L`hépatite E chronique

revue
Virologie 2009, 13 (6) : 317-25
L’hépatite E chronique
1,2
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Jacques Izopet
3,4
Nassim Kamar
1,2
Florence Abravanel
1,2
Martine Dubois
1,2
Sébastien Lhomme
2
Jean-Michel Mansuy
5
Laurent Alric
6
Jean-Marie Peron
1,3
Lionel Rostaing
1
Inserm U563,
centre de physiopathologie
de Toulouse-Purpan,
31024 Toulouse, France
2
Laboratoire de virologie,
institut fédératif de biologie de Purpan,
hôpital Purpan, CHU de Toulouse,
31059 Toulouse, France
<[email protected]>
Résumé. Le virus de l’hépatite E (HEV) est responsable d’hépatites aiguës
transmises par voie féco-orale dans les régions tropicales et subtropicales.
De nombreux arguments épidémiologiques et moléculaires sont en faveur
d’une transmission zoonotique dans les pays industrialisés. Les génotypes
1 et 2 sont strictement humains alors que les génotypes 3 et 4 ont été caractérisés chez l’homme et chez les animaux (porc, sanglier, cervidés, rongeurs).
L’hépatite virale E peut évoluer vers la chronicité et conduire parfois à des
cirrhoses rapidement progressives chez les patients présentant une immunodépression : transplantés d’organes solides, patients atteints d’une maladie hématologique, patients infectés par HIV ayant un faible nombre de lymphocytes
T CD4 circulants. Le génotype 3 est à ce jour le seul génotype décrit dans
les hépatites E chroniques. Les facteurs de l’hôte et le niveau d’immunodépression semblent être des facteurs majeurs associés à la persistance virale.
La modulation de l’immunosuppression ainsi qu’un traitement par interféronα et/ou ribavirine constituent des approches thérapeutiques prometteuses.
Mots clés : virus de l’hépatite E, hépatite chronique, immunodépression,
transplantés d’organes
3
Service de néphrologie-hypertension
artérielle-dialyse-transplantation,
hôpital Rangueil, CHU de Toulouse,
31059 Toulouse, France
4
Inserm U858, 31059 Toulouse, France
5
Service de médecine interne,
hôpital Purpan, CHU de Toulouse,
31059 Toulouse, France
6
Service d’hépatogastroentérologie,
hôpital Purpan, CHU de Toulouse,
31059 Toulouse, France
Abstract. Hepatitis E virus (HEV) is an agent responsible for waterborne acute
hepatitis in tropical and subtropical areas. Epidemiological and molecular data
indicate zoonotic transmission of HEV in industrialized countries. Genotypes 1
and 2 HEV are found only in humans. By contrast, genotypes 3 and 4 HEV
have been characterized both in humans and several animal species (pigs,
wild-boars, deers and rodents). Hepatitis E can evolve towards chronicity and
rapidly progressive cirrhosis in immunosuppressed patients : organ transplant
recipients, patients with hematological diseases and immunodeficiency virus
type 1 infected patients with low CD4 cell count. So far, genotype 3 has been
the only HEV genotype described in chronic hepatitis E. Host factors and the
level of immunosuppression are major factors associated with virus persistence. The reduction of immunosuppressive therapy and treatment with alphainterferon and/or ribavirin are considered as promising therapeutic options.
Keywords: Hepatitis E virus, chronic hepatitis, immunosuppression,
organ-transplant recipients
doi: 10.1684/vir.2009.0276
Introduction
L’hépatite E est avant tout une hépatite virale aiguë d’origine hydrique évoluant selon un mode endémoépidémique dans les régions tropicales et subtropicales. Des cas
sporadiques survenant chez des sujets n’ayant jamais
séjourné en région de forte endémie sont cependant de
Tirés à part : J. Izopet
Virologie, Vol. 13, no 6, novembre-décembre 2009
plus en plus fréquemment identifiés dans les pays industrialisés. De nombreux arguments épidémiologiques et
moléculaires sont en faveur d’une transmission zoonotique. Les principales espèces constituant le réservoir animal sont le porc, le sanglier et les cervidés.
L’hépatite E était considérée jusqu’à présent comme une
hépatite aiguë constamment résolutive. Des données
récentes indiquent au contraire que l’infection aiguë
peut évoluer vers une forme chronique dans différentes
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revue
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situations d’immunodépression. Des réactivations survenant après une guérison apparente de l’hépatite E aiguë
ont également été décrites. Après une brève description
des caractères du virus et des modalités de transmission,
seront abordés, dans cette revue, les hépatites E chroniques
décrites à ce jour, les mécanismes possibles de persistance
ainsi que les moyens diagnostiques, thérapeutiques et prophylactiques permettant le contrôle de cette infection.
Caractéristiques générales du virus
et des modes de transmission
Virus de l’hépatite E (HEV)
HEV est un petit virus non enveloppé de 27 à 34 nm de
diamètre. Il possède une capside icosaédrique et un génome
à ARN simple brin de polarité positive d’environ 7,2
kilobases. L’ARN est coiffé en 5’ (7 méthyl guanine) et
polyadénylé en 3’. Il comporte trois phases ouvertes de
lecture (ORF1, ORF2 et ORF3) flanquées de régions non
codantes en 5’ et 3’ [1]. ORF1 code une polyprotéine non
structurale dont les principaux domaines fonctionnels sont
une méthyltranférase, une cystéine protéase, une hélicase et
une ARN polymérase ARN dépendante. ORF2 code une
protéine de capside de 660 acides aminés dont la structure
cristallographique a été récemment décrite [2-4]. ORF3
code une phosphoprotéine de 122/123 acides aminés associée au cytosquelette pouvant également se lier à l’ARN
ainsi qu’à la protéine de capside. Les protéines ORF2 et
ORF3 sont traduites à partir d’un ARN sous-génomique
bicistronique.
HEV est le seul membre de la famille des Hepeviridae. Un
seul sérotype a été décrit. Des souches de mammifères et des
souches aviaires ont été caractérisées. Les souches de mammifères appartiennent au genre Hepevirus et comportent
quatre génotypes principaux. Ceux-ci différent par leur répartition géographique et par leur spectre d’hôte (figure 1). Un
nouveau génotype a été récemment caractérisé en Chine chez
le lapin [5]. Pour chaque génotype (72 à 77 % d’identité en
nucléotides), différents sous-types ont été identifiés : cinq
pour le génotype 1 (1a à 1e), deux pour le génotype 2 (2a,
2b), dix pour le génotype 3 (3a à 3j) et sept pour le génotype
4 (4a à 4g) [6]. Les génotypes 1 et 2, identifiés uniquement
chez l’homme, sont prévalents dans les pays non industrialisés : Asie/Afrique pour le génotype 1 et Mexique/Afrique
pour le génotype 2. Les génotypes 3 et 4 ont été identifiés à
la fois chez l’homme et chez l’animal (porc, sanglier, cerf).
Alors que la répartition géographique du génotype 4 semble
limitée à l’Asie, le génotype 3 présente une large distribution
sur l’ensemble des continents. Les analyses phylogénétiques
réalisées à partir des souches humaines et animales de génotypes 3 et 4 suggèrent que l’HEV pourrait être un agent
318
zoonotique [7-11]. Les souches aviaires, caractérisées sur
trois continents (Australie, Amérique du Nord, Europe),
sont responsables d’un syndrome hépatosplénomégalique
chez le poulet [12-14]. Elles pourraient constituer un nouveau
genre au sein de la famille des Hepeviridae. Le génome
présente une organisation similaire à celui des souches de
mammifères mais sa longueur est plus courte (environ
6,5 kilobases). L’identité en nucléotides entre les souches
aviaires et les souches de mammifères est d’environ 50 %.
Contrairement aux quatre génotypes du genre Hepevirus,
les souches aviaires ne sont pas transmissibles expérimentalement au macaque, au chimpanzé ou au porc.
En raison des erreurs de la polymérase virale, HEV existe
chez l’hôte infecté sous la forme d’une quasi-espèce constituée de multiples variants viraux génétiquement proches
mais néanmoins différents. Les quasi-espèces du HEV ont
été initialement étudiées chez des sujets présentant une hépatite E aiguë [15], et plus récemment dans le cadre d’une
infection chronique [16]. Le clonage et le séquençage de
multiples clones moléculaires dans la région ORF1 a permis
de décrire une évolution dans le temps des populations virales chez un patient transplanté. D’une manière concomitante
à la survenue de manifestations neurologiques, une compartimentation du HEV entre le sang et le liquide céphalorachidien a été mise en évidence (figure 2) [16]. Des co-infections
impliquant les génotypes 3 et 4 ont été identifiées et l’analyse de séquences complètes de génotype 3 a laissé supposer
que certains génomes pouvaient être issus d’un événement
de recombinaison entre une souche humaine et une souche
porcine [17]. Ce phénomène pourrait ainsi conduire à
l’émergence de souches plus virulentes et/ou mieux adaptées
à l’homme.
Modes de transmission
L’hépatite E est une hépatite à transmission principalement
entérique. L’infection par HEV comporte deux formes épidémiologiques : de grandes épidémies survenant exclusivement dans les régions hyperendémiques (Asie, Afrique,
Amérique Centrale) dans des situations où l’hygiène collective est insuffisante et des cas sporadiques observés
aussi bien dans les régions de forte endémie que dans les
pays industrialisés.
Les cas sporadiques survenant en région hyperendémique
concernent plutôt l’enfant et l’adulte jeune. Dans les pays
industrialisés, l’hépatite E a longtemps été considérée
comme une infection contractée au cours d’un voyage en
régions d’endémie. Les données actuelles indiquent en fait
que la grande majorité des cas est d’origine autochtone et
que toutes les tranches d’âge sont concernées, notamment
les sujets âgés de plus de 55 ans. On note également une
prédominance masculine. La transmission autochtone du
HEV a été décrite dans de nombreux pays d’Europe, aux
États-Unis et au Japon. En France, la prévalence des
Virologie, Vol. 13, no 6, novembre-décembre 2009
revue
M80581-1b-Pakistan
L08816-1b-Chine
X98292-1c-Inde
Génotype 1
AF051830-1a-Népal
M73218-1a-Burma
AY204877-1e Tchad
100
AY230202-1d-Maroc
M74506-2a-Mexico
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96
Génotype 2
AVIAN-AY535004
AVIAN-EF206691
Souches
aviaires
AVIAN-AM943646
100
AB481227-4c-Porc-Japon
AB291967-4c-Japon
AB108537-4g-Chine
100
Génotype 4
FJ610232-4d-Porc-Chine
AB291964-4b-Japon
FJ906895-lapin-Chine
FJ906896-lapin-Chine
lPLR57-lapin86
Souches
de lapin
GY11-lapin87
EU495148-3f-France
AB290313-3f-porc-Mongolie
AB291958-3e-Japon
GC-3e
AF455784-3g-kyrgyzstan-porc
GC-3c
AB290312-3x-porc-Mongolie
Génotype 3
AB369689-3x-Japon
AB089824-3a-Japon
AF082843-3a-porc-USA
AY115488-3j-porc-Canada
AB189070-3b-verrat-Japon
0.1
AB291956-3b-Japon
Figure 1. Arbre phylogénétique réalisé à partir de séquences HEV de longueur génomique. Le nombre de souches présentées n’est pas
représentatif de la fréquence des différents génotypes.
anticorps anti-HEV chez les donneurs de sang est variable
selon les régions : 3,2 % pour la région parisienne et l’ouest
de la France [18], mais 16,6 % pour la région toulousaine où
des cas autochtones sont fréquemment rapportés [19, 20].
L’origine des contaminations dans les pays industrialisés
reste à préciser. Si un contact direct avec des animaux
infectés peut être à l’origine d’infections, la consommation
de denrées alimentaires contaminées ou l’ingestion d’eau
contaminée par l’environnement semblent être les principaux vecteurs [21]. Les modes de transmission chez
l’immunodéprimé semblent similaires à ceux de l’immunocompétent. Les études réalisées en Europe suggèrent que la
consommation de gibier ou de viande de porc insuffisamment cuite constitue un facteur de risque important. Une
étude contrôlée conduite en Allemagne en population généVirologie, Vol. 13, no 6, novembre-décembre 2009
rale a montré que la consommation d’abats et de viande de
sanglier était le principal facteur associé à une contamination humaine [22]. Une étude cas-témoin conduite lors de
la survenue de cas groupés de jaunisse sur un bateau de
croisière a montré que la contamination par HEV était associée à la consommation de coquillages [23]. Une étude
contrôlée récente a également été réalisée chez les patients
transplantés de la région Midi-Pyrénées [24]. La consommation de gibier, de produits d’origine porcine et de moules
étaient les principaux facteurs associés à la contamination
par HEV. En analyse multivariée, le seul facteur associé à la
transmission était la consommation de gibier.
La transmission parentérale du HEV est également possible.
Une transmission par transfusion de produits sanguins labiles a été rapportée en Europe et au Japon [25, 26]. En Inde, la
319
revue
Clones HEV
dans le LCR
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86
Clones HEV
dans le sang
0.01
Figure 2. Clones moléculaires du HEV (fragment de 1 400 nucléotides dans la région ORF1) après 12 mois d’infection dans le sang
), et lors de la survenue de manifestations neurologiques après 33 mois d’infection dans le sang (
) et dans le liquide
(
).
céphalorachidien (
transmission de la mère à l’enfant a été décrite dans environ
un tiers des cas d’hépatite aiguë survenant chez la mère au
troisième trimestre de la grossesse [27].
Formes chroniques de l’infection
On pensait jusqu’à présent que l’infection par HEV ne pouvait conduire qu’à des hépatites aiguës, parfois sous la
forme d’hépatites fulminantes en particulier chez la
femme enceinte ou chez les individus présentant une hépatopathie sous-jacente [28, 29]. Une évolution vers la chronicité, définie par la persistance d’une virémie pendant plus
de six mois, a été récemment démontrée dans différentes
situations d’immunodépression : transplantation, maladie
hématologique, infection par le virus de l’immunodéficience humaine (HIV).
320
Transplantation
Les patients transplantés d’organes sont traités au long
cours par des immunosuppresseurs visant à éviter le
rejet. Trois groupes indépendants ont montré l’existence
d’hépatites E chroniques dans cette population [30-32].
Les organes transplantés étaient le rein (ou rein/pancréas)
et le foie. Les lésions histologiques après biopsie hépatique étaient principalement lobulaires, avec inflammation
mais sans ballonisation, et nécrose avec corps acidophiles.
Les espaces portes présentaient un infiltrat inflammatoire
composé principalement de lymphocytes. Dans une série
de 14 cas d’hépatite E survenant chez des transplantés
hépatiques et rénaux, huit patients ont développé une
infection chronique [32]. Leurs taux de lymphocytes
totaux et de lymphocytes T CD4+ étaient significativement plus faibles que chez les patients ayant guéri après
la phase aiguë, suggérant que l’hépatite E évolue vers la
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A
B
C
chronicité chez les patients les plus immunodéprimés.
De 2004 à 2009, 38 cas d’hépatite E autochtones ont été
répertoriés chez des transplantés d’organes de la région
Midi-Pyrénées. L’infection est survenue systématiquement après la transplantation, mais aucun cas de transmission via le greffon n’a été identifié. L’évolution vers
une infection chronique a été observée dans environ
60 % des cas [24].
Des cirrhoses ont également été décrites et prouvées histologiquement chez des patients transplantés rénaux [30, 33]
et hépatiques [31]. Les cirrhoses rapidement progressives
ont été surtout observées chez les transplantés rénaux
chroniquement infectés par HEV (figure 3). Le délai de
survenue de la cirrhose allait de 12 à 36 mois pour les
premiers cas décrits [30, 33]. Chez les transplantés rénaux
chroniquement infectés par HEV, le score de fibrose entre
deux biopsies espacées en moyenne de deux ans a
progressé significativement d’une unité Métavir (de 1 à 2)
[34]. Une étude antérieure conduite chez des transplantés
rénaux infectés par HCV chez lesquels des biopsies
séquentielles ont été réalisées tous les trois et quatre ans,
après la transplantation a montré que la vitesse de progression de la fibrose était de 0,09 ± 0,03 unités Métavir/an
[35]. Ces données suggèrent que l’infection à HEV chez
le transplanté rénal pourrait être plus sévère que l’infection
à HCV.
Maladie hématologique
Le développement d’une infection chronique à HEV a été
décrit chez plusieurs patients atteints de lymphomes [3639]. Les effets combinés de l’hémopathie et du traitement
(corticoïdes à forte dose, rituximab, etc.) sont probablement à l’origine de cette évolution. Lorsque des biopsies
hépatiques ont été réalisées, les lésions histologiques
étaient soit modérées [38], soit sévères avec un score Métavir A3F3 [37]. Sur la base de données épidémiologiques et
moléculaires, un patient chroniquement infecté a probablement été à l’origine de la transmission du virus au sein de la
même unité d’hématologie [36].
La réactivation d’une infection par HEV chez un patient
atteint de leucémie aiguë a également été décrite après
greffe de moelle allogénique [40]. Ce patient avait présenté
une hépatite E deux mois avant la greffe et l’ARN viral
n’était plus détectable dans le sang au moment de celle-ci.
La réémergence d’un virus identique trois mois après la
greffe est en faveur de la persistance du virus dans le foie
ou dans un autre compartiment.
Figure 3. Évolution histologique vers la cirrhose d’un patient transplanté rénal infecté par le virus de l’hépatite E (coloration au
trichrome de Masson, ×100) : A. hépatite aiguë ; B. hépatite
chronique ; C. cirrhose.
Virologie, Vol. 13, no 6, novembre-décembre 2009
321
revue
Infection par HIV
Deux études récentes ont rapporté la persistance du HEV
chez deux patients infectés par HIV [41, 42]. Il importe de
noter que les patients présentaient un faible nombre de lymphocytes T CD4 circulants : 30/mm3 pour l’un et 144/mm3
pour l’autre. La fréquence des hépatopathies chroniques
liées au HEV dans cette population reste à évaluer. Aucun
cas n’a été mis en évidence dans une étude réalisée en
Espagne chez 93 patients dont le taux de lymphocytes
CD4 était inférieur à 200 cellules/mm3 [43]. Dans la
cohorte Suisse, parmi 19 patients ayant des anticorps
anti-HEV et une cytolyse inexpliquée, un cas d’infection
chronique a été objectivé chez un patient présentant 50
lymphocytes T CD4/mm3 [44]. Il est intéressant de noter
que l’élimination naturelle du HEV a été obtenue après plusieurs mois de traitement antirétroviral efficace de manière
concomitante à la restauration immunitaire (figure 4).
Mécanismes de persistance du HEV
chez l’immunodéprimé
Facteurs de l’hôte
Les données disponibles suggèrent que le niveau d’immunodépression joue un rôle très important [32, 34]. Cependant, la nature des réponses immunes innées ou adaptatives
dont l’altération conduit à la chronicité n’a pas été identi-
fiée à ce jour. Cet aspect est particulièrement intéressant,
car plusieurs études conduites avec des effectifs plus
importants que les premiers cas rapportés indiquent que le
nombre total de lymphocytes T CD3 ainsi que le nombre
total de lymphocytes T CD4 ne diffèrent pas significativement entre les patients éliminant naturellement le virus et
ceux développant une infection chronique [24, 34]. En
revanche, l’activité des aminotransférases au stade aigü
de l’hépatite est significativement plus élevée chez les
sujets présentant une élimination naturelle du HEV malgré
l’immunodépression [24]. Les réponses spécifiques antiHEV T CD4/T CD8 ainsi que les anticorps neutralisants
font l’objet d’études. L’existence de déterminants génétiques associés à la persistance du HEV mérite aussi d’être
étudiée.
Facteurs viraux
Jusqu’à présent, seul le génotype 3 a été décrit dans les
hépatites E chroniques. On ne sait pas si les autres génotypes peuvent être impliqués dans une infection chronique.
De plus, des différences liées au sous-type pourraient exister au sein du génotype 3. La plupart des hépatites E chroniques décrites à ce jour concernent les sous-types 3f et 3c.
Cependant, cela peut simplement traduire le caractère prépondérant de ces sous-types sur le continent Européen [8].
Certains domaines de la protéine ORF1 pourraient moduler
la réplication virale chez un hôte donné, et interagir avec les
voies de signalisation de l’hôte afin de maintenir la survie
cellulaire [45]. Des expériences in vitro ont également
montré le rôle de la protéine ORF3 dans l’immunomodulation et la survie cellulaire par la diminution de la translocation nucléaire de STAT3 et le maintien dans les endosomes
précoces du récepteur au facteur de croissance eucaryote
(EGFR) [46].
Traitement anti-HIV
500
100000
400
Charge virale (copies/ml)
1000000
10000
300
1000
200
100
Contage
100
10
1
06
07
.20
01
.20
08 01
.20
01
04
.20
02
06
.20
08 02
.20
10 02
.20
12 02
.20
01 02
.20
02 03
.20
03
08
.20
01 03
.20
04
07
.20
0
12
4
.20
04
0
CD4 (cellules/mm3)/ALT (UI/L)
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Enfin, une infection chronique par HEV a été récemment
décrite chez un patient présentant une leucémie à tricholeucocytes ne nécessitant aucun traitement en raison d’une
évolution très lente de l’hémopathie.
IgG HEV
IgM HEV +
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Figure 4. Évolution des alanines aminotransférases (ALAT)
), du taux de lymphocytes T CD4 (
), de la charge
(
virale HIV (
), de la charge virale HEV (
) et des anticorps anti-HEV de classe IgG et IgM chez un patient infecté par HIV.
322
Moyens de contrôle de l’infection
Diagnostic
Les progrès réalisés dans les techniques virologiques ont
contribué à identifier de plus en plus de cas sporadiques
dans les pays industrialisés. Compte tenu de la transmission
autochtone du virus, la recherche des marqueurs spécifiques du HEV est à présent réalisée au-delà du bilan étiologique d’une hépatite aiguë survenant chez un sujet ayant
séjourné en pays de forte endémie. La recherche d’une
hépatite E doit être réalisée chez tous les sujets immunodéprimés ayant une hépatopathie chronique inexpliquée.
Chez ces patients, la cytolyse hépatique est plus modérée
que chez les sujets immunocompétents et une vigilance
accrue apparaît justifiée [34].
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revue
Traitement
La problématique essentielle dans ce domaine concerne le
traitement de l’hépatite E chronique. L’approche de première ligne chez le transplanté consiste à moduler l’immunodépression thérapeutique tout en évitant d’induire un
rejet. Dans une série de 16 hépatites E chroniques, cette
stratégie a permis l’élimination du virus chez quatre transplantés hépatiques soit environ 25 % des patients [34].
De même, l’arrêt d’une chimiothérapie, lorsque cela est
possible, peut permettre une élimination virale.
Une étude chez un nombre limité de patients (n = 3) a
récemment apporté la preuve du concept d’efficacité
d’un traitement par interféron chez le transplanté hépatique [49]. L’administration d’interféron-α pégylé à la
posologie de 135 µg/semaine pendant trois mois a permis
une éradication du virus chez deux patients avec un recul
de plus de six mois après l’arrêt du traitement. Le troisième patient a présenté une réponse initiale sous traitement, mais une rechute a été observée 15 jours après
l’arrêt de l’interféron. Cette rechute était marquée par
une nouvelle détection de l’ARN du HEV dans le sang
ainsi qu’une reprise de la cytolyse hépatique. La cinétique
Virologie, Vol. 13, no 6, novembre-décembre 2009
Interferon-α pégylé
7
450
400
6
350
300
250
5
4
200
150
100
3
50
0
1
2
ARN HEV plasmatique
(log copies/ml)
Activités enzymatiques (UI/L)
Les techniques sérologiques permettent la mise en évidence d’anticorps de classe IgG et IgM grâce à des trousses
immunoenzymatiques basées sur des protéines recombinantes ou des peptides de synthèse correspondant aux
régions ORF2 et ORF3. Les performances de ces trousses,
fondées sur des antigènes issus des génotypes 1 et 2,
semblent adaptées à la mise en évidence d’infections à
génotype 3. Cela est cohérent avec l’existence d’un seul
sérotype pour ce virus. Une étude récente conduite sur un
panel d’échantillons collectés au stade aiguë de l’hépatite E
a montré que la sensibilité des trousses pour la détection
des IgM anti-HEV variait entre 82 et 90 % et que la spécificité était supérieure à 99 % [47]. Des performances
similaires ont été observées chez l’immunodéprimé [24].
En revanche, la sensibilité des trousses pour la mise en
évidence des IgG anti-HEV semble plus faible chez
l’immunodéprimé que chez le sujet immunocompétent.
Les techniques moléculaires fondées sur la détection de
l’ARN HEV par PCR en temps réel dans le sang ou dans
les selles constituent une approche de choix. Des hépatites E sérologiquement muettes ont été décrites chez
l’immunodéprimé mais également chez des sujets immunocompétents [48]. La persistance de l’ARN HEV dans
le sang pendant plus de six mois après l’épisode aigu
définit l’évolution vers la chronicité. La mesure de la
concentration sanguine de l’ARN HEV ainsi que la
détermination du génotype par séquençage d’un fragment génomique constituent des marqueurs complémentaires pouvant être utiles dans la prise en charge
médicale [24].
0
J0
J7
J14 J21
M1
M2
M3
M4
M5
M6
M7
Figure 5. Évolution des paramètres biologiques, charge virale
), ALAT (
), ASAT (
), γGT (
)
HEV (
d’un patient porteur d’une hépatite E chronique traité par
interféron-α pégylé pendant trois mois.
d’évolution des marqueurs chez un patient porteur d’une
hépatite E chronique ayant guéri après un traitement par
interféron est illustrée sur la figure 5.
L’effet antiviral de la ribavirine, en particulier chez les sujets
présentant une contre-indication à l’interféron comme le
transplanté rénal [50], est en cours d’évaluation. Le schéma
thérapeutique optimal de l’hépatite E chronique devra être
déterminé dans le cadre d’études cliniques plus larges.
Prévention
La prévention dans les régions tropicales et subtropicales
repose principalement sur la disponibilité d’eau potable et
sur l’amélioration du traitement des eaux usées. Si le respect des règles hygiénodiététiques est indispensable pour le
voyageur séjournant dans ces régions, on sait à présent que
le risque de contamination par HEV existe aussi dans les
régions tempérées où l’infection semble parfois même évoluer selon un mode endémique. Une meilleure connaissance du mécanisme de transmission prenant en compte
le potentiel zoonotique du virus est indispensable pour
optimiser les mesures prophylactiques. Compte tenu du
risque d’évolution chronique de l’infection chez l’immunodéprimé et du risque de survenue de formes graves chez la
femme enceinte et les sujets ayant une hépatopathie sousjacente, il importe de recommander la cuisson de tous les
aliments à base de produits porcins ou de gibiers. En
France, les risques pour le consommateur et les risques
liés à l’environnement ont fait l’objet en 2009 d’avis de
l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments.
Dans l’avenir, un vaccin fondé sur la protéine de capside
recombinante pourrait être utilisé. Le succès récent d’un
essai clinique de phase 2 conduit au Népal constitue une
première étape [51]. Les perspectives ainsi que les défis
en matière de vaccination contre l’hépatite E ont fait l’objet
d’une revue récente [52]. Aucune donnée de vaccination
n’est disponible chez l’immunodéprimé.
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revue
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Conclusion
Au-delà des épidémies d’origine hydrique dans les régions
tropicales et subtropicales, l’hépatite E est devenue
aujourd’hui une préoccupation importante dans les pays
industrialisés. Le potentiel zoonotique de ce virus pourrait
être à l’origine d’un nouvel exemple d’émergence virale.
La description de formes chroniques chez l’immunodéprimé et la survenue de cirrhoses parfois rapidement
progressives signent la découverte d’une nouvelle maladie
dont on ne connaît pas encore la véritable étendue. Des
études complémentaires sont en cours afin de mieux
comprendre les facteurs écologiques, l’histoire naturelle
de l’infection chez l’immunodéprimé, et mettre au point
un traitement efficace.
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