Diabète de type 1 et risque cardiovasculaire

Respectez aussi les facteurs de risque classiques
Diabète de type 1 et risque
cardiovasculaire
Le diabète de type 1 est associé à un risque très élevé de ma-
ladies cardiovasculaires et plus particulièrement au niveau
coronarien. Il est par exemple démontré que dans la tranche
d’âge de 30 à 40 ans, le risque d’événements cardio-vascu-
laires et multiplié par 10 par rapport au sujet non-diabétique.
Der Typ 1-Diabetes geht mit einem sehr hohen Risiko für kar-
diovaskuläre Erkrankungen, insbesondere auf koronarer Ebe-
ne einher. Beispielsweise zeigt sich in der Altersgruppe der
30- bis 40-jährigen ein 10-fach höheres Risiko für kardiovas-
kuläre Ereignisse im Vergleich zu Nicht-Diabetikern.
La prévalence du diabète de type 1 est nettement moins élevée.
En conséquence, nous ne disposons que de très peu d’études sur
l’évaluation du risque cardiovasculaire. Les recommandations éva-
luant le risque dans cette population et le type de dépistage à pra-
tiquer chez les sujets asymptomatiques ne sont pas fondées sur un
haut niveau de preuve. Les facteurs de risque classiques tels dyslipi-
démie, hypertension artérielle et tabagisme sont clairement associ-
és au risque cardiovasculaire. De plus, la durée du diabète ainsi que
le contrôle de la glycémie sont des facteurs majorant nettement le
risque d’événements cardio-vasculaires. Ces éléments sont donc à
intégrer dans l’évaluation d’un diabétique de type 1. Par exemple,
chez un patient sou rant de diabète de type 1 nouvellement diag-
nostiqué à l’âge de 35 ans, le risque d‘un événement coronarien est
faible en l’absence d’autres facteurs de risque. L’indication à un trai-
tement par statine ne devrait peut-être même ne pas être prise en
considération. A l’opposé, un patient du même âge, avec une du-
rée de 20 ans de diabète de type 1, avec mauvais contrôle métabo-
lique de longue durée pourrait poser l’indication à un traitement
par statine et à un dépistage des complications cardio-vasculaires.
L’évaluation du risque et le dépistage de la maladie coronarienne
sont donc des problématiques majeure chez les sujets atteints de di-
abète de type 1. Les modalités du dépistage ne sont pas clairement
dé nies.
Pour les patients diabétiques de type 1, il n’y a actuellement
aucune étude évaluant les béné ces d’un dépistage de la maladie
coronarienne silencieuse, et il n’existe aucune recommandation spé-
ci que. Or, le diabète de type 1 di ère par plusieurs aspects du type
2. D’une part, la durée du diabète joue un rôle très important, le
risque cardiovasculaire étant d’autant plus élevé que la maladie dé-
bute précocement. Il a en e et été démontré qu’une athérosclérose
était déjà présente chez des adolescents avec un diabète de type 1,
par rapport à une population contrôle (1). D’autre part, la présence
d’une microangiopathie augmente la probabilité de développer une
maladie coronarienne (2). Par ailleurs, les facteurs de risque car-
diovasculaire favorisent aussi le développement de l’athérosclérose.
L’espérance de vie de ces patients étant plus longue qu’auparavant, le
problème de la maladie coronarienne devient un sujet de ré exion
dans le suivi à long terme, qui a été longtemps centré uniquement
sur la microangiopathie.
De ces éléments ressortent plusieurs questions fondamentales :
1. Les facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients diabé-
tiques de type 1 sont-ils les mêmes que ceux de type 2 ? Quels
sont leur impact sur le développement d’une maladie corona-
rienne ?
2. Existe-t-il des scores de risque spéci ques prédictifs d’une ma-
ladie coronarienne silencieuse pour les patients diabétiques de
type 1 ?
3. Avons-nous des indications à dépister la maladie coronarienne
chez les patients diabétiques de type 1 ? Pour quels groupes de
patients ?
PD Dr méd. Juan Ruiz
Lausanne
B
FIG. 1
Physiopathologie du développement de l’athérosclérose
chez le patient diabétique de type 1
Microangiopathie Physiopathologie Facteurs de risque
cardiovasculaire
Hyperglycémie
Products avancés
de la glycation
Marqueurs
proinflammatoires
Etat
prothrombotique
Dysfonction
endothéliale
· HTA
· Dyslipidémie
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Les mécanismes physiopathologiques impliqués dans le déve-
loppement de l’athérosclérose chez les patients diabétiques sont ré-
sumés dans la  gure 1.
Le rôle de la glycémie chez le patient
diabétique de type 1
Dans le diabète de type 1, l’e et du contrôle glycémique sur la réduc-
tion du risque coronarien est resté longtemps controversé. L’étude
randomisée contrôlée DCCT (Diabetes Control and Complications
Trial) (insulinothérapie intensive versus groupe contrôle d’une du-
rée de six ans), dont le suivi des patients s’est étendu sept à neuf ans
après la  n de la période interventionnelle (cohorte DCCT/EDIC)
(EDIC : Epidemiology of Diabetes Interventions and Complica-
tions), a révélé une diminution drastique (57%) du nombre d’événe-
ments cardiovasculaires dans le groupe traité intensivement, alors
que le contrôle glycémique était identique dans les deux groupes
dans la phase post-étude ( gure 2) (3,4). A noter que les sujets hy-
pertendus ou dyslipidémiques étaient exclus dans la moitié du col-
lectif. Cette étude con rme que l’hyperglycémie seule participe au
développement d’une athérosclérose précoce. Cette hypothèse est
renforcée par les résultats de l’étude des scores calciques des ar-
tères coronaires e ectués par CT-scan (5) (sept à neuf ans de suivi
post-étude DCCT): ceux-ci sont signi cativement plus bas chez le
groupe ayant été traité intensivement. Par ailleurs, une autre étude
récente a révélé d’autres paramètres jouant un rôle dans le dévelop-
pement de l’athérosclérose (6). Cette étude montre une association
entre la variabilité de la glycémie, mesurée par la mesure continue
de la glycémie pendant 5 jours et le score calcique. Sur le plan phy-
siopathologique, c’est e et pourrait être en relation avec le stress
oxydatif qui est augmenté en présence de variations importantes de
la glycémie et favoriser la production de LDL oxydés et un stress
oxydatif sur les parois des artères (7).
L’infl uence des facteurs de risque cardiovasculaire
traditionnels sur le risque coronarien
Tout comme chez les patients avec un diabète de type 2, les fac-
teurs de risque cardiovasculaire traditionnels augmentent le risque
coronarien des patients diabétiques de type 1. Plusieurs études de
cohorte, dont EURODIAB (8) (Epidemiology, aetiology and public
health aspects of diabetes mellitus) (suivi de 2787 patients diabé-
tiques de type 1 durant sept ans, en Europe) et EDC (9) (suivi de
603 patients diabétiques de type 1 durant dix ans, aux Etats-Unis)
mettent en évidence un lien entre des facteurs de risque cardiovas-
culaire (hypertension artérielle, dyslipidémie, rapport taille/hanche
élevé, âge) et une mortalité cardiovasculaire augmentée. Par contre,
le sexe masculin n’était pas un facteur associé. En résumé, ces études
de cohorte montrent que les autres facteurs de risque cardiovascu-
laire traditionnels jouent un rôle important sur le risque de maladie
coronarienne et devraient donc être traités.
Il y a une trentaine d’années, le groupe du Steno Diabetes Cen-
ter a mis en évidence que l’atteinte rénale est prédictive de l’aug-
mentation du risque cardiovasculaire chez les sujets diabétiques de
type 1 (10). Les processus physiopathologiques ne sont pas complè-
tement élucidés. L’atteinte rénale pourrait péjorer d’autres facteurs
de risque cardiovasculaire traditionnels (tension artérielle, lipides,
marqueurs in ammatoires entraînant un stress oxydatif). Une autre
hypothèse serait que la microabuminurie serait un marqueur d’un
risque vasculaire comme la rétinopathie. La microalbumnurie pré-
dit aussi signi cativement le risque de maladie coronarienne (2).
Une autre complication associée à la maladie coronarienne est la
neuropathie autonome cardiaque. En e et, la diminution de la va-
riabilité du rythme cardiaque augmente signi cativement le risque
de mortalité cardiovasculaire (12). Les e ets de la dysautonomie
cardiaque pourraient aussi être en lien avec des troubles du rythme,
des torsades de pointes et favoriser l’ischémie silencieuse.
Risque cardiovasculaire et autres
complication diabétiques
Il y a près de trente ans, il a été démontré que l’atteinte rénale expli-
quait statistiquement beaucoup, mais pas tout l’excès de risque de
maladie cardio-vasculaire dans le diabète de type 1 (8). Les nou-
veaux guidelines de l’EAS/ESC sur la dyslipidémie considèrent que
les patients avec insu sance rénale sont à très haut risque cardio-
vasculaire (12). Finalement, la présence d’une rétinopathie ou d’une
polyneuropathie périphérique sont aussi des facteurs prédictifs in-
dépendants de maladie coronarienne chez le patient diabétique de
type 1 (8).
Dans les guidelines de l’EAS/ESC le diabète de type 1 est consi-
déré comme une situation à très haut risque s’il est associé à des
complications microvasculaires.
Les études d’intervention manquent et ne seront probablement
jamais réalisées selon des critères d’évaluation de «Evidence-Based
Medicine», en raison de la faible prévalence du diabète de type 1 par
rapport au type 2. La prise en charge doit donc être basée sur le rai-
sonnement scienti que et les probabilités. En présence d’un diabète
de longue évolution (plus de quinze à vingt ans), d’une atteinte mi-
cro-vasculaire et de l’association de plusieurs facteurs de risque car-
diovasculaire classiques (hypertension, dyslipidémie, tabagisme),
nous suggérons de considérer un dépistage même en l’absence de
symptômes. Le choix de la méthode de dépistage doit favoriser les
FIG. 2
Evénements cardiovasculaires et valeurs d’HbA1c dans
l’étude DDCT/EDIC ((Adaptée de réf. 3,4)
HbAIc (%)
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examens avec de bonnes valeurs prédictives telles, l’échographie de
stress, la scintigraphie myocardique ou l’IRM de stress. L’ergomé-
trie en raison de son faible pouvoir prédictif n’a probablement pas
sa place dans cette indication.
Bien que notre évaluation du patient à risque de maladie car-
diovasculaire, dans le cadre d’un diabète de type 1, soit encore loin
d‘être performante, des progrès sont réalisés. Les facteurs de risque
cardio-vasculaire classiques sont à intégrer dans le raisonnement
cliniques en association avec les complications micro-vasculaires
telles que les complications rénales, rétiniennes et la neuropathie
autonome.
En terme de réduction des risques cardiovasculaires, le traite-
ment intensif du contrôle glycémique dès le début de la maladie est
clairement béné que, comme la prise en charge d’une dyslipidé-
mie et un bon contrôle de la pression artérielle. Une bonne hygiène
de vie avec notamment l’arrêt du tabac et le maintien d’une activité
physique sont d’autres mesures importantes à considérer.
PD Dr méd. Juan Ruiz
Service d’endocrinologie diabétologie et métabolisme
CHUV , Lausanne
[e-mail]
Litérature:
1. Krantz JS, Mack WJ, Hodis HN, et al. Early onset of subclinical atherosclerosis in
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Heart J 2011; 32: 1769–1818
Take-Home Message
◆ Bei Patienten mit Typ 1-Diabetes, ist ein Routine-Screening für
stumme koronare Herzkrankheit derzeit nicht empfohlen
◆ Eine intensive Blutzuckerkontrolle reduziert die kardiovaskuläre
Mortalität bei Patienten mit Typ 1-Diabetes
◆ Die traditionellen kardiovaskulären Risikofaktoren (Bluthochdruck,
Dyslipidämie, Rauchen) sollten ebenfalls behandelt werden
◆ Ein Screening für stumme koronare Herzkrankheit sollte bei einem
Diabetes von langer Dauer (mehr als 15 bis 20 Jahre), bei mikro-
vaskulärer Erkrankung in Kombination mit mehreren konventionel-
len kardiovaskulären Risikofaktoren in Betracht gezogen werden
◆ Das Screening sollte Methoden mit hoher Sensitivität wegen der ho-
hen Prävalenz stummer Ischämie begünstigen
Messagse à retenir
◆ Chez les patients diabétiques de type 1, le dépistage systématique
de la maladie coronarienne silencieuse n’est actuellement pas
recommandé
◆ Le contrôle glycémique intensif permet de réduire la mortalité
cardio vasculaire chez les patients avec un diabète de type 1
◆ Les facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels (hypertension
artérielle, dyslipidémie, tabac) doivent aussi être traités
◆ Un dépistage de la maladie coronarienne silencieuse doit être
considéré en présence d’un diabète de longue évolution (plus de
quinze à vingt ans), d’une atteinte microvasculaire en association
avec plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire classiques
◆ La méthode de dépistage doit favoriser les méthodes avec une
bonne sensibilité en raison d’une prévalence plus élevée de
l’ischémie silencieuse
rosis
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N Engl J
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Diabetes von lang
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of cardiova
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DL immune complexes and
rosis 2011;214:462-7
d factors, but not
ar follow-up
Diabetes
30 02
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