Impact des bactéries multirésistantes dans les infections

Dossier
mt pédiatrie 2012 ; 15 (suppl´ ement 1) : 37-40
Impact des bactéries multirésistantes dans
les infections nosocomiales en pédiatrie
Impact of multi-resistant bacteria in health care associated infections in children
Robert Cohen1
Josette Raymond2
1ACTIV,
27 rue d’Inkerman,
941100 Saint Maur des Fossés,
Centre Hospitalier Intercommunal
de Créteil,
40 avenue de Verdun,
94010 Créteil cedex,
France
<[email protected]>
2Université René Descartes,
service de Bactériologie,
Hôpital Cochin,
27, avenue du Faubourg-St-Jacques,
75014 Paris,
France
Résumé. Les infections nosocomiales bactériennes en pédiatrie n’ont ni la fréquence, ni la
gravité de celles observées en médecine d’adulte. Toutefois, ceci doit être tempéré par la fré-
quence des infections virales et surtout la proportion croissante d’enfants infectés/colonisés par
des bactéries multi-résistantes (BMR), en particulier par des entérobactéries productrices de
␤-lactamases à spectre étendu (BLSE) ou de carbapénémases pouvant être d’origine commu-
nautaire. Certaines mesures peuvent être préconisées : rechercher ces bactéries, isoler les
patients porteurs, appliquer rigoureusement les mesures d’hygiène, proscrire les antibiothé-
rapies de «couverture », réduire la prescription des antibiotiques les plus sélectionnants,
améliorer la formation des prescripteurs.
Mots clés : enfants, infection nosocomiale, bactérie multirésistante
Abstract. Bacterial nosocomial infections in pediatric patients have neither the frequency nor
the severity of those observed in adult medicine. However, this must be tempered by the fre-
quency of viral infections and the increasing proportion of children infected /colonized by
Enterobacteriaceae producing ␤-lactamases ESBLs (extended spectrum) or carbapenemases,
sometimes of community origin. Some measures can be recommended: recognize the presence
of bacteria, isolation of patients, strictly enforce hygiene, proscribe unnecessary antibiotic treat-
ment, reduce the prescription of selecting antibiotics, and improve the training of prescribers.
Key words: children, health care associated infection, multiresistant bacteria
Les infections nosocomiales
demeurent une cause majeure
de morbidité et de mortalité, parti-
culièrement pour les patients admis
en réanimation et en unités de soins
intensifs. Généralement, la notion
d’infection nosocomiale est asso-
ciée à la présence de prothèses,
d’intervention chirurgicale, de terrain
débilité, d’immunodépression et de
bactéries multirésistantes. Les infec-
tions nosocomiales bactériennes en
pédiatrie n’ont ni la fréquence, ni la
gravité de celles observées en méde-
cine d’adulte. En effet, globalement,
les patients hospitalisés en pédia-
trie ont moins de pathologies sous
jacentes, portent moins de prothèses,
restent moins longtemps hospitalisés
et ont un pronostic à court moyen
et long terme (indépendamment
de l’infection nosocomiale) bien
meilleur que les adultes. Cette situa-
tion en apparence rassurante, doit
être tempérée par plusieurs éléments
qui sont l’importance des infections
virales dans les infections nosoco-
miales pédiatriques, la proportion
croissante d’enfants infectés ou plus
encore colonisés par des bactéries
multirésistantes (BMR) et notamment
par des entérobactéries productrices
de ␤-lactamases à spectre étendu
(BLSE) et de carbapénémases.
Infections nosocomiales
ou infections associées
aux soins ?
Jusqu’au début des années 2000,
les infections nosocomiales avaient
une définition étroite : il s’agissait
d’infections acquises dans un établis-
sement de soins après un séjour de
plus de 48 heures. Depuis, une défi-
nition plus large s’y est substituée :
il s’agit de toute infection survenant
lors de soins donnés à un patient : on
parle d’infections associées aux soins
doi:10.1684/mtp.2012.0455
mtp
Tirés à part : R. Cohen
37
Pour citer cet article : Cohen R, Raymond J. Impact des bactéries multirésistantes dans les infections nosocomiales en pédiatrie. mt pédiatrie 2012 ;
15(suppl´ ement 1) : 37-40 doi:10.1684/mtp.2012.0455
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Impact des bactéries multirésistantes dans les infections nosocomiales en pédiatrie
(IAS), «Health care associated infections »[1, 2]. Cela
concerne donc non seulement les patients hospitalisés,
mais aussi les patients consultant aux urgences, dans les
consultations hospitalières ou dans les cabinets médicaux
ou paramédicaux. Les mesures de préventions doivent
s’étendre à tous les lieux de soins y compris aux cabinets
médicaux de ville.
Les virus occupent un rôle quantitativement plus
important que les bactéries dans les IAS tant en néona-
tologie (virus respiratoire syncytial [Respiratory syncitial
virus ou RSV]) qu’en pédiatrie générale (rotavirus). Du fait
de leur immaturité immunitaire, les jeunes enfants sont
plus susceptibles d’être atteints par ces infections qu’à
n’importe quel autre âge de la vie. Il s’agit souvent de
«maladies obligatoires »survenant quasi constamment
avant l’âge de 2 ans et pour tous les enfants. De ce fait,
la prévention complète de ce type de maladie est discu-
table (en l’absence de programme national de vaccination)
et il nous semble qu’en période épidémique, nos efforts
doivent plus s’orienter vers le «cohorting »et la protec-
tion des sujets fragiles (par exemple, pour le RSV, moins de
3 mois, prématuré, pathologie pulmonaire sous-jacente,
etc.) que d’isoler les sujets contagieux.
Les bactéries multirésistantes
avant l’émergence des entérobactéries
productrices de bêtalactamases
à spectre étendu
L’évolution de la résistance aux antibiotiques des
bacilles à Gram négatif (BGN) est préoccupante ces der-
nières années. Pour les cocci à Gram positif (CG +), même
si certaines espèces connaissent des évolutions de résis-
tance inquiétantes, il est exceptionnel de se retrouver
devant une souche pour laquelle aucune option thérapeu-
tique réellement efficace n’est disponible.
Parmi les Cocci G +, trois espèces bactériennes fré-
quemment résistantes sont susceptibles de jouer un rôle
important dans les infections nosocomiales : les staphy-
locoques à coagulase négative (SCN), S. aureus,etles
entérocoques, notamment E. faecium [1].
–Les SCN représentent depuis plus de 30 ans [4, 5]
la première cause de bactériémies, en particulier chez
des patients porteurs de prothèses endovasculaires (30 à
50 % des bactériémies) et en néonatologie. Néanmoins,
depuis la généralisation de l’utilisation des solutés hydro-
alcooliques (SHA), une diminution de la fréquence des
infections dues aux SCN a été observée [6]. Du fait de leur
présence sur la peau à l’état commensal et de leur sensibi-
lité réduite aux antiseptiques, les SCN sont fréquemment
impliqués dans les souillures d’hémocultures ou d’autres
prélèvements de sites stériles (liquide céphalo-rachidien
[LCR]). Il est donc souvent difficile de faire la part entre
contamination lors du prélèvement et infection vraie. Le
diagnostic nécessite alors des critères stricts d’évaluation
diagnostique [7]. Les arguments en faveur d’une infection
sont :
•présence d’une prothèse (généralement endovas-
culaire) ;
•≥2 hémocultures positives avec la même souche
de SCN (antibiogramme, identification voire biologie
moléculaire) ;
•numération de bactéries plus élevée sur les hémo-
cultures prélevées sur la prothèse par rapport à celles
prélevées en périphérie (X5) (ceci peut être approché en
l’absence d’hémoculture quantitative par un délai de posi-
tivité de l’hémoculture prélevée sur cathéter plus court).
Les SCN présentent moins de facteurs de virulence que
les S. aureus mais sont capables de sécréter du «slime »,
substance qui leur permet d’adhérer aux supports inertes.
Ils sont la cause de moins de sepsis, moins de méta-
stases septiques, et d’un faible taux de mortalité induite.
Ceci explique que c’est pratiquement la seule espèce
bactérienne pour laquelle un cathéter ou une chambre
implantable peuvent être laissés en place en présence
d’hémocultures positives, sous couvert d’une antibiothé-
rapie efficace et d’une évolution rapidement favorable.
Malgré leur bénignité relative, les bactériémies à SCN
sont associées à des prolongations d’hospitalisation et à
des difficultés de traitement en raison de leur résistance
élevée aux antibiotiques. En effet, 60%à80%des
souches sont résistantes aux pénicillines M, macrolides
et lincosamines et aminosides [1, 7]. De plus, une pro-
portion plus ou moins élevée de souches présente une
sensibilité diminuée à la teicoplanine voire à la vancomy-
cine (S. haemolitycus en particulier). Des concentrations
de vancomycine résiduelles au moins 10 fois supérieure
à la concentration minimale inhibitrice (CMI) du germe
sont donc nécessaires pour un traitement efficace. Parfois,
d’autres antibiotiques au profil de toxicité plus inquiétant
et moins bien connu -en pédiatrie en général et néona-
tologie en particulier- sont prescrits pour des infections
suspectées à SCN sans preuve.
–Grâce au renforcement des mesures d’hygiène (iso-
lement des patients, utilisation des SHA, la proportion
d’IAS due à S. aureus méti-R a diminué de fac¸on signifi-
cative ces dernières années [1]. Cependant, les infections
dues à cette espèce bactérienne restent sévères : sepsis
disséminé, localisations osseuses rénales et pulmonaires,
manifestations toxiniques, etc. [1]. Avant les années 2000,
les souches de S. aureus responsables d’IAS étaient le
plus souvent résistantes aux macrolides, aux aminosides,
aux quinolones et au cotrimoxazole. Depuis quelques
années, la résistance des S. aureus responsables d’IAS a
diminué de fac¸on significative. Cette situation en appa-
rence satisfaisante risque d’être à nouveau aggravée par
38 mt pédiatrie, vol. 15, suppl´
ement 1, novembre 2012
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l’émergence des S. aureus communautaires méticilline-R
(souvent sensibles aux macrolides, clindamycines, ami-
nosides, cotrimoxazole, quinolones) qui circulent en ville
mais qui peuvent aussi diffuser à l’hôpital si les conditions
d’hygiène sont déficientes [8].
–Les entérocoques, en particulier E. faecium,
peuvent être résistants à la fois à l’ampicilline, à
l’ensemble des glycopeptides, au cotrimoxazole et plus
rarement au linézolide ou à la daptomycine. De plus,
les entérocoques colonisent le tube digestif de nombreux
mammifères, et peuvent survivre de longues périodes dans
l’environnement, rendant le contrôle hospitalier de ce
germe particulièrement difficile [1]. Si l’entérocoque fait
partie des bactéries responsables d’IAS (environ5à10%
des cas), contrairement aux États-Unis, les infections dues
à des souches résistantes sont exceptionnelles en pédia-
trie. En France, elles surviennent plus fréquemment dans
les services d’Oncologie [9].
Depuis de nombreuses années, des BGN multi-
résistants (BGN-MR) appartenaient essentiellement aux
espèces P. aeruginosa, Acinetobacter sp, Burkholderia
cepacia, Xanthomonas maltophilia. Ils étaient retrou-
vés occasionnellement chez des patients présentant des
pathologies sous-jacentes sévères [1]. Ces pathogènes
opportunistes dont l’une des caractéristiques est de per-
sister dans l’environnement ont été responsables de
nombreuses épidémies nosocomiales. Acinetobacter sp.
est devenu résistant à l’ensemble ou presque des anti-
biotiques (ou totorésistant) et les épidémies ont conduit
à la fermeture temporaire des services. Les infections bac-
tériémiques à P. aeruginosa sont grevées d’une très lourde
mortalité [10].
Émergence
des entérobactéries multirésistantes
Avec l’émergence des entérobactéries multirésistantes,
une nouvelle étape inquiétante a été franchie et on
peut parler de pandémie. Les entérobactéries (dont prin-
cipalement E. coli) sont des commensaux du tractus
gastro-intestinal, responsables d’infections variées, même
chez des sujets sans pathologie sous-jacente : infections
urinaires, infections digestives, infections néo-natales,
septicémies par translocation [11, 12]. Ces bactéries ne
présentaient auparavant pas de problèmes de traitement
antibiotique, mais au cours des dernières années, leur
taux de résistance a augmenté de fac¸on importante. Deux
mécanismes de résistance prédominent : production de
bêtalactamases à spectre étendu (BLSE [principalement de
type CTX-M]) et et de carbapénémases (dont NDM-1).
Les BLSE sont des enzymes qui hydrolysent l’ensemble
des pénicillines et des céphalosporines à l’exception des
céphamycines (céfotixine, céfotétan), du moxalactam et
des carbapénèmes. Elles sont portées par des plasmides et
partiellement par les inhibiteurs de bêta-lactamases. Les
premières BLSE ont été mises en évidence dans les années
1980-1990 [13]. Elles dérivaient des bêta-lactamases plas-
midiques classiques par mutation ponctuelle et ont été
décrites initialement chez Klebsiella pneumoniae. Elles
ont été responsables d’épidémies nosocomiales mais elles
ont eu une diffusion limitée dans la communauté. Plus
récemment, de nouvelles BLSE provenant de bactéries
de l’environnement de type CTX-M ont émergé et ont
diffusé dans le monde entier, non seulement à l’hôpital
mais surtout dans la communauté [14]. À ce jour, plus
de 80 variants ont été décrits appartenantà5grands
groupes : M1, M2, M8, M25, M9. Ces souches possèdent
des mécanismes de résistance multiples associés (aux ami-
nosides, cotrimoxazole, tétracyclines et quinolones). Les
souches productrices de BLSE sont de plus en plus fré-
quemment isolées en France chez des enfants consultant
dans les services d’urgences, de pédiatrie, mais aussi dans
les cabinets pédiatriques de ville, reflétant leur acquisi-
tion communautaire. On les retrouve en portage vaginal
faisant le lit des infections materno-fœtales à E. coli BLSE.
Il devient donc très difficile de cibler des patients à risque
de portage de ces souches et de cibler les dépistages
à l’admission des patients. Un renforcement global des
mesures d’hygiène de base est donc nécessaire. Parmi les
facteurs de risque favorisant le portage des E-BLSE, les trois
les plus importants sont : la prise d’antibiotiques au cours
des trois derniers mois, en particulier les céphalospo-
rines et les quinolones, le séjour dans un pays d’endémie
(pourtour méditerranéen, Asie du Sud-Est (OR = 18),
Inde (OR : 145), Afrique (OR = 7,7 et une hospitalisa-
tion récente [15]. Le traitement de ces infections sévères
repose sur l’utilisation des carbapénèmes [16]. La fré-
quente utilisation de cette famille d’antibiotiques favorise
l’émergence de souches résistantes par production de car-
bapénémases. Ces souches résistantes aux pénèmes sont
généralement résistantes aux mêmes antibiotiques que les
E-BLSE. Certes, ces souches apparaissent encore sensibles
«in vitro »à la colimycine ou à la tigécycline ou à la fosfo-
mycine, mais l’activité clinique réelle de ces molécules est
relativement modeste et une perte de chance existe pour
les malades infectés par ce type de bactérie. Un retour
à l’ère pré-antibiotique pour ces patients est un scénario
probable et ce, depuis des années [4]. C’est pour ces rai-
sons qu’il a été proposé, pour les infections non sévères,
de prescrire d’autres molécules éventuellement actives sur
les souches productrices de BLSE : aminosides, association
pipéracilline-tazobactam, céfoxitine, temocilline, ceftazi-
dime, cefepime, association non orthodoxe d’inibiteurs de
␤-lactamines avec une céphaloporine ayant des CMI plus
basses que le céfotaxime ou la ceftriaxone [17, 18].
mt pédiatrie, vol. 15, suppl´ ement 1, novembre 2012 39
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Impact des bactéries multirésistantes dans les infections nosocomiales en pédiatrie
Conséquences pratiques
Du fait de l’absence de nouvelles molécules actives
contre ces BGN-MR pendant encore5à10ans[5],
l’émergence de ces bactéries multirésistantes va poser des
problèmes pour toutes les spécialités pédiatriques : réani-
mation, néonatologie, immuno-hématologie, néphrolo-
gie, pneumologie, chirurgie et bien entendu pédiatrie
générale. Ceci doit nous conduire à changer de paradigme
pour un nombre considérable d’attitudes ancrées dans nos
pratiques médicales :
–nécessité de rechercher ces bactéries, d’isoler
les patients porteurs et d’appliquer rigoureusement les
mesures d’hygiène chez les patients infectés ou porteurs
des BGN-MR ;
–faire un diagnostic précoce de l’espèce bacté-
rienne responsable, pour pouvoir prescrire au plus vite
l’antibiotique qui a le plus de chance d’être actif ;
–renforcer la collaboration étroite entre les labo-
ratoires de microbiologie et les cliniciens pour les
patients infectés avec des BMR : des tests de sensibilité
complémentaires étant nécessaires (E-test, CMI, détermi-
nation phénotypique et génotypique des mécanismes de
résistance...) pour pouvoir aboutir à la prescription la plus
judicieuse ;
–proscrire les antibiothérapies dites de «couver-
ture »;
–réduire la place des familles d’antibiotiques dont le
pouvoir de sélection aboutit aux mécanismes de résistance
les plus inquiétants (céphalosporines de 3e génération,
quinolones, carbapénèmes) ;
–améliorer la formation des prescripteurs. Prescrire
une antibiothérapie devient compliqué et un immense tra-
vail de formation est à entreprendre : l’antibiothérapie ne
correspond plus à un traitement «prêt à porter »par la
simple application de protocoles, mais à un traitement
«sur mesure »en fonction des mécanismes de résistance.
Conflits d’intérêts : aucun.
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