Cancer du sein - Institut National Du Cancer

Indications de la radiothérapie
Novembre 2008
Cancer
du sein
TRAITEMENTS ET SOINS
COLLECTION
Recommandations
OUTIL D’AIDE
À LA DÉCISION
CONSENSUS D’EXPERTS
À PARTIR DE
RECOMMANDATIONS
INTERNATIONALES
FOCUS SUR
LES INDICATIONS
DE LA RADIOTHÉRAPIE
DESTINÉ À L’USAGE DES
PROFESSIONNELS DE SANTÉ
1 Les mesures nationales pour la radiothérapie sont disponibles sur le site de l’Institut National
du Cancer : www.e-cancer.fr.
Élaboré dans le cadre de la
demande ministérielle de
mise en œuvre des mesures
nationales pour la radio-
thérapie1, ce document
propose un état des lieux des situations
cliniques pour lesquelles il existe une indi-
cation de la radiothérapie dans la prise en
charge des cancers du sein.
Selon les situations cliniques, ce document
précise lorsque la radiothérapie est :
indiquée ;
à discuter dans le cadre d’une Réunion
de Concertation Pluridisciplinaire (RCP).
√
√
La radiothérapie, modalité de prise en
charge des cancers, s’inscrit au sein
d’un arsenal thérapeutique incluant
d’autres stratégies (chirurgie, traitements
systémiques).
Ces autres modalités pourront parfois être
proposées soit en association à la radiothé-
rapie soit comme alternatives.
Ce document est destiné aux oncologues
radiothérapeutes et à tous les profession-
nels de santé concernés par le traitement
des cancers du sein.
Accessible sur le site de l’Institut National
du Cancer, il peut être consulté par tous.

2CARCINOME MAMMAIRE
INDICATIONS DE LA RADIOTHÉRAPIE
2
CARCINOME in situ
Carcinome canalaire in situ (CCIS)
Après une chirurgie conservatrice,
l’irradiation de la glande mammaire est
indiquée.
Après une mastectomie avec des berges
d’exérèse saines, il n’y a pas d’indication
pour une radiothérapie adjuvante de la
glande mammaire.
Pour les CCIS, il n’y a jamais d’indication
d’irradiation des aires ganglionnaires.
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Carcinome lobulaire in situ (CLIS)
Pour les carcinomes lobulaires in situ
pléïomorphes, l’indication de l’irradia-
tion de la glande mammaire en traitement
complémentaire d’une chirurgie conserva-
trice peut être discutée dans le cadre d’une
RCP.
En dehors de ces formes particulières, il
n’existe pas d’indication à la radiothérapie
dans les CLIS.
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CARCINOME INFILTRANT
NON INFLAMMATOIRE
Radiothérapie locale
Radiothérapie après mastectomie totale
Une irradiation de la paroi thoracique
est indiquée en présence d’un ou plu‑
sieurs facteurs de risque de récidive.
Les principaux facteurs actuellement
reconnus incluent la taille et le grade his-
tologique de la tumeur, l’infiltration de
la peau ou de la paroi thoracique, la pré-
sence d’une lymphangite carcinomateuse
sous cutanée, l’atteinte des berges d’exérèse,
√
l’indication de l’irradiation ganglion-
naire associée, la présence d’emboles
lymphatiques et/ou sanguins et l’âge
jeune de la patiente.
Radiothérapie après chirurgie conser-
vatrice
Une irradiation de la glande mam‑
maire est toujours indiquée en complé‑
ment de la chirurgie.
Elle diminue le risque de récidive loco-
régionale de 70 % et réduit le risque de
mortalité à long terme.
√

3
CARCINOME MAMMAIRE
INDICATIONS DE LA RADIOTHÉRAPIE 3
Une irradiation additionnelle du lit
tumoral (boost) réduit le risque de réci‑
dive locale, elle est donc indiquée en pré‑
sence de facteurs de risque de récidive
identifiés, quel que soit l’âge.
L’irradiation du lit tumoral, de 10 à 16 Gy
en 5 à 8 fractions, est facilitée par le repérage
du lit tumoral par des clips chirurgicaux.
Radiothérapie des aires ganglionnaires
Envahissement ganglionnaire axillaire
prouvé histologiquement et > 2 mm
Une irradiation du sommet de l’ais‑
selle incluant la région sus‑claviculaire
est indiquée.
Envahissement ganglionnaire axillaire
de 0,2 à 2 mm (micrométastases) ou
< 0,2 mm (cellules isolées)
Les données actuellement disponibles sur
l’irradiation ganglionnaire ne permettent
pas de valider son indication chez ces
patientes.
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Absence d’envahissement ganglionnaire
axillaire
Bien que communément proposée, les
données actuellement disponibles sur
l’irradiation de la chaîne mammaire interne
pour les tumeurs du quadrant interne ne
permettent pas de valider formellement
son indication chez ces patientes.
Pour les tumeurs des quadrants externes,
l’irradiation des aires ganglionnaire n’est
pas indiquée.
Irradiation axillaire
L’irradiation axillaire majore le risque de
complications locorégionales.
Après chirurgie de l’aisselle, son indi-
cation est limitée et doit être posée en RCP
en tenant compte du nombre de ganglions
examinés et du nombre de ganglions
atteints ainsi que la présence éventuelle
d’une extension extraganglionnaire.
√

4CARCINOME MAMMAIRE
INDICATIONS DE LA RADIOTHÉRAPIE
4
RADIOTHÉRAPIE APRÈS TRAITEMENT
SYSTÉMIQUE NÉOADJUVANT
Les indications de la radiothérapie après un
traitement systémique néoadjuvant suivi
d’une chirurgie reposent sur les critères
pronostiques initiaux et non sur les résul-
tats anatomopathologiques définitifs.
En présence de facteurs de risque
initiaux, une radiothérapie adjuvante
locorégionale est systématiquement
indiquée.
En cas de mastectomie, elle inclut la
paroi thoracique ; en cas de chirurgie
conservatrice, la glande mammaire et le
lit tumoral.
Quelle que soit la chirurgie, l’irradiation
systématique de la chaîne mammaire
interne et du creux sus claviculaire est
indiquée.
√
L’indication de la radiothérapie se discute
dans certains cas particuliers, notamment
en cas de petit volume mammaire, en
l’absence de facteurs de risque initiaux
(taille tumorale < 30 mm, faible grade
histologique, N0 clinique).
Après chirurgie conservatrice :
L’irradiation de la glande mam‑
maire et du lit tumoral est systémati‑
quement indiquée.
L’irradiation des aires ganglionnaires
est à discuter en RCP.
Après mastectomie :
La radiothérapie de la paroi et des
aires ganglionnaires (chaîne mammaire
interne - creux sus claviculaire) est à dis-
cuter en RCP.
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5
CARCINOME MAMMAIRE
INDICATIONS DE LA RADIOTHÉRAPIE 5
SITUATIONS PARTICULIÈRES
En cas de cancer métastatique d’em‑
blée, une irradiation locorégionale doit
être envisagée.
Quand un traitement chirurgical est
indiqué mais n’a pu être réalisé, quel
qu’en soit le motif, une irradiation du
sein et de la tumeur en place ainsi que
l’ensemble des aires ganglionnaires est
indiquée.
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√
Après une chirurgie oncoplastique,
l’irradiation du sein et du lit tumoral est
systématique comme après toute chirur‑
gie conservatrice.
Après reconstruction mammaire, l’ir‑
radiation de la paroi thoracique n’est pas
contre‑indiquée et doit être posée selon
les risques de récidive.
Un âge avancé n’est pas un facteur limitant
à l’indication de la radiothérapie.
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Modalités de l’irradiation
Le schéma de référence, pour tous les volumes traités est de 50 Gy en 25 fractions sur 33 jours.
Les données actuellement disponibles sur les schémas d’administration hypofractionnés ne
permettent pas à ce jour de valider formellement leur indication.
Un retard dans l’initiation de la radiothérapie peut être associé à une augmentation du risque
de récidive locorégionale.
En l’absence de chimiothérapie adjuvante, le délai de mise en route de la radiothérapie ne doit
pas dépasser 12 semaines après chirurgie.
Après une chimiothérapie adjuvante, il est recommandé de ne pas débuter la radiothérapie
au-delà de 6 mois après la chirurgie et au-delà de 5 semaines après la chimiothérapie.
La réalisation d’une reconstruction mammaire immédiate ou la prescription d’une thérapie
ciblée ne doivent pas modifier ces délais.
La radiothérapie peut entraîner des séquelles à long terme (esthétiques, fonctionnelles,
cardiovasculaires et pulmonaires). Elle doit donc être conduite avec une grande rigueur afin
de limiter l’irradiation des tissus sains, cibler parfaitement le volume traité et répondre à des
critères d’assurance qualité.