09h30 L`évaluation des preuves scientifiques pour les médicaments

Utilisation de preuves scientifiques
dans le processus de prise de
décision pour la Liste Modèle OMS
Nicola Magrini
Secretaire,
Comité d'Experts sur la Sélection et l'Usage des Médicaments Essentiels
Département Médicaments Essentiels et Produits de Santé
Séminare sur les poliitiques pharmaceutiques, Sept 2015
Médicaments essentiels
Principe directeur: Un nombre limité de médicaments
essentiels sélectionnés avec attention améliore les soins de
santé, facilite la gestion des médicaments et diminue les
coûts
Définition: Les médicaments essentiels sont ceux qui
satisfont les besoins prioritaire de santé de la population
Sélection: Ils sont sélectionnés en tenant compte des
priorités en santé publique et sur la base des preuves
scientifiques actualisées de leur efficacité, de leur innocuité
et de leurs rapports comparés coût-efficacité.
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Séminaire sur les Politiques Pharmaceutiques, Sept 2015
Médicaments essentiels
• En 1977, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a
publié la première liste modèle de Médicaments
Essentiels (Liste de Médicaments Essentiels, LME).
• Cela a introduit l'idée que certains médicaments sont plus
important que d'autres.
• Beaucoup plus tard, la 1ère LME est considérée comme
‘une révolution en santé publique’.
‘t Hoen EFM., et al
A quiet revolution in global public health:
The World Health Organization’s Prequalification of Medicines Programme
Journal of Public Health Policy, 2014
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Séminaire sur les Politiques Pharmaceutiques, Sept 2015
WHO EML: critere de selections
EB 109/8, 2001
Criteria
 Données adéquates et solides sur
l’efficacité (outcomes important)
 Securite/Adverse events:
– Confiance sur les estimates (quality of
evidence)
 Disease burden and treatment
impact on DB
Considerations (2):
– Enregistrement
– WHO GLs (guide therapeutiques)
•
Autres guides publié …Attention aux CoIs
et contexts differents
– capacite du system sanitaire,
necessite de monitoring, green
light committees, …
– role et importance de la
recherche independent
– Besoin et priorities local/national
Considerations (1): Cout (et cout-efficacité dans le meme group therapeutique):
Budget impact and affordability … Achats et offres
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Séminaire sur les Politiques Pharmaceutiques, Sept 2015
Mise à jour 2015 de la LME:
3 exemples
- Hep C ou pourquoi être inclusif
- Cancer et priorisation par le bénéfice
- HBPM et utilisation d'un symbole carré
sur la base de preuves
Mise à jour 2015 de la LME:
Hep C ou pourquoi être inclusif
LME 2015 – Nouveaux Médicaments
pour l' HepC
 Le Comité recommande l'addition de six agents antiviraux d'action directe l
pour l'Hépatite C
Sofosbuvir
ledipasvir + sofosbuvir
Simeprevir
Daclatasvir
ombitasvir + paritaprevir + ritonavir, with or without dasabuvir
 Les recommandations pour inclusion était basées sur des données
comparatives d'efficacité, l'augmentation de la tolérance et l'impact potentiel
pour la santé publique
 Ils ont tous été inclus pour augmenter la compétition et diminuer les prix
 Le coût très élevé des médicaments pour l'Hépatite C a été pris en compte et
le Comité a recommandé à l'OMS de prendre des mesures au niveau global
pour rendre ces médicaments plus accessible et abordable.
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Séminaire sur les politiques pharmaceutiques
Synthèse des preuves:
un exemple
Comment présenter l'ensemble des preuves
disponibles
Comment
présenter
l'ensemble des
preuves
disponibles:
essais cliniques
de phase 3
3D Essai clinique Abbvie phase 3:
résumé
Important:
essais cliniques
en cours
Effets secondaires (pouvant avoir un
impact négatif)
Information sur les prix/les coûts
LME 2015:
ce qui est spécifique aux méd Hep C?
 Le Comité a recommandé que la présente liste des produits soit
subdivisée en classes pharmacologiques. L'idée est qu'à l'avenir, il y aura
des options au sein des classes de sorte qu'un symbole carré pourrait
être utilisé.
 Le Comité a reconnu qu'aujourd'hui l'accès universel pour ces
médicaments manque du fait des prix élevés. Malgré cette préoccupation
importante, le Comité a estimé qu'il existait des preuves d'un écart
important entre les coûts estimatifs de la production et les prix de vente et
qu'il y avait des raisons de croire que d'importantes réductions de prix
pourraient survenir.
 Le Comité a également recommandé que l'OMS continue à travailler pour
améliorer les prix et à évaluer des stratégies alternatives pour améliorer
l'accès et ainsi réduire le fardeau mondial de l'infection chronique par le
VHC.
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Séminaire sur les Politiques Pharmaceutiques, Sept 2015
Mise à jour 2015 de la LME:
Cancer et priorisation par le
bénéfice apporté
Méthodologie pour développer une application
pour soumission
TREATMENT
GOAL
Cure or “near
cure”
Relevant
prolongation of
survival
Palliation of
symptoms with
small benefit in
survival
Testicular and ovarian Early-Stage
Leukemia and
germ cell tumors
Breast Cancer
Lymphomas in
CML
Early-Stage Colon
Children and Adults
Cancer
GTN
GIST
Stage III Ovarian
Cancer
LOWEST
PRIORITY
Metastatic
Pancreatic Cancer
Low
Metastatic Breast
Cancer
Metastatic Prostate
Cancer
LOW PRIORITY
Metastatic
Bladder Cancer
Medium
INCIDENCE OF DISEASE
Slide credit: Dr. Gilberto Lopes
HIGH
PRIORITY
Metastatic
Lung Cancer
High
Modèle LME: lymphome à grandes
cellules B
 Une protocole très efficace (peu couteux) CHOP: 55% de
guérison
 En ajoutant du rituximabe: 70% de guérison (15% de
bénéfice absolu )
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Séminaire sur les Politques Pharmaceutiques, Sept 2015
Différents scénarios des coûts
par UICC pour la LME
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Séminaire sur les Politques Pharmaceutiques, Sept 2015
Différents scénarios des coûts
par UICC pour la LME: l'envers du décor
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Séminaire sur les Politques Pharmaceutiques, Sept 2015
Principaux critères pour les nouveaux médicaments
essentiels pour le cancer:
importance du bénéfice absolu
 Imatinibe: La plupart des malades sont en rémission après
7 ans
 Rituximabe (lymphomes à grandes cellules B): 15%
augmentation réelle du taux de survie (de 50-55% à 70%)
 Trastuzumabe adiuvant (stade précoce du cancer du
sein): jusqu'à 13% d'augmentation du taux de survie chez
les femmes à hauts risques (diminution de 50% de taux de
mortalité à 3-6 ans à 37%)
 Résultats similaires avec les différentes protocoles
combinant plusieurs produits
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Séminaire sur les Politques Pharmaceutiques, Sept 2015
Utilisation de preuves:
Tableaux GRADE
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Séminaire sur les Politques Pharmaceutiques, Sept 2015
Moja L. Trastuzumab containing regimens for early breast cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, No.: CD006243.
Explications des décisions pour la LME
Baseline (control group) risk:
low risk
100 per 1000
High risk:
300 per 1000
Résultats les plus importants pour celui devant prendre
une décision. Cela inclut les bénéfices potentiels et les
risques.
Explications des décisions pour la LME
Le risque de groupe témoin présumé (sans l'intervention) est basé sur la
médiane des risques du groupe témoin rapportés dans les études incluses,
ou sur des données épidémiologiques à partir des registres des pays
Explications des décisions pour la LME
Risque correspondant au groupe recevant le traitement (trastuzumabe).
Il est le risque d'un résultat se produisant dans le groupe recevant
l'intervention (par exemple médicament anticancéreux).
Explications des décisions pour la LME
L'effet relatif est obtenu en divisant les deux risques, le risque lié à
l'intervention étant divisé par le risque du groupe contrôle: 67 ÷ 100 =
0,66. Habituellement l'effet absolu est différent pour les groupes qui sont
à risque élevé et faible, alors que l'effet relatif est souvent le même.
Trastuzumabe: preuve pour les
décisions de la LME
Effet absolu
duTrastuzumabe
500/1000 – 367/1000 = 133
13% de différence absolue
NNT = 7
Sans
Trastuzumabe
Morts
Avec
Trastuzumabe
Morts évitées
LME pour le cancer 2015: vue d'ensemble
en vert les additions, en rouge ce qui a été rejeté, en jaune ce qui est en
stand by d'ici le prochain CE
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En discussion car
montrant un bénéfice
important: sera pris en
considération lors du
prochain CE
Séminaire sur les Politques Pharmaceutiques, Sept 2015
L'application ne présentait pas les
preuves appuyant leur utilisation
comme agents de 2nd ligne: à
évaluer à nouveau lors du
prochain CE
LME 2015:
Qu'est-ce qui est spécial avec le cancer?
 Un bénéfice large certain du point de vue de la pertinence
clinique et de la santé publique était le principe directeur
 Implications potentielles pour les autorités/agences de
réglementation et de remboursement
 La mise en œuvre est un défi complexe pour la prochaine
décennie
 Demande d'une consultation mondiale pour discuter de
l'ampleur des avantages cliniques et des seuils de
pertinence et de rentabilité
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Séminaire sur les Politiques Pharmaceutiques, Sept 2015
Mise à jour 2015 de la LME :
HBPM
et l'utilisation du symbole carré sur
la base de preuves
LME 2015:
ce qui est spécifique aux HBPM?
 Les HBPM ont été ajouté à la LME 2015 pour 3 indications
– Prévention de thrombose veineuse profonde (TVP)
– Traitement de TVP
– Infarctus du myocarde
 Enoxaparine ajoutée avec un symbole carré (indiquant un
effet thérapeutique similaire dans la classe)
 MAIS la similarité était limitée à la daltéparine et la
nadroparine
 … élément important pour les achats/appels d'offres
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Séminaire sur les Politiques Pharmaceutiques, Sept 2015
Mise à jour 2015 de la LME :
sur quelques produits rejetés
LME 2015: quelques produits rejetés
 Polypill pour la prévention CV secondaire: absence
d'avantages significatifs, pas clair si c'était un produit ou un concept et
quelles étaient les doses et les modes d'utilisation proposés
 Nouveaux Anticoagulants Oraux (NACO): avantages
marginaux par rapport à la warfarine, absence d'antidote, doutes sur la
surveillance nécessaire
 Ranibizumabe (intravitréenne, pour la dégénérescence
maculaire liée à l'âge et l'œdème maculaire diabétique):
duplication avec le bevacizumabe et risque de réduction de l'utilisation
de l'alternative hors AMM - bevacizumabe
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Séminaire sur les politiques pharmaceutiques
Mise à jour 2015 de la LME
et utilisation de preuves
Conclusions
Mise à jour de la LME 2015:
un repositionnement
 L'importance du bénéfice clinique est le principal moteur
dans le processus de prise de décision pour l'inclusion
dans la LME
 Engager des discussions (à différents niveaux et avec
toutes les différentes parties prenantes) sur les seuils
de bénéfice clinique et de coût/efficacité pour rendre les
médicaments essentiels disponibles et abordables
largement
 Trouver de nouveaux moyens et de nouvelles
approches pour améliorer l'accès
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Séminaire sur les Politiques Pharmaceutiques, Sept 2015
LME 2015 et rôle des pays
 Les pays doivent maintenant examiner si ils incluent les
nouveaux médicaments (coûteux) dans leur liste
nationale ou les système de remboursement nationaux
 La sélection dans un pays demeure une responsabilité
nationale
 La sélection et le remboursement devraient être fondés
sur les priorités et les possibilités du système national
de santé, y compris les capacités de diagnostique et de
traitement.
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Séminaire sur les Politiques Pharmaceutiques, Sept 2015
When new effective medicines emerge to safely treat
serious and widespread diseases, it is vital to ensure
that everyone who needs them can obtain them.
Placing them on the WHO Essential Medicines List is
a first step in that direction.
Lorsque de nouveaux médicaments efficaces apparaissent pour traiter en toute
sécurité des maladies graves et très répandues. Il est essentiel de veiller à ce
que tous ceux qui ont besoin de ces médicaments puissent les obtenir.
Les placer sur la liste des médicaments essentiels de l'OMS est un premier pas
dans cette direction.
Margaret Chan, WHO Director General
WHO EML Press release, 8 May 2015