arrivée des nouveaux résidents : danger public ou non?

ARRIVÉE DES NOUVEAUX
RÉSIDENTS : DANGER PUBLIC
OU NON?
JAMES TU et DAVID BENYAYER
UMF Sacré Cœur
Supervision par DR. STÉPHANE VANIER
12 mai 2016
Conflits d’intérêts
• Aucun
• Nous étions des nouveaux résidents au mois de juillet 2015.
Plan
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L’effet de juillet – July effect – july phenomenon
Méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
Juillet, la pagette sonne
• Première garde de nuit, à l’étage à 2:30 am
• Infirmière:
• « J’ai un patient de 76 ans qui désature à 86 % avec un ventimasque à 100% et il est tachycarde à 175, avec une pression
artérielle à 82/63 »
Résident: Tout cela me semble bien hors de mes compétences.
Médias populaires
Le phénomène de juillet
• « Mythe » populaire américain surtout dans les années 2010
• Surtout, ne pas aller à l’hôpital au mois de juillet!
• Plus de chances de mourir à cause du nouveau personnel
• Nouveaux résidents
• Augmentation des erreurs médicales
• Peu d’expérience
• « July Effect »
• « July phenomenon »
• « Killing season » en Angleterre
Introduction
• Est-ce que la rentrée des nouveaux résidents pendant la
nouvelle année académique au mois de juillet est liée à une
hausse de mortalité, de morbidité ou de durée
d’hospitalisation chez les patients admis à l’hôpital dans un
service de médecine interne ou à l’urgence?
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P: Patients admis à l’urgence ou en médecine interne
I: Soins des résidents au mois de juillet
C: Soins pendant toute autre période de l’année
O: Augmentation de la mortalité, morbidité ou durée de séjour.
Méthode
• Bases de données
• PubMed, google scholar et Ovid Medline (ERIC, EMBASE et
COCHRANE), Read by QxMD
• Termes MeSH
• « Killing season »
• « july effect »
• « july phenomenon »
Méthode
Méthode
• CRITÈRES D’INCLUSION
• Le début de l’année académique en juillet avec évaluation de la
mortalité, morbidité/complications et durée de séjour
• hôpitaux universitaires canadiens ou américains
• Départements médicaux ou à l’urgence (aucune étude exclusive
chez la population chirurgicale)
• Études seulement après 1990
• Études en anglais ou en français
• MÉTHODE D’ANALYSE
• Lecture et analyse critique par les deux auteurs
• Selon le devis et la puissance de l’étude
• Vu que les études sont très hétérogènes: pas de comparaison
statistique, mais seulement qualitative
Résultats
• 4 études sur 10 démontrent une issue (mortalité,
morbidité ou durée de séjour allongé) pire au mois de
juillet
• 4 études
• une étude démontre une différence significative de
complications et d’un prolongement de séjour durant le
mois de juillet
• Une étude démontre une hausse de mortalité due à des
erreurs de prescription en juillet
Résultats
• Les 6 autres études ne démontrent aucune
différence entre le mois de juillet comparé aux
autres mois.
• Une des deux revues systématiques conclut qu’il
n'existe pas un effet de juillet.
• Cinq études démontrent qu’il n'y a aucune différence
statistiquement significative au niveau de la durée de
séjour ou de complications évitables entre les régions
avec ou sans hôpitaux universitaires
Résultats
Études
Mortalité
Morbidité
Durée de séjour
Young 2011
“July Effect : impact of the academic
year-end changeover”
Phillips 2010
“A july spike in fatal medication
errors”
Van Der Leeuw 2012
“A systematic review of the effects
of residency”
Inaba 2010
“Complications and death at the
start of the new academic year”
Highstead 2009
July – As good a time as any to be
injured
Walraven 2010
Influence of House-Staff Experience
on teaching-hospital mortality
Claridge 2001
The “July phenomenon” and the care
of the severely injured patient: Fact
or fiction
Riguzzi 2013
The July Effect: Is Emergency
Department Length of Stay Greater
Augmentation
45% des études de haute qualité
Augmentation
20% des études de haute qualité
Augmentation
57% des études de haute qualité
Wen 2014
The July Effect: An Analysis of Never
Events in the Nationwide inpatient
sample
Schroeppel 2009
The “July Phenomenon”: Is Trauma
the Exception?
Augmentation de 10%
OR = 1.10 (1.06, 1.14)
Aucune différence
Aucune différence
Aucune différence
OR = 1.1 (0.8, 1.5) p = 0,52
Augmentation
OR = 1.9 (1.1, 3.2) p = 0,013
Aucune différence
6,9% vs 6,0% (p = 0,11)
Aucune différence
6,1% vs 6,5% (p = 0,50)
Aucune différence
Non-significatif
Non-significatif
(4.3 vs 4.4 J)(11.5 vs 10.9 J)(22 vs
19,3 J)
Aucune différence
-0.03 ( -0.11 – 0.06)
Non-significatiif
(1 vs 2.8 %)(1.8 vs 0%)(16.3 vs 23,5
%)
Aucune différence
OR = 1.01 (0.98 – 1.04)
Augmentation
OR = 1.06 (1.06 –1.07)
Diminution
OR = 0,98 (0.98 – 0,99)
Aucune différence
OR = 1.08 (0.602-1.942)
Aucune différence
(Régression linéaire)
Aucune différence
(Régression linéaire)
Augmentation (2 sur 8 études)
Augmentation (3 sur 7 études)
Augmentation (1 sur 5 études)
Article cité dans les médias
• « A July Spike in Fatal medication Errors: A possible effect of
new medical residents »
• Certificats de décès américains (n = 62 338 584) entre 1979-2006
dans les hôpitaux (28 ans)
• Comparaison des erreurs de médications fatales
1) Augmentation du ratio morts observés vs morts attendus durant 21
années en intra-hospitalier à cause d’erreurs de médication au mois
de juillet.
2) Augmentation du ratio morts observés vs morts attendus de 10%
(6%, 14%) dans les régions géographiques avec hôpitaux
universitaires
• Conclusion: évidence d’erreurs de médication suggère un effet
de juillet au moins partiellement expliqués par l’arrivée de
nouveaux résidents.
Revue systématique
• « July effect: impact of the academic year-end changeover on
patient outcomes »
• Articles entre 1989 et 2010 (n = 39) de tous les départements
• Classification en article de haute qualité ou basse qualité
• Mortalité (n = 27):
• Basse qualité: 6% démontre un effet de juillet
• Haute qualité: 45%
• Morbidité (n = 23):
• Basse qualité: 17%
• Haute qualité: 20%
• Conclusion: hausse suggérée de mortalité et morbidité au
mois de juillet
The July effect: An Analysis of
Never Events in the NIS
• Admissions enregistrées au Nationwide Inpatient Sample database
de 2008-2011 (20% de toutes les admissions du pays)
• Étude de cohorte rétrospective
• N = 143,019,381
• Complications Acquises en Hôpital de façon iatrogénique
• Augmentation de probabilité CAH de 6 % pendant le mois de juillet
(OR = 1,06 IC: 1,06-1,07)
• 9 % chez les patients médicaux
• Augmentation CAH de 7% pendant mois de juillet dans hôpitaux
universitaires (OR = 1,07 IC: 1,06 – 1,08)
• Augmentation CAH hôpitaux universitaire (OR = 1,22 IC: 1,16 – 1,28)
• Augmentation séjour admission de juillet (OR =0,98 IC: 0,98 – 0,99)
• Augmentation séjour lors CAH (OR = 1,45 IC: 1,42 – 1,48)
Conclusion : Augmentation CAH en juillet, diminution de séjour en
juillet mais augmentation de séjour lorsque CAH
Durée de Séjour à l’urgence en
juillet
• The July Effect: Is Emergency Department Length of Stay
Greater at the Beginning of the Hospital Academic Year?
• Étude rétrospective
• N = 283, 621 visites a l’urgence de 2001-2008
• Nation Hospital Ambulatory Medical Care Survey
• 600 départements d’urgence et 25,000 visites/année
• Pas de différence significative dans la durée moyenne de
séjour à l’urgence (milieu universitaire) en juillet (275 min) vs
restant de l’année (259 min)
• Différence significative durée de séjour à l’urgence hôpital
universitaire (260 min) vs non-universitaire (185 min)
• Donc: Pas d’effet de juillet sur la durée de séjour à l’urgence
Discussion
• Les revues systématiques = études hétérogènes!
• Études sur un seul centre = plus parlante!
• Des études en trauma surtout, pouvant être applicables à notre urgence à
Sacré-Cœur
• Mais ne pouvant s’appliquer à nos gardes de médecine interne
• Plusieurs recherches dans de multiples spécialités
• département de traumatologie (chirurgicale US)
• supervision directe d'un patron ou de résident senior a
toujours lieu
• avoir des protocoles très clairs à suivre facilite et régularise la
prise en charge et les conduites à tenir
• Aucune étude prospective
• Difficulté à faire le lien entre la mortalité et l’entrée des résidents
• Documentation déficiente possible
Discussion
• Facteurs confondants
• Le manque de personnel du mois estival engendre des problèmes
de communication?
• Juillet est plus à risque de trauma
• Les hôpitaux universitaires desservent une population citadine
ayant plus de morbidité déjà à la base?
• Notre recherche a seulement été effectuée en anglais donc biais
de publication dans la recherche de nos articles ?
Discussion
• La durée de séjour de façon générale est prolongée à l'urgence en
milieu hospitalier peu importe le moment de l'année en
comparaison avec des urgences non universitaires. (10)
• Complications acquises à l'hôpital augmentées selon la banque de
données des patients des États-Unis au complet. (4, 9)
• les codes de diagnostic qui ont approximativement juste 80 %
d'exactitude
• collecte des données n'est pas uniforme dans tout le pays
• hospitalisations de longues durée mais admis en juillet pas capable
de dire durant quel mois CAH a eu lieu?
• ne pouvait pas évaluer les événements après les congés des patients
Conclusion
• Pas d’évidence d’augmentation de mortalité
• Une augmentation des complications et morbidités semblent plus
probable
• Possibilité d’une étude prospective sur l’enseignement à
l’urgence (délai de diagnostic, retard de traitement)?
• Les services médicaux devraient avoir un niveau plus élevé de
supervision directe?
• see one, do one and teach one
Références
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1.
als. Ye. “July Effect” Impact of the Academic Year-End Changeover on Patient Outcomes. Annals of
Internal Medecine. 2011;155(5):22.
2.
Phillips DP, Barker GE. A July spike in fatal medication errors: a possible effect of new medical residents. J
Gen Intern Med. 2010;25(8):774-9.
3.
al vdle. A systematic review of the effects of residency training on patient outcomes. BMC medecine.
2012;10(65).
4.
Inaba K, Recinos G, Teixeira PG, Barmparas G, Talving P, Salim A, et al. Complications and death at the
start of the new academic year: is there a July phenomenon? J Trauma. 2010;68(1):19-22.
5.
Highstead RG, Johnson LS, Street JH, 3rd, Trankiem CT, Kennedy SO, Sava JA. July--as good a time as any
to be injured. J Trauma. 2009;67(5):1087-90.
6.
van Walraven C, Jennings A, Wong J, Forster AJ. Influence of house-staff experience on teaching-hospital
mortality: the "July phenomenon" revisited. J Hosp Med. 2011;6(7):389-94.
7.
Claridge JA, Schulman AM, Sawyer RG, Ghezel-Ayagh A, Young JS. The "July phenomenon" and the care of
the severely injured patient: fact or fiction? Surgery. 2001;130(2):346-53.
8.
Schroeppel TJ, Fischer PE, Magnotti LJ, Croce MA, Fabian TC. The "July phenomenon": is trauma the
exception? J Am Coll Surg. 2009;209(3):378-84.
9.
Wen T, Attenello FJ, Wu B, Ng A, Cen SY, Mack WJ. The july effect: an analysis of never events in the
nationwide inpatient sample. J Hosp Med. 2015;10(7):432-8.
10.
Riguzzi C, Hern HG, Vahidnia F, Herring A, Alter H. The July Effect: is emergency department length of stay
greater at the beginning of the hospital academic year? West J Emerg Med. 2014;15(1):88-93.
11.
Bloomer ABaJ. Is the "July Effect" Real? Slate: Slate; 2015. [modifié le; cité le 8 avril 2016 2016].
Disponible:
http://www.slate.com/articles/health_and_science/science/2015/06/july_effect_research_what_studies_say_abo
ut_spiking_hospital_deaths_video.html
12.
The July Effect: Why Summer is the Most Dangerous Time to Go to the Hospital TIME: 2011. [modifié le;
cité le 2016 2016]. Disponible: http://healthland.time.com/2011/07/12/the-july-effect-why-summer-is-the-mostdangerous-time-to-go-to-the-hospital/
Remerciements
• Dr. Stéphane Vanier
• Résidents de HSCM