Douleur

PLACE DES SOINS DE SUPPORT EN ONCOLOGIE
QUAND ET COMMENT LES METTRE EN PLACE ?
M Navez
CETD CHU St Etienne
Références :
Référentiel AFSOS
Dr Claire Delorme Centre O Lambret
DEFINITION DES SOINS DE SUPPORT
« L’ensemble des soins et soutiens nécessaires aux
personnes malades, parallèlement aux traitements
spécifiques, lorsqu’il y en a, tout au long des
maladies graves »
Globalité de la prise en charge
Continuité des soins
Intègre le champ de la guérison comme celui des soins palliatifs
Les soins de support ne sont pas une nouvelle spécialité médicale
CIRCULAIRE DHOS/SDO/2005/101 du 22/02/05 relative à l’organisation des
soins en cancérologie. § 1.6.2 et Annexe 4 : Les soins de support en
cancérologie – Mesure 42 du plan cancer
SOINS ONCOLOGIQUES DE SUPPORT:
OBJECTIFS -> COMPÉTENCES
Répondre aux besoins des
patients principalement
/ symptômes
Douleur
Fatigue
Problèmes nutritionnels,
troubles digestifs
Handicap
Souffrance psychologique
Difficultés sociales
Accompagnement fin de
vie…..
Compétences supportives
principales
Douleur (Structures douleur
Psycho oncologie
Nutrition
Service social
Rééducation
Soins Palliatifs
Autres soins de support (
« soins de confort »)
Les soins de support se définissent comme une COORDINATION DE DIFFÉRENTES
COMPÉTENCES impliquées dans la prise en charge des malades conjointement aux soins
spécifiques oncologiques.
Circulaire du 22 Février 2005 relative à l’organisation des soins en cancérologie :
Ces « compétences de recours en soins de support associent principalement
-les
professionnels de la lutte contre la douleur,
-les
équipes de soins palliatifs,
-les
professionnels de psycho-oncologie,
-les
professionnels formés à l’accompagnement social ,
-à
la nutrition,
-à
la réadaptation fonctionnelle ».
POURQUOI?
SUR LE TERRAIN :
DES BESOINS NOMBREUX ET VARIÉS …
CONTINUITE ET GLOBALITE DES SOINS EN CURATIF
I. Krakowski, in : Oncologie (2004) 6 :7-15
PERIODE CURATIVE
Espoir de
guérison
PERIODE de SURVEILLANCE
Espoir de
rémission
SOINS
ONCOLOGIQUES
SPECIFIQUES
Guérison
PAS DE SOINS
OU
SOINS ONCOLOGIQUES
DE SUPPORT
… Soins de support à l’entourage …
Diagnostic
de cancer
Fin des
traitements à
visée curative
Entrée en phase
de guérison
CONTINUITE ET GLOBALITE DES SOINS EN PALLIATIF
PERIODE CURATIVE
Espoir de
guérison
Période palliative
SOINS
ONCOLOGIQUES
SPECIFIQUES
Diagnostic
de cancer
PERIODE PALLIATIVE
Période palliative
terminale
A
G
O
N
SOINS ONCOLOGIQUES I
DE SUPPORT
E
Diagnostic
Diagnostic
d’évolution locale
d’entrée en
incurable ou de phase terminale
première métastase
±
Soins
de support
à l’entourage
Décès
CONTINUITE ET GLOBALITE DES SOINS EN PALLIATIF
Le schéma à éviter
PERIODE CURATIVE
Espoir de
guérison
PERIODE PALLIATIVE
SOINS
ONCOLOGIQUES
SPECIFIQUES
Diagnostic
de cancer
Période palliative
terminale
Période palliative
Diagnostic
d’évolution locale
incurable ou de
première métastase
SOINS
ONCOLOGIQUES
DE SUPPORT
?
A
G
O
N
I
E
Décès
Absence de
soins de support
à l’entourage
CONCEPTS (1)
1.
Le « soin continu » : Des soins appliqués tout au
long de la maladie, quels que soient son stade et son
issue, de façon continue et coordonnée, par une même
équipe ou des équipes différentes.
2.
Le « soin global » : Des soins qui intègrent toutes les
composantes médicale, paramédicale, psychologique,
sociale, spirituelle …
CONCEPTS (2)
3. Pour mettre en application ces 2 concepts à toutes les phases
des maladies graves, une coordination et une organisation des
soins spécifiques et des soins de support sont nécessaires.
4. Les soins de support sont « l’ensemble des soins et du soutien
nécessaire aux personnes malades atteintes de maladies
graves potentiellement mortelles conjointement aux traitements
spécifiques tout au long de la maladie lorsqu’il y en a. »
« Supportive care » : The total medical, nursing and
psychosocial help which the patients need besides the specific
treatment. » Multinational Association for Supportive Care in
Cancer. MASCC. 1990.
I.Krakowski, in : Oncologie (2004) 6 :7-15
(Cf. Circulaire 02/2005. Article 1.6.2 et Annexe 4.)
LES SOINS ONCOLOGIQUES DE SUPPORT :
•
Une obligation des établissements de santé…
•
Un défi pour les professionnels…
•
Une plus-value pour les patients…
Coordination : ++ (cf nombreux intervenants)
Information : des professionnels de santé et des patients
sur les compétences existantes
Communication entre les professionnels : faire du lien
Evaluation régulière des besoins du patient : PPS
(analyse précise et régulière dans les différents domaines)
Par qui? Comment? Rôle de l’ Infirmière pivot
SOINS DE SUPPORT
Pour qui?
Tous les patients atteints de cancer.
Par qui?
Les infirmières d’annonce, les médecins traitants,
les infirmières du domicile…
Quand ?
-Le plus tôt possible, dès l’entrée dans la maladie.
L’idéal :lors de la consultation paramédicale d’annonce ,mais
tous les patients n’en bénéficient pas…
-A tout moment du parcours dans la maladie, les besoins en
soins de support doivent pouvoir être réévalués et remis à
jour pour adapter la prise en charge.
- A la « fin » des traitements. Pour anticiper le retour à la vie
13 /
active et évaluer les séquelles potentielles.
xx
LA REGLE NUMÉRO 1
LA PERSONNE MALADE AU CENTRE DU
SYSTEME DE SOINS
LA REGLE NUMÉRO 2
LA PERSONNE MALADE AU CENTRE DES
PREOCCUPATIONS DES PROFESSIONNELS DE
SANTÉ
SOS : OBJECTIFS -> COMPÉTENCES
Répondre aux besoins des
patients principalement
/ symptômes
Douleur
Fatigue
Problèmes nutritionnels,
troubles digestifs
Handicap
Souffrance psychologique
Difficultés sociales
Accompagnement fin de
vie…..
Compétences supportives
principales
Structures douleur
Psycho oncologie
Nutrition
Service social
Rééducation
Soins Palliatifs
Autres soins de support (
« soins de confort »)
LA DOULEUR DU CANCER LES PROGRÈS ?
…CE N’EST PAS UNE DOULEUR MAIS DES
DOULEURS….
Meilleure connaissance du Profil évolutif des
douleurs
Douleur instable / stable et Accès Douloureux Paroxystiques
(ADP)
◦ Douleur réfractaire
◦ Douleur séquellaire des traitements du cancer
◦
Mécanismes des douleurs
Douleurs mixtes nociceptives et neuropathiques
◦ Douleurs induites aigues et iatrogènes chroniques
◦
Aspects cognitif et émotionnel de la douleur liée au
cancer
Syndrome de stress post-traumatique
◦ « ChemoBrain » (Lindner 2014)
◦
Critères d’une douleur
stable
Intensité EN < 4/10
< 4 accès douloureux / 24h
Sommeil préservé
Activités habituelles préservées
Traitement des accès douloureux
efficaces > 50%
Peu ou pas d’effets secondaires
des traitements
Si critères non remplis, alors douleur instable → Intérêt de
la titration
Titration Opioïde Fort
•
Opioïdes LI :
• Actiskenan / Oramorph
/ Sevredol
• Oxynorm
•
Opioïdes LP :
•
•
•
•
•
Moscontin / Skenan
Oxycontin
Sophidone
Durogesic / Matrifen
Méthadone
Accès douloureux paroxystiques
Définition ADP :
• Variation transitoire de l'intensité douloureuse qui
survient sur une douleur de fond « contrôlée » par
60mg EMO depuis au moins 8 jours.
Caractéristiques ADP :
•
•
•
•
•
•
60% des patients
Survenue rapide < 3 minutes (< 10 min)
Intensité modérée à sévère
Courte durée ≈ 30 minutes (15 à 60 min)
Imprévisible dans 50%, prévisible
4 ADP / en moyenne
FENTANYL d’ACTION
RAPIDE
Effentora , Actiq
Instanyl / Pecfent
Abstral / Breakyl / Recivit
PCA IV
Morphine / Oxynorm
Douleur induite
•
Quelles stratégies adopter ?
• Améliorer l’organisation des soins et
l’approche du patient
• Prendre en compte l’anxiété anticipatrice
• Utiliser les moyens antalgiques appropriés
Distraction
Hypnose
AL
Bloc ALR
AG
Opioïde fort LI /
FAR
Anxiolytique /
sédation
MEOPA
Faire
ou ne
pas
faire ?
DOULEURS NEUROPATHIQUES
(POST-CHIMIOTHÉRAPIE)
Douleurs neuropathiques :
- Diagnostic + DN4
- Fréquentes invalidantes
- ↑ associations /durée /doses
cumulatives
- Produits: sel de platine , taxanes,..
- Autres facteurs: association
chimioRXTTT, âge du patient,
comorbidité :diabète, facteur
génétique
- Tableau clinique : polyneuropathie
sensitive longueur dépendante
- Amélioration incomplète a l’arrêt de
TTT(30% de séquelles)
Glare
2014
•
Prévention ? Détection précoce, Gluconate Ca, Sulfate Mg (Grothey 2011)?, cannabinoïdes?
Traitement difficile : AE / Duloxetine efficace / DN /Paclitaxel ou Oxaliplatine (Smith 2013)
•
Topiques: Patch cutané de capsaicine a forte concentration 8%
Stratégie thérapeutique des DNP
Lidocaïne
si DPZ ou
allodynie
localisée
Tramadol
Si douleur
mixte
Kétamine iv
Lidocaïne iv
Méthadone
Cannabinoïdes
…
Monothérapie
AE ou AD
Modification
posologie
Changement
monothérapie
Bithérapie AE + AD
Capsaïcine
8%
Si DN
localisée
+ Opioïde fort
D’après Attal
2010
Capsaicine: Qutenza R
Dégradation du
cytosquelette
Capsaïcine
Ca2+
•
Protéases
TRPV1
RE
Désensibilisation
des fibres nerveuses
Zostériennes
0
-5
** p < 0,01
-10
-15
*** p< 0,001 -20
-25
Contrôle
(n=196)
-30
Qutenza (n=206)
-35
-40
0
Gradient de concentration
de la capsaïcine
* p < 0,05
Derme
100 %
Désensibilisation
1er tps: Stimulation , excitation des
nocicepteurs
2eme tps: désensibilisation ↑ seuil de
détection dl, ↓ perception des St, ↓
activité nocicepteurs
Variation du score sur l’échelle
numérique de Likert par rapport
au score initial (%)
Inactivation des
canaux Na+
Ca2+
Patch cutané de capsaicine a forte
concentration 8%
AMM : DN périphériques d’origine non
diabétique chez l’adulte , seul en
association avec d’autres médicaments
antalgiques
Une seule application jusqu’à 3 mois d’
Etude pivot 1327 P
44% de patients répondeurs à 30% QUTENZA/35% contrôle
efficacité
(p<0,05)
Statut
de réserve hospitalière / formation
Impression globale de changement, patients :57% /46%
(p=0,001)
Douleurs
des
équipes hospitalières
PostApparition de l’efficacité dès la 1ére semaine
* *** ** ** * ** ** ** *** ** * **
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Temps (semaines)
Backonja M, et al. NGX-4010, a high-concentration capsaicin patch, for the treatment of
postherpetic neuralgia: a randomised, double-blind study. Lancet Neurol
2008;7(12):1106–1112
DOULEUR RÉFRACTAIRE
•
Douleur persistante malgré :
•
•
•
•
•
•
•
•
Respect stratégie OMS
Rotation opioïdes
15
Biphosphonates
%
TT douleur neuropathique
Doses > 300mg EMO ?
Effets indésirables insupportables
Cancer abdominopelvien+++
Palier 4 = techniques invasives
Analgésie médullaire (Opioïde,
Ziconotide…)
• Radiologie interventionnelle (Blocs
sympathiques, cimentoplastie…)
• Chirurgie (drezotomie, cordotomie
antérolatérale…)
• Radiothérapie ciblée métabolique
•
Miguel 2000,
Mercadante 2014
Analgésie Intrathécale – Saint-Etienne - 2012
Intrathécale morphine / ziconotide
technique analgésique interventionnelle
Morphine ziconotide
Améliore Qv et survie , ↓ EI médicaments
Ratio B/C si Survie > 3 mois
Nutrition
Qualité de vie et la courbe de survie des patients sont en
lien direct avec l’état nutritionnel à tous les stades de
l’évolution du cancer.
Prévenir et dépister d’éventuelles difficultés nutritionnelles,,
anorexie, Nausées Vomissements, tr déglutition, type
alimentation -> prise en charge adaptée
Perte de poids / IMC / albuminémie
Dénutrition modérée->dietéticienne, si sévère indication
médicale de nutrition entérale
26 / xx
RÉÉDUCATION ET RÉADAPTATION
FONCTIONNELLE
–
dépistage précoce
– Orientation vers les professionnels adéquats.
– Prise en charge rééducative spécifique
–
–
Activité physique adaptée
27 / xx
–
La fatigue est un des symptômes majeurs les plus
fréquents présentés par les patients.
La perte de capacité et Sequelles fonctionnelles
musculo-squelettiques
ACTIVITÉ PHYSIQUE ADAPTÉE
Tout mouvement corporel -> ↑ dépense d’énergie / repos
Inclus tous les mouvements de la vie quotidienne:
Pratique sportive de loisir ou en compétition/Activité
physique vie professionnelle la vie courante.
Le niveau d’intensité de l’AP est mesuré par la dépense
énergétique par unité de temps de pratique et exprimé
selon une unité = le MET-H qui correspond à une
consommation de 210 ml d’oxygène par kilo de poids
par heure d’AP
RÉSULTATS ACTIVITÉ PHYSIQUE
Bénéfice sur la fatigue et la QV (certains seuils de
dépense énergétique)
Métaanalyse programmes d’AP 8-10 MET-H/ semaine = 90120 min d’exercices modérés/sem en cours d’un traitement
adjuvant pour cancer du sein
Réduction du risque de rechute: retrouvé dans
plusieurs études, sur 3 principaux cancers (sein, colon,
prostate)
Role sur taux circulants hormonaux et facteurs de
croissance impliqués dans le métabolisme des cellules
cancéreuses
Effets sur la douleur
Bienfaits psychologiques
APA: DIFFICULTÉS
liés à la maladie et aux soins: fatigue, dépression,
douleurs, peur de la mobilisation …
Lié à la vie personnelle: difficultés financières, de
transport, garde d’enfants…
Absence de motivation, d’intérêt, d’information sur la
possibilité d’une activité adaptée
Précautions chez les patients porteurs de comorbidités CV, respiratoires, si métastases osseuses(↓
la pression du corps sur les zones de métastases )
PSYCHO-ONCOLOGIE
–
–
–
–
Antécédents de dépression anxiété
Entretien : vécu de situations difficiles, écoute,
aide à comprendre, accepter la situation,
soutien de l’entourage, reformulation.
Psychothérapie de soutien
Techniques psycho corporelles +++
–
Hypnose relaxation méditation
SOCIAL ET PROFESSIONNEL
–
–
–
Dépistage des freins connus à une prise en
charge adaptée : isolement, logement inadapté,
difficultés sociales, financières, familiales
Rôle des assistances sociales, médecin traitant.
Médecin du travail .
Les soins palliatifs
Amélioration significative de la qualité de vie (p = 0,009), de l’anxiété et
de la dépression.
Réduction des gestes invasifs
Recherche plus large info sur préférences de fin de vie
Augmentation survie globale :
• 11,6 vs 8,9 mois (p = 0.02)
• Le résultat ajusté à l’âge, au sexe et au performance status montre un
hazard ratio de 0,59 (IC95 : 0,40-0,88 [p = 0,01]).
NEJM 2010; 363: 733-42; ASCO 2010 - D’après Temel JS et al., abstr. 7509 actualisé
COMMENT CHACUN VOIT LE MONDE … ?
« On ne peut faire qu ’ avec ce
que l’on voit et avec ce dont on
est conscient. La réalité perçue
n ’ est pas nécessairement
fausse, mais « partielle ».
Florence Barruel
Psychologue, AFSOS
Le monde réel est complexe …
Pluridisciplinarité et pluriprofessionnalité aide a le voir sous tous ses aspects …