jeune, épidémie, signes respiratoires, exanthème), Borrelia burgdorferi (contexte de
promenades forestières, camping, morsures de tiques), Leptospira sp (baignades, ictère,
conjonctivite), Treponema pallidum (rapports sexuels non protégés, notion d’une ulcération
génitale), Coxiella burnetii (contact avec des animaux d’élevage, signes respiratoires, cytolyse
hépatique), Bartonella henselae (contact avec un chat), Chlamydiae sp (signes respiratoires),
Brucella melitensis (tableau subaigu, contact avec du bétail, ingestion de laitage cru,
leucopénie), Rickettsia sp et Ehrlichia sp (morsures de tiques, exanthème).
Tableau 21 : Orientation diagnostique devant des signes biologiques associés à une ICM1
Signes biologiques
Anémie
Etiologies
Bactéries : leptospirose
Virus : fièvres hémorragiques virales
Parasites : paludisme, trypanosomiase
Thrombopénie
Bactéries : leptospirose, rickettsioses
Virus : arboviroses, VIH, fièvres hémorragiques virales
Parasites : paludisme
Leuconeutropénie
Bactéries : fièvre typhoïde, rickettsioses, brucellose
Virus : arboviroses, VIH, fièvres hémorragiques virales
Parasites : paludisme
Hyperéosinophilie
Parasites : trichinose, fasciolose, angiostrongylose, anguillulose, toxocarose,
gnathostomose, schistosomose, neurocysticercose
Syndrome mononucléosique
Virus: VIH, EBV, CMV
Parasites : trypanosomiase, toxoplasmose
Cytolyse hépatique
Bactéries : leptospirose, fièvre typhoïde, maladie de Lyme, rickettsioses, fièvre
Q
Virus : VIH, EBV, CMV, fièvre jaune, dengue et autres arboviroses, fièvres
hémorragiques virales
Parasites : paludisme
Hyper bilirubinémie
Bactéries : leptospirose
Virus : fièvre jaune.
Parasites : paludisme
1
En gras figurent les étiologies principales
77
Concernant les sérologies, il faut insister sur l’importance des prélèvements sanguins tardifs
(J0 et J15-21) susceptibles de mettre en évidence une ascension significative du titre des
anticorps. Pour certains agents pathogènes (Mycoplasma pneumoniae, virus de la dengue),
l’utilisation de tests de détection d’anticorps de type IgM par méthode ELISA permet un
diagnostic précoce.
Au retour de Guyane, il faut penser à la toxoplasmose « amazonienne » dont il existe des
formes neurologiques sévères chez l’immunocompétent [18].
Ensuite, en cas de séjour dans une zone endémique ou touchée par une épidémie (importance
de la veille sanitaire, voir le tableau 16), une arbovirose doit être recherchée au moyen de
sérologies en fonction de la région géographique (Tableau 14). C’est le cas du West-Nile en
cas de séjour en Camargue (zone endémique) ou de retour de New-York lors de l’épidémie de
1999 [59].
Autre exemple d’arbovirose, celui de l’encéphalite japonaise en cas de séjour en zone rurale
(élevage de porcs) dans le Sud-Est asiatique.
7.3.2.2.2.3. Pléiocytose avec une formule panachée (50 % de lymphocytes et 50 % de
polynucléaires neutrophiles)
En cas d’hypoglycorachie et d’hyperprotéinorachie supérieure à 1g/l, on évoquera
classiquement une listériose [54] puis l’ensemble des viroses. Dans cette situation, le rôle de
la procalcitonine peut s’avérer utile afin de départager les causes bactériennes des causes
virales.
7.3.2.2.2.4. Pléiocytose avec prédominance de polynucléaires éosinophiles (> 10
éosinophiles/mm3 ou au moins 10 % de la pléiocytose) (méningite à éosinophiles)
Dans cette situation exceptionnelle, on évoquera devant une méningite à éosinophiles chez un
voyageur suivant le lieu du séjour et les aliments consommés trois causes principales
[13,33,41] : la neurocysticercose qui a une durée d’incubation pouvant aller jusqu’à des
dizaines d’années après le séjour (ingestion de viande de porc pas assez cuite, séjour à la
Réunion ou en Amérique du Sud), l’angiostrongylose (ingestion de crudités ou de crustacés
d’eau douce crus en Polynésie) et la gnathostomose (ingestion de poissons crus en Asie du
Sud-Est). Les autres étiologies sont présentées dans le tableau 22.
78
Tableau 22 : Etiologies des méningites à éosinophiles1 [33]
Tropicales2
Cosmopolites3
Angiostrongylose
Cysticercose
Gnathostomose
Trichinose
Schistosomoses
Toxocarose
Filarioses
Hydatidose
Paragonimose
Echinococcose alvéolaire
Distomatose
1
En gras, figurent les étiologies les plus fréquentes
2
Sauf pour la paragonimose que l’on peut retrouver en Amérique du Nord
3
Sauf pour l’échinococcose alvéolaire que l’on retrouve dans les régions septentrionales
7.3.2.2.2.5. Cellularité normale
Il peut s’agir d’un méningisme, d’une méningite bactérienne vue très précocement ou d’une
méningite infectieuse chez un sujet immunodéprimé (VIH en particulier).
Cette démarche générale guidée par les données de la PL est résumée dans la figure 6.
79
Figure 6 : Arbre décisionnel selon les caractéristiques du LCR
Ponction lombaire
Hémorragie méningée
Examen direct négatif
Examen direct positif
Avis spécialisé
Traitement probabiliste
médicochirurgical
adapté à l’examen direct
Méningite
Méningite
Méningite
Méningite
Cellularité
à formule
puriforme
lymphocytaire
à
normale
aiguë
éosinophiles
panachée
Cysticercose
Listériose
Angiostrongylose
Gnathostomose
Glycorachie
Glycorachie
Glycorachie
abaissée
normale
abaissée
Bactérienne
Méningite virale
Tuberculose
Cryptocoque, listériose
décapitée ou débutante
Arbovirose
Listériose
Imagerie cérébrale
Tuberculose
Intracellulaire
Cryptocoque
Au terme de cette démarche, devant une recherche négative du paludisme et une ponction
lombaire normale ou non contributive, soit il s’agit d’une cause virale bénigne cosmopolite ou
d’importation (arbovirose), soit il s’agit de causes exceptionnelles qu’il faudra évoquer
suivant l’anamnèse.
80
C’est le cas de la fièvre typhoïde qui peut se manifester par un tableau d’encéphalite (tuphos).
C’est une maladie cosmopolite mais sa fréquence est plus importante dans les pays pauvres en
raison du péril fécal. La diarrhée n’est pas obligatoire. Le diagnostic se fera grâce aux
hémocultures réalisées à l’admission parallèlement au bilan sanguin standard. Les
coprocultures sont positives de façon inconstante et tardive [37].
Une autre pathologie classique qui doit être évoquée en cas de séjour dans certaines régions
de l’Afrique subsaharienne est la trypanosomose humaine africaine à incubation très variable
(de quelques semaines à plusieurs mois). Elle évolue constamment vers un tableau de
méningo-encéphalite d’évolution mortelle d’où la nécessité de l’évoquer en cas de séjour dans
une zone d’endémie. En effet, plusieurs cas ont été décrits chez des voyageurs visitant des
parcs animaliers africains [44]. Le diagnostic repose sur la mise en évidence du parasite par
frottis sanguin (avec ou sans centrifugation), ganglionnaire, médullaire ou du LCR. Il existe
également
des
sérologies
par
plusieurs
techniques
(ELISA,
hémagglutination,
immunofluorescence indirecte) de performance variable. L’analyse du LCR peut révéler une
pléiocytose avec des plasmocytes spécifiques (cellules de Mott), une hyperalbuminorachie
ainsi qu’une augmentation polyclonale des IgM [41].
Enfin, la rage est une maladie cosmopolite (elle est absente dans un nombre restreint de pays),
endémique dans de nombreux pays dans le monde (55 000 morts par an). Elle conduit
inéluctablement à la mort dans un tableau d’encéphalite ou de syndrome paralytique mortels.
De diagnostic aisé dans sa présentation classique, elle doit être cependant envisagée devant
toute encéphalite inexpliquée [84]. En France, des cas de rage d’importation sont
régulièrement rapportés (vingt personnes sont mortes de rage de 1970 à 2003) [65]. Elle peut
être aussi bien transmise par des carnassiers domestiques (rage urbaine) que sauvages (rage
sylvatique). Son incubation est longue, en général de 20 à 90 jours, jusqu’à plusieurs années.
Elle sera à évoquer en cas de morsure d’un carnassier ou d’un chiroptère dans une zone
d’endémie (Afrique, Sud-Est asiatique, Népal, Inde par exemple) [7]. Tout patient victime
d’une morsure doit être vacciné de principe car le seul diagnostic de certitude de rage est
biologique et post-mortem par la mise en évidence du virus dans l’encéphale.
D’autre part, il existe une affection d’origine non infectieuse mais toxinique qui peut donner
un tableau aigu de manifestations neurologiques avec une PL normale. Il s’agit de la ciguatera
qui est une intoxination liée à l’ingestion de poissons avec une durée d’incubation de 2 à 30
heures et qui sévit dans les Caraïbes, le Pacifique et l’Océan Indien. Les signes neurologiques
sont polymorphes et sont souvent associées à des signes digestifs [7,31].
81
Finalement, pour conclure cet algorithme décisionnel, en cas de tableau d’ICM d’installation
subaiguë, il ne faut pas oublier les exceptionnelles ICM d’origine non infectieuse : méningites
carcinomateuses, méningites des maladies inflammatoires (sarcoïdose, lupus, Behcet) qui sont
responsables d’une réaction lymphocytaire non spécifique du LCR mimant une méningite
d’allure virale.
82
8. CONCLUSION
Les infections cérébro-méningées représentent une cause rare de pathologie d’importation.
Le plus souvent aiguës et fébriles, elles sont associées à des signes neurologiques variés. A
l’exception du paludisme grave dans son expression neurologique (neuropaludisme)
significativement associé à un séjour en zone endémique (Afrique subsaharienne en
particulier), les causes tropicales sont rares.
En raison de la gravité potentielle de certaines étiologies, la démarche diagnostique urgente
est dominée par la recherche des infections cosmopolites à tropisme neurologique curables :
infections bactériennes (méningocoque en particulier) et méningo-encéphalite herpétique. Au
sein des causes cosmopolites, les méningites à entérovirus représentent la première cause de
méningite chez le voyageur. Les nombreuses autres étiologies possibles, exceptionnellement
rencontrées seront envisagées selon la destination du voyage, la situation épidémiologique
locale, l’exposition à un risque particulier et le délai d’apparition par rapport au retour de
voyage.
83
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90
10. ANNEXES
10.1. Annexe 1: Principaux agents pathogènes responsables d’infections cérébroméningées
Bactérie
Virus
Parasite
Champignon
GRAM POSITIF
Picornaviridae
Protozoaires
Levures
Streptococcus pneumoniae
Enterovirus
Trypanosoma sp
Candida albicans
Plasmodium falciparum
Cryptococcus neoformans
Streptococcus agalactiae
Listeria monocytogenes
Herpesviridae
Toxoplasma gondii
Herpes Simplex Virus - 1,2 (HSV)
Entamoeba histolytica
GRAM NEGATIF
Virus Varicelle Zona (VZV)
Naegleria fowleri
Aspergillus fumigatus
Neisseria meningitidis
Virus Epstein- Barr (EBV)
Acanthamoeba sp
Pseudallescheria boydii
Haemophilus influenzae
Cytomégalovirus (CMV)
Balamuthia mandrillaris
Escherichia coli
HHV-6
Bartonella henselae
Virus Herpes B
Filamenteux
Dimorphiques
Helminthes
Blastomyces dermatitidis
• Cestodes
Coccidioides immitis
Salmonella typhi
Retroviridae
Taenia solium
Histoplasma sp
Salmonella paratyphi
VIH
Echinococcus sp
Brucella melitensis
Capnocytophaga canimorsus
Multiceps sp
Adenoviridae
Adenovirus
• Trématodes
Chlamydiae sp
Rhabdoviridae
Fasciola sp
Rickettsia sp
Rage
Dicrocoelium sp
INTRACELLULAIRES
Mycoplasma pneumoniae
Schistosoma sp
Ehrlichia sp
Coxiella burnetii
MYCOBACTERIES
Paragonimus sp
Arenaviridae
Clonorchis sp
Chorioméningite lymphocytaire
Opistorchis sp
Lassa, Machupo, Junin, Sabia, Guanarito
Mycobacterium tuberculosis
• Nématodes
Flaviridae
Ascaris lumbricoïdes
Enterobius vermicularis
SPIROCHETES
West-Nile, dengue, fièvre jaune
Borrelia burgdorferi
Encéphalite de l’Europe Centrale
Strongyloides stercoralis
Leptospira sp
Encéphalite verno-estivale russe
Ancylostoma duodenale
Treponema pallidum
Encéphalomyélite ovine (louping ill)
Necator americanus
Powassan, Kyasanur, Omsk
Trichuris trichiura
Encéphalite japonaise, Kunjin
Wuchereria sp
Rocio, Saint-Louis, Negishi, Langat
Brugia sp
Encéphalite de la vallée Murray
Mansonella perstans
Dracunculus medinensis
Bunyaviridae
Loa loa
La Crosse, vallée Cache, vallée du Rift
Onchocerca. volvulus
California, Jamestown Canyon, Oropouche
Toxocara sp
Tahyna, Inkoo, Snowshoe hare
Trichinella spiralis
Toscana, Arbia, Erve, Bhanja
Gnathostoma spinigerum
Fièvre Hémorragique Crimée-Congo
Angiostrongylus cantonensis
Trivittatus, Puumala
91
10.1. Annexe 1: Principaux agents pathogènes responsables d’infections cérébroméningées (suite)
Bactérie
Virus
Togaviridae
Encéphalites équines de l’Ouest et de l’Est
Encéphalite équine du Venezuela
Chikungunya, rubéole
Paramyxoviridae
Rougeole, oreillons, Nipah, Hendra
Orthomyxoviridae
Thogoto
Filoviridae
Marburg, Ebola
Reoviridae
Fièvre du Colorado, Eyach
Lipovnik, Tribec, Kemerovo, Orungo
Parasite
Champignon
92
10.2. Annexe 2 : Destinations des 56 voyageurs
Zone géographique
Pays
Nombre de patients
Afrique
Algérie
2
Egypte
1
Maroc
1
Tunisie
4
Bénin
2
Cameroun
3
Comores
1
Côte d’Ivoire
6
Djibouti
2
Gabon
1
Mozambique
1
République Centrafricaine
1
République Démocratique du Congo
1
Sénégal
4
Tchad
2
Afghanistan
1
Bali
1
Inde
1
Indonésie
1
Japon
1
Malaisie
1
Tadjikistan
1
Océan Indien
Ile Maurice
2
Caraïbes
Ile non spécifiée
1
Martinique
1
Amérique Latine
Panama
1
Océanie
Nouvelle-Calédonie
1
Europe
Allemagne
3
Angleterre
1
Baléares
1
Espagne
1
Italie
1
Kosovo
2
Pologne
1
Portugal
1
Asie
93
10.3. Annexe 3 : Répartition des pathogènes suivant les activités et terrains à risque
Activités et terrains à risque
Pathogènes
Randonnées forestières ou rurales
Rickettsia sp, Erlichia sp, Borrelia burgdorferi
Arboviroses et fièvres hémorragiques virales (FHV)
Trypanosoma sp
Morsure de carnassiers ou de chiroptères
Rage
Morsure de singe
Herpès B
Morsure de rongeur
Chorioméningite lymphocytaire
Contact avec rongeur
Puumala, Lassa, Junin, Guanarito, Machupo, Sabia,
Leptospira sp
Contact avec un chat
Bartonella henselae, Toxocara cati, Toxoplasma gondii
Echinococcus multilocularis
Contact avec un chien
Toxocara canis, Capnocytophaga canimorsus
Multiceps sp, Echinococcus sp
Morsure de tique
Rickettsia sp, Erlichia sp, Borrelia burgdorferi
Encéphalite de l’Europe Centrale, Encéphalite verno-estivale
russe, Encéphalomyélite ovine (louping ill), Powassan,
Kyasanur, Omsk, Erve, Bhanja, Thogoto,
Lipovnik, Tribec, Kemerovo, Fièvre du Colorado, Eyach
Negishi, Langat,
Piqûre de moustique
Orungo, Tahyna, Inkoo, Snowshoe hare, West-Nile, dengue,
fièvre jaune, Rocio, Saint-Louis, Encéphalite de la vallée
Murray, Kunjin, Encéphalite japonaise, Trivittatus Encéphalites
équines de l’Ouest et de l’Est, Encéphalite équine du Venezuela,
Chikungunya, vallée du Rift, vallée Cache, La Crosse,
Jamestown Canyon, Oropouche, Wuchereria sp, Brugia sp
Piqûre de moucheron
Mansonella perstans
Piqûre de simulie
Onchocerca volvulus
Piqûre de taon (Chrysops)
Loa loa
Piqûre de phlébotome
Toscana, Arbia
Contact avec les porcs
Nipah, encéphalite japonaise, Taenia solium
Ingestion de poissons crus
Clonorchis sp, Opistorchis sp, Gnathostoma spinigerum
Ingestion de crustacés
Paragonimus sp, Angiostrongylus cantonensis, Salmonella sp
94
10.3. Annexe 3 : Répartition des pathogènes suivant les activités et terrains à risque
(suite)
Activités et terrains à risque
Pathogènes
Ingestion de viande insuffisamment cuite
Trichinella spiralis, Toxoplasma gondii,
Contact avec les moutons
Multiceps sp, Echinococcus granulosus, Coxiella burnetii
Brucella melitensis
Ingestion de lait cru
Brucella melitensis
Rapports sexuels non protégés
VIH, Treponema pallidum, FHV
Baignades
Leptospira sp, Acanthamoeba sp , Naegleria fowleri,
Balamuthia mandrillaris, Schistosoma sp, Pseudallescheria
boydii
Marche pieds nus
Ancylostoma duodenale, Necator americanus,
Strongyloides stercoralis
95
11. RESUME
Les infections cérébro-méningées (ICM) représentent une cause rare de morbidité chez les
voyageurs.
Objectifs : Décrire l’épidémiologie des infections cérébro-méningées importées puis proposer
un algorithme diagnostique.
Patients et méthode :
Nous avons évalué de manière rétrospective le spectre étiologique des ICM observées
pendant le voyage ou dans le mois suivant le retour chez les patients admis dans les services
des maladies infectieuses ou de réanimation de l’hôpital Bégin, Saint-Mandé, de janvier 1998
à décembre 2005.
Résultats :
Cinquante-six patients (21 femmes, 35 hommes) d’âge moyen 29 ans (16-83) ont été inclus.
On comptait 25 touristes (44,6 %), 15 militaires (26,8%), 9 migrants (16 %) et 7 expatriés
(12,5%). Les régions visitées étaient les suivantes : Afrique (n=32; 57,2 %), Europe (n=11;
19,5 %), Asie (n=7; 12,5 %), Caraïbes (n=2; 3,6 %), Océan Indien (n=2; 3,6 %), Amérique
Latine (n=1; 1,8 %) et Océanie (n=1; 1,8 %). La durée médiane de voyage était de 24 jours
(24-550). Vingt patients ont présenté des symptômes sur place, une évacuation sanitaire a été
nécessaire chez onze d’entre eux. Pour les trente-six autres patients, le délai médian entre le
retour et l’apparition des symptômes était de 10 jours (IQ 25-75 : 4-14). Le délai médian entre
les symptômes et l’hospitalisation était de 4 jours (0,5-96). Un syndrome méningé typique
était observé dans 25 cas. La présentation clinique initiale était encéphalitique dans 20 cas et
la symptomatologie était atypique (céphalées ou fièvre) dans 11 cas. Les diagnostics
étiologiques étaient confirmés chez 42 patients (75 %). Les causes tropicales minoritaires
(n=14) étaient dominées par le paludisme grave à P. falciparum (12 cas) au retour d’Afrique
subsaharienne. Parmi les causes cosmopolites, les infections virales (n=22) étaient
prédominantes (enterovirus: 12, herpesviridae: 8 dont un cas de méningo-encéphalite à HSV1, VIH: 2). Seules quatre infections bactériennes ont été observées (Neisseria meningitidis,
Mycoplasma pneumoniae, Brucella melitensis, Salmonella typhi). Seize patients ont séjourné
en réanimation pour une durée médiane de 9,5 jours (1-63). La durée moyenne de séjour à
l’hôpital était de 14 jours (3-63). Une patiente est décédée d’une encéphalite à HSV-1. Quatre
patients (7 %) ont conservé des séquelles neurologiques.
Conclusion :
La diversité étiologique des infections cérébro-méningées ne doit pas égarer. A l’exception du
paludisme au retour d’Afrique subsaharienne, les causes cosmopolites sont largement
prédominantes (viroses en particulier). La démarche diagnostique guidée par le frottis
sanguin, l’imagerie et la ponction lombaire doit privilégier la recherche de causes curables.
96
12. SUMMARY
Cerebro-meningeal infections (CMI) are a rare cause of morbidity in travellers.
Objectives : To describe the epidemiology of imported cerebro-meningeal infections then
propose a diagnostic guideline.
Methods : We retrospectively assessed the aetiological spectrum of travel-related cerebromeningeal infections which were observed during the stay or in the following month, in
patients admitted to the infectious diseases or the intensive care units of the Begin military
hospital in Saint-Mandé, France between January 1998 and December 2005.
Results : Fifty six patients (21 females, 35 males) with a median age of 29 years (16-83) were
included. Twenty five patients were classified as tourists (44,6 %), 15 as military (26,8%), 9
as immigrants (16 %) and 7 as expatriates (12,5%).
Travel destinations were: Africa (n=32; 57,2 %), Europe (n=11; 19,5 %), Asia (n=7; 12,5 %),
Caribbean (n=2; 3,6 %), Indian Ocean (n=2; 3,6 %), Latin America (n=1; 1,8 %) and Oceania
(n=1; 1,8 %). The median duration of travel was 24 days (5-550). Twenty patients presented
symptoms while abroad, among them 11 required a medical evacuation. For the 36 other
patients, the median duration between return from travel and onset of symptoms was 10 days
(IQ 25-75 : 4-14). The median time from the onset of symptoms to hospitalization was 4 days
(0,5-96).A typical meningeal syndrome was observed in 25 cases. Initial clinical presentation
was encephalitic in 20 cases and the symptomatology was incomplete (headaches or fever) in
11 cases. The diagnoses were confirmed in 42 patients (75 %). The minority tropical causes
(n=14) were dominated by severe P. falciparum malaria (12 cases) after a stay in sub-Saharan
Africa. Among the cosmopolitan causes, viral infections were the leading cause (n=22)
(enteroviruses: 12, herpesviridae: 8 including a HSV-1 encephalitis, HIV: 2). Only four
bacterial infections have been reported (Neisseria meningitidis, Mycoplasma pneumoniae,
Brucella melitensis, Salmonella typhi). Sixteen patients were admitted in the intensive care
unit for a median time of 9,5 days (1-63). The average duration of hospitalization was 14 days
(3-63). One death by HSV-1 encephalitis was recorded. Four patients (7%) had neurological
sequelae.
Conclusion : The aetiological diversity of cerebro-meningeal infections should not mislead.
Except for malaria in travelers returning from sub-Saharan Africa, cosmopolitan diseases are
widely predominant (particularly viral infections). The diagnostic approach guided by thin
smear, imaging and lumbar puncture should focus on curable causes.
97
“SERMENT DIT DE GENEVE”
(Association Médicale Mondiale)
« Au moment d’être admis au nombre des membres de la profession
médicale, je prends l’engagement solennel de consacrer ma vie
au service de l’Humanité.
Je garderai le respect à mes maîtres et la reconnaissance qui
leur sont dus.
J’exercerai mon art avec conscience et dignité.
Je
considérerai
la
santé
de
mon
patient
comme
mon
premier
souci.
Je respecterai le secret de celui qui se sera confié à moi.
Je maintiendrai, dans toute la mesure de mes moyens, l’honneur
et les nobles traditions de la profession médicale.
Mes collègues seront mes frères.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de
nation,
de
race,
de
parti
ou
de
classe
sociale,
viennent
s’interposer entre mon devoir et mon patient.
Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes
connaissances médicales contre la loi de l’Humanité.
Je fais ces promesses solennellement, librement. »
ANNEE : 2007
98
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : AOUN Olivier
PRESIDENT DE THESE : Monsieur le Professeur LE BRAS Michel
DIRECTEUR DE THESE : Monsieur le Professeur RAPP Christophe
TITRE DE LA THESE : Epidémiologie des infections cérébro-méningées chez les
voyageurs hospitalisés en Ile de France.
RESUME
Les infections cérébro-méningées (ICM) représentent une cause rare de morbidité chez les
voyageurs.
Objectifs : Décrire l’épidémiologie des infections cérébro-méningées importées puis
proposer un algorithme diagnostique.
Patients et méthode :
Nous avons évalué de manière rétrospective le spectre étiologique des ICM observées
pendant le voyage ou dans le mois suivant le retour chez les patients admis dans les services
des maladies infectieuses ou de réanimation de l’hôpital Bégin à Saint-Mandé, de janvier
1998 à décembre 2005.
Résultats :
Cinquante six patients (21 femmes, 35 hommes) d’âge moyen 29 ans (16-83) ont été inclus.
On comptait 25 touristes (44,6 %), 15 militaires (26,8%), 9 migrants (16 %) et 7 expatriés
(12,5%). Les régions visitées étaient les suivantes : Afrique (n=32; 57,2 %), Europe (n=11;
19,5 %), Asie (n=7; 12,5 %), Caraïbes (n=2; 3,6 %), Océan Indien (n=2; 3,6 %), Amérique
Latine (n=1; 1,8 %) et Océanie (n=1; 1,8 %). La durée médiane de voyage était de 24 jours
(24-550). Vingt patients ont présenté des symptômes sur place, une évacuation sanitaire a été
nécessaire chez onze d’entre eux. Pour les trente six autres patients, le délai médian entre le
retour et l’apparition des symptômes était de 10 jours (IQ 25-75 : 4-14). Le délai médian
entre les symptômes et l’hospitalisation était de 4 jours (0,5-96). Un syndrome méningé
typique était observé dans 25 cas La présentation clinique initiale était encéphalitique dans
20 cas et la symptomatologie était atypique dans 11 cas. Les diagnostics étiologiques étaient
confirmés chez 42 patients (75 %). Les causes tropicales minoritaires (n=14) étaient
dominées par le paludisme grave à P. falciparum (12 cas) au retour d’Afrique subsaharienne.
Parmi les causes cosmopolites, les infections virales (n=22) étaient prédominantes
(enterovirus: 12, herpesviridae: 8 dont un cas de méningo-encéphalite à HSV-1, VIH: 2).
Seules quatre infections bactériennes ont été observées (Neisseria meningitidis, Mycoplasma
pneumoniae, Brucella melitensis, Salmonella typhi). Seize patients ont séjourné en
réanimation pour une durée médiane de 9,5 jours (1-63). La durée moyenne de séjour à
l’hôpital était de 14 jours (3-63). Une patiente est décédée d’une encéphalite à HSV-1.
Quatre patients (7 %) ont conservé des séquelles neurologiques.
Conclusion :
La diversité étiologique des infections cérébro-méningées ne doit pas égarer. A l’exception
du paludisme au retour d’Afrique subsaharienne, les causes cosmopolites sont largement
prédominantes (viroses en particulier). La démarche diagnostique, guidée par le frottis
sanguin, l’imagerie et la ponction lombaire doit privilégier la recherche de causes curables.
MOTS-CLES :
- Voyage
- Encéphalite
- Méningite
- Paludisme
- Prise en charge.
ADRESSE DE L’ UFR : 8, Rue du Général SARRAIL 94 010 CRETEIL CEDEX