Génétique humaine - Oncologie héréditaire

GENETIQUE HUMAINE
ONCOLOGIE HEREDITAIRE
Version 2015
IDENTIFICATION DU PATIENT
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Sexe :
M
F
ETIQUETTE PATIENT
Adresse complète
Rue :
Code postal :
Ville :
(espace réservé au laboratoire)
N° Mutuelle :
ETIQUETTE PATIENT
(espace réservé au laboratoire)
N° Matricule :
Titulaire :
MEDECIN PRESCRIPTEUR
Nom :
Copie à :
N° INAMI :
Adresse :
Téléphone :
Date et signature :
PRELEVEMENT (indiquer clairement le nom, prénom et date de naissance du patient sur tous les tubes)
Sang / Tube EDTA 10 mL
E
(Conservation entre 2 et 8°C)
Date et heure de prélèvement :………………………………………
Date et heure de réception :………………………………………..
DONNEES CLINIQUES (OBLIGATOIRE)
CONTACTS
Arbre généalogique
[email protected]
Oncogénétique Moléculaire
Dr Sc. K.SEGERS - Secrétariat : 04/366.24.78
Génétique Moléculaire Humaine
Dr V.DIDEBERG / Dr Sc. C. LIBIOULLE / Dr Sc. E. CASTERMANS / Dr Sc. JH.CABERG
Secrétariat : 04/366.24.78
Fichier téléchargeable à l’adresse : http://www.chuliege.be/unilab/formulaires
Génétique clinique
Dr V.BOURS - Secrétariat : 04/366.71.24
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PREDISPOSITION HEREDITAIRE AU CANCER
INFORMATIONS OBLIGATOIRES :
Diagnostic (2 échantillons indépendants recommandés)
Cas familial symptomatique (2 échantillons indépendants obligatoires)
Cas familial asymptomatique (2 échantillons indépendants obligatoires)
Cancer du sein et de l’ovaire* :
Cowden (PTEN)*
BRCA (BRCA1/BRCA2/PALB2)
Peutz-Jeghers (STK11)*
Cancer du sein < 35 ans : BRCA1/BRCA2/TP53/
Li Fraumeni (TP53)*
PALB2 
BRCA Plus :
Package
Cancer colique héréditaire non polyposique
/ Syndrome de lynch (MLH1, MSH2, MSH6)*
:CDH1/PTEN/TP53/STK11
Gène individuel :
CDH1
PTEN
TP53
STK11
Polypose adenomateuse familiale AD (APC)*
BRCANext :
Package
Polypose adenomateuse familiale AR (MTYH)*
: PALB2/CHECK2/RAD51C/RAD51D/BRIP1/BARD1
Gène individuel :
PALB2
CHECK2
RAD51D
BRIP1
RAD51C
BARD1
Méthylation MLH1
Cancers colorectaux (POLD1-POLE)
Prédisposition cancer de la prostate (HOXB13)
Cancer de l’estomac (CDH1)*
Complexe de Carneynéoplasie endocrinienne multiple, prédisposition aux adénomes pituitaires, pheochromocytomeparagangliome héréditaire (AIP, CDKN1B, GNAS, MEN1,
AUTRES (prendre contact avec le laboratoire) :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
PRKARIA, RET, SDHA/B/C/D, VHL)
Prédisposition aux adénomes pituitiaires (AIP) **
Néoplasie endocrinienne multiple type 1 (MEN1)
* Conseil génétique obligatoire
Carcinome médullaire de la thyroïde (RET)**
** Tests non cumulables entre eux sauf si nouvel élément
clinique. Une nouvelle prescription est obligatoire.
Néoplasie endocrinienne multiple type 2 (RET)**
Néoplasie endocrinienne multiple type 4 (CDKN1B)**
CONTACTS
[email protected]
Oncogénétique Moléculaire
Dr Sc. K.SEGERS - Secrétariat : 04/366.24.78
Génétique Moléculaire Humaine
Dr V.DIDEBERG / Dr Sc. C. LIBIOULLE / Dr Sc. E. CASTERMANS / Dr Sc. JH.CABERG
Secrétariat : 04/366.24.78
Fichier téléchargeable à l’adresse : http://www.chuliege.be/unilab/formulaires
Génétique clinique
Dr V.BOURS / Dr S.GAILLEZ - Secrétariat : 04/366.71.24
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