la pathologie du sistem nerveuse peripherique

LA PATHOLOGIE DU SISTEM
NERVEUSE PERIPHERIQUE
Organisation fonctionnelle du système nerveux central - le système
moteur
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mouvements résulte de la contraction et la relaxation coordonnée de 3 groupes de
muscles:
agonistes
antagonistes (avec détente réciproque )
synergiques
Synergiques sont ces muscles qui stabilisent les articulations proximales et ont le rol
bde maintenir des postures appropriées pour rendre le mouvement plus efficace.
Activité volontaire est initiée par le neurone moteur supérieure (UMN) qui se
compose de neurones du cortex moteur (zone précentral) et ses connexions de
fibres.
L'assouplissement des antagonistes et l'activité des synergistes sont coordonnées
par le cervelet.
Le maintien de la posture est médiée en grande partie par le système
extrapyramidal et les réflexes vestibulaires et la colonne vertébrale.
Les influences de la partie supérieure du neurone moteur, le système extrapiramidal
et action du cervelet sur la cellule de la corne antérieure de la moelle épinière ou les
noyaux moteurs du tronc cérébral, qui ont des liens avec des groupes de fibres
musculaires.
•
L'unité inférieur du moteur qui est la voie finale commune se compose de la cellule
de la corne antérieure et ses connexions efférentes.
La partie supérieure du motoneurone (UMN) .
• Ce poste comprend les cellules corticales (cellules pyramidales) qui sont situés dans
l'aire motrice (pré-centrale gyrus) et leurs axones qui passent par le tronc cérébral et
la moelle épinière pour atteindre le noyaux du tronc cérébral ou des cellules de la
corne antérieure du côté opposé.
•
Dans la zone du moteur, qui représente le côté opposé des parties du corps sont
représentés de haut en bas dans l'ordre de périnée, les pieds, la jambe, la cuisse, le
tronc, le bras, de la représentation est proportionnelle à l'importance de la partie
fonctionnelle, de sorte que la mains, le visage, les pieds et recevoir une large zone
du cortex moteur que les autres parties.
•
À partir du cortex moteur, les fibres se projete vers le bas à travers la région souscorticales pour atteindre la capsule interne lorsque les fibres entre en contact étroit et
ils occupent les deux tiers antérieurs de la branche postérieure de la capsule interne.
Dans la capsule interne, les fibres de la tête sont à l'avant et ceux pour les membres
inférieurs sont à l'origine.
•
Encore plus loin derrière dans le bras postérieur de la capsule interne sont les fibres
sensitives, des fibres visuelles, auditives.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
De la capsule interne, les fibers moteur passent à travers le mésencéphale (où ils
sont détenus dans les penduncles cérébraux),
la protubérance (où ils se décomposent en petits faisceaux et sont traversés par
des faisceaux de fibres d'autres),
et le medulla oblongata (où ils s'agréger pour former des pyramides médullaires).
Dans le cerveau mi-, en penduncles cérébraux le tractus pyramidal est en relation
étroite avec le noyau du nerf 3e, dans le pont, il est à proximité du noyau du nerf 7 et
dans la moelle, il est à proximité du noyau du nerf 12.
Par conséquent lésions à ces niveaux aussi impliquer les noyaux des nerfs crâniens
correspondante.
Dans le tronc cérébral (cerveau moyen, Pons, et de la moelle) le faisceau pyramidal
donne des fibres à l'UMN noyaux des nerfs crâniens du côté opposé= faisceau
geniculate.ou faisceau cortico-nucléaire qui transmet les commandes motrices des
muscles du visage, de la langue, du pharynx, du larynx, du cou et de la tête aux
motoneurones situés dans les noyaux des nerfs crâniens situés dans le bulbe
rachidien.
A l'extrémité inférieure de la moelle, la majeure partie de la voie pyramidale (environ
80%) traverse vers le côté opposé et ce faisceau pyramidal croisé descend dans le
tube cortico-spinal latéral sur toute la longueur de la moelle épinière et fourni des
fibres a la corne antérieure.
Les fibres non croisées descendent dans la moelle épinière comme le tractus
cortico-antérieure et à différents segments de la colonne vertébrale elles traversent
aussi vers le côté opposé de fournir des cellules de la corne antérieure.
Ainsi, il peut être vu que la partie supérieure du motoneurone contrôle le tronc cérébral et les
noyaux épinière du côté opposé.
Neurone moteur inférieur (LMN)
•
Les cellules motrices des noyaux des nerfs crâniens du tronc cérébral et les cellules
de la corne antérieure de la moelle épinière sont neurones moteurs inférieurs.
•
Les axones de ces cellules atteignent le nerf mixte périphérique (à partir de la
moelle épinière, elle émerge comme la racine nerveuse antérieure) et de finissent
au niveau des plaques motrices d'un groupe de muscles. La cellule de la corne
antérieure, son axone et le groupe des fibres musculaires qu'il fournit comportent
une unité inférieur du moteur.
•
La cellule de la corne antérieure est influence par le cervelet impulses, et
afférences sensorielles des racines nerveuses postérieures. Le neurone moteur
inférieure est une partie intégrante de l'arc réflexe spinal.
•
Il est la voie finale commune de toute l'activité du moteur (à la fois volontaire et
réflexe) de tous les muscles.
•
Intégrité de la partie inférieure du motoneurone est essentielle pour maintenir
l'alimentation normale et la taille de la fibre musculaire et si la partie inférieure
du neurone moteur est endommagé, les muscles correspondants s'atrophient.
•
•
•
l'arc réflexe spinal
•
•
De la moelle épinière émergent des paires de
racines nerveuses, constituées d'une racine
antérieure et motrices et d'une racine postérieure
sensitives. Cette dernière comporte une zone
dilatée en forme d'olive, appelée ganglion spinal.
Les racines motrices sont en général de plus petit
diamètre que les racines sensitives qui contiennent
plus de fibres.
Au niveau de chaque processus transversaire,
dans la gouttière transversaire, les racines motrices
et sensitives issues d'un même niveau de la moelle
se réunissent pour former un nerf spinal. Ces
derniers sortent chacun du canal rachidien par un
foramen intervertébral
Après seulement quelques centimètres, les nerfs
spinaux se divisent chacun en deux branches
mixtes : les branches antérieures (ou ventrales) et
postérieures (ou dorsales).
Ces branches reçoivent par ailleurs chacune un
rameau communicant gris issu du tronc
sympathique et contenant des fibres motrices du
système nerveux sympathique.
Les neuropathies périphériques
•
•
•
•
Les neuropathies périphériques comprennent toutes les atteintes des nerfs
périphériques, atteintes qui peuvent être
isolées ou diffuses,
tronculaires (nerfs) ou radiculaires (racines),
symétriques ou non.
Les signes de la maladie
• Une racine nerveuse émerge de la moelle et se divise en plusieurs nerfs. Un nerf
comprend schématiquement plusieurs fibres nerveuses entourées dans une gaine de
myéline:
- Des fibres motrices qui vont aux muscles ;
- Des fibres sensitives qui remontent les informations sensitives vers les centres nerveux
- Des fibres sensitives qui forment un arc réflexe avec des fibres motrices ;
- Des fibres du système neurovégétatif.
L'atteinte d'un nerf aura donc pour conséquence :
• - Des troubles moteurs : parésie ou paralysie
• - Des troubles sensitifs subjectifs (douleurs, paresthésies) et objectifs (hypoesthésie,
anesthésie etc.)
• - Une abolition des réflexes ostéotendineux
• - Des troubles neurovégétatifs.
•
CLASSIFICATION
Lorsqu'un nerf est touché par un processus pathologique, il s'agit d'une atteinte
tronculaire.
• Lorsqu'une racine est touchée, il s'agit d'une atteinte radiculaire.
•
Lorsque l'atteinte nerveuse est symétrique, elle peut être tronculaire, bilatérale, et à
prédominance distale (aux extrémités des membres), il s'agit alors d'une polynévrite.
•
Lorsque l'atteinte tronculaire est diffuse mais non symétrique dans son mode
d'installation ni dans la topographie du déficit sensitivomoteur, il s'agit d'une
multinévrite.
Lorsque l'atteinte diffuse et symétrique est radiculaire et tronculaire, il s'agit d'une
polyradiculonévrite .
Quand un seul nerf périphérique est atteint, on parle de mononévrite .
•
•
Causes et facteurs de risque
• Les causes des neuropathies périphériques sont multiples. Il peut s'agir :
• - D'un processus diffus, métabolique ou toxique, qui va léser certaines fibres des
différents nerfs, généralement les plus longues car les plus fragiles et provoquer une
polynévrite;
• - D'un processus diffus inflammatoire touchant les racines et les nerfs périphériques
et provoquer une polyradiculonévrite;
• - D'un processus local.
CLASSIFICATION TOPOGRAPHIQUE DES NEUROPATHIES PERIPHERIQUES
POLYNEUROPATHIES : atteinte de tous les troncs nerveux et/ou toutes les racines.
• POLYNEVRITES (ou POLYNEUROPATHIES)
• SdNP bilatéral symétrique
• distal, touchant initialement et principalement les pieds
• progressif (installé en quelques mois ou années)
• synchrone (les 2 pieds sont touchés simultanément)
• POLYRADICULONEVRITES :
• SdNP bilatéral et symétrique
• proximal et distal,
• touchant les 4 membres et souvent la face et le tronc
• aigu (installé en quelques jours), mais il existe des formes chroniques
MONONEUROPATHIES : atteinte d'un tronc nerveux, d'un plexus ou d'une racine.
– MONONEUROPATHIE SIMPLE si
le SdNP est monofocal unilatéral, limité à un seul élément anatomique. Il peut s'agir :
• d'une racine : syndrome radiculaire
• d'un plexus : syndrome plexuel
• d'un tronc nerveux : syndrome tronculaire (mononévrite)
• MONONEUROPATHIE MULTIPLE si le SdNP est plurifocal, habituellement
bilatéral, asymétrique et asynchrone. S'il s'agit de plusieurs troncs nerveux :
multinévrite.
MONONEUROPATHIE SIMPLE
Syndrome plexuel brachial
Le plexus brachial
•
Le plexus brachial fournit toute l'innervation somatique et autonome du membre
supérieur. Les fibres nerveuses qui forment le plexus brachial sont issues de nerfs
spinaux cervicaux et thoraciques
•
Le plexus brachial est ainsi formé à partir de cinq racines, qui sont les branches
ventrales issues des cinquième (C5), sixième (C6), septième (C7) et huitième (C8)
nerfs cervicaux, ainsi que du premier nerf thoracique (T1). De manière inconstante il
peut y avoir des anastomoses mineures issues des branches ventrales de C4 et T2.
• Configuration interne
Différentes anastomoses constituent le plexus, qui s'organise successivement en
racines, en troncs, en divisions et en faisceaux.
• Premièrement, les racines C5 et C6 fusionnent pour former le tronc supérieur du
plexus brachial, la racine C7 est seule à l'origine du tronc moyen et
•
les racines C8 et T1 fusionnent pour former le tronc inférieur.
•
•
•
Deuxièmement, chacun de ces troncs se divise en une branche dorsale et une
branche ventrale. Les trois branches dorsales se réunissent pour former le faisceau
postérieur.
Les branches ventrales des troncs supérieur et moyen se réunissent pour former le
faisceau latéral.
La branche ventrale du tronc inférieur devient le faisceau médial.
•
•
Ainsi, le faisceau postérieur contient
des fibres issues de toutes les racines,
le faisceau latéral contient des fibres
issues des racines C5, C6 et C7, et le
faisceau médial contient des fibres
issues des racines C8 et T1.
Le plexus brachial a donc une origine
dans le cou (partie sus-claviculaire),
avec une forme un triangle, dont la
base est médiale, et le sommet latéral
puis il se dirige en bas, en dehors et
en avant pour rejoindre le pédicule
artériel
du
membre
supérieur
représenté par l'artère subclavière .
Il chemine alors sous la clavicule en
arrière des vaisseaux dans un
passage appelé défilé cervico-brachial.
Ce défilé représente un rétrécissement
morphologique ou pince costoclaviculaire limité par la clavicule en
haut et la première côte en bas. Sous
la clavicule, le plexus brachial est dans
la fosse axillaire. Ses branches y
entourent l’artère axillaire
•
•
•
Branches terminales
Les trois faisceaux forment quatre
nerfs terminaux issus de leurs
divisions et anastomoses. Le
faisceau latéral se divise en trois
branches, le faisceau médial en
deux branches, et le faisceau
postérieur ne se divise pas. Une
des branches du faisceau latéral
forme le nerf musculocutané ; les
deux autres branches
s'anastomosent chacune avec une
branche du faisceau médial pour
donner le nerf médian et le nerf
ulnaire. Le faisceau postérieur
donne uniquement le nerf radial.
•
Fonctions
Chaque racine possède une fonction sensitive
et une fonction motrice, toutes deux dérivés de
la division somitiques de l’embryon.
•
•
La fonction sensitive est alors schématisée en
dermatomes.
De façon simple, la racine C5 conduit la
sensibilité de la moitié latérale du bras, la
racine C6 conduit la sensibilité de la moitié
latérale de l’avant-bras jusqu’à la main,
•
la racine C7 conduit la sensibilité médiane
antérieure et postérieur de la main et du
poignet
•
la racine C8 conduit la sensibilité de la moitié
médiale de la main et du poignet, la racine T1
conduit la sensibilité de la moitié médiale de
l’avant-bras et la racine T2 (anastomosée au
plexus brachial) conduit la sensibilité médiale
du bras.
•
•
La fonction motrice est schématisée en myotomes.
De façon simple
•
la racine C5 innerve les muscles de l’épaule, la racine C5 et la racine C6 innervent
les muscles de la loge antérieure du bras,
•
les racines C6 et C7 innervent les muscles de la loge postérieure du bras,
•
les racines C7 et C8 innervent la loge postérieure de l’avant-bras,
•
les racines C6, C7 et C8 innervent les muscles de la loge antérieure de l’avant-bras
et
•
•
les racines C8 et T1 innervent les muscles intrinsèques de la main
ÉTIOLOGIE
LES TRAUMATISMES OUVERTS
•
Ils sont rares ; les blessures opératoires en représentent la cause principale, généralement en
rapport avec un écarteur, manoeuvré avec brutalité.
LES TRAUMATISMES FERMÉS
• II s'agit le plus souvent d’élongations, en rapport avec une chute :
• abaissement brutal du moignon de l'épaule. Des lésions osseuses du rachis cervical
ou de la ceinture scapulaire sont fréquemment associées.
L'ÉLONGATION DU PLEXUS BRACHIAL
• Elle peut provoquer soit l'arrachement des nerfs rachidiens, au niveau de leur
émergence médullaire, ou de leur sortie du sac dural,
• - soit des lésions du plexus lui-même ;
LA COMPRESSION de voisinage –axile (tumeurs, anevrismes, ganglions)
CAUSES INFLAMMATOIRES
LA SEROTHERAPIE
PARALYSIES OBSTÉTRICALES
Le Syndrome de Pancoast-Tobias ou syndrome apico-costo-vertébral douloureux
constitue l'une des manifestations possibles d'un cancer de la partie supérieure du
thorax ou de la partie inférieure du cou, plus précisément et le plus souvent d'un
cancer des apex des poumons. Ces derniers sont situés au voisinage de
nombreuses structures (vaisseaux, nerfs…), et la croissance d'une tumeur peut, à un
stade avancé, entrainer la compression ou la destruction de ces structures voisines.
SYNDROME DU SCALÈNE ANTÉRIEUR".
CLINIQUE
• SIGNES FONCTIONNELS
• déficit moteur et sensitif au niveau du membre supérieur du même côté.
L'interrogatoire précise le mécanisme de l'accident, abaissement brutal du moignon
de l'épaule, avec inclinaison contro-latérale, du cou ou, au contraire, élévation
brutale, lors d'une chute d'un lieu élevé ou autres condition medicaux.
L'EXAMEN CLINIQUE
• • EXAMEN LOCAL
• II dresse le bilan exact du déficit sensitivo-moteur.
• Onprécise l'existence :
• - d'une anesthésie partielle ou complète, superficielle ou profonde ; on note les
limites de cette anesthésie, au mieux sur un schéma ;
• - on recherche une paralysie ou une parésie d'un groupe musculaire.
• • EXAMEN RÉGIONAL
• - II dresse le bilan des lésions associées cutanées, vasculaires et surtout osseuses.
Des radiographies des segments de membres traumatisés seront pratiquées à titre
systématique, à la recherche d'une entorse, d'une fracture ou d'une luxation.
• - On recherche un syndrome de Claude Bernard Horner.
EXAMEN GÉNÉRAL
• II précise les lésions associées, crâne, thorax, abdomen, bassin. On pratique un
examen neurologique complet.
L’EXAMEN NEUROLOGIQUE
•
•
•
•
•
•
Les signes cliniques sont directement fonction du
niveau lésionnel, du
nombre de racines nerveuses lésées,
de l’importance de ces lésions.
L’examen moteur complet permet de chiffrer chaque muscle selon
la cotation internationale de 0 à 5
L’examen sensitif recherche des troubles objectifs et subjectifs et
apprécie l’importance des douleurs, à type de fourmillements et de
courant électrique dans un territoire précis ou de causalgies plus
diffuses en relation directe avec l’arrachement intra-médullaire.
‘ L’étude des troubles sympathiques est importante et outre les
troubles vasculaires périphériques un syndrome de Claude Bernard
Horner témoigne d’une lésion grave des racines inférieures C8et D1.
Trouble de trophicite
UNE PARALYSIE GLOBALE :
elle se traduit par un déficit moteur et sensitif
• de tout le membre supérieur ;
UNE PARALYSIE PARTIELLE : il peut alors s'agir :
•
— d'une paralysie radiculaire supérieureC5-C6 :
fréquente, elle succède à un abaissement forcé de l'épaule ; l'atteinte
des fibres provenant de C5 et C6 entraîne une paralysie des abducteurs
rotateurs externes d’épaule des fléchisseurs du coude et des supinateurs
d’une d'atteinte de C7 on note une paralysie des extenseurs du poignet et
des doigts, ainsi que des pronateurs ; la saillie du muscle brachio-radial
est respectee
d'une paralysie radiculaire inférieure : elle est rare et succède à une
abduction forcée du bras ;
• l'atteinte des fibres de C8 et D1 entraîne une paralysie des muscles
intrinsèques de la main :
 thénariens, hypothénariens, interosseux; les mouvement de flexion
de la main sur, la flexion des premières phalanges des doigts,
 l’’extension des phalanges 2 et 3 des doigts II-V,
 l’abduction du pouce et de reflexe cubito-pronateur
• - syndrome de Claude Bernard Horner, en cas d'arrachement de T1 ;
•
Quels sont les examens complémentaires utiles ?
•
Des radiographies standards pour apprécier la clavicule et l’articulation des l’épaule.
L’electromyogramme, EMG,
L’IRM montre particulièrement bien les troncs secondaires et les branches
terminales.
La myelographie cervicale couplée au scanner apporte des éléments essentiels en
cas traumatiques: à la recherche d’avulsions radiculaires
•
L'électrodiagnostic peut être pratiqué pour :
– confirmer le diagnostic dans les cas difficiles
– préciser le niveau d'atteinte du nerf, par la mesure étagée des vitesses de
conduction
– chercher des signes infracliniques d'atteinte d'autres nerfs
– fournir des données étiologiques (mécanisme d'atteinte du nerf) et pronostiques.
•
La plupart des atteintes monotronculaires sont dues à des traumatismes, des
compressions aiguës ou chroniques, parfois à une maladie générale (diabète,
vascularite), exceptionnellement à une tumeur.
La paralysie obstétricale du plexus brachial
est une complication de l'accouchement et plus particulièrement de la période
d'expulsion.
• Il s'agit d'une paralysie partielle ou totale du bras et de la main, causée à la
naissance par une lésion des nerfs situés à la racine du bras secondaire à un
étirement du plexus brachial.
• La paralysie étant unilatérale, le diagnostic est souvent évident à la naissance : le
nouveau-né reste avec un bras sans mouvement avec un autre bras animé dans un
contexte d'accouchement difficile. Dans environ 1 % des cas, la paralysie est
bilatérale.
• Il existe deux grands types de paralysie :
• la paralysie partielle "haute" atteignant l'épaule et le coude ;
• la paralysie totale (20 à 30 %) des cas avec paralysie de la main.
• Il faut rechercher les complications et signes de gravité telles que :les fractures
(clavicule, humérus) ;
• le signe de Claude Bernard Horner (œil fermé du côté atteint) souvent associé à une
paralysie de la main.
• Un bilan des nerfs atteints sera fait environ un mois après la naissance avec par
exemple des examens complémentaires notamment l'électromyogramme.
• Si la récupération spontanée n'est pas significative au bout d'un mois, il est probable
que l'enfant conservera des séquelles. Une intervention de chirurgie nerveuse est
envisageable dès l'âge de trois mois.
Syndrome de la côte cervicale
• Le syndrome de la côte cervicale est un ensemble de symptômes causés par une
maladie relativement rare de malformation congénitale osseuse.
• Le syndrome de la côte cervicale est caractérisé par l'existence d'une côte cervicale
supplémentaire. Cette côte surnuméraire naît à la septième vertèbre cervicale. Il
s'agit d'une anomalie congénitale située au-dessus de la première côte normale.
Cette côte cervicale en sus est présente dans environ 1 cas sur 500 (0,2 %) de
personnes.
• La présence d'une côte cervicale supplémentaire peut entraîner une forme de
syndrome du défilé thoracique due à la compression de la partie inférieure du tronc
du plexus brachial et de l'artère subclavière. Ces structures sont piégés entre les
côtes cervicales et le muscle scalène antérieur.
• La compression du plexus brachial peut être identifié par une faiblesse des muscles
situés autour dans la main, près de la base du pouce. La compression de l'artère
sous-clavière est souvent diagnostiquée lors du un test clinique de la manœuvre
d'Adson permettant la détection d'une compression vasculaire dans le cadre du
syndrome de la côte cervicale ainsi que du syndrome du défilé thoracique.
Syndrome du scalène antérieur".
•
•
•
•
•
•
•
Le Syndrome de Pancoast-Tobias ou syndrome apico-costo-vertébral
douloureux constitue l'une des manifestations possibles d'un cancer de la partie
supérieure du thorax ou de la partie inférieure du cou, plus précisément et le plus
souvent d'un cancer des apex (ou sommets) des poumons. Ces derniers sont situés
au voisinage de nombreuses structures (vaisseaux, nerfs…), et la croissance d'une
tumeur peut, à un stade avancé, entrainer la compression ou la destruction de ces
structures voisines.
Clinique
L'ensemble des signes cliniques, symptômes secondaires à ces compressions et
destructions est regroupé sous le terme de syndrome de Pancoast-Tobias. Il
comprend, ainsi:
une destruction douloureuse de l'arc postérieur de la première (ou des deux
premières) côte(s) ;
une douleur irradiant jusque dans le bras, l'avant-bras et la main, liée à la
compression de racines nerveuses (issues des métamères (ou « étages ») C8 et T1
de la moelle épinière) ;
un syndrome de Claude Bernard-Horner)[1] comprenant une chute de la paupière
supérieure (ou ptosis), une constriction de la pupille (ou myosis), et un enfoncement
de l'œil situé du même côté que la lésion pulmonaire (énophtalmie), voire joue
chaude et diminution de la sudation locale, liés à des compressions nerveuses du
système nerveux sympathique ;
une tachycardie (accélération du rythme cardiaque), des troubles de la sudation
(anhydrose) et de la pigmentation cutanée[
Syndromes tronculaires
Séméiologie générale.
A. Symptômes
•
•
Sensitifs : paresthésies , hypoesthésie, plus souvent que douleurs, parfois
particulièrement pénibles, brûlures (causalgies), décharges électriques (névralgies).
Ces symptômes sont systématisés au territoire d'un tronc nerveux.
Moteurs : manque de force, maladresse, gêne, etc… également systématisés
B. Signes
• Déficit moteur, avec amyotrophie (toujours différée de plusieurs semaines),
systématisés
• Déficit sensitif global mais inconstant et généralement limité à une partie du territoire
anatomique
• Aréflexie ou hyporéflexie ostéotendineuse (seulement si le tronc nerveux véhicule un
arc réflexe)
• Troubles trophiques cutanés
•
Signe de Tinel, inconstant mais de valeur : la percussion du tronc nerveux déclenche
des paresthésies dans les segments distaux du tronc nerveux.
Séméiologie particulière à chaque tronc nerveux.
Membre supérieur
• Nerf axillaire (circonflexe)
– Déficit moteur et atrophie du deltoïde
– Troubles sensitifs du moignon de l'épaule
• Nerf sub-scapulaire (sus-scapulaire)
– Amyotrophie des fosses supra et infra épineuses
– Douleurs de la partie postérieure de l'épaule
• Nerf musculo-cutané
– Déficit incomplet de la flexion du coude (car suppléance par le brachioradial)
– Anesthésie en bande de la face antéro-latérale de l'avant-bras.
•
Le nerf radial est la plus grosse branche terminale du plexus brachial.
C'est un nerf mixte, ou sensitivo-moteur du membre supérieur chez l'homme,
contribuant à l'innervation sensitive de la main ; surtout moteur : c'est le nerf de
l'extension et de la supination.
Origine
• Dans le creux axillaire, en arrière du petit pectoral.
• Par bifurcation du tronc secondaire postérieur (ou radio-axillaire) du plexus brachial.
– La seconde branche terminale de ce tronc secondaire postérieur étant le nerf
axillaire.
• Constitué de fibres venant de C6, C7, C8, T1.
Trajet
• traverse la partie inférieure du creux axillaire;
• passe dans la loge postérieure du bras, en arrière de l'os humérus, oblique en bas et
en dehors, libérant des rameaux à destination du muscle triceps brachial et du
muscle anconé,
• descend dans la gouttière bicipitale externe.
Terminaison
• Dans la gouttière bicipitale externe, à un niveau variable.
– Dans la loge antérieure du bras, en avant de la palette humérale, recouvert des
muscles supinateurs de l'avant-bras.
– En deux branches terminales,
• postérieure, motrice, vers les muscles extenseurs de l'avant-bras,
• antérieure, sensitif, vers les téguments du dos de la main.
Rapports
• Dans le creux axillaire
• Descend le long de la face postérieure de l'artère axillaire, puis le nerf passe à la
partie inférieure du creux axillaire.
• Au bras
• Il passe à la face postérieure du bras dans le sillon du nerf radial, contre l'os.
• Au coude
• Il passe dans le sillon bicipital latéral (ou gouttière bicipitale externe), délimité en
dedans par le tendon du biceps, et en dehors par le muscle brachio-radial.
• Quatre branches pour les trois chefs du muscle triceps brachial,
•
Un rameau vers le :
•
•
•
•
•
muscle anconé,
muscle supinateur,
muscle brachio-radial,
muscle long extenseur radial du carpe,
muscle court extenseur radial du carpe,
•
•
•
•
•
•
•
muscle long abducteur du pouce,
muscle long extenseur du pouce,
muscle court extenseur du pouce,
muscle extenseur de l'index,
muscle extenseur du petit doigt,
muscle extenseur des doigts,
muscle extenseur ulnaire du carpe.
Sa lésion est la plus fréquente de tous les nerfs périphériques, qui peut être d'origine
• o Traumatique : luxation de l'épaule, fracture de l'humérus,
• o Compressive : tumeurs, cal osseux, syndrome canalaire, anévrysme.
• o Toxique : alcool, Arsenic, plomb.
NERF RADIAL
C'est le nerf des segments extenseurs du membre supérieur.
Compression au bras (gouttière humérale) : le siège le plus fréquent
• Déficit moteur de l'extension du poignet, de la première phalange des doigts.
La main est tombante, en « col de cygne », et capote (c'est-à-dire
s'hyperfléchit) lorsqu'on demande au sujet de serrer la main de l'examinateur.
• Déficit également de l'extension et de l'abduction dorsale du pouce.
• Disparition de la saillie du muscle brachio-radial (qui est respectée dans les
atteintes C7).
• Déficit sensitif absent ou limité à la partie externe du dos de la main
(tabatière anatomique)
NB : La cause la plus usuelle est une compression prolongée (« Saturday
night palsy » ou paralysie des amoureux)
– Les autres sièges d'atteinte sont plus rares :
• Atteintes hautes (creux axillaire) donnant en plus une paralysie de l'extension
du coude (triceps) et une aréflexie tricipitale.
• Syndrome du nerf interosseux postérieur, réalisant une atteinte isolée et
purement motrice de l'extension des premières phalanges des doigts qui sont
en demi-flexion.
• Signes cliniques –signe de pantalon (tresse), signe de serment et du message d'accueil
militaire
NERF ULNAIRE (CUBITAL)
•
•
•
•
•
•
Le nerf ulnaire est issu du faisceau médial
du plexus brachial dans la région axillaire.
Ses racines étant C8 et Th1.
Il chemine dans cette région entre l'artère et
la veine axillaires puis au niveau du bras, se
dispose légèrement en arrière de l'humérus,
passant derrière le septum intermusculaire
médial et dans une courte gouttière
postérieure à l'épicondyle médial.
Il est dans cette région sous-cutané et très
exposé aux traumatismes.
Son trajet se poursuit dans la partie médiale
de l'avant-bras, revenant dans la partie
antérieure après être passé sous l'arcade du
muscle fléchisseur ulnaire du carpe.
Le nerf ulnaire accède au poignet en
passant sous le rétinaculum des
fléchisseurs, dans un petit dédoublement
interne au contact de l'os pisiforme, la loge
de Guyon.
Il s'épuise en rameaux sensitifs et moteurs
pour la main.
•
Territoire sensitif dépendant du nerf
ulnaire:
•
Ce territoire recouvre la moitié
interne de la paume, le cinquième
doigt et la moitié interne du
quatrième doigt.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Innervation motrice :
Muscle fléchisseur ulnaire du carpe
Troisième et quatrième chef du
muscle fléchisseur profond des doigts
Muscles interosseux palmaires
Muscles interosseux dorsaux
Troisième et quatrième muscles
lombricaux
Muscle opposant du petit doigt
Muscle court abducteur du petit
doigt
Muscle court fléchisseur du petit
doigt
Chef profond du muscle court
fléchisseur du pouce
Muscle adducteur du pouce
•
NERF ULNAIRE (CUBITAL)
•
C'est le nerf de préhension et des mouvements latéraux des doigts
–
La compression au coude (gouttière épitrochléeo-olécrânienne)
est le siège d'atteinte le plus fréquent.
 Déficit moteur
 Déficit des mouvements de latéralité des doigts par atteinte des
muscles interosseux) : il se recherche en demandant au malade
d'écarter les doigts,
 Déficit des fléchisseurs et des extenseurs des 2ème et 3ème
phalanges des 4ème et 5ème doigts.
 Amyotrophie et rétractions
– A un stade évolué, apparaît une amyotrophie des
muscles interosseux (bien visible au 1er espace
interosseux) et de l'éminence hypothénar
– La griffe cubitale est tardive et souvent définitive :
l'auriculaire et l'annulaire sont repliés dans la paume
de la main, première phalange étendue et les deux
autres en flexion.
• Troubles sensitifs (paresthésies, anesthésie) sur le bord
interne de la main, l'auriculaire et le versant interne de
l'annulaire.
–
L'atteinte du nerf au poignet (canal de Guyon) est beaucoup plus
rare.
Origine
•
Le nerf médian naît de la réunion des troncs
secondaires antéro-médial et antéro-latéral du
plexus brachial dans la région axillaire. Les racines
rachidiennes dont dépend le nerf médian sont C5,
C6, C7, C8 et T1.
Trajet
•
Parcourt le canal brachial, dans la loge antérieure du
bras. À ce niveau il chemine au tiers supérieur
devant le septum intermusculaire médial du bras
puis en avant du brachial et en arrière du biceps
brachial
•
Au tiers moyen du bras il croise en X allongé et de
dehors en dedans l'artère brachiale
•
Au pli du coude il n'est protégé que par l'expansion
aponevrotique du biceps et est donc très exposé aux
plis pénétrants. Environ 3cm sous l'interligne du pli
du coude il repasse en dehors d'une branche
terminale de l'artère brachiale qui est l'artère ulnaire.
Il y est à ce niveau séparé par le faisceau profond du
rond pronateur
•
Descend vertical et médian, dans la loge antérieure
de l'avant-bras
•
Passe dans le canal carpien
Terminaison
•
À la main, au bord inférieur du ligament annulaire
antérieur du carpe.
• Territoire sensitif
•
éminence thénar et moitié
latérale de la paume de la main
•
face palmaire des trois premiers
doigts et moitié latérale du
quatrième
•
face dorsale des deuxième et
troisième phalanges de l'index
et du médius et celle de
l'annulaire dans sa moitié
latérale
– Les atteintes plus hautes sont beaucoup plus rares :
• L'atteinte du nerf au bras ajoute une paralysie des fléchisseurs des 2ème et
3ème phalanges de l'index et du médius (« main de prédicateur »), un déficit
de la pronation de l'avant-bras et de la flexion du poignet.
• Perte de l'opposition du pouce, déficit partiel court fléchisseur et complet du
court abducteur et del’opposant du pouce
•
Anesthésie digitale qui, en cas de plaie récente, intéresse la partie externe
de la paume de la main,l'éminence thénar, la face palmaire du pouce, de
l'index, du majeur et la moitié externe de la face palmaire de l’annulaire.
• L'atteinte isolée du nerf interosseux antérieur est motrice pure.
–
La compression au poignet est la plus fréquente :
syndrome du canal carpien
–
La symptomatologie est dominée par des acroparesthésies
nocturnes (+++) des trois premiers doigts de la main, en fait
souvent de toute la main. Douloureuses ou seulement
désagréables, elles peuvent irradier jusqu'au coude, voire
plus haut (++). Le malade) est réveillée plusieurs fois dans la
nuit, se lève et agite sa main avant de se rendormir.
• Le déficit sensitif, inconstant , intéresse
principalement la pulpe de l'index
• Il existe souvent un signe de Tinel au poignet: la
percussion du carpe déclenche des paresthésies de
l'index.
• Le déficit moteur, inconstant et tardif, intéresse
principalement la pince pouce-index , qui normalement
ne peut se laisser franchir (déficit de l'opposant).
• L'amyotrophie du versant externe de l'éminence
thénar est encore plus tardive.
• Le diagnostic peut être confirmé par l'allongement de la
latence distale et la diminution ou abolition des
potentiels sensitifs recueillis sur l'index.