Adolescents en danger qui sont-ils ?
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Addictions : adolescents en danger qui sont-ils ? Dr Jérôme Lacoste Dr Yann Martinet Dr Jean Michel Sigward 1 YM & JMS 2 Adolescents en danger qui sont-ils ? 1. Qu’est-ce que l’addiction? 1. Les consommations des adolescents 1. Repérer l’adolescent en danger 2. Psychopathologie 3. Psychotraumatisme et addiction YM & JMS 3 Adolescents en danger qui sont-ils ? 1- Qu’est-ce que « l’addiction »? YM & JMS 4 Usage – Abus – Addiction Usage - Consommation d'une substance n'entraînant ni complication ni dommage Problème de l’usage à risque : grossesse, conduite de véhicules, consommations festives Abus (DSM4), équivalent de l'usage nocif (CIM10) - Consommation répétée induisant des dommages somatiques, familiaux, sociaux, voire judiciaires Addiction - Rupture avec le fonctionnement habituel du sujet, associe - Des signes de pharmacodépendance : tolérance et sevrage Des signes qui traduisent la recherche compulsive du produit L'impossibilité d'arrêter la consommation malgré ses conséquences néfastes YM & JMS 5 Alcool, de l’usage à la dépendance… Prévention secondaire Soins Prévention primaire YM & JMS 6 Modèle transthéorique du changement addiction Cycle de Prochaska et DiClemente YM & JMS 7 L’adolescent symptomatique Le mésusage : expression d’un mal-être Addiction rencontre entre - une personne un produit un moment YM & JMS 8 Adolescents en danger qui sont-ils ? 2 - Les consommations des adolescents YM & JMS 9 Adolescents en danger qui sont-ils ? Pratiques actuelles de consommation Opposer drogues licites / illicites : une impasse pour l’équipe médico-sociale ou une illusion médicale - - - Euphorie Les toxiques qui ont le pouvoir addictogène le plus puissant ne sont pas nécessairement illicites Offre / demande : expérimentation et dépendance sont fortement corrélés à l’offre YM & JMS 10 adolescents en danger qui sont-ils ? pratiques addictives… Addictions avec produit - Tabac - Alcool - Cannabis - Autres substances illicites : cocaïne / crack, héroïne, ecstasie, LSD - Médicaments mésusés Drogues de synthèse et créativité de consommation (Inhalation de substances chimiques) Addictions comportementales - Trouble des comportements alimentaires - Addictions aux sports - Addiction sexuelle YM & JMS 11 Adolescents en danger qui sont-ils ? Pratiques comportementales actuelles Nouvelles technologies - Téléphone portable - texting - Réseau sociaux - Jeux vidéo, jeux en réseau (jeux de rôle) Expérimentation et/ou conduites ordaliques - Jeu du foulard - Jeux de hasard, jeu d’argent - Body art, scarifications YM & JMS 12 Effets des comportements addictifs Les premières consommations, quels effets ? - Euphorie – plaisir - ébriété – plaisir Symptômes neuro-végétatifs - désagréables Ivresse - désinhibition Déconnection – soulagement, anesthésie des tensions Perte du contact – Coma Les premiers comportements addictifs quels effets ? - Excitation liée à la focalisation de l’attention Soulagement des tensions Déconnection La première consommation, quelles résonnances émotionnelles ? Une expérience modifiant la perception de soi et de l’environnement - Un produit Une personnalité Un contexte YM & JMS 13 Adolescents en danger qui sont-ils ? 3 - Repérer l’adolescent en danger YM & JMS 14 adolescents en danger qui sont-ils ? public rencontré Amené par un tiers - Famille - Éducation nationale - Services sociaux - Police – justice (pour mineurs, AEMO) Santé : MT, urgences, spécialistes,… Demande spontanée YM & JMS 15 adolescents en danger qui sont-ils ? En danger d’utiliser des conduites addictives avec ou sans substance pour faire face Adolescent est un être en construction, en maturation, en équilibre précaire - - Transgression, expérimentation Périodes de mal-être Conduites hédonistes….. ordaliques Qu’est-ce qui va conduire de l’expérimentation à l’addiction ? YM & JMS 16 adolescents en danger qui sont-ils ? de l’expérimentation à la dépendance Différencier une conduite d’expérimentation d’un comportement symptomatique - Expérimentation : partie intégrante du processus de l’adolescence - Consommation comme expression d’une souffrance Continuum entre banalisation et dramatisation Placer le curseur entre dé-dramatisation et dé-banalisation YM & JMS 17 les signes qui devraient interroger - Précocité de l’expérimentation - Usage abusif dès les premières consommations - Polyconsommations - Désocialisé, environnement instable, consommations parentale - Conduites addictives sans produits : comportements à risque (ordalie) répétés, jeux pathologiques… - Conduite à fonction « anesthésiante » (déconnection) des comportements addictifs à visée « auto-thérapeutique » YM & JMS 18 Adolescents en danger qui sont-ils ? 4 - Psychopathologie YM & JMS 19 les troubles survenues dans l’enfance qui devraient être recherchés - Les rêves peuvent évoluer - - Jeux répétitifs - - - Rêves effrayants sans contenus reconnaissables Cauchemars généralisés Exprimant des aspects du traumatisme Façon de reconstituer, de revivre le traumatisme Sentiment de ne pas avoir de futur ou création de présage catastrophique Restriction des affects et diminution des intérêts pour les activités Somatisations variées 20 personnalité addictive Il n’existe pas de type de personnalité addictive spécifique ou unique Toutes personnes placées dans certaines conditions oppressantes de fonctionnement relationnel peut développer des conduites addictives Tous les modes d’organisation de la personnalité, toutes les personnes souffrant de troubles psychiatriques peuvent développer des comportements addictifs Conséquences - le « drogué » peut être chacun d’entre nous Le comportement addictif peut devenir une identité qui masque les questions existentielles - déni des troubles de la personnalité YM & JMS 21 idées toutes faites Adolescents consommateurs - brebis galeuse contaminant les enfants innocents, indemnes de toute difficulté antérieure Comme si, le discours social - Visait à masquer les causes des cpts addictifs Dérivait l’attention vers des groupes-émissaires, des coupables qui pensent ou agissent différemment Le trafic ne se trouvait pas complémentaire d’une avidité préalablement existante chez les futures consommateurs Comme si le rétablissement dépendait uniquement de l’arrêt des comportements addictifs : cure de désintoxication, au besoin sous la contrainte qui les sortirait de l’hédonisme, de la paresse, les mettrait au travail YM & JMS 22 adolescence considérée comme une crise mais… L’adolescence est un processus de maturation Pas de parallélisme entre les manifestations bruyantes et pathologie Nécessité d’évaluer le fonctionnement psychique Tout adolescent difficile ne relève pas de la psychiatrie Mais d’aménagements avec la famille, l’environnement scolaire et social 23 les patients consultant dans une structures spécialisées en addictologie Deux grandes catégories : 35-40 ans et 15-25 ans Premiers contacts avec les produits - Précoce, souvent dans la préadolescence D’emblée abusive, les consommations sont perçues comme « résolutives, libératrices » des tensions, elles « fascinent Les difficultés liées aux consommations, mises en avant, masquent la fonction de celles-ci et empêchent l’accès aux soins Événements de vie, carences affectives et traumatiques ont souvent précédé la prise de toxique YM & JMS 24 fonction du symptôme il ne peut plus ne pas consommer Symptomatologie addictive est vécue par le patient et sont entourage comme Inutile, non nécessaire, illogique Même si le patient rationalise et/ou banalise ses consommation Addiction, une adaptation créative - événement isolé ou répété à un contexte de vie Utile, nécessaire et logique YM & JMS 25 rien n’est figé… mais ! Les carences affectives de la petite enfance, les événements de vie adverses ou traumatiques font le lit - des organisations limites de la personnalité des troubles limites des modifications de la personnalité en lien avec un traumatisme psychique des troubles associés troubles anxieux, dépression, addictions et somatisations YM & JMS 26 adolescents en danger qui sont-ils ? 5 psychotraumatisme et addiction YM & JMS 27 prévalence du syndrome de stress posttraumatique et addiction Population → usagers de drogues - 30 à 59% des patients traités pour usage de drogues présentent un SSPT (Stewart et al., 2000) 89% ont vécu un événement traumatique dans leur vie (Farley et al., 2004) Patients présentant une histoire traumatique - 27 Prévalence de l’utilisation de substances est multipliée de 1,5 à 5,5 28 prévalence SSPT et addiction Étude australienne : Mills et col. mars 2005 - - - - 28 92% : patients dépendants à l’héroïne ont été exposés à un psycho-traumatisme Prévalence presque identique dans les deux sexes 93 et 89% Risque de développer un SSPT : 61% femme contre 37% homme 42% ont présenté un SSPT d’une durée moyenne de 9,5 ans JMS 29 troubles psycho-traumatiques Trouble anxieux invalidant survenant de façon différée (de 3 mois à plusieurs années) après exposition à un événement violent, inattendu, perçu comme une menace vitale - Peur intense de mourir, sentiment d’horreur, d’impuissance Effraction submerge les capacités d’intégration psychique et affective et compromet l’insertion sociale - - Troubles dissociatifs : torpeur, détachement, dépersonnalisation… Symptômes intrusifs : événement constamment revécu Évitement des stimuli qui éveillent la mémoire du traumatisme Anxiété, troubles de la concentration, irritabilité, activation neurovégétative, hypervigilance 30 SSPT et troubles associés Dans 50 % à 65 % des cas SSPT est diagnostiqué - 80% des personnes vont présenter des troubles psychiatriques associés - Dépression : 65%, risque suicidaire - Addictions : 60% - Somatisations : 60% - Troubles anxieux : 45% (Shulte 1995) Dans 35 à 50% il n’est pas diagnostiqué - Difficultés à faire le lien entre symptômes et événement ⇨ souffrance psychique et difficultés diagnostiques Pas de traitement spécifique proposé 31 la mémoire traumatique hypothèse neurobiologique qui sous tend la mémoire traumatique et les conduites dissociatives ? 32 la mémoire traumatique mécanisme de sauvegarde exceptionnel État de stress dépassé : ⇒ Risque vital cardio-vasculaire et neurologique ⇒ Réponse émotionnelle non intégrée Phénomène d’échappement mettant en jeu le système limbique : amygdale et hippocampe 33 la mémoire traumatique : réponse émotionnelle à un stress Perception du danger ⇒ 1 ⇒ Activation de l’amygdale Réponse émotionnelle (fuite – affrontement) - NC, débit cardiaque, glycogenèse (Adrénaline, Cortisol) Transmet les informations - Cortex associatif préfrontal : analyse du danger et prise de décision Hippocampe : traite, stocke souvenirs et apprentissages, mémoire de rappel et contextuelle (repères spatio-temporaux) 2 ⇒ Modulation ou extinction par cortex associatif et hippocampe (de la réponse au danger activée par amygdale) 3 ⇒ Intégration de l’évènement 34 Faire face au danger intégration de l’évènement traumatique ? Voie longue corticale Trauma PEUR ajustement réponse à la peur Cortex associatif préfrontal analyse le danger et module la réponse (représentations et concepts) Amygdale Hippocampe stocke apprentissage et souvenirs module par mémoire contextuelle - + Réponse émotionnelle adrénaline - GABA Endorphines GABA Voie rapide sous corticale Comportementale S g périaqueducale SNA + Motivationnelle Striatum Nx accumbens Axe HHS cortisol JMS 35 dissociation péri-traumatique Menace vitale ⇒ effondrement de tous les repères Arrêt de modulation de l’amygdale par le cortex associatif et hippocampe ⇒ Taux toxiques : adrénaline (infarctus de stress), cortisol (neurotoxicité) Extinction de la réponse émotionnelle ⇒ Déconnexion de l’amygdale (sécrétion d’endorphines et substances kétamine-like) Alors même que la violence se poursuit … 36 trauma Reviviscences : événement insoutenable ne peut être intégré Déconnexion cortex – hippocampe / amygdale état dissociatif et sentiment d’étrangeté (déconnexion cortex / sensations et émotions) Ajustement de la réponse au stress perte des repères, mémoire implicite isolée Amygdale (déconnexion hippocampe) analgésie Morphine Héroïne Cocaïne … - Mémoire émotionnelle - Endorphines GABA Alcool, BZD… terreur Risque vital - hyperadrénergie - hypercortisolémie HHS SNA 37 dissociation péri-traumatique Violence extrême ⇒ effondrement de tous les repères Conséquences Arrêt de la souffrance physique et psychique Impression d’étrangeté, d’irréalité et dépersonnalisation La mémoire émotionnelle ne peut être - Ni traitée, ni intégrée Elle reste « piégée » dans l’amygdale Hypersensible à tout ce qui évoque le traumatisme 38 conduites addictives et dissociation Elles interrompent la souffrance liée au syndrome de répétition qui n’a pu être évité Elles (re)déclenchent la déconnexion de la mémoire émotionnelle - Addiction avec ou sans produits (automutilations, TS…) Participent ainsi à l’évitement des symptômes de répétition Tout en augmentant le niveau de stress secondairement Anesthésie affective et physique est d’autant plus efficace qu’elle reproduit la structure des violences subies 39 dissociation péri-traumatique Addictions renforcent les conduites d’évitement et de contrôle - - Inconscientes, ces conduites ont pour fonction d’empêcher le déclenchement de la mémoire traumatique Adaptations dont l’impact relationnel et socioprofessionnel à terme sera handicapant 40 complexité de la clinique des conduites « dissociantes » Paradoxales - Le sujet psycho-traumatisé ayant des conduites addictives n’est plus sans réponse face aux reviviscences Mais la déconnexion et les conduites addictives entretiennent le trouble Déroutantes - Pour les victimes - - Sentiment de honte, de culpabilité Sentiment de vulnérabilité, d’étrangeté, de dépersonnalisation Pour les professionnels - Impression « d’absence », de « manipulation » découlent des conduites d’évitement pour l’interlocuteur 41 dissociation fonctionnelle Comportements addictifs avec ou sans produits aboutissent à l’installation d’une dissociation fonctionnelle Système de survie psychobiologique et émotionnel dont le but est l’adaptation YM & JMS 42 conduites addictives : fonctionnelles - dysfonctionnelles « Je suis normal quand j’en prends » Activation de la dissociation péri traumatique ? (Leurre pharmacologique) La dissociation structurelle est : - un mode d’adaptation un repère relationnel un éprouvé corporel JMS 43 Adolescents en danger qui sont-ils ? Cas clinique YM & JMS 44 Cas clinique : Lionel Lionel 19 ans consulte à la demande de ses parents pour un trouble d’allure psychotique - - Il dit avoir mauvaise haleine, se sent moqué par les jeunes filles qu’il croise Malgré les soins dentaires ce symptôme persiste, l’isole socialement et l’empêche de fréquenter les cours à l’université Associé à une angoisse intense, le trouble « délirant » est isolé et contraste avec une bonne qualité relationnelle (pas de signes de discordance affective pas de froideur affective) YM & JMS 45 anamnèse Lors des premières consultations, il évoque - Des relations de qualité avec sa sœur cadette et ses parents - Ne décrit pas d’antécédent personnels médicaux ou psychiatriques, ni familiaux Cette description d’une adolescence « sans problème » contraste avec le caractère envahissant du symptôme délirant apparemment isolé Un traitement neuroleptique, sultopride 50 puis 100 mg apaisera ses troubles « délirant » et anxieux suffisamment pour que Lionel parle de son histoire et de celle de sa famille YM & JMS 46 aspect systémique transgénérationnel Lionel a grandi dans un milieu aisé, ses grands parents d’origine modeste ont réussi Sa mère est décrite comme dépressive, son père a une relation de complicité avec son fils, qu’il protège en se retirant de la compétition Son oncle, sans enfant, vit par procuration - Il répare ses frustrations d’adolescent et ses troubles anxieux avec crises de panique, en permettant à son neveu d’accéder à ses désirs sans y fixer des limites - Suite au départ de son père, il a été un substitut paternel pour son jeune frère, a soutenu sa mère en gardant secret sa TS altruiste YM & JMS 47 événement traumatique À 17 ans, Lionel a été menacé de mort lors du vol de son tel mobile - À la suite, il consomme de façon intensive du cannabis - La consommation contient le syndrome de stress posttraumatique - Les reviviscences Son sentiment de culpabilité d’avoir perdu son téléphone Sa honte de n’avoir pas su se défendre blessure identitaire YM & JMS 48 crise d’ado ou trouble psychiatrique ? À sa peur de la séparation (perte), répond son désengagement Peu confiant, il donne à voir une image « grandiose » de lui même qui contraste avec son repli identitaire La proximité affective avec son amie le stimule et l’inquiète - Sa sexualité est compulsive sans satisfaction intériorisée - Il s’inquiète de ses performances sexuelles YM & JMS 49 crise d’ado ou trouble psychiatrique ? Il préfère l’action à la réflexion pour se dégager des tensions - Il trouve dans les jeux d’argent, la conduite automobile à risque un apaisement temporaire de ses tensions Morose, il s’estime peu, a peu confiance en lui-même - Cherche des repères étayant, externes pour le contenir, le limiter YM & JMS 50 la « solution » addictive devient le problème Les consommations cumulées de cannabis associées à l’alcool (binge drinking) qui dans un premier temps ont apaisé les tensions émotionnelles amplifient les troubles - - Anxiété, impulsivité, labilité émotionnelle Perte de motivation, T. de la concentration, de la mémoire Impulsivité, labilité émotionnelle Sentiment d’intrusion – interprétations « persécutives » Jusqu’à les organiser sous la forme de - Claustrophobie avec attaques de panique Dépressivité YM & JMS 51 Adolescents en danger qui sont-ils ? Justice et addictologie YM & JMS 52 Comment mettre en place un suivi médical ? Présentation volontaire Une personne qui consomme des substances illicites peut se rendre dans un établissement de soins pour se faire aider Dans ce cas, elle peut : - à sa demande expresse, bénéficier de l'anonymat ne pourra être poursuivie au titre de la répression de l'usage illicite de stupéfiants YM & JMS 53 Comment mettre en place un suivi médical ? Signalement par un médecin ou une AS Un médecin ou une assistante sociale peuvent signaler à l’ARS le cas d'une personne usant de façon illicite de stupéfiants. L’ARS - Ordonne la réalisation d'une enquête sur la vie familiale, professionnelle et sociale de la personne - Demande un examen médical : - - Révèle une intoxication => obligation de suivre une cure de désintoxication dans l'établissement de son choix. À défaut, l’ARS peut en désigner un d'office Ne révèle pas d'intoxication, la personne demeure sous surveillance médicale par un médecin de son choix ou un praticien agréé pendant une durée définie par l’ARS YM & JMS 54 injonction thérapeutique Mesure alternative aux poursuites pénales - Pas de poursuites ou de sanction pénale si le justiciable se soumet aux soins Prononcée par le procureur de la République, le juge des enfants, le juge des libertés et de la détention ou une juridiction de jugement L'autorité judiciaire adresse la personne à un médecin relais - - Réalise un premier examen pour déterminer : - la nécessité de la mesure prononcée - le cas échéant, ses modalités. Il organise la prise en charge sanitaire et contrôle l'état de santé de la personne soumise à l'injonction. Ce contrôle a lieu tous les 3 mois Le patient demeure libre de choisir le médecin qui traitera sa dépendance. YM & JMS 55 obligation de soins pré-sententielle contrôle judiciaire Délit en lien direct ou non avec le trouble addictif Pathologie addictive repérée par l’enquête rapide faite dans le cadre de l’incarcération préventive : évaluer l’insertion familiale, sociale et professionnelle du prévenu Paradoxale : s’y soumettre c’est reconnaître sa culpabilité OS peut avoir une influence sur le jugement - En pratique pas utilisée pour révoquer le contrôle judiciaire Certificat médical - Atteste de la venue et de la fréquence des consultations Utilisation du contexte de l’OS pour la rédaction du certificat dans le respect des règles de la déontologique médicale Objectif psychologique du certificat - Tenter de favoriser la demande de soins après le jugement Pas de rendez-vous fixé après la date du jugement YM & JMS 56 obligation de soins post-sententielle contrôle judiciaire Dans le cadre du sursis mise à l’épreuve ou de la libération conditionnelle Certificat médical délivré au patient qui le remet au délégué à la probation SPIP, atteste de la présence et de la fréquence des consultations, pas d’information médicale Question du délinquant – toxicomane - Utilisation de la consultation pour faire parler indirectement la personne d’elle même au travers de sa connaissance du système judiciaire Fonction de la consultation - Relativement peu suivi, l’affaire étant jugée, le condamné sait que le risque de révocation pour non respect de l’OS est faible Les consultations s’inscrivent souvent dans le cadre d’une relation investie avec l’agent de probation et le juge d’application des peines YM & JMS 57 Addictions : adolescents en danger qui sont-ils ? « Il n’y a pas de drogué heureux » Pr Claude Olievenstein Merci de votre attention YM & JMS
