A propos de management et de changement
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A propos de management et de changement Quelques leçons apprises et quelques impressions Philippe Duprat Philippe DUPRAT © Séminaire CHU de Nantes A par&r d’expériences managériales publiques et privées… Philippe DUPRAT© Séminaire CHU de Nantes NEW PUBLIC MANAGEMENT ET NOUVEAU MANAGEMENT PUBLIC ü Le NPM est la traduc:on d’un mouvement d’ensemble né dans les années 80 ü L’influence poli:que des organisa:ons interna:onales ( Banque Mondiale, FMI, OCDE, à un moindre degré OMS) a favorisé sa diffusion et son adop:on avec la remise en cause du principe de l’Etat Providence ü Les principaux leviers du NPM sont la décentralisa:on, la mise en concurrence, le recours au marché, un recentrage du rôle de l’Etat afin d’assurer une plus grande efficacité et une meilleure mise en œuvre des poli:ques publiques ü Les modèles, ou:ls et méthodes sont pour l’essen:el ceux du monde de l’entreprise dont ils rejoignent les finalités de performance et d’efficience ü Pour les systèmes de santé, il s’agissait d’affronter l’accroissement des dépenses, de pouvoir financer les innova:ons, de faire face au vieillissement ü Le débat est avant tout idéologique autour du libéralisme économique mais la ques:on de l’efficacité pour gérer la muta:on du secteur public reste posée Philippe DUPRAT© Séminaire CHU de Nantes TRADUCTIONS DU NOUVEAU MANAGEMENT PUBLIC POUR LE SYSTEME DE SANTE FRANCAIS ü En France, le volet santé et hôpital s’ar:cule avec une dynamique qui concerne l’ensemble des poli:ques publiques (LOLF 2001, RGPP 2007) ü Les principaux jalons en sont notamment la généralisa:on du PMSI et de la T2A, la réforme de 1996, loi HPST de 2009, les plans 2007 et 2012 ü L’hôpital est devenu établissement de santé, les missions hospitalières peuvent être dévolues aux établissements privés, la logique dominante repose sur l’approche contractuelle et les appels d’offre. ü Nouvelle gouvernance, cer:fica:on, communautés hospitalières s’imposent tandis que l’offre ambulatoire reste peu concernée ü Débat de fond et ques:on des impacts restent ouverts ü Et si le NPM n’était qu’un faux nez, la véritable probléma:que étant plus globalement le management du/des changement(s)? "Quand on affronte les problèmes de demain avec les organisations d'hier, on récolte les drames d'aujourd'hui." Au sujet de la mondialisation et des formes d'organisation dans les entreprises Michel Crozier Philippe DUPRAT© Séminaire CHU de Nantes Les incer:tudes: la cohérence d’ensemble du système de santé français reste fragilisée à différents niveaux La coexistence plus que la complémentarité au sein de l’offre de soins: établissements publics/établissements privés, soins hospitaliers/soins de ville…. Le manque d’alignement des financeurs avec le clivage persistant entre régimes obligatoires et régimes complémentaires L’ambiguité persistante sur le champ de la poliMque de santé des relaMons entre l’Etat et l’Assurance Maladie Les paradoxes de la régionalisaMon plus déconcentraMon que décentralisaMon Une poliMque d’agences naMonales à revoir, à clarifier et à concentrer La récurrence et la chronicité des déficits du système et le poids de la CADES Le poids de la suradministraMon et la culture de centralisaMon au total, une prime au statu quo Philippe DUPRAT© Séminaire CHU de Nantes Stratégie, Organisa:on et Management Théories, savoirs, méthodes, efficacité, modes… D’après Ebb et Pasquale Philippe DUPRAT© Séminaire CHU de Nantes Stratégie, Organisa:on et Management Théories, savoirs, méthodes, efficacité, modes… Philippe DUPRAT© Séminaire CHU de Nantes Les quelques spécificités du secteur santé en maMère d’organisaMon et producMon des soins • Dimensions uniques: agir sur le vivant, humanité, mort, douleur, complexité, responsabilité, soigner et prendre soin • ProtecMon éthique, déontologique et légale de la personne soignée • ProducMon de services et non de biens • Dimension technique et dimension relaMonnelle • Importance de la pluriprofessionalité et de la pluridisciplinarité • Modalités d’accès et de financement devant reposer sur équité et solidarité, mission d’intérêt général, références qualité spécifiques • Place grandissante de la logique de territoire et de trajectoire • Paradoxes entre dimension locale et dimension globale • Nécessité de valider et adapter modèles, ouMls, méthodes, technos Mais l’exigence d’un management de qualité Philippe DUPRAT© Séminaire CHU de Nantes vous avez dit “qualité”? Philippe DUPRAT© Séminaire CHU de Nantes BILAN ET EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DES POLES DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE: les 7 constats ü Constat n°1 : les établissements publics de santé ont généralisé l’organisaMon en pôles selon des modalités qui semblent perMnentes dans la majorité des établissements ü Constat n°2 : les établissements ont développé la contractualisaMon avec les pôles, mais son contenu est variable, notamment sur les délégaMons de gesMon et l’intéressement ü Constat n°3 : Les équipes de direcMon se sont adaptées à l’organisaMon polaire, mais les moyens dont disposent les pôles pour le suivi de leur gesMon sont hétérogènes ü Constat n°4 : le rôle des Présidents de CME dans la nominaMon des chefs de pôles et la signature des contrats fait débat et devrait être approfondi ü Constat n°5 : les modalités de concertaMon et de consultaMon internes aux pôles apparaissent souvent insaMsfaisantes, le lien entre les responsables de pôles et l’ensemble des personnels étant perçu comme insuffisant ü Constat n°6 : l’acMon conjointe des chefs d’établissements, des Présidents de CME et des instances promeut le mainMen d’une cohérence et d’une stratégie insMtuMonnelle, garanMe également par la contractualisaMon ü Constat n°7 : la formaMon des chefs de pôles devrait être améliorée et généralisée Source: Rapport des Conférences hospitalières à Madame la Ministre des Affaires Sociales et de la Santé , Mars 2014 Philippe DUPRAT© Séminaire CHU de Nantes A u delà des idéologies et des corporaMsmes, il n’en reste pas moins… • Que les modes, le dirigisme et les injoncMons de conformité n’épargnent ni le secteur de la santé ni le système hospitalier • Que malgré un classement internaMonal fla`eur en 2000, notre système de santé publique a collecMonné les désastres • Que la réalité des tâches et des acMvités des directeurs et des managers en 2014 reste mal connue • Qu’on ne peut pas manager ce qu’on ne sait pas mesurer mais que mesurer n’est pas manager • Que la posiMon du dirigeant gouverné est paradoxale • Que l’évaluaMon du management reste floue (ad nutum?) • Que , à côté des qualités humaines et techniques du manager, l’efficacité repose avant tout sur ses marges de manoeuvre Philippe DUPRAT© Séminaire CHU de Nantes La possible évoluMon du management en santé Hier Aujourd’hui (?) et demain Les soins sont basés sur des épisodes ponctuels Les soins s’inscrivent dans des trajectoires continues L’autonomie professionnelle induit la variabilité Les soins sont personnalisés selon les valeurs et les besoins du patient Les professionnels contrôlent les soins Le patient est la source de contrôle La connaissance est protégée et l’information est stockée La connaissance est partagée et l’information circule librement La décision est basée sur l’autorité, la formation et l’expérience La décision est basée sur les preuves et l’avis du patient D’abord ne pas nuire (primum non nocere) est une responsabilité individuelle La sécurité est une propriété du système Le secret est nécessaire La transparence est nécessaire Le système réagit aux besoins Les besoins sont anticipés La réduction des coûts est souhaitée Le gâchis est continuellement diminué La préférence est donnée aux rôles et pouvoirs professionnels La coopération entre les acteurs est une priorité D’après « simples rules for the 21st Century Health Systems » NaMoanl Academy of Sciences, février 2001 Philippe DUPRAT© Séminaire CHU de Nantes Un principe général utile pour maîtriser la complexité, prendre en compte les spécificités, impulser le changement: privilégier l’approche systémique Philippe Duprat© Philippe Duprat© Métaphores et analogies: « imaginiser l’organisation » (Gareth Morgan) • L’organisation comme machine: bureaucratie • L’organisation comme organisme: écologie • L’organisation comme un cerveau: auto-organisation • L’organisation comme une culture: réalité sociale • L’organisation comme système politique: pouvoirs • L’organisation comme prison: caverne de Platon • L’organisation comme flux: changement • L’organisation instrument de domination La métaphore utile pour : décoder, concevoir, agir, changer « une organisation doit fonctionner organiquement : ses objectifs doivent déterminer sa structure et non le contraire » Michel Crozier Philippe DUPRAT© Séminaire CHU de Nantes La valeur ajoutée des organisaMons de santé hospitalières et leur capacité à changer semblent reposer sur la conjoncMon de 4 piliers • Connaissance des Besoins • Focus paMents • FormalisaMon • Prévision • Workflow • Equipe • Microsystèmes SpécificaMon PlanificaMon OrganisaMon Structure EvaluaMon AppropriaMon Mesure Pilotage • Partage des savoirs • Qualité • InnovaMon • IntégraMon • AllocaMon Ressources • Pilotage • Décisionnel Quel retour sur invesMssement des disposiMfs de gouvernance et de management? Philippe DUPRAT© Séminaire CHU de Nantes Le modèle Clients-­‐Fournisseurs… dans une logique classique ressources/producMon Missions et objecMfs Structures et ressources Fournisseurs Processus et méthodes Performance et Résultats Flux de biens et de produits Flux d’informaMons Flux économiques Philippe DUPRAT© Séminaire CHU de Nantes Clients Dans une logique de gesMon des interfaces et des réseaux collaboraMfs OuMl simple et universel applicable dans de nombreux contextes Système de santé Région Etablissement Service, pôle Equipe Individu Où sont les ressources rares, les doublons, les délais? Philippe DUPRAT© Séminaire CHU de Nantes Le management vu comme un coût administraMf? Principaux enseignements: Ø accroissement des coûts aux USA, Ø coûts plus élevés aux USA dans les privés, les universitaires et les ruraux, Ø découplage apparent entre coûts et qualité, Ø fort potenMel d’économies… Ø implicaMons pour les réformes Etude comparaMve sur 8 pays (Himmelstein & al., Health Affairs Sept 2014) Philippe DUPRAT© Séminaire CHU de Nantes « Accountable »: vous avez dit rendre compte? Philippe Duprat© Retour d’expérience(s): « lean » mais pas « light » • • • • • • • • Simplifier pour améliorer OpMmiser réunions, comités etc… RéducMon des niveaux hiérarchiques Temps clinique et cœur de compétences Encourager le foncMonnement en réseaux OrientaMon projet et/ou orientaMon process Prioriser ce qui contribue au résultat et à l’impact InformaMon maitrisée, partagée et valorisée Mais avant tout pourquoi changer? « Rien n’est permanent, sauf le changement.» Héraclite Philippe DUPRAT© Séminaire CHU de Nantes A la recherche de possibilités d’acMon et de mobilisaMon Quelques exemples de métaphores-­‐ouMls • Le paradigme des 3 horloges: les décalage entre changement stratégique, changement organisaMonnel, changement individuel • La logique des emboitements (rendre-­‐compte, poupées russes, clients/ fournisseurs): nécessité de traducteurs-­‐interprètes • Vertus de l’auto-­‐organisaMon et l’ajustement mutuel (microworlds) • L’effet Pygmalion (On ne peut exiger de ses collaborateurs qu’ils accomplissent des missions et qu’ils produisent des services d’une qualité supérieure à la qualité du management qu’ils reçoivent) • Un ouMl de base pour le manager: la vue d’hélicoptère • L’effet cliquet: pérenniser le changement obtenu • Un piège, effet indésirable fréquent: la cannibalisaMon • La nécessité de « regarder/apprendre ailleurs » « Pour ceux qui n’ont qu’un marteau tous les problèmes sont en forme de clou » A.Maslow Philippe DUPRAT© Séminaire CHU de Nantes Gouvernement Politiques Administration Financements Remboursements Garanties Offre de services Professionnels Industriels Opérateurs Public Citoyens Patients Assurés Clients Acteurs et perspecMves du système de santé Les interacMons du micro au macro Philippe DUPRAT© Séminaire CHU de Nantes Eléments de réflexion et conclusion Problème du management et mise en œuvre du changement sont communs aux régulateurs, aux organisaMons, aux professionnels La probléma:que de la qualité doit être resituée, intégrée et liée de façon étroite aux priorités et au financement, dans une logique intra et extra hospitalière Le pilotage bureaucraMque devrait laisser place aux incitaMfs, définis globalement, non exclusivement financiers: faire converger les intérêts et partager les objecMfs dans le contexte de la révolu:on numérique et informa:onnelle La prospecMve indique un possible changement radical du modèle hospitalier à la fois par contrainte économique et par mutaMon des praMques: vers sa dispariMon? Les processus de modernisaMon et de changement doivent être fortement accompagnés à tous les niveaux dans une logique de développement des compétences et des savoirs pour soins, recherche, enseignement: le C.H.U. comme organisa:on apprenante Philippe DUPRAT© Séminaire CHU de Nantes Every system is perfectly designed to achieve the results it achieves D.M.Berwick On ne peut exiger de ses collaborateurs qu’ils accomplissent des missions et qu’ils produisent des services d’une qualité supérieure à la qualité du management qu’ils reçoivent Nous ne voyons pas le monde tel qu’il est, nous le voyons tel que nous sommes Talmud Pygmalion et Galatée Philippe DUPRAT© Séminaire CHU de Nantes Bureaux : 12 rue du Renard 75004 Paris et 109 rue du Château 75014 Paris France Tel: +33 1 42 74 19 19 www.metis-partners.com [email protected]
