Génétique humaine - Oncologie héréditaire

GENETIQUE HUMAINE
ONCOLOGIE HEREDITAIRE Version 2015
IDENTIFICATION DU PATIENT
Nom : Prénom :
Date de naissance : Sexe :  M  F
Adresse complète
Rue :
Code postal :
Ville :
ETIQUETTE PATIENT
(espace réservé au laboratoire)
N° Mutuelle :
N° Matricule :
Titulaire :
ETIQUETTE PATIENT
(espace réservé au laboratoire)
MEDECIN PRESCRIPTEUR
Nom : Copie à :
N° INAMI :
Adresse :
Téléphone : Date et signature :
CONTACTS [e-mail]
Oncogénétique Moléculaire
Dr Sc. K.SEGERS - Secrétariat : 04/366.24.78 Génétique Moléculaire Humaine Dr V.DIDEBERG / Dr Sc. C. LIBIOULLE / Dr Sc. E. CASTERMANS / Dr Sc. JH.CABERG
Secrétariat : 04/366.24.78
Génétique clinique
Dr V.BOURS - Secrétariat : 04/366.71.24
PRELEVEMENT (indiquer clairement le nom, prénom et date de naissance du patient sur tous les tubes)
Fichier téléchargeable à l’adresse : http://www.chuliege.be/unilab/formulaires MQ.A11.65 – version 1 - Page 1/2
DONNEES CLINIQUES (OBLIGATOIRE)
Arbre généalogique
Sang / Tube EDTA 10 mL (Conservation entre 2 et 8°C)
Date et heure de prélèvement :……………………………………… Date et heure de réception :………………………………………..
E

Fichier téléchargeable à l’adresse : http://www.chuliege.be/unilab/formulaires MQ.A11.65 – version 1 - Page 2/2
CONTACTS [e-mail]
PREDISPOSITION HEREDITAIRE AU CANCER
 Cancer du sein et de l’ovaire* :
BRCA (BRCA1/BRCA2/PALB2)
Cancer du sein < 35 ans : BRCA1/BRCA2/TP53/
PALB2 
BRCA Plus :
Package  :CDH1/PTEN/TP53/STK11
Gène individuel :  CDH1  PTEN  TP53  STK11
BRCANext :
Package  : PALB2/CHECK2/RAD51C/RAD51D/BRIP1/BARD1
Gène individuel :  PALB2 CHECK2  RAD51C
 RAD51D  BRIP1  BARD1
 Cowden (PTEN)*
 Peutz-Jeghers (STK11)*
 Li Fraumeni (TP53)*
 Cancer colique héréditaire non polyposique
/ Syndrome de lynch (MLH1, MSH2, MSH6)*
 Polypose adenomateuse familiale AR (MTYH)*
 Polypose adenomateuse familiale AD (APC)*
 Méthylation MLH1
 Cancers colorectaux (POLD1-POLE)
 Prédisposition cancer de la prostate (HOXB13)
 Cancer de l’estomac (CDH1)*
 Complexe de Carneynéoplasie endocrinienne multiple, pré-
disposition aux adénomes pituitaires, pheochromocytome-
paragangliome héréditaire (AIP, CDKN1B, GNAS, MEN1,
PRKARIA, RET, SDHA/B/C/D, VHL)
 Prédisposition aux adénomes pituitiaires (AIP) **
 Néoplasie endocrinienne multiple type 1 (MEN1)
 Carcinome médullaire de la thyroïde (RET)**
 Néoplasie endocrinienne multiple type 2 (RET)**
 Néoplasie endocrinienne multiple type 4 (CDKN1B)**
 AUTRES (prendre contact avec le laboratoire) :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
* Conseil génétique obligatoire
** Tests non cumulables entre eux sauf si nouvel élément
clinique. Une nouvelle prescription est obligatoire.
INFORMATIONS OBLIGATOIRES :
 Diagnostic (2 échantillons indépendants recommandés)
 Cas familial symptomatique (2 échantillons indépendants obligatoires)
 Cas familial asymptomatique (2 échantillons indépendants obligatoires)
Oncogénétique Moléculaire
Dr Sc. K.SEGERS - Secrétariat : 04/366.24.78 Génétique Moléculaire Humaine Dr V.DIDEBERG / Dr Sc. C. LIBIOULLE / Dr Sc. E. CASTERMANS / Dr Sc. JH.CABERG
Secrétariat : 04/366.24.78
Génétique clinique
Dr V.BOURS / Dr S.GAILLEZ - Secrétariat : 04/366.71.24