L`articulation temporo-mandibulaire et son disque articulaire
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, D’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2010-2011 UNIVERSITE DE NANTES L’articulation temporo-mandibulaire et son disque articulaire Par AUBEUX Davy LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, D’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2010-2011 UNIVERSITE DE NANTES L’articulation temporo-mandibulaire et son disque articulaire Par AUBEUX Davy LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Techniqu Remerciements A monsieur le Professeur R. ROBERT, pour l’attention particulière qu’il a portée à mes travaux A monsieur le Docteur J.P. PERRIN, pour m’avoir orienté dans l’analyse et l’approfondissement du sujet A monsieur le Docteur G. AMADOR, pour m’avoir permis de participer au DUIOML afin de parfaire mes dissections A monsieur le Professeur P. CARPENTIER pour son accueil et le partage de ses convictions et de son savoir A messieurs Y. BLIN et S. LAGIER, pour leur bonne humeur et leur gentillesse A l’ensemble des étudiants du Master pour les bons moments passés au cours des dissections A ma famille et mes amis pour leur soutien et leurs encouragements Sommaire I. Introduction : II. Phylogenèse et embryologie : III. Rappels anatomiques : IV. Matériels et méthode: V. Résultats: VI. Discussions: VII. Conclusions: VIII. Références bibliographies : I. Introduction : L’articulation temporo-mandibulaire est une diarthrose bicondylienne à disque interposé qui fait partie intégrante de l’appareil stomatognathique. Elle est en permanence sollicitée lors de la mastication, de la phonation et de la déglutition par des mouvements d’ouverture, de fermeture, de latéralité et de propulsion. Cette articulation paire, suspendue, qui unie la mandibule à l’os temporal par un système musculo-ligamentaire, est unique au niveau de l’organisme. L’acquisition de cette structure est relativement récente. Elle résulte du passage des vertébrés reptiliens aux vertébrés mammaliens. Elle ne s’est pas différenciée brutalement. Elle est l’aboutissement progressif d’une série d’ajustements biomécaniques, d’une réorganisation musculaire et d’une différenciation dentaire. De nombreux auteurs (J. BAUME, P. CARPENTIER, J. DARGAUD, J.R. MERIDA…) se sont penchés sur l’analyse de cette articulation et de nombreux avis divergent encore sur l’embryologie, l’anatomie et la prise en charge thérapeutique de cet organe. Dans la présentation qui suit nous aborderons dans un premier temps la phylogénèse et l’embryologie de l’ATM. Après un rappel sur l’anatomie de l’articulation, nous présenterons les résultats des dissections réalisées sur l’ensemble des pièces anatomiques. Enfin nous discuterons des thérapeutiques et de l’abord chirurgical de l’articulation. II. Phylogénèse et embryologie : 2.1. Mise en place des structures : Avant de décrire l’embryologie de l'articulation temporo-mandibulaire, il faut s'intéresser à l'embryologie de la face qui débute plus tôt [1]. A partir du 23ème jour intra utérin, on voit apparaître un système, responsable du développement de la tête et du cou, appelé appareil branchial. Chez l'homme seuls quatre pairs d'arcs branchiaux sont visibles de l'extérieur de l'embryon. Ces structures sont formées par des épaississements mésoblastiques tapissés extérieurement d'ectoblastes et intérieurement d'entoblastes. Ils vont s'édifier du 23ème au 31ème jour et être responsable de la formation du cartilage, des muscles, de la vascularisation et de l'innervation. En ce qui concerne l'embryologie de la face seul les deux premiers arcs branchiaux nous intéressent. Les dérivés de ces deux arcs branchiaux sont résumés dans le tableau suivant: Arcs branchiaux Nerfs Dérivés des cartilages Muscles 1er arc : maxillaire supérieur Nerf maxillaire V2 Processus maxillaire, malaire, temporale apophyse zygomatique du temporal 1er arc : mandibulaire Nerf mandibulaire V3 Cartilage de Meckel marteau, enclume ligament sphéno-mandibulaire Muscles masticateurs : masséter, temporal, ptérygoïdien Ventre antérieur du digastrique 2ème arc : hyoïdien Nerf facial VII Etrier, apophyse styloïde du Muscles de la mimique temporal Portion supérieure de l'os hyoïde Muscle stylo-hyoïdien Ligament stylo-hyoïdien Ventre postérieur du digastrique L'ATM est une articulation secondaire d'origine mammalienne [5]. L'acquisition de la structure et de la fonction se font lors du passage des vertébrés reptiliens aux vertébrés mammifères. Chez les reptiles l'articulation primaire est constituée de l'os articulaire et de l'os carré. Lors du passage à la station érigée et au développement de la bipédie, ces os vont migrer en haut, en avant et en dehors pour se retrouver dans l'oreille moyenne et formé le marteau et l'enclume de la chaîne des osselets. Cette locomotion est un facteur déterminant de l'évolution humaine permettant ainsi l'acquisition de nouvelles structures et fonctions. 2.2. Embryologie de la portion mandibulaire de l’ATM: L'ATM que nous connaissons aujourd'hui se forme entre la 7ème et la 17ème semaine intrautérine. Baume a démontré que certains organes et notamment les muscles ont un rôle important dans l'embryologie de cette articulation [2]. Les zones d'attachements des futurs muscles de la mastication sont des zones où la formation osseuse est rapide. A la 7ème semaine le blastème du muscle ptérygoïdien latéral est relié à la portion supérieure et interne de la future articulation. Ce sont les premiers mouvements mandibulaires qui vont permettre d’accélérer la croissance osseuse. A la 8ème semaine, le ramus subit une ossification membraneuse. Au dessus du futur condyle, le disque articulaire commence à apparaître sous la forme d'une condensation mésenchymateuse. Le cartilage de Meckel va être incorporé dans le corps de la mandibule par un processus d'ossification enchondral. Au niveau de la partie terminale dorsale de la mandibule on voit apparaître un amas de cellules indifférenciées qui prend le nom de blastème condylien. A la 9ème semaine débute une chondrification à partir du centre du blastème. A la 10ème semaine, on observe une ostéogénèse qui sera responsable de la formation de la tête condylienne sans passer par une étape cartilagineuse. A la fin de la 10ème semaine des structures cartilagineuses apparaissent dans différentes régions de la mandibule et notamment au niveau de la surface du condyle dans la portion dorso-latérale. On observe une différentiation du blastème en synoviale, chondroblastes, capsule et tendon du muscle ptérygoïdien latéral. 2.3. Embryologie de la portion temporale de l’articulation: Les éléments supérieurs de l'articulation temporo-mandibulaire proviennent d'un centre de différenciation temporal appelé blastème glénoïdien ou temporal. Il est situé latéralement et dorsalement par rapport au blastème condylien. Il formera les constituants temporaux de l'articulation et la partie supérieure de la capsule [3]. A 8 semaines un centre d'ossification apparaît au niveau de l'os temporal. A 10 semaines on observe la fosse glénoïde en place. A 12 semaines la partie supérieure (temporale) rejoint la partie inférieure condylienne. Capsule articulaire Blastème du processus zygomatique Muscle ptérygoïdien latéral Disque articulaire Blastème condylien Coupe frontale d’un embryon de 8 semaines (development of the human temporomandibular joint, J.R. MERIDA) 2.4. Embryologie de la portion discale: Le disque est une structure composite qui dérive des blastèmes. C'est un élément caractéristique observé uniquement chez les mammifères. On peut le retrouver à partir de la 8ème semaine. La portion antérieure provient du blastème condylien et la portion postérieure plus petite dérive du blastème temporal. Selon Baume aucune connexion tendineuse n'est observée après la 12ème semaine ce qui exclut le rôle « d'échafaudage » du ptérygoïdien latéral dans le développement de l'ATM. Des études ont pu montrer que chez certains mammifères (ornithorynques) l'absence de disque articulaire était associée à la présence du muscle ptérygoïdien latéral. En revanche selon Mérida [4] on peut observer dès la 8ème semaine l'insertion du muscle dans la portion médiale du complexe condylo-discal. Les avis divergent encore sur l’origine embryologique de cette structure. Résumé chronologique de l'embryologie des structures de l'ATM : Age Région condylienne Région temporale 7 semaines Ossification membranaire du corps de la mandibule 8 semaines Blastème condylien Blastème temporal 8,5 semaines Partie antérieure du disque en formation Ossification membranaire du temporal 9 semaines Développement des muscles masticateurs 10 semaines Ossification de la tête condylienne Partie postérieure du disque en formation 11 semaines Cartilage condylien dans la partie Formation de la capsule dans la inférieure de l'articulation partie supérieure de l'articulation 12 semaines Réunion des structures condyliennes et temporales 2.5.Période fœtale: Baume décrit une deuxième période qui va de la 12ème semaine de développement jusqu'à la naissance [6]. L'élément majeur de cette période est l'ossification enchondrale qui débute par l'invasion vasculaire dans le cartilage de la base du condyle et qui remonte vers la tête condylienne. Les éléments temporaux vont subir une ossification membraneuse. On voit apparaître petit à petit l'éminence articulaire du temporal et la fosse glénoïde. Cette période est accompagnée de mouvements fœtaux qui vont contribuer à donner la forme de l'articulation: le fœtus déglutit le liquide amniotique dès 4 mois et suce son pouce dès 5 mois. Pendant cette période, l'organisation du système articulaire est complète. Il faut cependant retenir six points importants: − il n'y a aucun changement au niveau des surfaces articulaires − la partie squameuse du temporal va prendre un aspect concave − dans la portion antérieure du disque articulaire on pourra retrouver des projections fibreuses qui seront associées avec le masséter et le temporal. − réduction du volume du cartilage de Meckel − la partie centrale du disque est avasculaire avec quelques petits vaisseaux dans la portion périphérique − ossification enchondrale dans la portion antérieure du condyle en association avec les insertions du muscle ptérygoïdien latéral. 3. Rappels anatomiques : [9, 10] L’articulation temporo-mandibulaire, également appelée par certains auteurs articulation temporo-mandibulo-dentaire [6] est une articulation paire « suspendue » à la base du crâne. C’est une diarthrose bicondylienne qui unit la mandibule et l’os temporal, avec l’interposition d’un disque articulaire. Cette articulation synoviale, de forme ellipsoïde est unique au niveau de l’organisme. 3.1.Surfaces articulaires : 3.1.1. Surface articulaire condylienne : La mandibule peut être divisée en deux parties : la branche horizontale et la branche montante. A l’extrémité de la branche montante on retrouve deux saillies, le processus coronoïde en avant et le processus condylien en arrière, séparés par l’incisure mandibulaire. Surmontant la branche montante le condyle forme une saillie oblongue, allongé de dehors en dedans et d’avant en arrière. Il déborde la face interne de la branche montante mandibulaire. Le condyle est constitué de deux versants (antérieur et postérieur) séparés par une crête mousse transversale : - versant antérieur : de forme convexe et de surface plate, ce versant est le plus important. Il est recouvert de cartilage et s’articule avec l’os temporal. - Versant postérieur : pratiquement vertical, misse, est non articulaire. Il se prolonge avec le bord postérieur de la branche montante. Ces deux versants sont intra-capsulaires mais seul le versant antérieur est revêtu de tissu fibreux articulaire. Versant antérieur articulaire Versant postérieur non articulaire Insertion du ptérygoïdien latéral Insertion du ligament latéral interne Tête condylienne droite de face et de profil 3.1.2. Surface articulaire temporal : Cette surface articulaire est formée de deux régions : le tubercule ou éminence articulaire et la fosse glénoïde. Le tubercule articulaire est formé par la racine transverse du processus zygomatique du temporal. C’est une saillie arrondie, convexe d’avant en arrière et concave transversalement. Il est revêtu de tissu fibreux avasculaire et se relève en dehors sous forme d'une saillie: le tubercule zygomatique antérieur. La seconde partie de cette région articulaire est la cavité glénoïde. Située et creusée dans l’écartement des deux racines transverse et longitudinale de l’apophyse zygomatique, cette fosse va loger lee condyle mandibulaire coiffé de son disque. Elle est de forme concave, de forme triangulaire à base externe. Elle est divisée en deux parties par la scissure pétropétro tympano-squameuse. La partie antérieure, sous temporal, intra-capsulaire, intra non revêtu de cartilage, rtilage, est articulaire. La partie postérieure,, extra capsulaire correspondant à la paroi antérieure du conduit auditif externe. Os temporal droite (SOBOTTA Atlas d’anatomie humaine 5° Ed. Française Ed. Médicale Internationales, p.58) 3.2.Appareil discal : Il convient de parler de disque plutôt que de ménisque du fait de sa forme aplatie et arrondie [8].. Ce disque va occuper l’espace laissé libre entre les deux surfaces articulaires convexes de l’ATM. Il va donc ainsi délimiter deux compartiments (supérieur disco temporal et inférieur disco condylien). Il correspond à la portion intra-articulaire intra articulaire du tendon du muscle ptérygoïdien latéral. Il se présente sous la forme d’une lentille biconcave, souple, à grand axe transversal. C’est une structure fibro-conjonctive conjonctive riche en collagène qui ne supporte pas les fortes pressions. On peut lui décrire une zone centrale et un bourrelet périphérique antérieur et postérieur. La partie centrale, zone la plus mince du disque, est la plus sujette aux perforations. Le bourrelet postérieur, transversal, est plus épais en dedans qu’en dehors et comble la fosse temporale. Le bourrelet antérieur, plus mince, s’avance jusqu’au bord du revêtement articulaire, en avant du condyle et à l’aplomb de la partie la plus inférieure inférieure du tubercule articulaire. 3.3.Attaches discales : 3.3.1. Moyens d’unions latéraux : A partir des bords latéraux, en regard du bourrelet postérieur, le disque envoie des attaches fibreuses de nature collagénique, qui vont s'insérer sur le tubercule latéral et médial du condyle. Ces attaches vont être adhérentes à la capsule. L'attache médiale est plus discrète car elle est située dans une zone où les fibres du muscle ptérygoïdien latéral dominent. 3.3.2. Moyens d’unions antérieurs : La partie antérieure ou lame tendineuse pré discale est indissociable du bourrelet antérieur. Cette zone richement vascularisée et innervée va recevoir les insertions musculaires de trois muscles masticateurs. La portion antéro-médiane, va recevoir les fibres du faisceau supérieur du muscle ptérygoïdien latéral. La portion antérolatérale va recevoir les insertions des fibres du muscle temporal et du faisceau profond du muscle masséter. 3.3.3. Moyens d’unions postérieurs : Ils forment la zone bilaminaire postérieure constituée d'un feuillet supérieur et d'un feuillet inférieur. Le feuillet inférieur fait suite au bourrelet postérieur. Il se dirige vers la face postérieure de la tête condylienne pour se fixer au niveau du col. Ce feuillet relativement fin qui constitue le tendon du faisceau supérieur du ptérygoïdien latéral va s'insérer au niveau du périoste. Le feuillet supérieur plus épais va se terminer au niveau de la scissure pétro-tympanique. Il est riche en fibres élastiques qui n'exercent aucune traction au repos mais qui permettent un retour élastique après la translation antérieur du disque lors de l'ouverture buccale. Ces deux lames vont délimiter un espace triangulaire constitué d'un tissu nerveux et fibrovasculaire alimenté par le plexus ptérygoïdien et la veine maxillaire. Ce tissu joue un rôle d'amortisseur hydraulique qui se remplit à l'ouverture (disque en position antérieur) et se vide à la fermeture. 3.4.Capsule articulaire : Il s’agit d’un manchon fibreux d’épaisseur variable, qui englobe l’articulation. Elle va s’insérer en haut sur la racine transverse du zygoma, sur la base de l’épine du sphénoïde, sur la scissure de Glaser et sur le tubercule zygomatique antérieur. En bas, elle va s’insérer sur le col du condyle avec une insertion plus basse en arrière. Certains auteurs [7, 10] s’accordent à dire qu’il n’existe pas de capsule au sens propre du terme (comme on peut le retrouver au niveau du genou). En effet celle-ci est absente dans la partie antérieure de l’articulation (zone où convergent le système musculaire du disque). Ils préfèrent donc parler de système musculo-ligamentaire plutôt que de capsule. 3.5.Synoviale : Les cavités sus et sous-discales sont tapissées par la membrane synoviale. Ce tissu va fabriquer le liquide synovial qui est un transsudat plasmatique qui aura pour fonction de lubrifier, nourrir et nettoyer l’articulation. La synoviale est plus importante dans la cavité supérieure et dans la zone bilaminaire. Coupe sagittale de l’ATM en passant par le système discal (SOBOTTA Atlas 3.6.Système musculo-ligamentaire : d’anatomie humaine 5° Ed. Française Ed. Médicale Internationales, p.65) 3.6.1. Système ligamentaire interne : 3.6.1.1. Ligament latéral externe : Relativement épais, ce ligament est tendu de l’arcade zygomatique jusqu’au bord latéral du col du condyle. Il représente le principal moyen d’union de l’articulation. Ces fibres, de nature collagénique, sont orientées du haut vers le bas et d’arrière vers l’avant. 3.6.1.2. Ligament latéral interne : Ce ligament est plus mince et moins résistant que le précédent. Il est tendu du bord interne de la cavité glénoïde et de l’épine du sphénoïde jusqu’au col postéro-interne du condyle. Il se confond avec les insertions du ptérygoïdien latéral sur la face médiale du col. 3.6.2. Système ligamentaire externe : Ils sont cités de façon anecdotique étant donné que ce ne sont pas de véritables ligaments mais des bandelettes fibreuses qui n’ont aucune fonction dans le mécanisme de l’ATM. Ce sont les ligaments stylo-mandibulaire, sphéno-mandibulaire et ptérygo-mandibulaire. 3.6.3. Système musculaire : 3.6.3.1. muscle ptérygoïdien latéral : Il constitue le muscle principal de l’articulation. C’est un des premiers muscles en action chez le fœtus. C’est un muscle de petite taille qui prend son origine sur l’aile externe de l’apophyse ptérygoïde pour se diriger en arrière et en dehors jusqu’au col du condyle et le disque. Son grand axe est oblique selon un angle de 45° par rapport au plan sagittal médian. Il est constitué de deux contingents en fonction de leurs insertions d’importance différentes. Ces deux faisceaux ont des insertions fusionnées dans la partie postérieure et distinctes dans la partie antérieure. - faisceau sphénoïdal phénoïdal ou supérieur : également appelé couche disco-articulaire, disco ce faisceau est tendu de la face externe de la grande aile du sphénoïde et de la face externe de l’aile externe de l’apophyse ptérygoïde jusqu’à la moitié interne du bord antérieur du disque ue articulaire - faisceau ptérygoïdien ou inférieur : également appelé couche mandibulaire, de faisceau est tendu des 2/3 inférieurs de la face externe de l’aile externe de l’apophyse ptérygoïde, de la face externe de l’apophyse pyramidale du palatin et de la l tubérosité du maxillaire jusqu’à la partie antérieure du col du condyle. 3.6.3.2. Muscle ptérygoïdien médial : C’est le plus puissant des muscles masticateurs. Il prend son origine à la face fa externe de l’aile interne du ptérygoïde ainsi que sur la face interne de l’aile externe et sur la tubérosité maxillaire pour se terminer à la face interne de l’angle de la mandibule. Il forme avec le masséter à cet endroit la sangle ptérygo-masséterine. ptérygo Muscle ptérygoïdien latéral et médial gauche (SOBOTTA Atlas d’anatomie humaine 5° Ed. Française Ed. Médicale Internationales, p.66) 3.6.3.3. Muscle masséter : Ce muscle épais en forme de quadrilatère court à la face externe de la branche montante mandibulaire.il est situé en avant de la région parotidienne et en arrière de la région génienne. Il est formé de trois parties distinctes. - partie superficielle : ce faisceau est oblique en bas et en arrière et naît par une épaisse lame tendineuse sur les ¾ antérieurs de l’arcade zygomatique. Il se termine ter au niveau de l’angle mandibulaire ainsi que sur la face externe de la lame profonde. - - Partie moyenne : ce faisceau s’insère sur toute l’étendue du bord inférieur de l’arcade zygomatique pour descendre ensuite verticalement et se fixer sur les lames tendineuses ten des deux autres couches. Partie profonde : ce faisceau, mince, naît à la face interne de l’arcade zygomatique, à la face profonde de l’aponévrose temporale et sur le bord antérieur du disque articulaire pour se diriger ensuite vers le bas pour s’insérer s’insérer sur la banche montante et l’angle mandibulaire. 3.6.3.4. Muscle temporal : Le temporal est un muscle large, aplati, rayonnant en éventail, qui occupe la fosse temporale. On peut lui décrire deux zones : - la portion orbitaire ou pars orbitalis : elle naît de la partie antérieure de la fosse temporale, en arrière du pilier zygomatique de l’arcade orbitaire pour rejoindre l’extrémité inférieure de la crête temporale. - La portion temporale ou pars temporalis : elle naît de l’écaille du temporal et déborde sur l’os pariétal pour rejoindre par l’intermédiaire d’un tendon puissant le processus coronoïde. On observe également à la partie postérieure de cette portion des fibres qui vont rejoindre le bord antérieur du disque articulaire tractant ainsi le disque vers l’avant. Muscle masséter et muscle temporal (SOBOTTA Atlas d’anatomie humaine 5° Ed. Française Ed. Médicale Internationales, p.66) 3.7.Vascularisation Vascularisation : La vascularisation artérielle est assurée par les branches de l’artère carotide externe : - artère maxillaire interne : artère très sinueuse qui passe en arrière du col du condyle pour se diriger vers la fosse ptérygo-palatine ptérygo et se terminer en artère sphéno-palatine. sphéno Elle se positionne sous le nerf auriculo-temporal, auriculo temporal, puis sur le bord latéral du muscle ptérygoïdien latéral dans la fosse infra temporale et enfin en dessous du nerf maxillaire - artère temporale superficielle : elle monte à travers la glande parotide, passe entre le tragus et l’ATM pour se diviser en deux branches (frontal et pariétal) pariétal au dessus de l’arcade zygomatique. Accessoirement on peut retrouver l’artère temporale profonde moyenne et l’artère auriculaire postérieure. Les veines sont collatérales des artères. Elles aboutissent au système jugulaire par la veine temporale superficielle cielle et par le plexus des veines maxillaires internes. Vascularisation artérielle de la face (SOBOTTA Atlas d’anatomie humaine 5° Ed. Française Ed. Médicale Internationales, p.74) 3.8.Innervation : Elle est assurée par le nerf auriculo-temporal, branche du nerf mandibulaire, qui passe en dedans et en arrière du col du condyle mandibulaire pour innerver la partie postérieure, externe et antéro-interne de l’articulation. Le nerf massétérique, branche également du V3, innerve la partie antérieure de l’articulation. Le nerf temporal profond quand à lui participe à l’innervation de la partie externe. Systématisation du nerf trijumeau (SOBOTTA Atlas d’anatomie humaine 5° Ed. Française Ed. Médicale Internationales, p.79) 4. Matériel et méthode : 4.1.Matériel : Ce mémoire a été réalisé sur la base de 5 dissections effectuées sur 3 sujets de 80 à 91 ans ainsi que sur le prélèvement de 20 disques articulaires provenant de 10 pièces anatomiques fraîches. 4.1.1. pièces anatomiques : - 1ère dissection : sujet masculin de 85 ans et 5 mois, formolé. - 2ème dissection : sujet masculin de 91 ans, frais, conservé secondairement dans une solution formolée. - 3ème dissection : sujet masculin de 80 ans et 4 mois, frais, conservé secondairement dans une solution formolée. - prélèvement de 20 disques articulaires sur 10 sujets frais (7 hommes et 3 femmes de 53 à 96 ans). 4.1.2. matériel de dissection : - un manche de bistouri n°4 - des pinces à disséquer avec et sans griffes - des paires de ciseaux à pointe courbe et droite - une série de lames n°23 - écarteurs - marteau - fraise boule tungstène sur moteur - rugine - scie - curettes à os - pince à clamper - burin 4.2.méthode de dissection : 1ere dissection : Cette première dissection sur sujet formolé a été réalisée principalement dans un souci de familiarisation avec les techniques de dissection. Elle a été dans un premier congelée pour pouvoir ensuite être coupée dans le sens sagittal en passant par la région médiane de la face. Elle avait pour but de localiser globalement les structures interne et externe de l’articulation. Cette pièce a été disséquée en commençant par une incision en arrière de la branche montante de la mandibule, en remontant vers la région pré-tragienne et se poursuivant avec une incision frontale pré-capillaire. Le lambeau cutané a été ensuite récliné vers la région nasale permettant par la suite d’accéder plan par plan aux structures de l’articulation temporomandibulaire. 2ème et 3ème dissection : Ces deux dissections ont été réalisées sont deux hémi-crânes (provenant du même sujet, coupé sagittalement au niveau de la région médiane). Elles ont permis de mieux apprécier les structures anatomiques et notamment le système vasculaire. Une section du condyle gauche a été réalisé à l’aide d’une fraise montée sur un moteur de pièce à main, pour permettre de mieux appréhender la complexité du système condylo-discal. 4ème dissection : Ce sujet anatomique a été utilisé pour simuler une chirurgie de méniscopexie. L’incision a été réalisée en prétragien pour disséquer ensuite plan par plan, pour accéder à l’articulation. Pour pouvoir réaliser une étude sur l’anatomie des disques articulaires, les disques droites et gauches on été prélevés sur les trois sujets cités ci-dessus. Vingt disques supplémentaires ont également été prélevés sur 10 sujets frais (utilisés pour le Diplôme d’Université d’Identification en Odontologie Médico-légale) en utilisant une technique d’incision et de dissection élaboré à l’université René Descartes Paris pour les autopsies oro-faciales. Elle débute par une incision de l’os hyoïde vers la mastoïde. Les plans musculaires sont ensuite sectionnés en remontant sur les bords internes et externes des branches montantes mandibulaires, permettant ainsi la luxation de la mandibule. 5. Résultats : Les résultats des dissections vont être présentés en procédant à une description plan par plan, de la superficie vers la profondeur. 5.1. Rapports anatomiques de l’ATM : Latéralement à l’articulation ont retrouve : - le système musculo-aponévrotique de la face - l’artère et les veines temporales superficielles - l’artère transverse de la face - le nerf auriculo-temporal - les branches temporales du nerf facial - la parotide - nœuds lymphatiques pré-auriculaires et parotidiens En arrière : - conduit auditif externe (ce qui explique les difficultés de diagnostic entre les pathologies de l’oreille et de l’ATM) - la parotide dans son lobe profond Médialement : - boutonnière rétro condylienne de Juvara : espace situé entre le ligament sphénomandibulaire et le col du condyle où l’on retrouve ne nerf auriculo-temporal, la veine et l’artère maxillaire interne En avant : - muscle ptérygoïdien latéral - muscle masséter - muscle temporal - processus coronoïde Cra Cranial Antérieur Artère zygomaticoorbitaire Artère Temporale superficielle Conduit Auditif Externe Glande parotide Glande parotide accessoire Rameau buccal (VII) Veine faciale Artère faciale Rapports anatomiques de l’ATM sur une vue vue latérale droite après retrait du plan cutané Cranial 5.2. Organisation musculaire externe : Postérieur Vue latérale gauche de l’organisation musculaire Muscle temporal Arcade zygomatique Muscle grand zygomatique Plan profond du masséter Plan superficiel du masséter 5.3.Organisation Organisation musculaire interne : Cranial Antérieur Vue interne d’un hémi-crâne hémi gauche Muscle tenseur du voile Muscle ptérygoïdien médial Processus styloïde Hamulus ptérygoïdien 5.4.La « capsule » ou complexe musculo-ligamentaire musculo : Capsule articulaire gauche Muscle temporal Cranial Postérieur Ligament latéral externe Muscle masséter Col du condyle mandibulaire 5.5.Le Le complexe discal : Cranial Complexe discal de l’ATM gauche Postérieur Artère temporale superficielle Muscle masséter Disque articulaire Départ de l’artère maxillaire interne Muscle buccinateur Ventre postérieur du digastrique Médial 5.6. Le disque articulaire : Postérieur Vue supérieure d’un disque articulaire gauche perforé Muscle ptérygoïdien latéral Ligament discal postérieur Muscle temporal Zone perforée du disque Muscle masséter Cranial Postérieur Vue latérale d’un disque articulaire gauche d’un sujet formolé Articulation avec le tubercule articulaire Chef supérieur du ptérygoïdien latéral Disque articulaire Chef inférieur du ptérygoïdien latéral Articulation avec le condyle Cranial 5.7. Vascularisation : Postérieur Rameau frontal de l’artère temporale superficielle Rameau pariétal de l’artère temporale Artère zygomaticoorbitaire Rameau capsulaire Veine rétromandibulaire Artère carotide externe Muscle sterno-cléidomastoïdien Veine faciale Veine jugulaire interne Artère faciale Vue latérale gauche après avoir levé un lambeau cutané Cranial Postérieur Vue latérale gauche après résection du condyle mandibulaire Muscle masséter Muscle ptérygoïdien latéral Muscle buccinateur Disque articulaire Artère méningée moyenne Artère maxillaire Mandibule Muscle digastrique 5.8.Résultats Résultats des prélèvements discaux : Sexe Age conservation Aspect du disque droite Aspect du disque gauche féminin 68 ans 11mois frais normal normal masculin 83 ans 6 mois frais volume discal réduit volume discal réduit masculin 96 ans 11 mois frais normal normal féminin 93 ans 11 mois frais disque perforé volume discal réduit masculin 53 ans 6 mois frais normal normal masculin 79 ans 11 mois frais normal normal féminin 79 ans 4 mois frais normal normal masculin 63 ans 7 mois frais disque perforé volume discal réduit masculin 91 ans 3 mois frais volume discal réduit disque perforé masculin 77 ans 9 mois frais normal normal masculin 85 ans 5 mois formolé normal normal masculin 91 ans frais disque perforé disque perforé masculin 80 ans 4 mois frais disque perforé volume discal réduit Description des différents aspects discaux : − disque perforé : présence d’une perforation au niveau de la partie intermédiaire ou dans la zone postérieure bilaminaire − volume discal réduit : réduction de l’épaisseur du bourrelet antérieur et/ou postérieur, diminution des dimensions par rapport aux dimensions moyennes décrit dans la littérature − disque considéré comme « normal » : disque sque non perforé, dont le volume du bourrelet postérieur est supérieur au volume du bourrelet antérieur et dont les dimensions sont proches des moyennes décrites dans la littérature littératu Disque droite normal Disque gauche normal Disque droite perforé Disque gauche aminci Dimensions moyennes du disque selon la littérature : − sens antéropostérieur : 10 mm − transversalement : 20 mm − bourrelet antérieur : 2 mm − bourrelet postérieur : 3 mm Résultat de l’étude : - Moyenne d'âge : 80,4 ans Disques normaux : 14/26 soit 53,8% Disques perforés: 6/26 soit 23,1% Disques amincis : 6/26 soit 23,1% Disques abîmés (perforés, amincis...): 12/26 soit 46,1% Observations : − Les atteintes discales (perforation, amincissement) dans cette étude sont toujours bilatérales − Le nombre de perforation discal n’est pas si élevé au vu de l’âge moyen des sujets étudiés − Cette étude se base seulement sur la description morphologique du disque. On ne peut pas faire de lien avec des signes et symptômes cliniques (claquements, crépitements, douleurs…) − la population de cette étude est âgée et non transposable à l'ensemble de la population (biais de sélection) − Ces chiffres sont proches de ceux retrouvés dans les études citées ci-dessous Selon une étude publiée dans l’ouvrage : pathologie de l’articulation temporo-mandibulaire (P. GAUDOT, C. HERISSON) les résultats obtenus sur l’analyse de 70 ATM de personnes âgées de plus de 70 ans montraient que : − 25% des ATM étaient peu différentes d’une personne jeune − 50% des ATM présentaient des signes de vieillissement normaux avec une dégénérescence amyloïde du disque − 25% des ATM présentaient des signes pathologiques de vieillissement avec perforation du disque. Une étude : arthrotomography of the temporomandibular joint : new technique and preliminary observations (RICHARD W., KATZBERG, MELVIN F.) a été réalisée sur 11 patients, âgés de 17 à 42 ans, présentant des douleurs, des bruits (claquement et crépitements) et des blocages articulaires. Vingt et une arthroscopies ont été réalisées et seulement une seule a révélée un cas de perforation du disque articulaire (soit seulement 9% de la population symptomatique). 6. Discussion : L'ATM est une articulation qui subit de nombreuses contraintes (mastication, phonation…) et qui peut être victime de multiples pathologies regroupées sous le nom de Syndrome AlgoDysfonctionnel de l'Appareil Manducateur. En 1998, Okeson a proposé une classification diagnostique de ces désordres de l'ATM. Elle définit des sous catégories de dysfonctionnement qui sont: − les dérangements du complexe condylo-discal : déplacement discal avec ou sans réduction − les incompatibilités de structures des surfaces articulaires : déviation de forme, adhérence, adhésion, subluxation − les désordres inflammatoires : ostéoarthrite et ostéoarthrose D'après de nombreux auteurs l'étiologie des DAM est multifactorielle. Ces dysfonctions seraient dues à la rencontre de désordres neuromusculaires, articulaires, occlusaux et comportementaux. Certaines lésions dégénératives (arthrite, arthrose) peuvent se développer lorsque les capacités d'adaptations de l'articulation sont dépassées. Elles sont souvent retrouvées chez les patients présentant à l’origine un déplacement discal, réductible ou non, qui s’est aggravé avec le temps. Le patient va se plaindre petit à petit de douleurs et de bruits articulaires à type de crépitement (lors d’un déplacement discal on entend plutôt un claquement). Les examens complémentaires (arthroscopie, IRM) permettent de mettre en évidence les éléments intra-capsulaires de l'ATM, ainsi que les déplacements et les lésions du disque articulaire [14] Dans ce genre de cas, on peut être amené lorsque les traitements symptomatiques (gouttières, relaxation, kinésithérapie…) n'ont pas fonctionné à réaliser une chirurgie de l'ATM. On considère que les dysfonctionnements temporo-mandibulaires touchent environ 30% de la population. Cependant le besoin en traitement varie entre 3 et 7% des cas. Parmi cette population demandeuse de traitement, seulement 6 à 17% nécessite une prise en charge chirurgicale. La technique les plus utilisée est la méniscopexie. Cette intervention consiste à aborder l'articulation par le compartiment supérieur pour pouvoir ensuite remettre en place le disque (en général luxé en antérieur ou en interne) par pexie. Description de l'intervention [11] : L'intervention se déroule sous anesthésie générale. Différentes incisions ont pu être décrites. La plus utilisée est celle de DUFOURMENTEL qui consiste en une incision prétragienne de type lifting en suivant les lignes de tension cutanée. Elle peut être associée à une extension temporale pré-capillaire à 45° pour diminuer la traction des berges de l'incision et le risque de lésion nerveuse. On va ensuite procéder à un décollement pré-auriculaire pré sous cutané. Une dissection plan par plan sera réalisée jusqu'au contact avec l'apophyse zygomatique du temporal et se poursuivra par la suite vers la bas. Cette étape doit être minutieuse pour ne pas léser le rameau temporal du nerf facial ainsi que l'artère temporale superficielle et transverse trans de la face. On procède ensuite à l'ouverture de la capsule articulaire au niveau de sa partie supérieure pour pouvoir accéder au compartiment disco-temporal disco de l'articulation. On luxe légèrement l'articulation pour pouvoir repositionner le disque, situé généralement en position antéro-interne interne (tracté par le ptérygoïdien latéral), au dessus de la tête du condyle. On peut également en profiter pour suturer le disque si celui-ci celui est perforé. Une suture en milieu avasculaire est très compromise. C'est pourquoi les auteurs préconisent l'utiliser d'une greffe dermique positionnée sur les sutures. Le disque est ensuite fixé sur le bord externe du col du condyle. Différents moyens de fixation discale ont été décrits [12]: − suture périphérique du disque au a niveau des tissus rétro-discaux discaux et de la capsule. Cette technique a été abandonnée pour plusieurs raisons: récidive et la complexité de réalisation. trans osseuse et trans-discale, trans − Fixation au condyle soit par l'intermédiaire d'une suture trans-osseuse soit par l'utilisation lisation d'une ancre de Mitek (ancre en titane avec un fil en polyester non résorbable insérée par forage dans le col du condyle): − Cette intervention tervention peut être accompagnée d'une coronoïdectomie pour obtenir une amélioration de l'ouverture buccale (section du tendon du muscle temporal). Pour finir une suture cutanée est réalisée et un mini drain est mis en place. Arcade zygomatique Artère transverse de la face Rameau temporal du nerf facial Parotide Cranial Accès à la partie capsulaire de l’articulation Antérieur Disque articulaire Condyle mandibulaire Cranial Accès à la partie discale de l’articulation Antérieur Disque perforé suturé Disque suturé au col du condyle Disque repositionné et suturé L'intervention chirurgicale de l'ATM est très controversée. Certains auteurs s'accordent à dire que les traitements chirurgicaux de l'articulation temporo-mandibulaire temporo bulaire ne sont pas pérennes (récidives, aggravation des signes et symptômes, parésie frontale...). Une étude (effects effects of surgical repositionning of the disc on the movement of the TMJ, TMJ HUE.O) réalisée à l'université de Paris VII, portant sur 35 articulations articulations opérées et réévaluées 6 mois après intervention révélait: − une réduction de l'amplitude des déplacements disco-condylien disco − des trajectoires condyliennes modifiées Par opposition, certaines publications montrent un soulagement de la douleur ainsi qu'une amélioration de l'ouverture buccale (prise en charge chirurgicale de l'articulation temporotemporo mandibulaire : à propos de 94 cas, cas F. Poirier, C. Blanchereau, E. Francfort). t). 7. Conclusion : Au terme de cette étude essentiellement basée sur l’anatomie topographique des structures de l’ATM, certaines données émergent. Dans un premier temps, le terme de « capsule articulaire » ne semble pas adapté à cette articulation. Par définition, une capsule articulaire est un manchon fibreux qui s’insère au voisinage des surfaces articulaires et qui les entoure complètement. En ce qui concerne l’ATM, le ptérygoïdien latéral, le masséter et temporal s’insèrent directement sur la partie antérieure du disque rendant impossible la fermeture complète d’une « capsule articulaire ». Il convient plutôt dans ce cas de parler de système musculo-ligamentaire péri-articulaire. Cette étude nous a permis également de constater les difficultés de l’abord chirurgical de l’articulation temporo-mandibulaire ainsi que les risques nerveux et hémorragiques qu’elle comporte. Afin d’éviter ou de retarder sa prise en charge chirurgicale, il est conseillé de consulter dès les premiers signes (claquements, craquements, douleurs…) un occlusodontiste ou un stomatologue pour une prise en charge symptomatique précoce afin de rétablir de façon optimale les fonctions de l’appareil manducateur. Références bibliographiques : [1] Embryologie humaine élémentaire l’individu de sa naissance à sa mise au monde, G. PRADAL [2] Ontogenesis of the human temporomandibular joint development of the condyles, J. BAUME [3] Ontogenesis of the human temporomandibular joint development of the temporal components, J. BAUME [4] Development of the human temporomandibular joint, J.R. MERIDA-VELASCO, J.F. RODRIGUEZ-VASQUEZ [5] Evolution of mammalian dental structures, A. KERMACK [6] Rapports de dissection sur la connaissance de l’articulation temporo-mandibulaire, J. DARGAUD, H. VINKKA, F. COTTON [7] L’articulation temporo-mandibulaire, J. DARGAUD [8] The relationship between the temporomandibular joint capsule, articular disc and jaw muscles, C. SCHMOLKE [9] Sobotta Ed. Médicales Internationales, atlas d’anatomie humaine, tome 1, 5ème édition [10] Anatomie clinique, JPIO, J.F. GAUDY [11] Technique en chirurgie maxillo-faciale et plastique de la face, H.BENATEAU [12] Chirurgie et rééducation de l’articulation temporomandibulaire (en dehors de l’ankylose), J.F. CHASSAGNE, S.CHASSAGNE, F. GIMEL [13] Prise en charge chirurgicale de l’articulation temporomandibulaire : à propos de 94 cas, F. POIRIER, C. BLANCHEREAU, E. FRANCFORT [14] Arthroscopie de l’articulation temporo-mandibulaire, C. CHOSSEGROS, L. GUYOT, O. RICHARD L'articulation temporo-mandibulaire et son disque articulaire title: temporo-mandibular joint and his articular disc Davy AUBEUX, Olivier HAMEL, Antoine HAMEL, Stéphane PLOTEAU, Stéphane LAGIER, Yvan BLIN, Roger ROBERT, Jean Michel ROGEZ laboratoire d'Anatomie - Faculté de Médecine de Nantes BUT: L'articulation temporo-mandibulaire (ATM) est une diarthrose bicondylienne à disque interposé, en permanence sollicitée lors des fonctions de mastication, phonation et déglutition. De nombreux auteurs se sont penchés sur l'analyse de cette articulation et plus précisément sur son disque. Les avis divergent encore sur l'embryologie, l'anatomie et la prise en charge thérapeutique de cette structure. Le but de cette étude est de montrer la complexité de l'organisation de l'articulation et de son complexe discal afin de mieux comprendre son implication dans les Dysfonction de l'Appareil Manducateur (DAM). MATERIEL ET METHODES: Cette étude a été réalisée sur la base de 5 dissections effectuées sur 3 sujets de 80 à 91 ans ainsi que sur le prélèvement de 26 disques articulaires provenant de 13 pièces anatomiques. Les quatre premières dissections consistaient à décrire l'anatomie de l'ATM et de son complexe discal. La dernière dissection a permis de simuler un abord chirurgical du disque en pratiquant une méniscopexie. RESULTATS: Les dissections ont permis de mettre en évidence l'organisation anatomique de l'ATM et la complexité des attaches discales, surtout dans la portion antérieure. L'étude des 26 disques articulaires a révélé un nombre peu important de disque perforé malgré une moyenne d'âge de 80 ans. Enfin cette étude a permis de montrer les difficultés de l'abord chirurgical dans le traitement des DAM d'origine articulaire. CONCLUSION: Au travers de cette étude, on a pu constater que le muscle ptérygoïdien latéral jouait un rôle majeur dans cette articulation aussi bien d'un point de vue anatomique que fonctionnel. Cependant d'autres muscles tels que le masséter ou le temporal doivent également être pris en compte, de par leurs insertions sur la partie antérieure du disque, dans la symptomatologie des DAM. Mots Clés: articulation temporo-mandibulaire, disque articulaire, méniscopexie
