Croissance de l`Enfant - Aspects Endocriniens
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Croissance de l'enfant Aspects endocriniens Dr DUPUIS Clémentine et Dr Anne SPITERI, Pédiatrie et Endocrinologie Pr Christian PIOLAT, Chirurgie Pédiatrique Hôpital Couple Enfant, CHU Grenoble Alpes Université Grenoble Alpes EnseignementDESCQChirurgieInfan4le,Paris,12septembre2016 Définition - CROISSANCE « Ensemble des mécanismes qui permettent à un enfant d’atteindre une taille adulte dite normale » Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 1 – Rappel sur la physiologie de la croissance 2 – Savoir déceler une anomalie 3 – Croissance pathologique 4 – La puberté en pratique 5 - Conclusion Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 1 – Rappel sur la physiologie de la croissance Evolution staturale et pondérale Sempé 1953/1975 Taille moyenne en France Homme 176 cm (162-188) Femme 163 cm (152-175) Nouveaux carnets de santé Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 1 – Rappel sur la physiologie de la croissance La croissance pubertaire Changement de pente ● Gain statural Filles: + 15 à 20 cm Garçons: + 20 à 25 cm Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 1 – Rappel sur la physiologie de la croissance La croissance pubertaire +10,2cm/an +7,8cm/an +5,8 cm/an Début 11 ans Pic 12,5 ans ● Accélération de la VC Dès S2 chez la fille +18 mois chez le garçon Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 1 – Rappel sur la physiologie de la croissance Croissance osseuse Rôle majeur des hormones thyroïdiennes, GH et œstrogènes++ Cartilages de conjugaison Enfant Soudés Adulte Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 1 – Rappel sur la physiologie de la croissance Croissance osseuse Méthodes d ’exploration - Entre 0 et 2 ans, on utilise la méthode de Lefèbvre et Kofmann : compte les points d'ossification des épiphyses, y compris ceux des extrémités. - A partir de 2 ans, jusqu'à la fin de la croissance, on utilise la méthode de Greulich et Pyle : compare l'ossification du poignet de la main gauche de l'enfant par rapport à un atlas d'images de références. - De 8 à 14 ans, méthode de Nahum et Sauvegrain : cote les soudures épiphysaires du coude et reporte le score obtenu sur une courbe établie. - Pour évaluer une croissance terminée, la cotation de Risser consiste à étudier l'apparition et la soudure de la crête iliaque. Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 1 – Rappel sur la physiologie de la croissance Croissance osseuse Quelques notions ● Sésamoïde AO de 11 ans chez la fille 13 ans chez le garçon « Début de puberté » ● Fin de croissance AO de 16 ans chez la fille 18 ans chez le garçon Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 1 – Rappel sur la physiologie de la croissance 2 – Savoir déceler une anomalie 3 – Croissance pathologique 4 – La puberté en pratique 5 - Conclusion Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 2 – Les anomalies de croissance: savoir les déceler La petite taille est un motif très fréquent de consultation et d’inquiétude (parentale++) Les circonstances de dépistage sont variées: Lors d’un examen systématique Rôle capital du médecin traitant averti et des autres soignants, A la demande des parents ou des éducateurs Rôle important de la médecine scolaire et PMI, A la demande de l’enfant Victime de moqueries par les camarades de classe, de sport, Surveillance post-thérapeutique Radiothérapie pour tumeur cérébrale, etc… Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 2 – Les anomalies de croissance: savoir les déceler Mesurer l’enfant est une technique particulière selon l’âge Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 2 – Les anomalies de croissance: savoir les déceler Mesure de la taille Systématique à chaque examen chez l’enfant Toujours 2 mesures, avec précision En position couchée chez le nourrisson et jusqu’à 3 ans En position debout après 3 ans Calcul de la vitesse de croissance (cm/an) Autres mesures Ø Poids +++++ Ø Segments supérieurs et inférieurs si dysmorphie Ø Envergure Ø Périmètre crânien chez le nourrisson Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 2 – Les anomalies de croissance: savoir les déceler Conduite à tenir 1 -Estimer la taille attendue en fonction des tailles familiales 2 -Tracer les courbes staturale, pondérale… IMC? Vc? 3 -Interrogatoire sur les signes associés et examen clinique 4 -Estimer le potentiel et le caractère d’urgence Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 2 – Les anomalies de croissance: savoir les déceler Estimer la taille attendue Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 2 – Les anomalies de croissance: savoir les déceler Estimer la taille attendue Elle n’est qu’une approximation statistique de la taille finale potentielle - Les parents doivent être MESURES - Elle n’échappe pas à la loi normale (+/-2DS!) - Les autres tailles familiales sont importantes… Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 2 – Les anomalies de croissance: savoir les déceler Courbes staturo-pondérales Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 2 – Les anomalies de croissance: savoir les déceler Courbes staturo-pondérales Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 2 – Les anomalies de croissance: savoir les déceler Courbes staturo-pondérales Exemple 1 Taille cible . . .. . . . . . .. . . . .. . . . . . . Cassure Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 2 – Les anomalies de croissance: savoir les déceler Courbes staturo-pondérales Taille cible Exemple 2 . .. .. .. . . . . . .. . . . . Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 2 – Les anomalies de croissance: savoir les déceler Courbes staturo-pondérales Exemple 3 Taille cible . .. . . .. . . . . . . .. . - 2DS . . .. . . Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 2 – Les anomalies de croissance: savoir les déceler Interrogatoire et examen Interrogatoire Mensurations néonatales Taille parentales/Age de puberté parents Maladies chroniques Alimentation Troubles du transit Céphalées/Troubles visuels Asthénie Examen clinique Taille/Poids/PC Etat nutritionnel IMC, PB (N=0.32 + 0.021), masses maigres et grasses Dysmorphie (filles++) Stade pubertaire Auscultation cardiaque Thyroïde +/- Envergure, Taille assise Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 2 – Les anomalies de croissance: savoir les déceler Estimer le potentiel Radiographie Main + Poignet Gauche de face Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 2 – Les anomalies de croissance: savoir les déceler Estimer le potentiel Plus de potentiel Potentiel Age osseux de: 16 ans chez la fille 18 ans chez le garçon Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 2 – Les anomalies de croissance: savoir les déceler Estimer le potentiel • Un retard d’âge osseux est souvent lié à une pathologie • Le retard d’âge osseux est « une chance » car = potentiel de croissance MEME chez un enfant en fin de puberté Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 2 – Les anomalies de croissance: savoir les déceler Estimer le caractère d’urgence Signes cliniques Asthénie Goitre Dénutrition Puberté débutée Courbes Cassure T (+/-P) <-2DS et puberté débutée Signes fonctionnels: Syndrome d’HTIC, Asthénie Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 2 – Les anomalies de croissance: savoir les déceler Estimer le caractère d’urgence Enfin… Si l’enfant est anormalement petit avant 10 ans… IL NE GRANDIRA PAS PLUS TARD!! Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 1 – Rappel sur la physiologie de la croissance 2 – Savoir déceler une anomalie 3 – Croissance pathologique 4 – La puberté en pratique 5 - Conclusion Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 3 – Croissances pathologiques Facteurs Constitutionnels Tailles parentales Génétique Structure osseuse Facteurs de développement Facteurs Energétiques Apports nutritionnels adéquats Grands appareils: cœur, poumons, reins, tube digestif, pancréas, etc… Croissance Normale Facteurs Endocriniens GH, IGF-I, Glande Thyroïde, hormones sexuelles, glucocorticoïdes Facteurs Psychologiques Nanisme psycho-affectif Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 3 – Croissances pathologiques Facteurs Constitutionnels Tailles parentales Génétique Structure osseuse Facteurs de développement Facteurs Energétiques Apports nutritionnels adéquats Grands appareils: cœur, poumons, reins, tube digestif, pancréas, etc… Croissance Normale Facteurs Endocriniens GH, IGF-I, Glande Thyroïde, hormones sexuelles, glucocorticoïdes Facteurs Psychologiques Nanisme psycho-affectif Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 1 – Rappel sur la physiologie de la croissance 2 – Savoir déceler une anomalie 3 – Croissance pathologique 4 – La puberté en pratique 5 - Conclusion Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 4 - La puberté en pratique Ages de survenue Age de début Filles : 8-11-13 ans Garçons : 9-12-14 ans Durée totale Moyenne = 3-4-5 ans AS. Parent Endocrine Reviews 2003; 24: 668 • Les différentes données mondiales sont concordantes sur un âge plus précoce de l’apparition des signes pubertaires des filles et des garçons ainsi qu’une avance séculaire de l’âge des premières règles – Il est à noter qu’il existe un gradient Nord-Sud , l’avance est plus notable dans les pays nordiques • Avance de 0.3 ans /Décade dans le Nord de l’Europe • Avance de 0.12 ans/ Décade dans le Sud (France) – Cette avance est notée dans les pays chauds: Cameroum, Vénézuela – Une des hypothèses de cette avance pourrait être une augmentation de l’indice corporel moyen et une élévation plus nette et précoce des taux de leptine. • Il faut néanmoins remarquer que même si il y a progressivement une avance de l’âge de début des signes , la moyenne d’âge des premières règles se situe entre 11 et 12 ans. Il n’y a guère de différence raciale pour l’âge de survenue des règles En Europe pour les Caucasiens, en dehors de tous facteurs de risques, la limite inférieure de la puberté est définie à 8 ans pour les filles et à 9 ans pour les garçons Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 4 - La puberté en pratique Séquence clinique de développement 6mois 12 mois 12-18 mois 24-30 mois Dévelopement mammaire = Thélarche Pilosité pubienne = Pubarche Pilosité axillaire Vulve (position horizontale, sécrétante) Menstruations = Ménarche Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 4 - La puberté en pratique Séquence clinique de développement 1er signe de puberté vraie Fonction gonadique S1 S2 S2 Début accélération vitesse de croissance S4 S3 S5 S3 P1 P2 P3 S4 P4 P5 Stades de TANNER Ax Px Sx Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 4 - La puberté en pratique Séquence clinique de développement 6mois 12 mois 12-18 mois >24 mois Augmentation du volume testiculaire (>4ml/2.5cm) Pilosité pubienne Augmentation taille de la verge (>6cm), érections Pilosité axillaire Mue de la voix, pilosité faciale et corporelle (Gynécomastie fréquente, régressive) Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 4 - La puberté en pratique Séquence clinique de développement P1 G1 P2 G2 P3 G3 P4 G4 P5 G5 Stades de TANNER Ax Px Gx Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 4 - La puberté en pratique Séquence clinique de développement 1er signe de puberté vraie Fonction gonadique G2 Début accélération vitesse de croissance Début de puberté Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 4 - La puberté en pratique Acquisition d’une fonction reproductrice Filles : Ovaires Utérus Seins Garçons : Verge Testiculaire Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 4 - La puberté en pratique Croissance staturale ● Accélération de la VC Dès S2 chez la fille +18 mois chez le garçon +10,2cm/an +7,8cm/an +5,8 cm/an Début 11 ans Pic 12,5 ans Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 4 - La puberté en pratique Croissance staturale Gain statural Filles: + 15 à 20 cm Garçons: + 20 à 25 cm Changement de pente Croissance Normale et Anormale de l’Enfant 1 – Rappel sur la physiologie de la croissance 2 – Savoir déceler une anomalie 3 – Croissance pathologique 4 – La puberté en pratique 5 - Conclusion Croissance Normale et Anormale 5 – Conclusion En résumé • Il y a sûrement une anomalie de la croissance quand « Cassure » staturale Croissance Normale et Anormale 5 – Conclusion En résumé • Il y a souvent une anomalie de la croissance quand <-2DS < 2DS en dessous de sa taille cible Croissance Normale et Anormale 5 – Conclusion En résumé • Il y a parfois une anomalie de la croissance quand Age osseux < age chronologique -2ans (en dehors du retard pubertaire simple) Croissance Normale et Anormale 5 – Conclusion En résumé • Il y a rarement une anomalie de la croissance quand Taille en rapport avec sa taille cible Croissance Normale et Anormale 5 – Conclusion En résumé • Il n’y a quasiment jamais d’anomalie de la croissance quand Vc normale Taille entre 0 et -2DS Petite taille familiale Croissance Normale et Anormale 5 – Conclusion En résumé • Les examens complémentaires sont à réaliser en fonction de l’anamnèse, la clinique et la courbe de croissance • Toujours AO • Souvent Iono sang, Urée, créatinine, Ca et P NFS T4L et TSH Ac de maladie cœliaque IGF 1 • Parfois Test de sécrétion GH, VS, Caryotype • Rarement Radiographie des os (MOC) • Jamais GH seule Croissance Normale et Anormale 5 – Conclusion Merci ! 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