L`électrocardiogramme pathologique

L'électrocardiogramme pathologique
Professeur Bernard DENIS
Octobre 2002 (Mise à jour Janvier 2005)
Pré-Requis :
• Anatomie et physiologie
• Sémiologie clinique
• Sémiologie paraclinique
• Pharmacologie
Références :
1er, 2ème, 3ème cycle de médecine, préparation au concours de l’Internat :
• Collège des Enseignants de Cardiologie sous la direction de Xavier André-Fouët,
Cardiologie, Université Claude Bernard Lyon I, Presses Universitaires de Lyon
(PUL).
• Denis B., Machecourt J., Vanzetto G., Bertrand B., Defaye P., Sémiologie et
Pathologie Cardiovasculaires, Edité par B.Denis, 1999.
Et pour approfondir :
• Vacheron A., Le Feuvre C., Di Matteo J., Cardiologie, 3ème édition Mars 1999,
Expansion Scientifique publications.
• Braunwald E., Heart disease : a textbook of cardiovascular medicine. 5ème édition
1997, Editions W.B. Saunders, Philadelphie.
Liens :
• Sémiologie et pathologie cardiovasculaires, Site Internet du Service de Cardiologie
du CHU de Grenoble : http://www-sante.ujf-
grenoble.fr/SANTE/CardioCD/cardio/index.html
Exercices :
1. Les hypertrophies auriculaires et ventriculaires
1.1. Les hypertrophies auriculaires
• L'onde P normale est constituée de la juxtaposition de l'onde P auriculaire droite et de
l'onde P auriculaire gauche.
• L'hypertrophie d'une oreillette entraîne une augmentation d'amplitude des potentiels
électriques correspondant à cette oreillette, en même temps qu'une augmentation de la
durée de dépolarisation.
1.1.1. Hypertrophie auriculaire droite
• P2 > P3 > P1, augmentation de l'amplitude de la partie positive en V1 et V2
1.1.2. Hypertrophie auriculaire gauche
• Aspect en double bosse en DI, DII, VL, augmentation de l'amplitude de la partie
négative en V1 V2.

Schéma : HAD et HVG
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
1.2. Les hypertrophies ventriculaires
1.2.1. Hypertrophie ventriculaire gauche
• indice de SOKOLOFF = 35 mm (SV1 + RV5)
Schéma : Hypertrophie ventriculaire gauche
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
ECG : hypertrophie ventriculaire gauche
Femme 40 ans. Myocardiopathie idiopathique.
Rythme sinusal à AP = + 30°, onde P bifide : hypertrophie auriculaire gauche. PR normal 18O ms, AQRS = +
40°, durée de QRS = 100 ms. Indice de Sokoloff = 50 mm.
L'absence d'onde Q physiologique en I VL V5 V6 (bloc incomplet de branche gauche) et T négatif en I aVL V4
V5 V6 = surcharge systolique du ventricule gauche.
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
ECG : hypertrophie ventriculaire gauche
Rythme sinusal à AP = + 60°, PR = 160 ms, AQRS = + 30°, Durée de QRS = 100 ms. T négatif en IaVL V4 V5
V6 = surcharge systolique du ventricule gauche.
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
1.2.2. Hypertrophie ventriculaire droite
• Elle entraîne une déviation de l'axe de QRS dans le plan frontal, vers la droite, et une
augmentation de l'amplitude de l'onde R en précordiales droites.
• Le schéma suivant montre une HVD avec axe de QRS à + 90°, et une onde R
exclusive en V1 et surcharge systolique du ventricule droit.
Schéma : hypertrophie ventriculaire droite
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
ECG : hypertrophie ventriculaire droite
Homme 42 ans. Rétrécissement mitral serré.
Rythme sinusal à AP = + 80°, Hypertrophie des deux oreillettes, en II III aVF; on voit bien l'HAD; en V1 V5 V6,
on voit bien l'HAG. AQRS = 104°, Durée de QRS = 80 ms. R exclusif en V1. T négatif en V1 V2 V3 V4,
surcharge systolique du ventricule droit
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
ECG : hypertrophie auriculaire et ventriculaire droite
Homme 63 ans. HTAP.
Rythme sinusal à AP = + 80°. Onde P pointue en II III aVF. PR = 180 ms. Durée de QRS = 80 ms. AQRS =
180° (perpendiculaire à VF, ce qui est nul). RV1 augmenté. T négatif en V1 V2 V3 V4, surcharge systolique du
VD.
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
ECG : hypertrophie ventriculaire droite : CIA, ostium secundum
Femme 31 ans. Rythme sinusal à PR = 120 ms. Durée de QRS = 90 ms. AQRS = + 120°. BBD incomplet.
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
ECG : hypertrophie ventriculaire droite : ostium primum et canal atrio-ventriculaire
Homme 23 ans. Rythme sinusal à AP = + 60°. HAD. PR = 320 ms. BAV du 1er degré.
Durée de QRS = 110 ms. AQRS = - 85° = hémibloc antérieur gauche
HVD : R exclusif en V1. T négatif en V1 V2 V3 V4 = surcharge systolique du VD.
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)

2. Les troubles de la conduction intra-cardiaque
2.1. Les blocs de branche
2.1.1. Bloc de branche gauche (BBG)
• Élargissement de QRS = 12/100 seconde
• Rythme sinusal ou supraventriculaire
• Absence d'onde Q et onde R large exclusive en DI, VL, V6
• Aspect rS en V1 V2, parfois V3
• Onde T s'opposant à l'onde R : trouble secondaire de la repolarisation
Schéma : Bloc de branche gauche
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
ECG : Bloc de branche gauche complet
Rythme …PR = …AQRS = …Durée de QRS : …
La dérivation V1 suffit pour le diagnostic de BBG complet : rythme supraventriculaire. QRS durée = 120 ms.
Aspect rsT positif. Noter les grandes ondes S en V1 V2 V3, évoquant une myocardiopathie dilatée.
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
ECG : Bloc de branche gauche complet
Homme 68 ans. Thrombose de l'IVA.
Rythme …PR = …AQRS = …Durée de QRS : …
Noter que la dérivation V1 peut faire le diagnostic de BBG.
Noter que le BBG fait disparaître les signes d'un éventuel infarctus.
Noter ici un crochetage de la branche ascendante de S en V4 = signe indirect d'infarctus antérieur ou antéro-
latéral. Signe de Cabrera.
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
ECG : bloc fasciculaire antérieur gauche (hémibloc antérieur gauche) et HVG
Femme 69 ans. Myocardiopathie hypertrophique. Coronaires saines.
Faire l'interprétation en suivant la méthodologie des commentaires prcédents.
Rythme …AQRS = - 47°. Aspect d'HVG avec surcharge systolique et I et VL. Indice de Lewis > 17 mm.
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
2.1.2. Bloc de branche droit (BBD)
• Durée de QRS = 12/100 seconde
• Rythme sinusal
• Onde S large en DI, VL, V6
• Aspect rSR' en V1, V2
• Onde T négative en V1 V2 : trouble secondaire de la repolarisation.
Schéma : bloc de branche droit
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
ECG : bloc de branche droit complet
Homme 69 ans.
La déviation V1 suffit pour faire le diagnostic de BBD.
Rythme supraventriculaire. Durée de QRS = 120 ms.
rR' (donc QRS essentiellement positif) et T négatif : trouble secondaire de la repolarisation.
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
ECG : bloc de branche droit complet
Homme de 65 ans.
Retrouver les critères du BBD et faire l'interprétation en suivant la méthodologie des commentaires précédents

(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
ECG : bloc de branche droit complet et bloc fasciculaire postérieur gauche. Probable infarctus antérieur
Homme 54 ans.
Faire l'interprétation en suivant la méthodologie des commentaires précédents. A noter que le bloc de branche
droit ne fait pas disparaître les signes d'un éventuel infarctus.
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
ECG : bloc de branche droit et bloc fasciculaire antérieur gauche
Femme 82 ans. Syncope brève.
Rythme sinusal PR = 16O ms. Durée de QRS = 120 ms. AQRS = - 68°. Il s'agit d'un bloc bifasciculaire qui
prédispose au bloc auriculo-ventriculaire complet.
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
ECG : bloc de branche droit complet, bloc fasciculaire antérieur gauche. Infarctus antérieur datant de un mois
Thrombose de l'IVA : Faire l'interprétation en suivant la méthodologie des commentaires précédents.
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
2.2. Wolf Parkinson White (WPW)
• PR court <= 10/100 seconde
• élargissement de QRS >= 12/100 seconde
• présence d'une onde delta, c'est-à-dire :
o empattement du pied de l'onde R
o trouble secondaire de la repolarisation : l'onde T s'oppose à l'onde R.
Schéma : Anomalies de conduction du syndrome de Wolf Parkinson White
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
ECG : syndrome de Wolf-Parkinson-White
Homme 45 ans.
Noter l'onde delta en II III aVF et de V1 à V5. Il s'agit d'un faisceau de Kent latéral gauche.
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
ECG : syndrome de Wolf-Parkinson-White
Homme 48 ans.
Noter l'aspect de PR court (distance début de P-début de l'onde delta). L'onde delta, bien visible en II aVL V5
est très longue, d'où l'élargissement de QRS, avec aspect de BBG. Faisceau de Kent latéral droit.
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
ECG : syndrome de Wolf-Parkinson-White
Femme 33 ans. Nombreuses crises de tachycardie paroxystique mal tolérées.
Onde delta en I II aVL V4 V5 V6, négative en III.
Faisceau de Kent ?id-septal droit. Troubles secondaires de la repolarisation du fait du QRS large.
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
2.3. Les troubles de conduction auriculo-ventriculaires
2.3.1. Le bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré
• PR = 21/100 seconde
• chaque onde P est suivie d'un complexe QRS
ECG : bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré
Rythme sinusal. Espace PR supérieur à 0,20 seconde (ici 0,34 seconde).
Mais chaque onde P est suivie d'un QRS.
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)

2.3.2. Le bloc auriculo-ventriculaire du 2ème degré
• Type I de MOBITZ, comporte des périodes de LUCIANI- WENCKEBACH.
Allongement progressif de PR jusqu'à ce qu'une onde P se trouve bloquée, puis le
rythme reprend avec un PR normal et qui s'allonge à nouveau. Il s'agit, en principe,
d'un trouble de conduction sus-hisien.
• Type II de MOBITZ : blocage d'une onde P, sans allongement préalable de PR. Cette
onde P bloquée peut être isolée ou bien le blocage peut survenir tous les 3, 4, 5, 6 ou 7
QRS. Le trouble de conduction est sous-hisien.
• Bloc de haut degré : les ondes P bloquées sont plus nombreuses que les QRS 2, 3,
4/1, mais lorsque l'onde P conduit, le PR est fixe.
ECG : bloc auriculo-ventriculaire incomplet (période de Wenckbach)
Allongement progressif et cyclique de l'intervalle P-R dans la séquence des battements, jusqu'à ce qu'un
battement ventriculaire manque (flèches = onde P).
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
ECG : bloc auriculo-ventriculaire incomplet (2ème degré)
Bloc auriculo-ventriculaire incomplet du 2ème degré (2/1)
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
ECG : bloc auriculo-ventriculaire incomplet (2ème degré)
Cet exemple montre un bloc 2/1 avec une réponse des ventricules toutes les deux ondes P. Intervalles P-P
réguliers. Un bloc auriculo-ventriculaire du 2ème degré existe quand manquent certains battements
ventriculaires.
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
2.3.3. Le bloc du 3ème degré
• L'activité auriculaire peut être sinusale, il peut s'agir aussi d'une fibrillation ou d'un
flutter auriculaire. Quoiqu'il en soit, il n'y a aucun lien entre l'activité auriculaire et
l'activité ventriculaire.
• L'activité ventriculaire est autonome : rythme idio-ventriculaire.
• plus souvent : QRS large
• Fréquence autour de 40/mn, régulière.
ECG : bloc auriculo-ventriculaire complet (3ème degré)
Rythmes auriculaire et ventriculaire réguliers et indépendants. Rythme auriculaire à 72/mn. Rythme
ventriculaire à 54/mn avec complexes QRS fins. Les impulsions d'origine sinusale n'entraînent pas la
dépolarisation des ventricules.
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
ECG : bloc auriculo-ventriculaire complet (3ème degré)
Onde P régulière à 75/mn. Complexes réguliers à 30/mn, indépendants des oreillettes. Noter l'existence de
troubles importants de la repolarisation fréquents dans les grandes bradycardies et d'origine mal définie
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
ECG : bloc auriculo-ventriculaire complet (3ème degré)
(Service de Cardiologie du CHU de Grenoble)
3. Les troubles du rythme cardiaque
3.1. Les troubles du rythme supraventriculaires