Impact des bactéries multirésistantes dans les infections
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Dossier mt pédiatrie 2012 ; 15 (supplément 1) : 37-40 Impact des bactéries multirésistantes dans les infections nosocomiales en pédiatrie Impact of multi-resistant bacteria in health care associated infections in children 1 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Robert Cohen Josette Raymond2 1 ACTIV, 27 rue d’Inkerman, 941100 Saint Maur des Fossés, Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil, 40 avenue de Verdun, 94010 Créteil cedex, France <[email protected]> 2 Université René Descartes, service de Bactériologie, Hôpital Cochin, 27, avenue du Faubourg-St-Jacques, 75014 Paris, France Résumé. Les infections nosocomiales bactériennes en pédiatrie n’ont ni la fréquence, ni la gravité de celles observées en médecine d’adulte. Toutefois, ceci doit être tempéré par la fréquence des infections virales et surtout la proportion croissante d’enfants infectés/colonisés par des bactéries multi-résistantes (BMR), en particulier par des entérobactéries productrices de -lactamases à spectre étendu (BLSE) ou de carbapénémases pouvant être d’origine communautaire. Certaines mesures peuvent être préconisées : rechercher ces bactéries, isoler les patients porteurs, appliquer rigoureusement les mesures d’hygiène, proscrire les antibiothérapies de « couverture », réduire la prescription des antibiotiques les plus sélectionnants, améliorer la formation des prescripteurs. Mots clés : enfants, infection nosocomiale, bactérie multirésistante Abstract. Bacterial nosocomial infections in pediatric patients have neither the frequency nor the severity of those observed in adult medicine. However, this must be tempered by the frequency of viral infections and the increasing proportion of children infected /colonized by Enterobacteriaceae producing -lactamases ESBLs (extended spectrum) or carbapenemases, sometimes of community origin. Some measures can be recommended: recognize the presence of bacteria, isolation of patients, strictly enforce hygiene, proscribe unnecessary antibiotic treatment, reduce the prescription of selecting antibiotics, and improve the training of prescribers. Key words: children, health care associated infection, multiresistant bacteria doi:10.1684/mtp.2012.0455 L mtp Tirés à part : R. Cohen es infections nosocomiales demeurent une cause majeure de morbidité et de mortalité, particulièrement pour les patients admis en réanimation et en unités de soins intensifs. Généralement, la notion d’infection nosocomiale est associée à la présence de prothèses, d’intervention chirurgicale, de terrain débilité, d’immunodépression et de bactéries multirésistantes. Les infections nosocomiales bactériennes en pédiatrie n’ont ni la fréquence, ni la gravité de celles observées en médecine d’adulte. En effet, globalement, les patients hospitalisés en pédiatrie ont moins de pathologies sous jacentes, portent moins de prothèses, restent moins longtemps hospitalisés et ont un pronostic à court moyen et long terme (indépendamment de l’infection nosocomiale) bien meilleur que les adultes. Cette situation en apparence rassurante, doit être tempérée par plusieurs éléments qui sont l’importance des infections virales dans les infections nosocomiales pédiatriques, la proportion croissante d’enfants infectés ou plus encore colonisés par des bactéries multirésistantes (BMR) et notamment par des entérobactéries productrices de -lactamases à spectre étendu (BLSE) et de carbapénémases. Infections nosocomiales ou infections associées aux soins ? Jusqu’au début des années 2000, les infections nosocomiales avaient une définition étroite : il s’agissait d’infections acquises dans un établissement de soins après un séjour de plus de 48 heures. Depuis, une définition plus large s’y est substituée : il s’agit de toute infection survenant lors de soins donnés à un patient : on parle d’infections associées aux soins Pour citer cet article : Cohen R, Raymond J. Impact des bactéries multirésistantes dans les infections nosocomiales en pédiatrie. mt pédiatrie 2012 ; 15(supplément 1) : 37-40 doi:10.1684/mtp.2012.0455 37 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Impact des bactéries multirésistantes dans les infections nosocomiales en pédiatrie 38 (IAS), « Health care associated infections » [1, 2]. Cela concerne donc non seulement les patients hospitalisés, mais aussi les patients consultant aux urgences, dans les consultations hospitalières ou dans les cabinets médicaux ou paramédicaux. Les mesures de préventions doivent s’étendre à tous les lieux de soins y compris aux cabinets médicaux de ville. Les virus occupent un rôle quantitativement plus important que les bactéries dans les IAS tant en néonatologie (virus respiratoire syncytial [Respiratory syncitial virus ou RSV]) qu’en pédiatrie générale (rotavirus). Du fait de leur immaturité immunitaire, les jeunes enfants sont plus susceptibles d’être atteints par ces infections qu’à n’importe quel autre âge de la vie. Il s’agit souvent de « maladies obligatoires » survenant quasi constamment avant l’âge de 2 ans et pour tous les enfants. De ce fait, la prévention complète de ce type de maladie est discutable (en l’absence de programme national de vaccination) et il nous semble qu’en période épidémique, nos efforts doivent plus s’orienter vers le « cohorting » et la protection des sujets fragiles (par exemple, pour le RSV, moins de 3 mois, prématuré, pathologie pulmonaire sous-jacente, etc.) que d’isoler les sujets contagieux. Les bactéries multirésistantes avant l’émergence des entérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre étendu L’évolution de la résistance aux antibiotiques des bacilles à Gram négatif (BGN) est préoccupante ces dernières années. Pour les cocci à Gram positif (CG +), même si certaines espèces connaissent des évolutions de résistance inquiétantes, il est exceptionnel de se retrouver devant une souche pour laquelle aucune option thérapeutique réellement efficace n’est disponible. Parmi les Cocci G +, trois espèces bactériennes fréquemment résistantes sont susceptibles de jouer un rôle important dans les infections nosocomiales : les staphylocoques à coagulase négative (SCN), S. aureus, et les entérocoques, notamment E. faecium [1]. – Les SCN représentent depuis plus de 30 ans [4, 5] la première cause de bactériémies, en particulier chez des patients porteurs de prothèses endovasculaires (30 à 50 % des bactériémies) et en néonatologie. Néanmoins, depuis la généralisation de l’utilisation des solutés hydroalcooliques (SHA), une diminution de la fréquence des infections dues aux SCN a été observée [6]. Du fait de leur présence sur la peau à l’état commensal et de leur sensibilité réduite aux antiseptiques, les SCN sont fréquemment impliqués dans les souillures d’hémocultures ou d’autres prélèvements de sites stériles (liquide céphalo-rachidien [LCR]). Il est donc souvent difficile de faire la part entre contamination lors du prélèvement et infection vraie. Le diagnostic nécessite alors des critères stricts d’évaluation diagnostique [7]. Les arguments en faveur d’une infection sont : • présence d’une prothèse (généralement endovasculaire) ; • ≥ 2 hémocultures positives avec la même souche de SCN (antibiogramme, identification voire biologie moléculaire) ; • numération de bactéries plus élevée sur les hémocultures prélevées sur la prothèse par rapport à celles prélevées en périphérie (X5) (ceci peut être approché en l’absence d’hémoculture quantitative par un délai de positivité de l’hémoculture prélevée sur cathéter plus court). Les SCN présentent moins de facteurs de virulence que les S. aureus mais sont capables de sécréter du « slime », substance qui leur permet d’adhérer aux supports inertes. Ils sont la cause de moins de sepsis, moins de métastases septiques, et d’un faible taux de mortalité induite. Ceci explique que c’est pratiquement la seule espèce bactérienne pour laquelle un cathéter ou une chambre implantable peuvent être laissés en place en présence d’hémocultures positives, sous couvert d’une antibiothérapie efficace et d’une évolution rapidement favorable. Malgré leur bénignité relative, les bactériémies à SCN sont associées à des prolongations d’hospitalisation et à des difficultés de traitement en raison de leur résistance élevée aux antibiotiques. En effet, 60 % à 80 % des souches sont résistantes aux pénicillines M, macrolides et lincosamines et aminosides [1, 7]. De plus, une proportion plus ou moins élevée de souches présente une sensibilité diminuée à la teicoplanine voire à la vancomycine (S. haemolitycus en particulier). Des concentrations de vancomycine résiduelles au moins 10 fois supérieure à la concentration minimale inhibitrice (CMI) du germe sont donc nécessaires pour un traitement efficace. Parfois, d’autres antibiotiques au profil de toxicité plus inquiétant et moins bien connu -en pédiatrie en général et néonatologie en particulier- sont prescrits pour des infections suspectées à SCN sans preuve. – Grâce au renforcement des mesures d’hygiène (isolement des patients, utilisation des SHA, la proportion d’IAS due à S. aureus méti-R a diminué de façon significative ces dernières années [1]. Cependant, les infections dues à cette espèce bactérienne restent sévères : sepsis disséminé, localisations osseuses rénales et pulmonaires, manifestations toxiniques, etc. [1]. Avant les années 2000, les souches de S. aureus responsables d’IAS étaient le plus souvent résistantes aux macrolides, aux aminosides, aux quinolones et au cotrimoxazole. Depuis quelques années, la résistance des S. aureus responsables d’IAS a diminué de façon significative. Cette situation en apparence satisfaisante risque d’être à nouveau aggravée par mt pédiatrie, vol. 15, supplément 1, novembre 2012 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. l’émergence des S. aureus communautaires méticilline-R (souvent sensibles aux macrolides, clindamycines, aminosides, cotrimoxazole, quinolones) qui circulent en ville mais qui peuvent aussi diffuser à l’hôpital si les conditions d’hygiène sont déficientes [8]. – Les entérocoques, en particulier E. faecium, peuvent être résistants à la fois à l’ampicilline, à l’ensemble des glycopeptides, au cotrimoxazole et plus rarement au linézolide ou à la daptomycine. De plus, les entérocoques colonisent le tube digestif de nombreux mammifères, et peuvent survivre de longues périodes dans l’environnement, rendant le contrôle hospitalier de ce germe particulièrement difficile [1]. Si l’entérocoque fait partie des bactéries responsables d’IAS (environ 5 à 10 % des cas), contrairement aux États-Unis, les infections dues à des souches résistantes sont exceptionnelles en pédiatrie. En France, elles surviennent plus fréquemment dans les services d’Oncologie [9]. Depuis de nombreuses années, des BGN multirésistants (BGN-MR) appartenaient essentiellement aux espèces P. aeruginosa, Acinetobacter sp, Burkholderia cepacia, Xanthomonas maltophilia. Ils étaient retrouvés occasionnellement chez des patients présentant des pathologies sous-jacentes sévères [1]. Ces pathogènes opportunistes dont l’une des caractéristiques est de persister dans l’environnement ont été responsables de nombreuses épidémies nosocomiales. Acinetobacter sp. est devenu résistant à l’ensemble ou presque des antibiotiques (ou totorésistant) et les épidémies ont conduit à la fermeture temporaire des services. Les infections bactériémiques à P. aeruginosa sont grevées d’une très lourde mortalité [10]. Émergence des entérobactéries multirésistantes Avec l’émergence des entérobactéries multirésistantes, une nouvelle étape inquiétante a été franchie et on peut parler de pandémie. Les entérobactéries (dont principalement E. coli) sont des commensaux du tractus gastro-intestinal, responsables d’infections variées, même chez des sujets sans pathologie sous-jacente : infections urinaires, infections digestives, infections néo-natales, septicémies par translocation [11, 12]. Ces bactéries ne présentaient auparavant pas de problèmes de traitement antibiotique, mais au cours des dernières années, leur taux de résistance a augmenté de façon importante. Deux mécanismes de résistance prédominent : production de bêtalactamases à spectre étendu (BLSE [principalement de type CTX-M]) et et de carbapénémases (dont NDM-1). Les BLSE sont des enzymes qui hydrolysent l’ensemble des pénicillines et des céphalosporines à l’exception des céphamycines (céfotixine, céfotétan), du moxalactam et des carbapénèmes. Elles sont portées par des plasmides et partiellement par les inhibiteurs de bêta-lactamases. Les premières BLSE ont été mises en évidence dans les années 1980-1990 [13]. Elles dérivaient des bêta-lactamases plasmidiques classiques par mutation ponctuelle et ont été décrites initialement chez Klebsiella pneumoniae. Elles ont été responsables d’épidémies nosocomiales mais elles ont eu une diffusion limitée dans la communauté. Plus récemment, de nouvelles BLSE provenant de bactéries de l’environnement de type CTX-M ont émergé et ont diffusé dans le monde entier, non seulement à l’hôpital mais surtout dans la communauté [14]. À ce jour, plus de 80 variants ont été décrits appartenant à 5 grands groupes : M1, M2, M8, M25, M9. Ces souches possèdent des mécanismes de résistance multiples associés (aux aminosides, cotrimoxazole, tétracyclines et quinolones). Les souches productrices de BLSE sont de plus en plus fréquemment isolées en France chez des enfants consultant dans les services d’urgences, de pédiatrie, mais aussi dans les cabinets pédiatriques de ville, reflétant leur acquisition communautaire. On les retrouve en portage vaginal faisant le lit des infections materno-fœtales à E. coli BLSE. Il devient donc très difficile de cibler des patients à risque de portage de ces souches et de cibler les dépistages à l’admission des patients. Un renforcement global des mesures d’hygiène de base est donc nécessaire. Parmi les facteurs de risque favorisant le portage des E-BLSE, les trois les plus importants sont : la prise d’antibiotiques au cours des trois derniers mois, en particulier les céphalosporines et les quinolones, le séjour dans un pays d’endémie (pourtour méditerranéen, Asie du Sud-Est (OR = 18), Inde (OR : 145), Afrique (OR = 7,7 et une hospitalisation récente [15]. Le traitement de ces infections sévères repose sur l’utilisation des carbapénèmes [16]. La fréquente utilisation de cette famille d’antibiotiques favorise l’émergence de souches résistantes par production de carbapénémases. Ces souches résistantes aux pénèmes sont généralement résistantes aux mêmes antibiotiques que les E-BLSE. Certes, ces souches apparaissent encore sensibles « in vitro » à la colimycine ou à la tigécycline ou à la fosfomycine, mais l’activité clinique réelle de ces molécules est relativement modeste et une perte de chance existe pour les malades infectés par ce type de bactérie. Un retour à l’ère pré-antibiotique pour ces patients est un scénario probable et ce, depuis des années [4]. C’est pour ces raisons qu’il a été proposé, pour les infections non sévères, de prescrire d’autres molécules éventuellement actives sur les souches productrices de BLSE : aminosides, association pipéracilline-tazobactam, céfoxitine, temocilline, ceftazidime, cefepime, association non orthodoxe d’inibiteurs de -lactamines avec une céphaloporine ayant des CMI plus basses que le céfotaxime ou la ceftriaxone [17, 18]. mt pédiatrie, vol. 15, supplément 1, novembre 2012 39 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Impact des bactéries multirésistantes dans les infections nosocomiales en pédiatrie Conséquences pratiques 4. Goldman D, Durbin W, Freeman J. Nosocomial infections in a neonatal intensive care unit. J Infec Dis 1981 ; 144 : 449-59. Du fait de l’absence de nouvelles molécules actives contre ces BGN-MR pendant encore 5 à 10 ans [5], l’émergence de ces bactéries multirésistantes va poser des problèmes pour toutes les spécialités pédiatriques : réanimation, néonatologie, immuno-hématologie, néphrologie, pneumologie, chirurgie et bien entendu pédiatrie générale. Ceci doit nous conduire à changer de paradigme pour un nombre considérable d’attitudes ancrées dans nos pratiques médicales : – nécessité de rechercher ces bactéries, d’isoler les patients porteurs et d’appliquer rigoureusement les mesures d’hygiène chez les patients infectés ou porteurs des BGN-MR ; – faire un diagnostic précoce de l’espèce bactérienne responsable, pour pouvoir prescrire au plus vite l’antibiotique qui a le plus de chance d’être actif ; – renforcer la collaboration étroite entre les laboratoires de microbiologie et les cliniciens pour les patients infectés avec des BMR : des tests de sensibilité complémentaires étant nécessaires (E-test, CMI, détermination phénotypique et génotypique des mécanismes de résistance. . .) pour pouvoir aboutir à la prescription la plus judicieuse ; – proscrire les antibiothérapies dites de « couverture » ; – réduire la place des familles d’antibiotiques dont le pouvoir de sélection aboutit aux mécanismes de résistance les plus inquiétants (céphalosporines de 3e génération, quinolones, carbapénèmes) ; – améliorer la formation des prescripteurs. Prescrire une antibiothérapie devient compliqué et un immense travail de formation est à entreprendre : l’antibiothérapie ne correspond plus à un traitement « prêt à porter » par la simple application de protocoles, mais à un traitement « sur mesure » en fonction des mécanismes de résistance. 5. Gaynes RP, Edwards JR, Jarvis WR, Culver DH, Tolson JS, Martone WJ. Nosocomial infections among neonates in high-risk nurseries in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance System. Pediatrics 1996 ; 98 : 357-61. Conflits d’intérêts : aucun. 7. Rogers KL, Fey PD, Rupp ME. Coagulase-negative staphylococcal infections. Infect Dis Clin North Am 2009 ; 2373-98. 8. Eckhardt C, Halvosa JS, Ray SM, Blumberg HM. Transmission of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the neonatal intensive care unit from a patient with community-acquired disease. Infect Control Hosp Epidemiol 2003 ; 24 : 460-1. 9. Golan Y, Doron S, Sullivan B, Snydman DR. Transmission of vancomycin-resistant enterococcus in a neonatal intensive care unit. Pediatr Infect Dis J 2005 ; 24 : 566-7. 10. Leigh L, Stoll BJ, Rahman M, McGowan J Jr. Pseudomonas aeruginosa infection in very low birth weight infants : a case-control study. Pediatr Infect Dis J 1995 ; 14 : 367-71. 11. Pitout JD, Nordmann P, Laupland KB, Poirel L. Emergence of Enterobacteriaceae producing extended-spectrum beta-lactamases (ESBLs) in the community. J Antimicrob Chemother 2005 ; 56 : 52-9. 12. Nordmann P, Cornaglia G. Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae : a call for action ! Clin Microbiol Infect 2012 ; 18 : 411-2. 13. Philippon A, Ben Redjeb S, Fournier G, et al. Epidemiology of extended-spectrum beta-lactamases. Infection 1989 ; 17 : 347-54. 14. Canton R, Coque TM. The CTX-M beta-lactamase pandemic. Curr Opin Microbiol 2006 ; 9 : 466-75. 15. Laupland KB, Church DL, Vidakovich J, Mucenski M, Pitout JD. Community-onset extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) producing Escherichia coli: importance of international travel. J Infect. 2008 Dec;57(6):441-8. Epub 2008 Nov 5. 16. Durrmeyer X, Cohen R. Pediatric use of carbapenems]. Arch Pediatr 2010 ; 17 : 760-1. Références 1. Sydnor ER, Perl TM. Hospital epidemiology and infection control in acute-care settings. Clin Microbiol Rev 2011 ; 24 : 141-73. 2. http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_vcourte.pdf. 3. Raymond J, Aujard Y. Nosocomial infections in pediatric patients: a European, multicenter prospective study. European Study Group. Infect Control Hosp Epidemiol 2000 ; 21 : 260-3. 40 6. Harek PJ, Benitz WE, Abel NJ, Freeburn MJ, Mayer ML, Bergman DA. Effect of an evidence-based hand washing policy on hand washing rates and false-positive coagulase negative staphylococcus blood and cerebrospinal fluid culture rates in a level III NICU. J Perinatol 2002 ; 22 : 137-43. 17. Livermore DM, Hope R, Mushtaq S, et al. Orthodox and unorthodox clavulanate combinations against extended-spectrum beta-lactamase producers. Clin Microbiol Infect 2008 ; 14(S1) : 189-93. 18. Bingen E, Bidet P, Birgy A, Sobral E, Mariani P, Cohen R. In vitro interaction between cefixime and amoxicillin-clavulanate against Extented-Spectrum-Beta-Lactamase-producing Escherichia coli causing Urinary Tract Infection. J Clin Microbiol 2012 ; 50 : 2540. mt pédiatrie, vol. 15, supplément 1, novembre 2012
