le guide des admissions en soins psychiatriques POUR PATIENT

Annexe 5 Réalisation et Conception : CH de Navarre
Centre Hospitalier de Navarre
62 rue de Conches
27022 EVREUX CEDEX
 02.32.31.76.76
Fax [phone]
Guide des admissions en
soins psychiatriques sans
consentement
1 – Les soins libres restent le principe de l’admission en soins psychiatriques.
L’admission s'effectue sur présentation d'un certificat d'un médecin traitant ou
appartenant au service de consultation de l'Etablissement.
2 - L'admission en soins psychiatriques des mineurs (cf. notice et modèles
joints).
3 – L’admission en soins psychiatriques à la demande d’un tiers ou en cas de
péril imminent, sur décision du Directeur, selon le Code de la Santé Publique,
(cf. notice et modèles joints)
4 - L’admission en soins psychiatriques prononcée par le Représentant de
l’Etat, selon le Code de la Santé Publique, (cf. notice et modèles joints).
Mise à jour 26 octobre 2012

Annexe 5 Réalisation et Conception : CH de Navarre
Admission en soins psychiatriques
des mineurs
Il appartient à la personne titulaire de l'autorité parentale ou le tuteur
d'hospitaliser le mineur en cas de nécessité (imprimé ci-joint).
L’admission en soins psychiatriques sur décision du Représentant de l’Etat
est possible mais doit rester exceptionnelle.
I - Mineur âgé entre 16 et 18 ans
Il peut être hospitalisé en service adulte après concertation avec le service qui
doit le recevoir.
II - Mineur de moins de 16 ans
L'Etablissement n'ayant aucune structure d'accueil à temps complet, il faut
contacter les services de psychiatrie infanto-juvénile suivants :
pour les enfants domiciliés sur l'intersecteur n° 1 et 2 :
au 02.32.38.10.36 pour EVREUX
au 02.32.40.10.00 pour LOUVIERS
au 02.32.45.63.14 pour BERNAY
pour les enfants domiciliés sur l'intersecteur n° 3, VERNON au 02.32.71.29.20
Le corps médical se met en relation avec le Centre Hospitalier du ROUVRAY
pour l'hospitalisation.
Demande d’Admission en soins
psychiatriques d'un mineur
La demande d'admission doit être manuscrite, rédigée et signée par
le titulaire de l’autorité parentale ou le tuteur conformément au modèle ci-dessous
Je soussigné(e) : ................................................................................................
[votre nom (+ nom de jeune fille), prénoms]
né(e) le : ............................. domicilié(e) à : .....................................................
............................................ ...............................................................................
mère, père, tuteur (1) , de : ..................................................................................
[Nom, Prénoms]
né(e) le : ............................. domicilié(e) à : .....................................................
............................................ ...............................................................................
demande à Monsieur le Directeur du Centre Hospitalier Spécialisé de Navarre
à EVREUX , d'admettre en son établissement mon fils, ma fille, mon protégé (1) ,
sur production du certificat médical établi par le Docteur ..................................
domicilié(e) à : ...................................................................................................
Fait à ............................ le .................................. à…………h……….
Signature,
(1) choisir la mention adéquate

Annexe 5 Réalisation et Conception : CH de Navarre
ADMISSION EN SOINS PSYCHIATRIQUES A LA DEMANDE D'UN TIERS
OU EN CAS DE PERIL IMMINENT (art. L.3212-1 et L.3212-3 CSP) SUR DECISION DU DIRECTEUR
Conditions indispensables et cumulatives à l'admission d'une personne
en soins psychiatriques à la demande d'un tiers, ou en cas de péril imminent , prononcée par le Directeur :
1° - les troubles mentaux rendent impossible le consentement de la personne .
2° - l'état mental de la personne impose des soins immédiats assortis soit d'une surveilla
nce médicale constante justifiant une hospitalisation complète, soit d’une surveillance médicale régulière
justifiant une prise en charge sous la forme d’un programme de soins ambulatoires.
Formalités d'admission
CAS GENERAL
1° - La demande d'admission manuscrite et signée par
- un membre de la famille de la personne nécessitant des soins ou
- une personne justifiant de l’existence de relations avec la personne nécessitant des soins
antérieures à la demande de soins et lui donnant qualité pour agir dans l'intérêt de celui-ci
* Cette demande ne peut en aucun cas émaner des personnels soignants ni de l'administrateur de garde
dès lors qu'ils exercent dans l'établissement d'accueil.
* En cas d'admission d'un majeur protégé demandée par son tuteur ou curateur, un extrait du jugement
de mise sous tutelle ou curatelle doit être fourni à l'appui de la demande.
2° - 2 certificats médicaux datant de moins de 15 jours et circonstanciés, attestant que les
2 conditions nécessaires et indispensables à l'admission de la personne nécessitant des soins
psychiatriques sans consentement sont remplies.
* Le 1er certificat ne peut être établi que par un médecin n'exerçant pas dans l'établissement
accueillant le malade, il doit :
constater l'état mental de la personne nécessitant des soins
indiquer les caractéristiques de sa maladie
indiquer la nécessité de recevoir des soins.
* Le 2ème certificat doit être établi par un médecin différent qui peut exercer dans l'établissement
accueillant la personne nécessitant les soins et doit confirmer le 1er certificat.
Les 2 médecins ne peuvent être parents ou alliés, au 4ème degré inclusivement, ni :
- entre eux,
- du Directeur de l’établissement habilité qui prononce la décision d’admission,
- de la personne ayant demandé les soins,
- de la personne faisant l’objet de ces soins.
La demande d'admission doit être rédigée conformément au modèle ci-joint.
Si le tiers ne sait ou ne peut pas écrire, la demande est reçue par le Maire, le Commissaire de Police
ou le Directeur de l'établissement qui en donne acte.
CAS PARTICULIERS
1- En cas d’urgence, lorsqu’il existe un risque grave d’atteinte à l’intégrité du malade, le Directeur
peut, à titre exceptionnel, prononcer à la demande d’un tiers, l’admission en soins psychiatriques d’une
personne au vu d’un seul certificat médical qui pourra émaner d’un médecin exerçant dans
l’établissement d’accueil.
2- Lorsqu’il s’avère impossible d’obtenir une demande de tiers et qu’il existe, à la date d’admission, un
péril imminent pour la santé de la personne, dûment constaté par un certificat médical, le Directeur de
l'établissement pourra prononcer l'admission au vu de ce seul certificat émanant obligatoirement d'un
médecin n’exerçant pas dans l'établissement d'accueil.
Chaque fois, il faudra s'assurer de l'identité du demandeur et de la personne nécessitant les soins : les
références (numéro et nature) des pièces d'identité présentées seront annotées sur la demande.
Dans les 24 puis 72 heures suivant l’heure de rédaction du ou des certificats médicaux d’admission
Un psychiatre de l'établissement (autre que l'un des médecins ayant pu rédiger le certificat d'admission)
établit un certificat médical qui constate l'état mental de la personne hospitalisée et
confirme ou infirme le maintien des soins psychiatriques en retenant, le cas échéant, la forme de la prise en charge (hospitalisation complète ou programme de soins en ambulatoire).

Annexe 5 Réalisation et Conception : CH de Navarre
DEMANDE D’ADMISSION EN SOINS PSYCHIATRIQUES SANS
CONSENTEMENT A LA DEMANDE D'UN TIERS SUR DECISION
DU DIRECTEUR
(Art. L 3212-1 du Code de la Santé Publique)
(Art L3212-3 — Urgence)
La demande d'admission doit être manuscrite, rédigée et signée par
le tiers conformément au modèle ci-dessous
~~~~~~~~
Je soussigné(e) : .......................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
[votre nom (+ nom de jeune fille), prénoms] [Date de naissance]
domicilié(e) à : .........................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
[votre adresse complète]
demande à Monsieur le Directeur du Centre Hospitalier Spécialisé de Navarre à EVREUX, d'admettre
en soins psychiatriques
mon ou ma : ............................................................................................................................................
(Précisez la parenté ou la nature des relations existantes avec la personne)
M., Mme ou Mlle ....................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
[Nom (+ Nom de jeune fille), Prénoms, date de naissance]
domicilié(e) à : .........................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
[adresse complète de la personne nécessitant les soins]
sur production des certificats circonstanciés
de M. le Docteur : ...................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
[Nom et adresse du cabinet du médecin 1]
et de M le Docteur : ................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
[Nom et adresse du cabinet du médecin 2]
Fait à ........................................ le .............................................. à…………h……….
Signature,
(Références pièce d'identité demandeur)
(Références pièce d'identité patient)
NB : si la demande est formulée par le tuteur ou le curateur pour son majeur protégé, ce premier doit
fournir un extrait de jugement de mise sous tutelle ou curatelle à l’appui de la présente demande.
DEMANDE D’ADMISSION EN SOINS PSYCHIATRIQUES SANS
CONSENTEMENT A LA DEMANDE D’UN TIERS SUR DECISION
DU DIRECTEUR
--CAS GENERAL--
(Art. L 3212-1 du Code de la Santé Publique)
CERTIFICAT MEDICAL
Une admission en soins psychiatriques sans consentement sur demande de tiers ne pourra être
prononcée que si le tiers présente une demande d'admission manuscrite signée,
accompagnée de deux certificats circonstanciés concordants établis par deux médecins
différents.
Ces certificats pourront être rédigés dans l'esprit du spécimen ci-dessous et devront dater de
moins de 15 jours.
~~~~~~~~
Je soussigné, Docteur ......................................................... , certifie avoir examiné ce jour
M. ........................................................................ , né(e) le ....................................................
demeurant : ..............................................................................................................................
à la demande de M., Mme, Melle ............................................................................................. ,
qui me dit avoir constaté les éléments suivants :
A l'examen, je constate :
(Constater l'état mental de la personne nécessitant les soins)
(Indiquer les caractéristiques de sa maladie)
En conséquence, l'état de M., Mme, Melle...................................................... nécessite son
admission en soins psychiatrique sans son consentement et impose des soins immédiats,
conformément au Code de la Santé Publique (art. L 3212-1).
A ma connaissance, je ne suis ni parent ni allié avec la personne nécessitant les soins, ni du
directeur du CHS de Navarre, ni de l’autre médecin certificateur, ni de la personne ayant
demandé les soins.
Fait à ................................... le ................................. à………..h……
Signature,

Annexe 5 Réalisation et Conception : CH de Navarre
DEMANDE D’ADMISSION EN SOINS PSYCHIATRIQUES SANS
CONSENTEMENT A LA DEMANDE D’UN TIERS
SUR DECISION DU DIRECTEUR
--SITUATION D’URGENCE--
(Art. L 3212-3 du Code de la Santé Publique)
CERTIFICAT MEDICAL
Une admission en soins psychiatriques sans consentement sur demande de tiers ne pourra être
prononcée que si le tiers présente une demande d'admission manuscrite signée. Cette
demande devra être accompagnée d'un certificat circonstancié, pouvant être établi par un
médecin pratiquant à l'extérieur ou à l'intérieur de l'établissement et rédigé dans l'esprit
du spécimen ci-dessous.
~~~~~~~~
Je soussigné, Docteur ....................................................................... , certifie avoir examiné
ce jour M, Mme, Mlle ....................................................................... , né(e) le ........................
demeurant : ..............................................................................................................................
à la demande de M., Mme, Melle .............................................................................................
qui me dit avoir constaté les éléments suivants :
A l'examen, je constate :
(constater l'état mental de la personne nécessitant des soins)
(indiquer les caractéristiques de sa maladie)
En conséquence, l'état de M., Mme, Melle,………………. ..... nécessite son admission en
soins psychiatriques sans son consentement et impose des soins immédiats, en raison de
l’existence d’un risque grave d’atteinte à son intégrité conformément aux articles L 3212-3 et
suivants, du Code de la Santé Publique selon la Procédure d'Urgence.
A ma connaissance, je ne suis ni parent ni allié avec la personne nécessitant les soins, ni du
Directeur du CHS de Navarre, ni de la personne ayant demandé les soins.
Fait à ................................ le ............................................ à……..h……..
Signature,
DEMANDE D’ADMISSION EN SOINS PSYCHIATRIQUES SANS
CONSENTEMENT SUR DECISION DU DIRECTEUR
--SITUATION DE PERIL IMMINENT--
(Art. L 3212-1 du Code de la Santé Publique)
CERTIFICAT MEDICAL
Lorsqu’il s’avère impossible d’obtenir une demande de tiers, et qu’il existe, un péril
imminent pour la santé de la personne, une admission en soins psychiatriques sans son
consentement peut être prononcée sur la base d’un certificat médical circonstancié, ne
pouvant être établi que par un médecin extérieur de l’établissement et rédigé dans l’esprit
d’un spécimen ci-dessous.
~~~~~~~~
Je soussigné Docteur ........................................................................ , certifie avoir examiné
ce jour M, Mme, Mlle ....................................................................... , né(e) le ........................
demeurant : ..............................................................................................................................
à la demande de M., Mme, Melle .............................................................................................
qui me dit avoir constaté les éléments suivants :
A l'examen, je constate :
(constater l'état mental de la personne nécessitant des soins )
(indiquer les caractéristiques de sa maladie)
En conséquence, l'état de M., Mme, Melle,………………. ..... nécessite son admission en
soins psychiatriques sans son consentement et impose des soins immédiats, en raison de
l’existence d’un péril imminent pour sa santé conformément aux articles L 3212-1 et
suivants, du Code de la Santé Publique selon la Procédure de péril imminent.
A ma connaissance, je ne suis ni parent ni allié avec la personne nécessitant les soins, ni du
Directeur du CHS de Navarre, ni de la personne ayant demandé les soins.
Fait à ........................ le ............................................ à……..h……..
Signature,