Powerpoint présenté le Lundi 12 septembre 2016

Diabète et Rétinographie
Session UNRIO Orthoptistes
Paris Lundi 12 septembre 2016
Docteur Christophe Bezanson
Site professionnel: « bezanson.fr »
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Un si beau joujou….
2
Plan de la session
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Le diabète
Les complications du diabète
La rétinopathie diabétique
La prescription de l’examen
La messagerie sécurisée
Conclusion et perspectives
3
Motivations
• Réorganiser et améliorer le dépistage de la RD en
favorisant la coordination entre professionnels de la
filière visuelle.
• Améliorer la prise en charge des diabétiques.
• Développer la télémédecine
• Impliquer le médecin généraliste
• Dégager du temps médical pour les ophtalmologistes
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Glossaire
• Télémédecine:
 La téléconsultation
 La télé-expertise
 La télésurveillance médicale
 La téléassistance médicale
• ROSPT «Rémunération sur objectifs de santé publique»
Indicateurs conventionnels. Prime annuelle pour les médecins.
Objectif: atteindre un taux de 80 % de patients diabétiques bénéficiant
d’une consultation ophtalmologique, d’un examen du fond d’œil ou
d’une rétinographie dans les 2 ans.
Autres indicateurs: dosage hémoglobine glyquée et LDL cholestérol;
patients diabétiques et hypertendus.
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(I) Epidémiologie du diabète
• En 2013 : 4.7 % de la population française soit 3
millions de patients diabétiques traités et 3.5 millions
de diabétiques estimés.
• Age moyen des personnes traitées : 64,8 ans
• Importance de l’âge (45 ans et +) du surpoids, de la
situation géographique et des conditions socioéconomiques.
• Deux diabètes principaux: DID (5 à 6%) et DNID (90%
se répartissant en 15% sous insuline et 76% sans
insuline
• Autres: Mody, gestationnel, médicamenteux, …
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Définitions (1)
• Le diabète se définit par un taux de glucose
supérieur à jeun à 1.26 g/litre de sang, seuil
de risque de la rétinopathie diabétique.
• DID: Diabète insulino-dépendant (Type1) D.
du jeune, avant 20 ans. Atteinte auto-immune
du pancréas qui ne produit plus d’insuline.
Insuline en injection sous-cutanée ou par
pompe. Insulines rapide, lente et mixte.
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Définitions (2)
• DNID: D. non-insulino dépendant (Type 2)
Diabète de la maturité en relation avec l’âge,
le surpoids, les apports caloriques. Le plus
souvent, après 50 ans. Traitements par voie
orale (metformine, sulfamides, …) et par
insuline retard (Lantus).
• Autres diabètes : gestationnel,
médicamenteux, MODY (génétique), …
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Le glucose (1)
• Les glucides: sucres simples et complexes
(fructose, glucose, saccharose,… amidon)
• Molécule de glucose: C6-H12-O6
• Source essentielle d’énergie pour le cerveau et
tous les organes. Directement utilisable par les
cellules.
• Saccharose = fructose + glucose
• Glycémie: taux de glucose dans le sang.
• Taux normal à jeun: 0.90 à 1.10 g/litre de sang
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Le glucose (2)
• Glycogène: glucide composé d’une multitude
de molécules de glucose associées
• Le glycogène est la forme de réserve du
glucose stocké dans le foie (100 g) et dans les
muscles ( 15g/kg )
• Production de glycogène à partir des
nutriments ingérés stimulée par l’insuline (foie
et muscles)
• Transformation du glycogène en glucose
stimulée par le glucagon et l’adrénaline
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(II) Clinique du diabète
• Début insidieux, pas de signes francs pour le DNID
• Début brutal du DID avec des signes aiguës:
-Perte de poids intense et rapide
-Polydypsie +polyurie
Formes de gravité:
• Coma acidocétosique (DID débutant): glycémie> 3g/l
+ douleurs abdominales, vomissements, crampes, ..
• Coma hyperosmolaire (le vieillard ++) déshydratation
+ hyperglycémie puis insuffisance rénale.
Importance du dépistage orienté ou systématique !
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Microangiopathie (1)
L’hyperglycémie chronique provoque des
perturbations précoces de la micro-circulation
avec sur le plan fonctionnel :
• Augmentation du débit, de la pression et de la
perméabilité capillaires.
• Vasoplégie artériolaire d’amont: vasodilatation
secondaire, au niveau de la rétine, à une
situation métabolique de pseudo-hypoxie
tissulaire avec production de radicaux libres
• Tendance thrombogéne
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Microangiopathie (2)
– Liée à la durée du diabète et son équilibre
– Les complications installées ne régressent pas
mais stabilisation possible par l’équilibre
glycémique
• Les différentes atteintes
o Rétinopathie
o Glomérulopathie
o Neuropathie
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Facteurs aggravant la
microangiopathie
•
•
•
•
•
•
Hypertension artérielle
Décollement partiel du vitré
Age supérieur à 50 ans (neuropathie ++)
Sexe masculin
Artérite des membres inférieurs
Dyslipidémie
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La macroangiopathie diabétique
• Les vaisseaux sanguins gros et moyens
• Atteinte des artères de l’aorte aux petites artères
distales
• Athérosclérose: la principale cause de décès du
diabétique:
• Infarctus du myocarde
• Accidents vasculaires cérébraux
• Insuffisance cardiaque
• Artérite des membres inférieurs
• Troubles trophiques (le pied diabétique)
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Manifestations cliniques du
diabète
• Rétinopathie : voir ci-dessous
• Néphropathie: altération du parenchyme rénal
avec albuminurie et abaissement de la clairance à la
créatinine.
• Neuropathie: la complication la plus
fréquente du diabète.
• Cardiaques
• Arteriopathie membres inférieurs
• Pied diabétique
C 1: Neuropathie diabétique
• Neuropathie: la complication la plus fréquente
du diabète.
• Signes cliniques:
– Paresthésies
– Dysesthésies (au contact)
– Troubles sensitifs distaux: pieds morts, marche sur
du coton
– Douleurs: brulures décharges électriques, étau,
broiement,
– Surtout la nuit et lors de l’immobilité
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C2: Néphropathie diabétique
• Atteinte du néphron, unité fonctionnelle du
rein
• Conduit à l’insuffisance rénale chronique
• Diagnostic:
– Protéinurie (albuminurie)
– Augmentation de la créatinémie sanguine
• Majoration par l’HTA
• Majoration du risque cardiovasculaire global
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C3: Troubles cardiovasculaires
• Atteinte des vaisseaux par athérosclérose avec
notamment l’ischémie myocardique
• Atteinte macroangiopathique
• Atteinte des coronaires, des vaisseaux
cervicaux et encéphaliques, artérite des
membres inférieurs,…
• Majoration par HTA, troubles lipidiques,
tabagisme, sédentarité, …
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C4: Artériopathie des membres
inférieurs
• Oblitération des artères des membres
inférieurs
• Signes:
– Claudication intermittente douloureuse
– Perte des pouls distaux
– Froideur des extrémités
– Atteintes dermatologiques
• Aggravée par tabac, sédentarité, surpoids, …
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C5: le pied diabétique
• Manifestations trophiques et sensorielles
• Liée à
– La neuropathie
– L’oblitération des artères distales
– Les antécédents d’ulcère
• Manifestations
– Plaies chroniques du pied
– Cors, abcès, paresthésies, amputations
• Diagnostic avec le monofilament
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Diabètes particuliers
• Enfant (DID uniquement)
• Diabète gestationnel
• Mody: «Maturity-Onset Diabetes of the
Young” diabète familial, hérédité autosomique
dominante.
• Vieillard
• ….
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Médicaments DNID
Exemples : Biguanides, sulfamides, insulines à effet prolongé
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Insuline et auto-surveillance
Stylo, seringue et pompe à insuline, insuline à inhaler, autosurveillance
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La pompe à insuline
• Alternative aux seringues et aux stylos
• Large autonomie du patient
• Délivrance d’insuline rapide en débit basal et
en bolus à la demande du patient
• Changement de cartouche et de cathéter
sous-cutané tous les 3 jours.
• Sports et baignade autorisés
• Réservé aux patients pouvant se prendre en
charge de façon optimale.
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(III) La rétinopathie diabètique
• Elle est retrouvée dans 50 % des cas après 15 ans
d’évolution et plus de 75 % des cas après 20 ans.
• 1er stade: dilatation ou obstruction des vaisseaux.
• 2me stade: formation de néo-vaisseaux fragiles avec
risque majoré de rupture et de saignements
• Cliniquement:
– Baisse progressive de la vue et douleurs
– Glaucome et cataracte souvent associés
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Classification classique de la
rétinopathie
1. Pas de rétinopathie
2. Rétinopathie non prolifèrante
Minime – Modérée- Sévère (M-M-S)
3. Rétinopathie préprolifèrante
4. Rétinopathie prolifèrante (M-M-S)
5. Maculopathie
1. Ischémique
2. Oedemateuse focale puis diffuse
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Classification : Hôpital 15*20
Deux catégories selon le stade d’évolution:
1. RD non proliférante : la + fréquente. Atteinte légère à
modérée. Ischémie rétinienne: microanévrismes,
hémorragies, anomalies veineuses en chapelet,
nodules cotonneux.
2. RD proliférante : ischémie sévère. Néovaisseaux sur
le nerf optique, hémorragies rétiniennes et vitré,
décollement rétine, glaucome.
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Autres apports diagnostiques
de la rétinographie
•
•
•
•
DMLA
Atteintes rétiniennes de l’HTA
Détection des membranes épirétiennes
Signes d’hypertension intracrânienne (tumeurs
cérébrales)
• Glaucomes et cataracte
• Etc ….
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Les 3 stades de la prévention
• Prévention primaire : Réduction de la
fréquence d'une maladie dans une population
saine par la diminution des causes et des
facteurs de risque.
• Prévention secondaire : détection et
traitement précoce de la maladie et
circonscrire les conséquences néfastes.
• Prévention tertiaire : Actions visant à réduire
la progression et les complications de la
maladie avérée.
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Prévention de la RD (1)
• Interventions primaires: contrôle glycémie, tension
artérielle, lipides.
• Moyens:
– Glycémie: 0,9 à 1,30 g/l (régime et médicaments)
– Hémoglobine glyquée (A1c) : 6 à 9 % (selon l’âge
et les pathologies associées)
– Limiter l’HTA
– Dyslipidémie
– Hygiène de vie
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Prévention de la RD (2)
• Un excellent contrôle glycémique prévient ou retarde
la rétinopathie. Maintenir à long terme un taux
correct d’HbA1C met à l’abri des complications
micro-vasculaires.
• Un abaissement de 2 % diminue le risque
d’apparition ou d’aggravation de la rétinopathie
diabétique de 60 % quel que soit le taux initial
d’HbA1C
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Hb1Ac : Recommandations HAS
Hémoglobine glyquée ou glycosylée: taux
d’hémoglobine ayant fixé des molécules de glucose.
Reflet des 3 mois qui précédent la prise de sang.
Diabète de type 2 traité par antidiabétiques
oraux
Inférieure à 6.5 %
Inférieure à 7 %
Diabète de type 2 traité par insuline
Diabète de type 2 du sujet très âgé
Inférieure à 8, voir 9 %
Diabète de type 1
Entre 7 et 7.5 %
Femme enceinte (glycémie à jeun <0.95 , 1.20
< 2heures après repas
Inférieure à 6.5 %
Chiffres pondérés par l’âge, les pathologies associées,
l’espérance vie, le risque d’hypoglycémies iatrogènes, …
Prévention secondaire
Essentiellement, ralentir la progression de la RD:
• Photocoagulation panrétinienne au laser des
néovaisseaux et des hémorragies rétiniennes
• Vitrectomie chirurgicale: hémorragies du vitré.
• Corticoides par injection intra-vitréenne
• Traitement chirurgical de la cataracte
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La rétinographie diabétique:
Prescription (1)
•
•
•
•
•
•
Diabétiques de moins de 70 ans
Dépistage et non le suivi de la RD déclarée
Concerne environ 1,4 million de personnes
Rythme: de base tous les 2 ans
Si diabète ou HTA mal équilibrés: tous les ans
Femme diabétique enceinte: avant la grossesse +
tous les trimestres+ post-partum
• Ne concerne pas le diabète gestationnel
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RD: Prescription (2)
• But: Augmenter la fréquence du dépistage des
lésions et les traiter précocement. Maintenir une
fonction visuelle correcte , garantie d’un maintien de
l’autonomie.
• Prescription + informations concernant le patient à
destination de l’orthoptiste (et de l’ophtalmologiste):
•
•
•
•
•
Age
Durée du diabète
Taux d’hémoglobine glyquée
Traitement en cours
Coordonnées médecin prescripteur
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RD: Prescription (3)
• Notifier le passage du patient au cabinet de
l’orthoptiste (informer le MT)
• Envoyer immédiatement via Internet les clichés à
l’ophtalmologiste.
• Lecture des clichés dans les 7 jours puis
• Compte-rendu pour le médecin prescripteur
– 2 mois maxi si RD non-proliférante modérée ou
maculopathie
– 2 semaines max si RD proliférante
– Copie au patient
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(IV) La messagerie sécurisée (1)
• Décret n°2007-960 du 15 mai 2007
• Confidentialité des informations médicales
conservées sur support informatique ou
transmises par voie électronique.
• Fonctions de sécurité à respecter:
– Sécurisation des matériels et des locaux
– Sauvegarde des fichiers
– Identification et habilitation des utilisateurs
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La messagerie sécurisée : une
obligation légale (2)
• Transmission par voie électronique entre
professionnels: mesures garantissant la
confidentialité des informations échangées, le
cas échéant, par le recours à un chiffrement.
• Utilisation obligatoire de la CPS (ou code
secret)
• Moyens utilisés visés par la CNIL
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La messagerie sécurisée (3)
• Sécurisation de l’envoi avec la MSSanté
–
–
–
–
–
–
–
–
Messagerie sécurisée pour la santé
Gérée par l’ASIP Santé, organisme gouvernemental
Ouvert à tous les professionnels de la santé
Accès avec ou sans CPS (mais avec code spécifique)
Gratuit et officiel. Installation facile.
Annuaire professionnel
Intégration dans les logiciels métier en cours.
https://www.mssante.fr/home
• Autres logiciels: Apicrypt, Docteur Net, HelloDoc Mail,
logiciels intégrés, …
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Principe de chiffrement à clés secrètes
Émetteur
L'ordinateur crypte le message
grâce à un algorithme à l'aide de la
clé publique (le cadenas)
Moyen de communication
(Internet, clef USB, …
Destinat
Le destinataire à l'aide de sa clé
Le message crypté est
privée retrouve le message en
communiqué par un moyen
clair ( la clé permet de déchiffrer
quelconque, les données
le message)
sont alors illisibles
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MS: Moyens actuels (4)
• 1ère phase: Modules indépendants d’envoi et de
réception des messages cryptés:
– Apicrypt, MSSanté, Bioserveur, ….
– Mozilla Thunderbird (logiciel de messagerie)
• 2me phase: Intégration du module MSS dans le
logiciel métier en plus de la télétransmission des FSE:
– HelloDoc Mail: interface entre la messagerie
cryptée indépendante et le logiciel médical
– Ortho+4000 ?
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Messagerie sécurisée :
argumentaire (5)
• Avantages:
–
–
–
–
–
Sécurisation des échanges
Rangement automatisé dans le dossier patient
Format initial respecté (pdf !)
Rapidité
Accès du patient à ses examens (Loi Kouchner)
• Inconvénients
– Coût de l’abonnement annuel mais faible coût au quotidien
– Complexité du paramétrage initial (renouvellement ordinateur
et prestataires)
– Absence actuelle d’annuaire généralisé des utilisateurs
– Pas de généralisation ordinateur & web des professionnels
santé.
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Messagerie sécurisée: Remarques
• Nécessité d’avoir la totalité des correspondants
informatisés et connectés pour être efficace
• Très peu de courriers sécurisés à la différence de la
biologie (Apicrypt ++)
• Courrier papier toujours prépondérant
• Courriers des hôpitaux très peu informatisés
• Dossier Médical Personnel repris par l’Assurance
maladie fin 2014 …(voir ci-dessous)
• En conclusion, la messagerie sécurisée est une
excellente idée, restant insuffisamment développée à
ce jour.
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(V) Ophalmologiste /médecin
traitant
• Le gros souci de cette procédure ?
• Pas de contact direct patient/ophtalmo/généraliste
• Importance des données administratives et
médicales fournies par l’orthoptiste lors du transfert
des clichés à l’ophtalmologiste
• Mode de transmission de la réponse de l’ophtalmo?
• Faiblesse actuelle des échanges sécurisés interprofessionnels
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Réserves actuelles sur le dépistage
de la rétinopathie diabétique
• Annuaire des orthoptistes pratiquant la RD?
• Complexité des échanges: patient/médecin
traitant/orthoptiste/ ophtalmologiste.
• Faible développement à ce jour des échanges
sécurisés entre professionnels de la santé
• Droits du patient à l’obtention de son dossier:
clichés et compte-rendus?
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Sophia: l’Assurance maladie
• Service gratuit géré par l’Assurance maladie
• Mission: Améliorer la connaissance des patients de
leur diabète et de leur hygiène de vie pour réduire
les risques de complications.
• Moyens: Soutien, informations et conseils
personnalisés en complément de la prise en charge
offerte par les professionnels de santé
• Auto inscription des patients au service via Ameli.fr
• Place des orthoptistes ?
• Site: https://www.ameli-sophia.fr
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Le DMP
• Reprise en main du dossier «Dossier Médical
Partagé » (ex-personnel) par la CNAMTS fin 2014.
• Le DMP sera créé par le patient sur son espace
personnel sur Ameli.fr
• Intégration du DMP dans le logiciel métier
• La carte Vitale renseignera sur l’existence d’un DMP
• 1ers tests début 2016 (?), 1ers vrais dossiers patients
fin 2016 ?
• Informations complémentaires:
http://www.dmp.gouv.fr
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2014/2016: Phase de test !
• Renforcer la détection des effets délétères du
diabète et leur prévention
• Sensibiliser le patient à sa maladie et à son évolution
• Traiter au plus tôt la rétinopathie diabétique
• Renforcer la collaboration des professionnels de la
santé
• Expérimenter de nouveaux modes de prise en
charge: la télémédecine
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Merci pour votre attention.
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