MMEM CES 43
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PLACE DE L’ALCOOLISATION DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA NEVRALGIE FACIALE ESSENTIELLE EN CHIRURGIE BUCCALE. SOMMAIRE Introduction CHAPITRE I : RAPPELS ANATOMIQUES ............................................................................. 1 I – Le nerf trijumeau ................................................................................................................. 1 1-1 : Origine réelle et connexion centrale .................................................................................... 1 1-2: Origine apparente .................................................................................................................. 1 1-3 : Trajet .................................................................................................................................... 2 1-4 : Distribution. ......................................................................................................................... 2 1-4-1 : Le V1 ou nerf ophtalmique de Willis................................................................... 3 1-4-2 : Le V2 ou nerf maxillaire........................................................................................ 5 1-4-3 : Le V3 ou nerf mandibulaire .................................................................................. 8 CHAPITRE II : CLINIQUE ......................................................................................................... 11 I- Epidémiologie ............................................................................................................ 11 II- Physiopathologie ........................................................................................................ 11 2-1 : Théorie périphérique ............................................................................................................ 11 2-2 : Théorie centrale .................................................................................................................. 12 2-3 : Théorie mixte ....................................................................................................................... 12 III- Sémiologie clinique .................................................................................................... 12 3-1 : La qualité de la douleur........................................................................................................ 12 3-2 : La topographie de la douleur ............................................................................................... 13 3-3 : Les facteurs déclenchants de la douleur .............................................................................. 13 3-4 : La négativité de l’examen neurologique .............................................................................. 13 IV- Diagnostic positif ....................................................................................................... 14 V- Diagnostic différentiel ................................................................................................ 14 VI- Examens complémentaires ......................................................................................... 14 VII- Evolution .................................................................................................................... 14 CHAPITRE III : TRAITEMENT ................................................................................................. 16 I- But .............................................................................................................................. 16 1 II- Moyens ....................................................................................................................... 16 2-1 : Médicamenteux .................................................................................................................... 16 2-2 : Chirurgicaux ........................................................................................................................ 17 2-2-1 : Alcoolisation des branches du trijumeau .............................................................. 17 2-2-1-1 : Techniques d’alcoolisation .................................................................... 17 Alcoolisation du nerf infra-orbitaire ........................................................................................ 17 Alcoolisation du nerf mentonnier ............................................................................................ 18 Alcoolisation du nerf buccal .................................................................................................... 18 Alcoolisation du nerf maxillaire .............................................................................................. 18 Alcoolisation du nerf mandibulaire au trou ovale par voie trans-sigmoïdienne ...................... 19 L’alcoolisation tronculaire à l’épine de spix .......................................................................... 20 III- Indications de l’alcoolisation ..................................................................................... 22 IV- Contre-indication et effets secondaires de l’alcoolisation ............................................... 22 CHAPITRE IV : NOTRE ETUDE............................................................................................... 23 I – Justification et intérêt ............................................................................................................. 23 II- Cadre d’étude .................................................................................................................... 23 III- Patients et méthodes ................................................................................................... 24 3-1 : Patients ........................................................................................................................... 24 3-2 : Méthodologie ................................................................................................................. 24 IV- Résultats ..................................................................................................................... 25 4-1 : ...................................................................................................................................... 25 4-2 : Sur le plan thérapeutique nous avons noté .................................................................... 25 4-2-1 : Patients ayant subi des traitements avant la consultation ............................ 25 4-2-1-1: Traitements traditionnels ................................................................... 25 4-2-1-2 : Traitement odontologique .................................................................. 26 4-2-2 : Traitements instaurés aux patients au service de stomatologie de l’HOGGY ................. 26 4-2-2-1: Traitement médicamenteux .............................................................. 26 4-2-2-2 : Alcoolisation de la branche du V ...................................................... 27 V- Discussions ................................................................................................................. 28 5-1 : Epidémiologie ...................................................................................................................... 28 5-2 : Aspects thérapeutiques ....................................................................................................... 28 Conclusion Références bibliographiques 2 INTRODUCTION La névralgie essentielle du trijumeau est une affection du sujet âgé caractérisée par quatre éléments sémiologiques : le type, la topographie, les conditions de déclenchements de la douleur et la négativité de l’examen neurologique. Il s’agit d’une douleur faciale paroxystique, intermittente et strictement unilatérale ; localisée à une ou plusieurs branches du nerf trijumeau. Ces manifestations cliniques sont suffisamment classiques pour que le diagnostic soit aussitôt posé. Toutefois, le délai entre la première manifestation et le diagnostic correct peut être très long, aussi la prise en charge thérapeutique n’est pas adaptée. Dans notre expérience personnelle reposant sur 11 patients, 82% avaient reçu un traitement traditionnel, 36% ont subi une extraction dentaire inutile. C’est ainsi que nous avons jugé nécessaire de mener ce travail qui a pour objectif d’étudier l’apport de l’alcoolisation dans la prise en charge thérapeutique de la névralgie faciale essentielle. Pour atteindre cet objectif, nous avons subdivisé notre travail en quatre chapitres : - Dans les deux premiers chapitres, nous avons passé en revue les rappels anatomiques et la physiopathologie de la névralgie faciale essentielle du V. - La deuxième partie traite des aspects thérapeutiques de cette affection - Enfin, le 4ème chapitre constitue notre expérience. Nous avons exposé les résultas de notre étude portant sur 11 patients suivis au service d’odonto-stomatologie de l’hôpital général de Grand Yoff. 3 CHAPITRE I : RAPPELS ANATOMIQUES I – Le nerf trijumeau C’est un nerf mixte, le plus volumineux des nerfs crâniens. Il possède deux racines : la grosse racine sensitive avec le ganglion trigéminé ; et la petite motrice, c’est le nerf masticateur. (Fig.1) Sur ces branches, se trouvent annexées des fibres neurovégétatives : sympathiques et parasympathiques. 1-1 : Origine réelle et connexion centrale. La grosse racine sensitive véhicule la sensibilité cutanéo-muqueuse de l’hémiface correspondante. Elle renferme : le protoneurone, les deutoneurones et les 3ème neurones thalamo-corticaux. La petite racine motrice, provient du noyau moteur du V, noyau moteur branchial situé dans l’éminence médiale. A ce noyau aboutit le neurone moteur central venant du gyrus pré-central véhiculé dans les fibres cortico-nucléaires. 1-2: Origine apparente. Fig.1 : Le nerf trijumeau et le trigone pontocérébelleux 1. Nerf naso-ciliaire 8. Méat acoustique interne et le paquet 2. Fissure orbitaire supérieure cochléo-vestibulo-facial 3. Nerf frontal 9. Noyaux sensitifs et grosse racine sensitive 4 4. 5. 6. 7. Nerf lacrymal Le V2 et le foramen rond Le V3 et le foramen ovale Le bord supérieur du rocher 10. Noyau moteur et petite racine sensitive 11. Fossette trigéminale 12. Ganglion trigéminal 13. Carotide interne Le V émerge du pont au niveau de « fossette trigéminale », la petite racine motrice en dessous et en avant de la grosse racine sensitive. Il faut remarquer que le V est le seul nerf à émergence pontique. 1-3 : Trajet Il est exclusivement intracrânien dans la fosse crânienne postérieure en dessous de la tente du cervelet dans la citerne ponto- cérébelleuse, visant l’incisure trigéminale du bord supérieur de rocher. Puis le nerf passe dans la fosse crânienne moyenne au niveau de l’empreinte trigéminale, située sur la face supérieure du rocher. Cette empreinte loge le cavum trigéminal constitué par un dédoublement de la dure-mère. 1-4 : Distribution. Nous notons trois branches terminales contenues dans les trois prolongement en « doigts de gant » du cavum trigéminal : le V1, V2, V3. (Fig. 2) Pour ce qui concerne les branches collatérales, nous retenons l’anastomose cervico – gasserienne avec le plexus carotidien interne. Fig.2 : Innervation de la face par le nerf trijumeau (14) 5 1-4-1 : Le V1 ou nerf ophtalmique de Willis. Fig.3 : Le nerf trijumeau et le trigone pontocérébelleux 8. Nerf naso-ciliaire 8. Méat acoustique interne et le paquet 9. Fissure orbitaire supérieure cochléo-vestibulo-facial 10. Nerf frontal 9. Noyaux sensitifs et grosse racine sensitive 11. Nerf lacrymal 10. Noyau moteur et petite racine sensitive 12. Le V2 et le foramen rond 11. Fossette trigéminale 13. Le V3 et le foramen ovale 12. Ganglion trigéminal 14. Le bord supérieur du rocher 13. Carotide interne 6 Fig.4 : Nerf ophtalmique V1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nerf frontal Glande lacrymal R. communicant avec le N. zygomatique N. zygomatique R. palpébraux inf. R. nasaux R. labiaux N. infra-orbitaire 9. Ganglion ptérygo-palatin 10. N. trijumeau 11. Ganglion trigéminal 12. N. ophtalmique V1 13. N. naso-ciliaire 14. N. frontal 15. N. lacrymal ( et son rameau communicant avec le N. zygom. C’est un nerf essentiellement sensitif. Il assure la sensibilité cutanée du front, de la paupière supérieure et de la pyramide nasale. Il assure également la sensibilité de l’œil, du bulbe oculaire, des muqueuses nasales, de la région olfactive, des cellules et sinus de la face. Il véhicule aussi les fibres d’emprunt sympathique pour le dilatateur de la pupille. Au cours de son trajet, on distingue trois segments : (Fig.4) - le segment intracrânien, dans la fosse crânienne moyenne ; - le segment transcranien, au niveau de la fissure orbitaire supérieure - le segment extracranien Le V1 se termine en trois branches : - le nerf nasociliaire qui se termine en deux branches : le nerf ethmoïdal antérieur essentiellement destiné à la muqueuse nasale et le nerf infra-trochléaire innervant la peau de la racine du nez et de l’angle médial de l’œil. 7 - Le nerf frontal, volumineux et plaqué contre la voûte osseuse orbitaire. Arrivé audessus de la bulbe oculaire, il se divise en deux branches : le nerf supra orbitaire et le nerf supratrochléaire qui innervent la peau du front et de la paupière supérieure. - Le nerf lacrymal, le plus petit des trois, chemine au contact de la paroi latérale de la cavité orbitaire. Il s’anastomose avec le nerf zygomatique (du V2) par un rameau communicant. Il traverse la glande lacrymale à laquelle il détache plusieurs rameaux, se recourbe en haut au niveau du rebord orbitaire et se termine dans la paupière supérieure vers son angle latéral. 1-4-2 : Le V2 ou nerf maxillaire. Fig.5 : Nerf maxillaire V2 : vue supérieure. 1. Bouquet sous orbitaire : rameaux palpébraux inf.,labiaux sup., et nasaux int. et ext. 2. Rameau communicant avec le nerf zygomatique 3. Rameau zygomatico-facial 4. Rameau zygomatico-temporal 5. N. zygomatique 8 6. R. alvéolaires postéro-sup. 7. N. ptérygo-palatin 8. Foramen rond 9. N. trijumeau 10. N. ophtalmique V1 11. N. maxillaire V2 12. Ganglion ptérygo-palatin 13. Sur le plancher orbitaire : A+B : n. infra-orbitaire 14. Rameau alvéolaire ant. sup. a- rameau orbitaire. b- N. palatins (grands et petits). c- rameau pharyngien. e- N. nasopalatin. f- rameaux nasaux postéro-inf. latéraux. g-rameaux nasaux postéro-supérieurs latéraux. C’est le nerf sensitif pour le massif facial supérieur : - peau de la région jugale s’étendant jusqu’aux lèvres supérieures, aux ailes du nez et aux paupières supérieures ; - muqueuses des cavités nasales, du cavum, du palais, des gencives, des dents supérieures. Il transporte également les fibres viscero-motrices parasympathiques venant du noyau lacrymal annexé au nerf facial. Dans l’ensemble, il présente un trajet en baïonnette à trois segments et deux coudes : (Fig. 5) - un premier segment sagittal l’amenant dans la fosse ptérygo-palatine ; - un deuxième segment oblique en avant et latéralement dans la fissure orbitaire inférieure ; - un troisième segment au niveau sagittal traversant successivement le sillon, le canal et le foramen infra-orbitaire. Comme les deux autres branches du V, il offre à considérer : - un segment intracrânien sagittal, dans la fosse crânienne moyenne, sur la grande aile du sphénoïde, à l’aplomb de la paroi latérale du sinus caverneux. - Un segment transcrânien également sagittal, continuant la direction du segment intracrânien, correspondant à la traversée du foramen rond qui l’amène dans la fosse ptérygo-palatine. 9 - Un segment extracranien, dans la fosse ptérygo-palatine, il est au dessus de l’artère maxillaire, le ganglion ptérygo-palatin en dedans et en dessous de lui. Il emprunte le sillon infra-orbitaire pour émerger par le foramen infra-orbitaire et s’épanouit dans la peau de la région jugale en un bouquet de branches terminales. Il faut noter que ce segment dans le sillon infra-orbitaire prend le nom du nerf infra-orbitaire. Ce trajet dans le plancher orbitaire entre en rapport important avec : - le contenu de la cavité orbitaire - la muqueuse du sinus maxillaire. Le V2 donne comme collatérales : - le rameau méningé moyen - le nerf zygomatique anastomosé au nerf lacrymal - le nerf ptérygo-palatin qui se subdivise en quatre rameaux : Les rameaux orbitaires Le rameau pharyngien Les rameaux nasaux. - les nerfs palatins (grands palatins et petits palatins). - Les nerfs alvéolaires supéro-posterieurs pénétrant dans les foramina et canaux alvéolaires postérieurs creusés dans la tubérosité maxillaire. (Fig. 6) - Le nerf alvéolaire antéro-supérieur : né dans le canal infra-orbitaire, il chemine dans la paroi antérieure du sinus maxillaire. Les anastomoses entre ces nerfs dentaires forment le plexus dentaire supérieur d’où partent les rameaux dentaires supérieurs. Le V2 se termine à la sortie du foramen infra-orbitaire, aux rameaux palpébraux inférieurs, labiaux supérieurs, nasaux internes et externes et jugaux. 10 Fig.6 : Les nerfs alvéolaires du nerf maxillaire V2 : vue latérale 1. Le V2 dans le foramen rond, la fosse ptérygo-palatine et la fissure orbitaire inf. 2. N. infra-orbitaire dans le sillon, le canal et le foramen infra-orbitaire 3. N. alvéolaire supérieur antérieur 4. Os maxillaire 5. Lame latérale du processus ptérygoïde 6. N. alvéolaire supéro-post Le V3 dans le foramen ovale 7. Ganglion trigéminal 8. Le V 1-4-3 : Le V3 ou nerf mandibulaire. Fig.7 : Vue latérale schématique du nerf mandibulaire : conception française 1. N. temporal profond post. 13. Ventre ant. du digastrique 2. N. massétérique 14. N. mylo-hyoidien 3. N. temporo-massétérique 15. N. alvéolaire inf. 4. N. temporal profond moyen 16. A. méningée moyenne 5. N. temporal profond ant. 17. N. auriculo-temporal 6. N. temporo-buccal 18. Rameau parotidien 7. N. buccal 19. N. du méat acoustique externe 8. Corde du tympan(VII’) 20. Rameau de la membrane du tympan 9. N. sublingual 21. N.auriculaire antérieur 10. Ganglion submandibulaire 22. Rameaux temporaux superficiels 11 11. N. mentonnier 12. M. mylo-hyoidien 1- tronc antérieur. 2- tronc des 3 nerfs : du ptérygoïdien médial, du tenseur du voile du palais et du tenseur du tympan C’est la seule branche sensitivo-motrice du trijumeau (Fig.7) Le V3 est sensitif pour : la peau de la région temporale, de la joue, du menton ; de la muqueuse orale de la joue, des gencives inférieures, de la lèvre inférieure, des 2/3 antérieur de la langue et de toutes les dents inférieures. Il est moteur pour: les muscles masticateurs « nerf masticateur » ; et aussi pour le tenseur du voile du palais, le muscle tenseur du tympan, le mylo-hyoidien et le ventre antérieur du digastrique. Certaines de ses branches transportent des fibres viscéro-motrices. Il possède deux racines : - une grosse racine sensitive se détachant du ganglion trigéminal ; - une petite racine motrice, cheminant en-dessous du ganglion trigéminal et de la racine sensitive. Comme les autres branches du V, il offre à considérer : - un court segment intracrânien, oblique latéralement en avant, visant le foramen ovale. - Un très court segment transcranien de quelques millimètres correspondant à la traversée de ce foramen ovale, creusé sur la grande aile du sphénoïde. - Enfin un segment extracranien, en-dessous de ce foramen et de la face infra-temporale de cette grande aile, dans la région « inter-ptérygoidienne », en dehors du fascia homonyme, entre les deux muscles ptérygoïdiens médial et latéral. dans cette région le V3 entre en rapport principalement avec l’artère maxillaire, qui décrit des méandres en-dessous du nerf. le ganglion optique est plaqué sur sa face médiale juste en-dessous du foramen ovale. Le V3 se termine en deux troncs : - le tronc antérieur qui donne trois branches : une antérieure, temporo-buccale qui se divise en deux rameaux : - Un ascendant, le nerf temporal profond antérieur - Un descendant, le nerf buccal. une moyenne, le nerf temporal profond moyen 12 une postérieure, le nerf temporo-massétérique qui se termine en deux rameaux : le nerf temporal profond moyen et le nerf masséterique. - Le tronc postérieur qui donne quatre branches terminales : le tronc commun des nerfs du ptérygoïdien médial, du tenseur du voile du palais et du muscle tenseur du tympan. le nerf auriculo-temporal le nerf alvéolaire inférieur, très volumineux se dirige en bas s’engage dans le canal mandibulaire : il est destiné à toutes les les dents inférieures. A la hauteur du foramen mentonnier, il se divise en deux branches : le nerf mentonnier qui sort par le foramen mentonnier et le nerf incisif qui continue le trajet du nerf alvéolaire inférieur. le nerf lingual aussi volumineux que le nerf alvéolaire inférieur en avant duquel il descend dans la « région inter-ptérygoidienne » 13 CHAPITRE II : CLINIQUE. Comme tous les nerfs, le nerf trijumeau réagit à une lésion ou à une agression mécanique par une névralgie. Néanmoins, on observe avec une grande fréquence au niveau de ce nerf une variété de névralgies se développant comme une affection autonome, apparemment indépendante de toute étiologie décelable. C’est cette « névralgie essentielle », souvent décrite sous le nom de « maladie de Trousseau », de « Tic douloureux de la face », que nous aborderons dans ce chapitre. VIII- Epidémiologie. L’incidence est faible avec 5 nouveaux cas par an pour 100.000 habitants (Strasbourg). On note une légère prédominance féminine (sex-ratio=2/3). De façon exceptionnelle, la névralgie revêt un caractère familial : elle tend à débuter plus tôt et à se bilateraliser plus souvent que dans les formes communes. Aucun facteur favorisant n’a été retenu à ce jour, bien que les facteurs ethniques et la consommation alcoolo-tabagique soient suspectées. Il s’agit d’une maladie de l’âge moyen, les trois-quarts des cas survenant après l’âge de 50 ans. Les formes les plus juvéniles doivent être suspectées de névralgie symptomatique. IX- Physiopathologie. (4) L’expérience montre que, en présence de cette variété de névralgie du trijumeau dite « essentielle », tout à fait pure et isolée dans sa symptomatologie, les investigations cliniques et paracliniques ne parviennent généralement pas à mettre en évidence une cause décelable. Il existe plusieurs hypothèses étiopathogéniques : 2-1 : Théorie périphérique Une algie faciale ayant tous les caractères de la névralgie faciale « essentielle » du trijumeau peut être le symptôme révélateur d’une lésion expansive comprimant lentement la racine sensitive du trijumeau : cholestéatome, anévrysme du tronc basilaire, ou plus exceptionnellement neurinome ou méningiome de l’angle ponto-cerebelleux. Dans de tel cas la névralgie survient à un stade où le retentissement sur le nerf est assez discret pour n’entraîner aucun déficit cliniquement décelable de la sensibilité ; elle disparaît ou fait place à des douleurs permanentes lorsqu’une hypoesthésie se développe. Une sclérose en plaques peut également se manifester par une névralgie de type « essentiel » : la lésion responsable parait être dans ces cas une démyélinisation au point de pénétration de la racine sensitive dans le tronc cérébral. Ces faits amènent à penser que, même en l’absence d’un processus pathologique bien individualisé tel qu’une tumeur ou un anévrysme, une agression mécanique discrète exerçant à la faveur de l’âge ses effets sur le ganglion de Gasser ou la racine sensitive du trijumeau 14 peut être responsable de la névralgie essentielle. La surélévation du rocher, liée au vieillissement, une calcification de la dure-mère au niveau de l’orifice d’entrée du cavum de Meckel, un certain degré d’impression basilaire, le contact avec des branches artérielles athéromateuses ou anormalement sinueuses, ou même avec la carotide interne à son émergence du rocher, sont autant de facteurs pouvant jouer un rôle. Même si elles ne créent pas de lésions graves, les agressions mécaniques de ce type ne sont pas sans provoquer quelques altérations anatomiques. Des études en microscopie électronique ont montré l’existence sur la racine sensitive, près du ganglion, les lésions surtout myéliniques. 2-2 : Théorie centrale Les caractères de la douleur, les modalités de la phase réfractaire et des stimulations afférentes efficaces, suggèrent un mécanisme central qui pourrait être la survenue de décharges paroxystiques, épileptiformes, au niveau des neurones du noyau bulbo-spinal du trijumeau. En faveur de cette hypothèse il faut retenir l’efficacité sur la névralgie du trijumeau de certains médicaments antiépileptiques dont on a pu montrer expérimentalement qu’ils dépriment la transmission synaptique au sein du noyau bulbo-spinal. 2-3 : Théorie mixte Le siège périphérique du processus pathologique sur la racine du trijumeau, et l’origine centrale de la douleur, dans le noyau bulbo-spinal, sont des faits qui peuvent être conciliés. En effet ce que l’on sait de la conduction nerveuse, incite à penser que les altérations myéliniques de la racine sensitive du trijumeau entraînent une réduction de la vitesse de conduction dans les fibres les plus rapides qui exercent normalement une influence inhibitrice sur les neurones du noyau bulbo-spinal du trijumeau, relais de sensibilité thermique et douloureuse de la face. La désorganisation du message afférent pourrait aboutir à un état d’hyperexcitabilité de cette population neuronale, devenant capable de décharger spontanément ou sous l’influence de stimulations périphériques déterminées. X- Sémiologie clinique. 3-1 : La qualité de la douleur. Elle est très intense et paroxystique. Il s’agit d’éclairs douloureux à type de décharges électriques le plus souvent, parfois de sensations de broiement ou d’arrachement, plus rarement de brûlures. Ces éclairs sont brefs de l’ordre de la seconde, mais peuvent se regrouper en salves qui durent une à deux minutes. La fréquence de ces accès douloureux détermine la gravité de l’affection. L’intensité de cette douleur est très grande, souvent décrite comme insupportable par le patient, et entraîne une attitude figée caractéristique. Un malade 15 qui peut décrire avec un certain détachement la douleur qu’il ressent actuellement dans la face n’est certainement pas atteint d’une névralgie du trijumeau. L’hémi-face est parfois crispée, réalisant le « tic douloureux » de Trousseau. Dans l’intervalle des accès, le champ de pensée du malade est envahi par l’appréhension d’une nouvelle décharge, ce qui entrave leurs relations professionnelles et sociales. 3-2 : La topographie de la douleur. Elle est toujours unilatérale et strictement localisée au territoire sensitif du trijumeau. Elle est le plus souvent limitée à une seule branche, avec par ordre de fréquence l’atteinte du maxillaire supérieure (V2), de la mandibule (V3), et de l’ophtalmique (V1), cette dernière étant plus rarement isolée et devant alors faire suspecter une névralgie symptomatique. Enfin quelques névralgies du trijumeau se bilatérisent ; il est alors de règle que la névralgie évolue de chaque coté pour son propre compte. 3-3 : Les facteurs déclenchants de la douleur. Ils sont caractéristiques bien que pas toujours présents. Il peut s’agir de l’excitation direct d’un territoire cutané ou muqueux : on parle alors de la zone gâchette ou « triggerzone » ; cette zone siège le plus souvent dans le territoire douloureux (pli naso-génien, lèvre supérieure, houpe du menton). Les stimulations les plus efficaces sont constituées par l’attouchement ou l’effleurement des téguments, les stimulations plus marquées thermiques ou nociceptives étant généralement sans effet. Kugelberg et Lindblom In (4) ont montré que la douleur que est déclenchée par une stimulation mécanique superficielle engendrant normalement une sensation purement tactile dont l’efficacité dépend d’un double phénomène de sommation spatiale et temporelle. Il peut également s’agir d’une provocation indirecte par la parole, la déglutition, la mimique ou le rire confinant le malade dans une attitude immobile, figée. Les accès nocturnes sont alors plus rares du fait de rareté des stimuli proprioceptifs déclenchants. Chaque accès douloureux est suivi d’une période réfractaire qui dure 1 à 2 minutes, pendant laquelle le malade ne sent plus rien et qu’il met à profit pour réaliser les gestes habituellement algogènes. 3-4 : La négativité de l’examen neurologique. Il s’agit là encore d’un élément sémiologique indispensable. On s’assurera en particulier de l’absence d’hypoesthésie dans le territoire du nerf trijumeau, y compris cornéenne ; ainsi que l’absence de syndrome pyramidale ou cérébelleux. On recherchera de manière systématique la présence d’une atteinte d’un ou plusieurs autres nerfs crâniens ou d’un déficit 16 dissocié et suspendu dans le territoire cervical. Le moindre déficit neurologique focalisé devra faire poser le diagnostic de névralgie faciale symptomatique. XI- Diagnostic positif Les caractères typiques de la névralgie essentielle du trijumeau permettent d’arriver à un diagnostic positif. Celui-ci repose sur l’interrogatoire, l’étude du mécanisme générateur de la douleur, la négativité de l’examen neurologique, l’examen clinique de la face et de la cavité buccale et le traitement d’épreuve à la Carbamazépine dont l’efficacité est très évocatrice d’une névralgie essentielle du trijumeau. XII- Diagnostic différentiel. Il faut différentier la névralgie faciale essentielle des autres névralgies : Algies vasculaires de la face : début précoce, douleur pulsatile, cortège sympathique, topographie souvent périorbitaire orbitaire à irradiation postérieure en « branche de lunettes », durée de plusieurs heures sans rémission, rythme saisonnier et nycthéméral ; Artérite temporale de Horton : signes locaux, cortège inflammatoire ; Algies faciales non névralgiques : sinusite, glaucome, iridocyclites, trouble de l’articulé dentaire, algie dentaire, tumeurs de la face etc… Algies faciales psychogènes : elles miment plus volontiers les algies vasculaires de la face ; Névralgies non trigéminales : mêmes traits sémiologiques mais topographie différente (névralgie du glossopharyngien, névralgie géniculée) ; Névralgies trigéminales symptomatiques : début à tout âge, atteinte fréquente des trois branches, douleur plus continue, déficit sensitif cutanéo-muqueux, réflexe cornéen diminué ou aboli. XIII- Examens complémentaires. Si une névralgie faciale se présente typiquement comme nous venons de la décrire, les investigations se limiteront à une NFS en prévision du traitement par Carbamazépine. Dans tous les cas où l’aspect sémiologique s’éloigne de cette définition, il faut la considérer comme symptomatique et pratiquer alors le bilan complémentaire à la recherche d’une étiologie. Ce n’est qu’en cas de négativité de ce bilan que cette névralgie sera rattachée aux névralgies d’allure essentielle et devra être traitée comme telle. XIV- Evolution. Elle se fait sur un mode discontinu ; les périodes douloureuses sont entrecoupées de périodes de rémission qui peuvent durer plusieurs mois voire plusieurs années. 17 Cependant au cours du temps les périodes de rémission deviennent de plus en plus courtes et les périodes douloureuses comportent des décharges de plus en plus fréquentes. En fin d’évolution, la névralgie essentielle du trijumeau peut prendre un caractère permanent, ce qui peut poser un problème diagnostic car s’éloignant de la définition habituelle. 18 CHAPITRE III : TRAITEMENT IV- But Le but du traitement de la névralgie faciale essentielle du trijumeau est d’obtenir une sédation complète de la douleur. V- Moyens Ils peuvent être médicamenteux ou chirurgicaux : 2-1 : Médicamenteux Dès 1941, Bergouignan avait montré que certains cas de névralgie du trijumeau peuvent être contrôlés par le diphénylhydantoinate de soude (DiHydan) ; malheureusement cette action est très inconstante et nécessite l’utilisation de doses très élevées (40 à 50cg) qui sont souvent mal tolérées (ébriété, ataxie, somnolence). Un autre antiépileptique, la carbamazépine (Tégretol®), utilisé depuis 1962, s’est montré beaucoup plus efficace ; la dose utile quotidienne, déterminé par tâtonnement chez chaque malade est en moyenne 3 à 4 comprimés à 200 mg ; Dans la majorité des cas, dès que le seuil efficace est atteint, l’action est remarquable et les paroxysmes douloureux disparaissent complètement. Si la thérapeutique est abaissée en dessous d’un certain seuil les douleurs réapparaissent ; parfois cependant, après un délai suffisant, il est possible de diminuer progressivement, voire de supprimer la médication pour un temps variable, jusqu'à la survenue d’une nouvelle période douloureuse. On compte dans l’ensemble 60% de bons résultats, 20% de résultats moyens, 20% d’échecs correspondant soit à une inefficacité du médicament, soit à une intolérance marquée : somnolence, ébriété, intolérance digestive ou cutanée.(4). Dans ces cas, on peut essayer le baclofène (Liorésal®)) à la posologie initiale de 10mg 3 fois par jour pour atteindre progressivement la posologie de 60mg/jour, ou le clonazépam (Rivotril®)) en commençant par une posologie faible, de l’ordre de ¼ de comprimé par jour. Deux nouveaux antiépileptiques ont montré leur efficacité dans la névralgie du trijumeau. Il s’agit de la gabapentine (Neurotin®) et de la lamotrigine (Lamictal®). Ce n’est qu’après avoir épuisé ces diverses possibilités thérapeutiques que l’on envisage dans les formes rebelles le recours au traitement chirurgical en particulier l’alcoolisation des branches du trijumeau dans le cadre de notre étude. 19 2-2 : Chirurgicaux 2-2-1 : Alcoolisation des branches du trijumeau. 2-2-1-1 : Techniques d’alcoolisation. Alcoolisation du nerf infra-orbitaire. Elle est réalisée à la sortie du foramen du même nom, situé à l’aplomb de la pupille centrée, par voie transcutanée ou orale (13). Le doigt externe repère l’orifice, et l’aiguille introduite au niveau de l’aile du nez ou à l’apex de la fosse canine par voie orale, vient au contact du foramen sans le pénétrer (19). La pointe de l’aiguille prend la direction de l’angle externe de l’œil. Par voie buccale, on anesthésie dans le même temps le nerf dentaire antérieur. Fig.8 : Bloc du nerf infra-orbitaire (14) 20 Fig.9 : Bloc du nerf infra-orbitaire et mentonnier (14) Alcoolisation du nerf mentonnier. Elle est réalisée au niveau du foramen du même nom, repéré entre l’apex de la première et deuxième molaire. L’aiguille vient en son contact, par voie endobuccale ou transcutanée, sans le pénétrer. 2 à 3ml de solution anesthésie sont injectés lentement après test d’aspiration (13). Puis l’alcoolisation est réalisée. Alcoolisation du nerf buccal. Elle est réalisée en percutanée à la jonction d’une droite joignant la commissure des lèvres, le tragus de l’oreille et le bord antérieur du muscle masséter. L’aiguille est introduite perpendiculairement jusqu’au contact osseux avec la branche montante de la mandibule. Après injection du produit anesthésique, l’alcoolisation est réalisée. Alcoolisation du nerf maxillaire. Le nerf est bloqué au fond de la fosse ptérygomaxillaire dès son émergence du trou grand rond. Cette région n’est pas aisément accessible, pluisieurs techniques ont été proposées. Nous utilisons, préférentiellement la voie d’abord sus-zygomatique (13) au niveau de l’angle dessiné par le bord externe de l’orbite de l’apophyse zygomatique. L’aiguille rase par le bas la crête temporale et prend une direction caudale et postérieure, à 4 cm environ du profondeur, elle se trouve dans le fond de la fosse ptérygomaxillaire, 5mm sous le trou rond d’où émerge le tronc du nerf maxillaire. Lorsque l’aiguille est en place, on injecte, après test d’aspiration quelques millimètres de solution anesthésique puis l’alcoolisation est réalisée. Les repères anatomiques stricts évitent la pénétration accidentelle dans l’orbite ou dans le crâne. (13). 21 Fig.10 : Bloc du nerf maxillaire par voie sus-zygomatique(14) Alcoolisation du nerf mandibulaire au trou ovale par voie trans-sigmoïdienne. (6) Le matériel Le matériel utilisé est constitué : − D’un trocard à ponction lombaire muni de son mandrin et d’un repère mobile de profondeur, − D’une seringue dentaire, − D’un flacon d’anesthésie sans vasoconstricteur de 2cc. − Position patient praticien L’opérateur se tient du côté où doit être pratiquée l’injection. Le patient sera en décubitus dorsal et maintient la tête bien droite. la technique Souvent mal connue, parce que peu familière au praticien non spécialisé. La technique que nous rapportons dérive de la technique classique. Elle a été décrite par Larroque et son équipe à Dakar, en tenant compte des mensurations effectuées sur des crânes sénégalais. (Ref) 22 − le point de pénétration du trocard est tangent au bord inférieur du zygoma, à 3cm du conduit auditif externe, dans une zone dépressible facilement perceptible. − Le trajet du trocard rigoureusement horizontal est légèrement oblique vers l’avant selon un angle de 5/10ième par rapport au plan frontal. Cette inclinaison conduit l’aiguille au contact de l’ail externe de l’apophyse ptérygoïde qui constitue le repère de profondeur, le contact est obtenu en moins de 5cm. − La profondeur est repérée par un«stop »coulissant sur l’aiguille, − le trocard est retiré sur presque toute sa longueur puis enfoncé à nouveau horizontalement mais cette fois, dans un plan frontal, − le produit anesthésique est alors injecté sur une longueur de 1cm de part et d’autre du point atteint par le trocard. Cet étalement de l’anesthésique permet de franchir les barrières aponévrotiques inter-ptérygoïdienne et ptérygo-temporo-maxillaire. Résultats (1) La zone anesthésiée, très étendue, intéresse toutes les branches du nerf maxillaire inférieur. On obtient une anesthésie de tout l’hémi maxillaire : les dents, les téguments de la lèvre inférieure et du menton (nerf dentaire inférieur) ; 2/3 antérieur de la muqueuse linguale (nerf lingual) ; la muqueuse de la face interne de la joue (nerf buccal) ; la muqueuse du plancher de la bouche (nerf mylo-hyoïdien téguments de la région parotidienne, de la région temporale, de la partie antérieure du pavillon de l’oreille (nerf auriculo-temporal). L’anesthésie apparaît 5 à 10minutes après l’injection. Limites (1) Les suppurations ou infections de la région ptérygo-maxillaire et de l’articulation temporomandibulaire sont contre indiquées pour cette technique d’anesthésie. L’alcoolisation tronculaire à l’épine de spix (6) Pour cette technique nous aurons besoin du matériel de l’anesthésie à l’épine de spix à savoir : 23 Une aiguille de 16 mm de long et 30/100° de diamètre, une seringue auto aspirante,une carpule sans vasoconstricteur de 2cc de Xylocaine. Il nous faudra également trois repères : Le premier avec la pulpe de l’index opposé ou de préférence le pouce sur le bord antérieur de la branche montante, le second sur le ligament ptérygo-maxillaire et le dernier visuel situé derrière la troisième molaire mandibulaire. Lorsque la bouche est grandement ouverte nous remarquons une dépressions triangulaire à base supérieure limitée latéralement par le bord antérieur de la branche montante en dehors et le bord antérieur du muscle ptérygoïdien médial en dedans. L’injection se fera directement au milieu de ce triangle avec le corps de la seringue posé sur les prémolaires et molaires controlatérales. Après contact osseux et aspirations nous injectons le produit. Fig.11 : l’anesthésie tronculaire à l’épine de spix. (8) Diverses d’autres techniques sont proposées parmi lesquelles : La décompression micro-vasculaire réservée aux sujets jeunes, abord microchirurgical de la fosse postérieure et libération du nerf trijumeau en cas de conflit vasculo-nerveux. 24 Thermocoagulation percutanée du trijumeau : pour des sujets plus âgés ou en cas d’échec de la technique précédente. Elle consiste à une coagulation par micro-fréquence des fibres nociceptives faiblement myélinisées du nerf trijumeau après introduction d’une sonde par voie percutanée jusqu’au ganglion de Gasser, à travers le foramen oval. Dans le cadre de notre travail, nous nous intéressons à l’alcoolisation des branches du trijumeau. VI- Indications de l’alcoolisation Elle est indiquée en cas de : - inefficacité ou d’intolérance du médicaments - persistance de la douleur au niveau d’un ou de deux tronc nerveux IV- Contre-indication et effets secondaires de l’alcoolisation. L’alcoolisation des différentes branches de trijumeau est d’une efficacité remarquable et ne provoque que peu de complications le plus souvent bénigne et transitoire. - Dans l’étude de Charier et Al. (5), portant sur 152 blocs réalisés, l’auteur retrouve 13 effets secondaires mineurs transitoires (0,8%) à type d’oedème, hématome de ponction et diplopie. Des lésions neuronales par hyperpression ont été décrites après infection dans le canal supra ou infra-orbitaire. - Le bloc du nerf maxillaire par voie sus-zygomatique impose des repères anatomiques stricts, afin d’éviter ainsi la pénétration accidentelle dans l’orbite ou dans le crâne. Les autres voies d’abord (antérieure, sous-zygomatique ou intra-orale) sont de réalisation plus facile mais exposent à des risques plus importants de complications (13) : ponctions de l’artère maxillaire, effraction de la paroi pharyngée postérieure avec abcès sous- muqueux, injection intra-orbitaire par le biais de la fente sphénoïdale responsable d’une paralysie occulo-motrice (diplopie, ptôsis) ou d’une anesthésie retrobulbaire avec dilatation pupillaire. - Le bloc du nerf mandibulaire n’entraîne pas de difficulté technique particulière, mais les variations anatomiques sur la position du nerf (12) et de l’artère maxillaire expliquent un taux d’échecs important, et un risque fréquent de ponction de l’artère maxillaire (20%) (4). Des trismus et des limitations d’ouverture buccale par ankylose de l’articulation temporomandibulaire ont étés rapportés après injection intramusculaire dans les muscles ptérygoïdiens (13). 25 CHAPITRE IV : NOTRE ETUDE I – Justification et intérêt : La névralgie faciale essentielle du V, bien qu’étant une pathologie rare est marquée par le caractère fulgurant et invalidant de la douleur. Le diagnostic est souvent difficile entraînant une prise en charge inadaptée et tardive très préjudiciable pour le patient. C’est ainsi que nous avons jugé nécessaire de mener ce travail dans le but d’étudier l’apport de l’alcoolisation dans la prise en charge thérapeutique. II- Cadre d’étude Notre étude a eu pour cadre le service d’odonto-stomatologie de l’hôpital Général de GrandYoff (HOGGY) qui compte : Des Services Chirurgicaux : − Orthopédie, − Traumatologie, − Chirurgie générale, − Maternité, − Ophtalmologie, − Odonto-stomatologie. − Urologie − ORL − Neurochirurgie. Des services Médicaux : − Médecine Interne, − Cardiologie, − Pédiatrie, − Kinésithérapie. Des Urgences Médicales et Chirurgicales. Le service d’Odonto-stomatologie est une structure autonome, bien intégrée dans le dispositif hospitalier. 26 − Les locaux sont constitués de : − Deux salles de soins abritant trois fauteuils dentaires, dont les deux sont installés dans une salle. − Un laboratoire de prothèse dentaire, − Une salle de stérilisation, − Une salle de radiographie, − Une salle de repos, − Des bureaux. − Le personnel comprend : − Quatre chirurgiens dentistes dont le chef de service, spécialisé en chirurgie buccale. VI- − Un technicien supérieur en odontologie, − Quatre assistantes au fauteuil. − Deux techniciens de laboratoire de prothèse dentaire, − Une secrétaire. Patients et méthodes. 3-1 : Patients Nous avons effectué une étude prospective et rétrospective. L’enquête a porté sur 11 patients, répondant aux critères d’inclusions suivantes : patients souffrant de névralgie faciale du V et suivi dans le service d’odonto-stomatologie de l’HOGGY entre juillet 2002 et juillet 2006. 3-2 : Méthodologie Nous avons exploité les dossiers médicaux de ces patients et le registre de consultation. Ensuite nous avons élaboré une fiche d’enquête en vue de cette étude. Pour l’exploitation des données, on s’est servi du logiciel Sphinx 2000. 27 VII- Résultats 4-1 : Au total 11 patients ont été répertorié répondant à aux critères d’inclusion dont 7 patients de sexe féminin avec une moyenne d’âge de 56 ans avec des extrêmes de 30 à 75 ans. 4-2 : Sur le plan thérapeutique nous avons noté : 4-2-1 : Patients ayant subi des traitements avant la consultation 4-2-1-1: Traitements traditionnels Tableau I : Traitement traditionnel Type de traitements Effectifs Collier+ Incantation mystique+ Badigeonnage de produits+ Gargarisme 3 Incantation mystique+ Collier+ Badigeonnage de produits 2 Collier+ Incantation mystique Incantation mystique Gargarisme Néant 1 2 1 2 Sur les 11 cas, 9 avaient reçu un traitement traditionnel. 28 4-2-1-2 : Traitement odontologique Tableau II: Traitement odontologique Type de traitement Effectifs Extraction+Prescription 4 Prescription médicamenteuse +Soins conservateurs 1 Prescription médicamenteuse 5 Refus d’extraction du patient 1 Total obs. 11 4-2-2 : Traitements instaurés aux patients au service de stomatologie de l’HOGGY 4-2-2-1: Traitement médicamenteux Tableau III : Traitement médicamenteux Produit utilisé Effectifs Carbamazépine +Vitamine B1B6B12 (PrincipeB Fort®) 7 Carbamazépine+ Vitamine B1B6B12+Prednisone (Cortancyl) 2 Carbamazépine+ Vitamine B1B6B12+Chlorhydrate de Tramadol Trabar 50® 2 TOTAL 11 La prescription de carbamazépine était systématique chez tous nos patients, associée à la vitamine B12. Parfois, devant l’intensité des douleurs, il a été prescrit du prednisone ou du chlorydrate de tramadol. 29 EVOLUTION : Délai accalmie : Tableau IV : Délai accalmie Délai (jours) Effectifs Moins de 2 2 De 2 à 30 3 De 31 à 60 2 De 61 à 90 0 Plus de 360 4 TOTAL 11 La carbamazépine avait permis d’obtenir, une sédation définitive des douleurs chez 4 patients. 4-2-2-2 : Alcoolisation de la branche du V Tableau V : Alcoolisation des branches du V : Branche du V alcoolisée Effectifs Nerf sous orbitaire+ Nerf maxillaire supérieur 4 Nerf sous mentonnier+ Nerf maxillaire inférieur 1 Nerf sous orbitaire +Nerf maxillaire inférieur 1 Nerf maxillaire supérieur+Nerf maxillaire inférieur 1 Dans notre étude, 7 patients ont été alcoolisés. 30 Evolution Délai accalmie : Il y avait une reprise des douleurs chez tous les patients ayant bénéficié d’une alcoolisation au niveau des branches terminales, au niveau du trou sous-orbitaire ou du trou mentonnier. Cependant il y avait une nette accalmie de plus de 12 mois, chez les patients ayant bénéficié d’une alcoolisation au niveau d’un tronc nerveux (V2 et V3). VIII- Discussions 5-1 : Epidémiologie. Notre étude a montré que la névralgie essentielle du V intéressait surtout les sujets âgés de sexe féminin avec une moyenne âge de 56 ans. Ces résultats confirment les travaux de SINDOU et Coll., qui ont affirmé après leur travaux qu’il s’agissait d’une affection du sujet âgé : dans 75% des cas la douleur apparaît après l’âge de 50 ans. le début tardif après 70 ans n’est pas rare. (2-4) 5-2 : Aspects thérapeutiques : - 9 de nos patients faisaient recours aux traitements traditionnels dominés par les incantations mystiques et le port d’amulettes (voir photo1) ce qui constituent un frein à la meilleure prise en charge d’où la nécessitée de sensibiliser la population face à ces pratiques. - 4 de nos patients ont subi des extractions dentaires dont deux d’entre eux ont été édenté totalement (voir photo1). Un traitement dentaire n’a aucune influence durable sur la névralgie essentielle du trijumeau, la cause résidant ailleurs (voir étiopathogenie). SIEGFRIED J. (18), au cours de son étude portant sur 1000 patients, a compté un total de 380 dents extraites en première intention ou en plusieurs séances. Nous apprenions lors de l’interrogatoire du patient, que le coté atteint par la névralgie avait perdu toutes ces dents. Nous pouvons constater que le praticien peut effectuer des traitements inadaptés, préjudiciables pour le patient, s’il n’est pas en mesure de distinguer une névralgie essentielle d’une névralgie symptomatique. 31 Photo 1 : Femme âgée de 55 ans, présentant une névralgie faciale essentielle pendant 4 ans. A noter : - Edentements multiples - Traitement traditionnel (amulettes autour du cou). - Au cours de notre étude la prescription de carbamazépine a été systématique, c’est un test diagnostic. L’efficacité de la carbamazépine apparaît très spécifique de la névralgie faciale essentielle et constitue de ce fait un véritable test diagnostic. Cette thèse a été confirmée par les travaux de VAYSSE et Coll. (23) Les autres algies de la face résistent à cette thérapeutique, exception faite de certaines névralgies trigéminales symptomatiques, en particulier dans la sclérose en plaque (19) La carbamazépine a montré sa capacité à supprimer la transmission synaptique dans les coupes hyppocampiques chez le rat (HOOD et Coll. 1983) (18). Son mécanisme d’action dans la névralgie du trijumeau pourrait être similaire. Tous nos patients ont répondu positivement à la carbamazépine ce qui nous a permis de confirmer notre diagnostic d’algie essentielle. 32 la dose utile quotidienne, déterminé par tâtonnement chez chaque malade est en moyenne 3 à 4 comprimés à 200 mg ; Dans la majorité des cas, dès que le seuil efficace est atteint, l’action est remarquable et les paroxysmes douloureux disparaissent complètement. Si la thérapeutique est abaissée en dessous d’un certain seuil les douleurs réapparaissent ; parfois cependant, après un délai suffisant, il est possible de diminuer progressivement, voire de supprimer la médication pour un temps variable, jusqu'à la survenue d’une nouvelle période douloureuse. Dans notre étude, la carbamazépine avait permis d’obtenir une sédation définitive des douleurs chez 4 patients. Selon BLOM (3), la carbamazépine est susceptible de soulager le tic douloureux dans les 12 à 48 heures dans environ 70% des cas. Mais son efficacité peut s’atténuer avec le temps pour ne plus être bénéfique que dans 10 à 30% des cas après 2 à 3 ans du traitement malgré l’augmentation des doses jusqu’à la limite de l’intoxication. Cette thèse à été également confirmée par Sindou et Karavel (11) Taylor (21) rapporte 10% de résistance au médicament avec des récidives très variables de 2 mois à 10 ans. Au cours de notre étude, nous avons associé la carbamazépine avec d’autres médicaments tels que : - le Principe B fort, à cause des propriétés des differentes vitamines du groupe B qui interviennent dans de nombreuses réactions enzymatiques contribuant à la revitalisation nerveuse. - le Prednisone : Cortancyl® trouve son indication en neurologie dans les cas de paralysie faciale, œdème cérébral ou sclérose en plaque. - Le Chlorhydrate de Tramadol ; Trabar50® a été associé au Tegretol pour ses indications analgésiques. Le Prednisone et le Chlorhydrate de Tramadol étaient prescrits, pour prendre le relais de la Carbamazépine entre les intervalles de prises indiquées. En cas d’inefficacité de ces médicaments ou à une intolérance (somnolence, ébriété, intolérance digestive ou cutanée), nous pouvons essayer le baclofène (Liorésal®)) à la posologie initiale de 10mg 3 fois par jour pour atteindre progressivement la posologie de 33 60mg/jour, ou le clonazépam (Rivotril®)) en commençant par une posologie faible, de l’ordre de ¼ de comprimé par jour. Nous signalerons que dans la littérature deux nouveaux antiépileptiques ont montré leur efficacité dans la névralgie du trijumeau. Il s’agit de la gabapentine (Neurotin®) et de la lamotrigine (Lamictal®). (4). L’échec de la thérapeutique médicamenteuse contraint à envisager d’autres hypothèses thérapeutiques dont l’alcoolisation de la branche du V concernée qui constitue actuellement la seule technique chirurgicale dont nous disposons dans notre arsenal thérapeutique. Cette technique fut proposé dès 1906 par Tapas (20) en raison des échecs et des risques des interventions neurochirurgicales par abord direct intracrânien. Elle consiste à effectuer une neurolyse chimique absolue à l’alcool de la branche trigéminale concernée par la névralgie. On injecte lentement 4cc d’alcool 70° à l’émergence du nerf après l’anesthésie locale. Dans notre série, l’alcoolisation a été effectuée chez 7 patients. Celle au trou sous orbitaire a été plus fréquente, du fait de la prévalence de la névralgie du V2. Les injections au niveau des troncs nerveux ont été réalisées lorsque celles des branches périphériques devenaient inefficaces. Il s’agissait d’alcoolisation par voie trans-sigmoïdienne, réalisée chez 7 patients: - quatre au niveau du trou grand rond pour atteindre le V2 - trois au niveau du trou oval pour atteindre V3 (technique voir Photo 2 à 6) (6) Photo 2 : Désinfection de la zone prétragienne Photo 3 : Repérage de la zone dépressible trans-sigmoïdienne 34 Photo 4 : Anesthésie trans-cutanée de la zone d’infiltration Photo 5 : Enfoncement du trocard vers le trou ovale Photo 6 : Adaptation de la seringue remplie de 4cc d’alcool à 70° L’alcoolisation reste le traitement symptomatique efficace de la névralgie faciale essentielle. Elle est efficace en période de crise et permet une sédation immédiate et une accalmie de plus de 12 mois. Selon Piette et Reychler (15) les résultats de l’alcoolisation sont considérés relativement brèfs de l’ordre de 6 à 12 mois. L’alcoolisation du ganglion de Gasser et des racines trigéminales voisines est manifestement plus efficace et dans une série de 457 cas traités par HARRIS (9), 69% des malades ne montraient aucun signe de récidive 3 ans après l’intervention et 31% après 10 années de suivi. Selon HENDERSON (10), les injections d’alcool au niveau du trou oval ont une durée d’efficacité longue. Dans notre série, il y a une nette accalmie de plus de 12 mois, chez les patients ayant bénéficié d’une alcoolisation au niveau d’un tronc nerveux (V2 et V3). Cette technique bien qu’efficace, est à l’origine de certaines complications telles que: - l’engourdissement inévitable de la face, 35 - des dysesthésies plus ou moins permanentes dans environ 40% des cas ainsi que des kératites. Une anesthésie douloureuse s’observe dans environ 4% de cas (7). La douleur peut être jugulée par une pré-anesthésie cutanée de la zone d’infiltration comme nous l’avons effectué chez tous nos patients. Un défaut de la maîtrise de la technique d’alcoolisation peut entraîner aussi des complications. L’alcoolisation a été bénéfique pour nos patients par contre pour Keravel et Sindou, cette technique meriterait d’etre abandonnée au profit de la thermocoagulation. (11). Cependant ce traitement n’est pas encore disponible au Senegal. Une bonne prise en charge de cette pathologie nécessite une collaboration pluridisciplinaire entre l’odontologiste, le neurologue et/ou le neurochirurgien. 36 CONCLUSION La névralgie faciale essentielle du trijumeau V appartient au groupe complexe des algies oro-faciales. Bien qu’étant une pathologie rare, est marquée par le caractère fulgurant et invalidant de la douleur. Nous avons au cours de cette étude rétrospective et prospective qui s’est déroulée au service d’odonto-stomatologie de l’hôpital général de Grand-Yoff de juillet 2002 à juillet 2006 (5 ans) recensé 11dossiers de patients souffrant de la névralgie essentielle du V où nous avons exploité les modalités thérapeutiques particulièrement l’apport de l’alcoolisation dans le traitement de cette affection. La prise en charge thérapeutique de la névralgie faciale est essentiellement médicamenteuse. Ainsi la prescription de la carbamazépine a été systématique, et a constitué un véritable test diagnostic. Elle a permis d’obtenir, une sédation définitive des douleurs chez 4 patients. Il est établi par plusieurs auteurs que la douleur cède dans les 48 heures qui suivent la prise du médicament. L’échec de la thérapeutique médicamenteuse contraint à envisager d’autres hypothèses thérapeutiques dont l’alcoolisation de la branche du V concernée qui constitue actuellement la seule technique chirurgicale dont nous disposons dans notre arsenal thérapeutique. Elle a permis d’obtenir une nette accalmie de plus de 12 mois, chez les patients ayant bénéficié d’une alcoolisation au niveau d’un tronc nerveux (V2 et V3) Le diagnostic est souvent difficile, entraînant une prise en charge inadaptée et tardive. Le praticien risque d’effectuer des traitements inadaptés, préjudiciables pour le patient, s’il n’est pas en mesure de distinguer une névralgie essentielle d’une névralgie symptomatique. Nous estimons que cette pathologie qui affecte la qualité de vie du patient devrait être mieux prise en compte par le praticien qui doit bien expliquer au patient sa maladie, surtout dans nos pays où les croyances mystiques sont très fortes. Une bonne prise en charge de cette pathologie nécessite une collaboration pluridisciplinaire entre odontologiste, neurologue et/ou neurochirurgien 37 BIBLIOGRAPHIE 1. BATAILLE R., DESCROZAILLES CH. Anesthésie en pratique odonto-stomatologique. Paris, Ed. Masson 1964 : 58-145. 2. BESSON G., DANANCHET Y. Diagnostic et traitements des algies céphaliques par le neurologue Rév. Stomatol. Chir. Maxillo fac. 2000; 101: 119-128. 3. BLOM S. Tic douloureux Treated with new anticonvulsant. Arch. Neurol 1963; 9: 285-290 4. CAMBIER J., MASSON M., DEHEN H. Sémiologie des nerfs crâniens : nerfs trijumeau : Abrégé Neurologie Paris, Ed.Masson 2000 : 87-91. 5. CHARIER D, PASCAL J, NAVEZ M, et al. Regional blocking techniques for facial soft-tissue surgery [Abstract]. Anesthesiology 2002 ; 96 : A923. 6. DIA LISSA Les aspects cliniques et thérapeutiques de la névralgie faciale essentielle du trijumeau: A propos de 11 cas colligés à l’hopital general de Grand Yoff Th. chir. dent. Dakar : 2006, N°23. 7. 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