où, quand, comment, pourquoi? - 2015 Joint Congress on Medical
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La radiographie pulmonaire: où, quand, comment, pourquoi…? Emilie Tremblay 28 Mai 2015 CISSS de Lanaudière: Joliette Disclosure Statement: No Conflict of Interest I do not have an affiliation, financial or otherwise, with a pharmaceutical company, medical device or communications organization. I have no conflicts of interest to disclose ( i.e. no industry funding received or other commercial relationships). I have no financial relationship or advisory role with pharmaceutical or device-making companies, or CME provider. I will not discuss or describe in my presentation at the meeting the investigational or unlabeled ("off-label") use of a medical device, product, or pharmaceutical that is classified by Health Canada as investigational for the intended use. May 28 – 30, 2015, Montréal, Québec La radiographie pulmonaire: pourquoi? • L’examen radiologique le plus effectué – CHRDL: 2387cas / mois ou 28700 cas / an • 2015 – – – – Janvier: 2720 Fevrier: 2294 Mars: 2315 Avril: 2221 • 2014: 29228 cas • Un des examens avec beaucoup de variantes et variabilités • Un examen si simple… si difficile à interpréter, car… Ventricule gauche Sternum Oesophage Trachée Bronche Oreillette gauche Diaphragme (coupole diaphragme (coupole gauche) droite) Pourquoi fait-on un poumon? • En urgence – Toux, température, expectorations, dyspnée, traumatisme… • Aux soins intensifs – Intubation, idem à urgence, post-opératoire… • En pédiatrie – Dyspnée, infection, FUO, néonatalogie… • • • • • Pré-emploi Pré-opératoire Condition chronique Condition oncologique … « -…de quoi dit-il que vous êtes malade? - Il dit que c’est du foie, et d’autres disent que c’est de la rate. - Ce sont tous des ignorants: c’est du poumon que vous êtes malade. - Du poumon? - Oui que sentez-vous? - Je sens de temps en temps des douleurs de tête. - Justement, le poumon. - Il me semble que parfois j’ai un voile devant les yeux. - Le poumon. - […] - Le poumon. Vous aimez à boire un peu de vin? - Oui monsieur. - Le poumon. Il vous prend un petit sommeil après le repas, et vous êtes bien aise de dormir? - Oui monsieur - Le poumon, le poumon vous dis-je…. » Molière, Le malade imaginaire 1673 LE BOBO EST ICI!!!!! Et si c’était si simple…. Plan de la présentation • Techniques radiologiques du poumon • Conformité du cliché radiologique • Analyse systématique de la radiographie pulmonaire et repères anatomiques • Pathologies principales – – – – – Surcharge liquidienne Décompensation cardiaque Infection Traumatisme Néoplasie TECHNIQUE RADIOLOGIQUE Technique radiologique du poumon • Facilité du cliché pulmonaire – ERREUR… – Le poumon est un examen souvent difficile pour le patient Technique radiologique du poumon • Technique nécessite – Bras surélevés – Inspiration maximale – Debout – 2 incidences Mais qu’est-ce qu’un bon cliché? • Un bon cliché pulmonaire doit comprendre – Nomination du patient et méthode d’examen (PA, AP, couché…) – Cliché de face strict: articulation sterno-claviculaire centrale – Pénétration/exposition du cliché pulmonaire: on doit être capable d’analyser les corps vertébraux derrière le cœur – Orientation des côtes pour s’assurer que le cliché est droit et non lordotique – Inspiration maximale: visibilité 5 côtes antérieures ou 11 postérieure La physique derrière le bon cliché • Positionnement du patient est essentielle • Pour diminuer le diffusé une grille est utilisé, l’image est plus nette et claire Exposition non voulue Meilleure situation Asymétrie transparence Techniques possible • PA: postéro-antérieure – Partie antérieure du thorax accolée à la plaque – Émetteur dans le dos – Silhouette cardiaque a son volume usuel – LE cliché standard par excellence C T ICT= C/T ≤0,5 Techniques suite • Latéral – Patient debout – Par convention c’est le côté gauche qui touche à la plaque – Permet de voir les compartiments médiastinaux – Permet de « trianguler » avec le cliché de face Techniques suite • AP: antéro-postérieur – Peut être assis, couché… – Le dos est appuyé à la plaque – Le cœur est magnéfié jusqu’à 1,5X (ICT difficile…) – L’inspiration n’est souvent pas maximale – C’est un cliché souvent sous-optimal mais tout de même utile • Positionnement de cathéter • Suivi de pathologie aigue • Patient souvent très hypothéqués Techniques suite • Couché – Positionnement couché donc forcément AP – Magnéfication cardiaque – Condition souvent délétère et inspiration limité Techniques suite • Lordotique – Tube orienté vers les apex – Permet de dérouler les apex pumonaire, visibilité d’image aux sommets pulmonaire vs composition – C’est un cliché complémentaire – Un lordotique seul n’est pas utile Techniques suite • Inspiration / expiration – Recherche de pneumothorax – Rechercher l’emphysème sous-cutané – Lors de l’expiration la distance pleurale du pneumothorax s’accentue – Permet de faire suivi de pneumothorax et comparatif avec antérieur inspiration expiration Techniques suite • Utilisation des obliques – Cliché complémentaire – Permet de dérouler une image en orientation de 15 degrés pour visualiser si l’image est réelle ou compositionnelle – Permet de démontrer si l’image provient du poumon ou si elle provient d’une côte par exemple Techniques suite • Décubitus – Permet de savoir si un épanchement pleural se mobilise et/ou de statuer sur un possible empyème Techniques suite À la différence du dernier cas, il n’y a aucune mobilisation de l’épanchement sur la radiographie en décubitus… scan recommandé, drainage selon chirurgie (drainage chirurgical ou radiologique) Techniques suite • Utilisation des marqueurs mamelonnaires – En seconde intention – Permet de statuer sur le « nodule du débutant » qui peut être confondu avec un mamelon ANALYSE SYSTÉMATIQUE Méthode de lecture • Toujours utiliser la même méthode – Celle que vous choisissez importe peu… mais faite toujours la même pour ne pas rien oublier – Débuter par l’analyse de la qualité de l’examen – Utiliser votre méthode… • Voici la mienne… Méthode de lecture • Type de la radiographie et la qualité • Paroi thoracique – Parties molles et os • • • • Diaphragme et réflexions pleurales Médiastin et hiles Parenchyme pulmonaire Tubes et cathéter /corps étrangers Méthode de lecture • Paroi thoracique – Cou • Trachée est-elle centrale et de calibre normal? • Calcification pathologique (thyroïde, ganglion…) – Ceinture épaule • Clavicule, épaule (tendinopathie?), scapula – Côtes • Fracture, position – Colonne thoracique • Lésions lytique, blastique, fractures, pédicules… – Seins • Mastectomie? Faux nodule du mamelon – Parties molles • Emphysème sous cutané, pli cutané – Abdomen • Air libre, iléus… Méthode de lecture • Diaphragme et réflexions pleurales – Feuillets diaphragmatique • Harmonieux, surélévation (le droit est toujours un peu plus haut que le gauche) – Angle costophrénique • Épanchement, consolidation, épaississement pleural – Plèvre • Calcifications, plaques pleurales, nodules – Scissures • Liquide accumulé, consolidation, perte de volume Méthode de lecture • Médiastin – Bouton aortique • Petit: possibilité de CIA… rechercher dilatation hile (Eisenmenger) • Gros: hypertension, déroulement de la crosse • Inversion: arc aortique gauche – Bord gauche du médiastin • Auricule gauche: regarder la carène… l’auricule poussera sur la carène (+rare aujourd’hui valve mitrale rhumatismale) • Dilatation ventriculaire: surcharge, épanchement, cardiomyopathie • Calcification: infarctus, péricardite calcifiante – Bord droit du médiastin • Oreillette droite: insuffisance tricuspide • Aorte ascendante: déroulement, anévrysme • Ligne paratrachéale droite: ganglion ˃4 mm (lymphome, infection, sarcoidose…) – Cœur • ICT • Contours cardiaques, cardiomégalie • Sternotomie antérieure Méthode de lecture • Hile – Configuration et position (plus haut à gauche) – Artère pulmonaire droite (16-18 mm) – Augmentation de calibre • Adénomégalie, néoplasie Méthode de lecture • Poumons – Densité et asymétrie de densité – Vaisseaux pulmonaires • Diminution de calibre du hile vers la périphérie, gradient normal vers le bas vs surcharge – Lignes visibles: • Scissures (azygos) • Ligne périphériques pleurales: pneumothorax • Lignes horizontales: kerley – Infiltrats pulmonaires – Consolidation … et il y a… le reste!!!! • Cathéters – Jugulaires, picc line, ballon intra aortique… – Dialyse, épidurale • Tubes – Endotrachéal – Levine (est-il bien dans l’estomac?!) – Drain thoracique • • • • Pacemaker Fils épicardiques (contre-indication IRM) Antécédents de chirurgie Corps étranger Fracture de côte Corps sur la peau (électrode cardiaque, bouton de jaquette) Ouf!!! On n’a pas vu de pathologies!!! • • • • Surcharge liquidienne Infection Traumatisme Néoplasie Surcharge liquidienne • Accumulation liquidienne anormale • Symptômes – – – – Dyspnée Palleur Crepitants bases Expectorations blanches • Causes: – Cardiaque par augmentation de la pression capillaire hydrostatique • Insuffisance cardiaque gauche • Obstruction veine pumonaire/oreillette gauche • Volume trop important/hydratation importante – Diminution de la pression intravasculaire • Hypoalbuminémie • Insuffisance rénale /hépatique – Non cardiaque • • • • • • Exposition chimique, drogues, médication Neurologique Post transplantation Altitude Réexpansion post ponction … • Radiographie – – – – – Épanchement pleuraux Cardiomégalie Oedeme alvéolaire Consolidation Épaississement des septas interlobulaire • Lignes kerley – – – – Épaississement péribrobchique Céphalisation vasculaire Hiles joufflus Bat wing… Surcharge liquidienne Pneumonies et suivi • Acquisition – Acquise en communauté • – Acquise hopital: nosocomiale • • • – • Bacterien plus commun TB Fungique PCP Endémique • • – Gram neg: pseudomonas, proteus, ecoli, enterobacter, klebsiella MRSA ERV Chez patients immunosupprimé • • • • – Strep, haemophilus, mycoplasma Fungique: histoplasmose, coccidiodomycose, blastomycose Viral Aspiration Facteurs de risques – – – – – – – – – – ROH Personne agée Aspiration FKP Bronchite chronique et MPOC Bronchiectasie Coma, anesthésie, convulsion Trachéotomie Tx antibio Immunosupprimé • Pneumonie suite Type – Lobaire • • • Infection atteint alveole et s’étend via pores de kohn et canaux de lambert pour atteindre tout un lobe Bronches ne sont pas atteintes completement et peuvent être encore aérée (bronchogramme aérien et absence de perte de volume) Pneumonie ronde plus enfants – Bronchopneumonie • • • Touche les bronches et alvéole adjacente Perte de volume svnt presente car bronche rempli de mucus Extension bronchiques sous forme d’opacité patchy multifocales – Nodules • • Variables en taille indistinct – Lesions cavitaires • • • Abcès: nécrose du parenchyme pulmonaire et communication bronchique Fungus ball avec un signe croissant d’air Pneumatocèle secondaire a un leak d’air dans l’interstice pulmonaire (plus staph aureus) – – – *** anaérobes Fungus TB – Opacités diffuses • • • Pattern réticulonodulaire avec aires péribronchiques d’inflammation, viral Localisation alvéolaire Pattern miliaire si TB Pneumonie: pourquoi le suivi? • Complications – Épanchement parapneumonique • Stade 1: exsudat • Stade 2: fibropurulent loculé • Stade 3: organisé, érosion dans la paroi – – – – – Empyème Fistule bronchopleurale Bronchiectasie Fibrose pulmonaire surtout après une pneumonie nécrotique ou ARDS Adénopathies • Resolution – – – – 80-90% en 4 semaines 5-10% entre 4 et 8 semaines Les films suivant doivent toujours démontrer une amélioration Si pas amélioration • • • • Mauvaise couverture antibiotique Considérer un autre pathogène Infection récurrente Pneumonite obstructive secondaire a une lésion tumorale ou CE – Investigation à poursuivre: consultation pneumologie, bronchoscopie PRN, CT à prévoir Traumatisme • Contondant ou pénétrant – Rechercher les opacités pulmonaires si contusion (ressemble parfois à une pneumonie, les renseignements cliniques sont importants!) – Rechercher l’emphysème sous cutané si pénétrant et par conséquent le pneumothorax… pas toujours facile chez les polytraumatisés le poumon est souvent AP couché à moitié inspiré – Rechercher les fractures costales, les corps étrangers Lacération (pneumothorax pulmonaire et – Vérifier si le médiastin est central sous pneumothorax sur coup de Pneumothorax tension)sur fracture costale couteau Emphyseme sous cutané Néoplasie • La radiographie pulmonaire est un examen de dépistage • Permet d’identifier des nodules et masses pulmonaires de plus de 5 mm (idéal 1 cm) • Permet de voir manifestations ganglionnaires (hiles, périphérie trachée, médiastin), osseuses (métastases lytiques/blastiques), envahissement (pleural, lymphatique) • Une approche au film systématique permet de retrouver les nodules / ganglions / masses • Examen dépistage des métastases… Néoplasie Take home message… • La radiographie pulmonaire est difficile!!! • Une méthode de lecture est ESSENTIELLE • Une bonne technique d’examen permet souvent un bon diagnostic, un examen difficile est souvent difficile à lire! • Les deux incidences sont complémentaires • Les incidences supplémentaires peuvent limiter les examens subséquents (obliques vs scan) Bibliographie • Stat dx • Fundamentals of high Resolution lung CT: Common findings, common patterns, common disease and differential diagnosis.- Brett M Elicker MD and W. Richard Webb MD.- 2013 • Making sense of the chest Xray, A hands-on guide.- Paul Jenkins.-2013 Questions? • Le sujet est immensément vaste • 3 livres fonctionnent par approche systématique
