Offre de services de groupe à court terme pour les personnes
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OFFRE DE SERVICES DE GROUPE À COURT TERME POUR LES PERSONNES PRÉSENTANT UN TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ : DES INGRÉDIENTS ACTIFS À PROPOSER POUR AMÉLIORER L’ACCÈS AUX SERVICES DE PREMIÈRE LIGNE Michel Gilbert, CNESM Lise Laporte, Programme des troubles de la personnalité, Centre universitaire de santé McGill, RUIS McGill Sylvain Ratel, chef de service intérimaire, Service des Troubles relationnels et de la personnalité, CIUSSS de l’Est-de-l’Île-de-Montréal Marc Tremblay, chef de programme en traitement première ligne Charlesbourg, Faubourg St-Jean, MEL et guichet régional de psychiatrie, CIUSSS Capitale-Nationale Objectifs 1. Recadrer la perception entretenue à l’égard de la clientèle ayant un TP 2. Positionner le TP comme un problème de santé publique sérieux 3. Une responsabilité populationnelle • Démontrer l’importance d’une intervention efficace en 1re ligne : adaptée au milieu et à la clientèle 4. Présenter les méthodes efficaces d’interventions spécialisées pour les personnes ayant un TP 5. Donner des exemples d’approches prometteuses déjà initiées en 1re ligne Le Centre national d’excellence en santé mentale Problématiques : • Préoccupation grandissante des partenaires du réseau en lien avec l’offre de services et la prise en charge de la clientèle ayant un TP • Multiplication des demandes de lignes directrices pour baliser les interventions et les programmations cliniques des services spécifiques (1re ligne) Le CNESM et le TP Mandat: • Réunir les expertises cliniques et le vécu expérientiel entourant la pratique et l’offre de services de groupes court terme pour troubles relationnels (plus particulièrement le trouble de personnalité limite). Objectifs: • Proposer au réseau, les bases et ingrédients actifs à déployer pour une offre de services efficiente. • Appuyer cette « inspiration » sur des données émergeantes disponibles et les meilleures pratiques cliniques. CNESM : ses partenaires CIUSSS de la Capitale nationale – IUSMQ – RLS Vieille Capitale – RLS Québec Nord CIUSSS de l’Est-de-l’Île-de-Montréal – IUSMM – RLS Lucille Teasdale CIUSSS du Centre-Sud-de-Montréal – RLS Sud Ouest Verdun – RLS Jeanne-Mance Centre universitaire de santé McGill LE DEVOIR D’AGIR Orientations ministérielles 2011* • • • • • • • • • • Accès aux services en temps opportun: accessibilité et qualité Réponse à 70% des besoins en services de proximité Philosophie axée sur le rétablissement Bonne évaluation au GASMA Hiérarchisation des services Soins en étapes Soutien à l’autogestion des soins Soins en collaboration Utilisation d’outils pour mesurer la réponse aux Tx Soutien clinique par conseiller clinique, professionnel répondant, MSRP * http://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/document-000672/ Mais, dans les faits… • Accessibilité limitée (liste d’attente) • Absence d’une culture de 1re ligne = repères de 2e ligne (impacts sur les pratiques) • Omnis peu supportés – soins de collaboration • Orientations ministérielles peu connues • Rôle et fonctions des GASMA peu efficients • Absence historique de cadre clinico-administratif C’est aussi vrai pour les troubles de la personnalité • Profils très présents dans les demandes de services • Modalité d’intervention de « groupe 1 – 2 ans »* adaptée à la 2e ligne – Cas plus complexes • Listes d’attentes importantes • Ressources professionnelles limitées • Offre de services: « One size fits all » *Linehan Des pistes de solutions existent • Expérientiels – groupes court terme TPL – – – – – Efficacité « certaine » observée Accessibilité aux services améliorée Interventions terminales pour plusieurs Interventions ajustées aux requis cliniques et non au Dx Etc … DES SYMPTÔMES QUI NE DONNENT PAS TOUJOURS ENVIE D’AIDER Recadrer la perception entretenue à l’égard de la clientèle ayant un TP Le trouble de personnalité limite Le trouble de personnalité limite est décrit comme « un schéma envahissant d'instabilité dans les relations interpersonnelles, de l'image de soi et des affects, également marqué par l'impulsivité pouvant commencer à l’adolescence et présent dans un grand nombre de contextes »*. *DSM-IV, axe 2 En somme, le TPL est principalement caractérisé par : • la peur du rejet et de l'abandon ; • l'instabilité de l'humeur ; • la difficulté à contrôler les pulsions, les actions, les réactions, les actes impulsifs souvent néfastes ; • les relations interpersonnelles instables ; • une difficulté avec l'intimité ; • une dissociation et une méfiance importante en présence de stress. Ce qui rend complexe l’intervention? • • • • • Difficulté à fonctionner dans une structure Débordements affectifs Clivage Menaces suicidaires Changements d’humeur rapides Des symptômes qui inquiètent et déstabilisent… • Automutilation • Menaces et tentatives de suicide récurrentes • Gestes impulsifs reliés à des difficultés interpersonnelles • Préoccupation chronique pour le suicide • Colère • Impression d’être mis en « échec » pour l’intervenant PRÉVALENCE, IMPORTANCE ET CONSÉQUENCES Positionner le TPL comme un problème de santé publique sérieux Prévalence* 9 % de la population atteinte d’un trouble de la personnalité 1à2 % de la population pour chacun des troubles de la personnalité * Lenzenweger, 2007 (National Comorbidity Survey Replication) Âge d’apparition du TPL 50% 50% 40% 30% 20% 25% 15% 10% 10% 0% 13-17 ans 18-25 ans 26-30 ans 31-49 ans Prévalence annuelle des troubles de la personnalité du groupe B selon l’âge et le sexe, Québec, 2000-01 et 2011-12 2000-2009 (INSPQ) 2000-2009 (INSPQ) Importance • • • • • • • • Désaffiliation sociale Chômage Pauvreté Décrochage scolaire Séparation, impact sur les enfants (Protection de la jeunesse) Comorbidité Crime Grands consommateurs de services : particulièrement des services d’urgence physique et psychiatrique Hospitalisations et utilisation des services de santé 50 % des patients suicidaires avec plus de 3 visites à l’urgence sont des personnes ayant un TPL Risque suicidaire 65 % des personnes ayant un TPL font une tentative de suicide 45 9 % 75 % % des personnes ayant un TPL complètent un suicide 3 % 10 % Risque suicidaire 25 % des tentatives de suicides recensées sont commises par une personne ayant un TPL 9 % 41 % Risque suicidaire 4,7 % à 33 % des suicides complétés par une personne ayant un TPL Mortalité Hommes Femmes 70 80 59 60 50 40 51 64 70 60 55 48 46 50 65 59 54 40 30 30 20 20 10 10 0 0 Hommes - pop. Générale Femmes - pop. Générale Espérance de vie, à 20 ans, selon l’atteinte de troubles mentaux et selon le sexe, basée sur les taux de mortalités 2001-02 à 2011-12 55 Risque suicidaire chez les adolescents 30 % des jeunes décédés par suicide souffraient d’un TPL 27 Hospitalisation et utilisation des services de santé - adolescents % 98 % 110 D’augmentation des visites à l’urgence pour blessures auto infligées, suicide et tentatives et intoxication chez les filles 10-17 ans* D’augmentation des hospitalisations liées à des blessures auto infligées, suicide et tentatives et intoxication chez les filles de 10-17 ans * Institut canadien d’information sur la santé 28 Utilisation des services de psycho sociaux 22 % 12 des mères dont les enfants sont suivis par les services de protection de la jeunesse ont un TPL % à 24 % des jeunes hébergés ont un TPL 29 LES CONSTATS DES SERVICES SPÉCIALISÉS DE LA 2E LIGNE Présenter les méthodes efficaces d’interventions spécialisées pour les TPL Trouble de personnalité limite Est-ce que la psychothérapie est efficace? • La psychothérapie est un traitement efficace pour les troubles de la personnalité • Un taux de rémission sept fois plus rapide en comparaison à l’évolution naturelle ou à la seule prise de médicaments « because they have only modest and inconsistent effects, and do not change the nature and course of the disorder ». Meta-analysis by Perry, Banon and Ianni (1999) Facteurs déterminants dans le traitement des TP • Établissement d’un cadre de référence – – – – Changer c’est trop dur !!! Donner un sens à la démarche de psychothérapie Permettre d’adhérer aux exigences et contraintes Démarche de changement • Ref: traits égosyntones • Précipite une crise d’identité • Développement d’une alliance thérapeutique – Relation inégale – Relation de dépendance Points communs des traitements efficaces Éléments attitudinaux psychologiques des thérapeutes • • • • • • • Croyance profonde que le patient est intéressé à changer, en dépit de tout: rage, impuissance, arrogance, mépris, amour, etc. Conviction que ces patients peuvent s’améliorer Sentiment que ces patients sont sympathiques Conviction qu’on peut aider ces patients Capacité de travailler de concert avec une équipe traitante Soutien émotionnel en cas de besoin Supervision clinique continue Gunderson, 2000 Des traitements efficaces? Plusieurs thérapies reconnues efficaces (études randomisées, répliquées..) • Bases théoriques différentes mais non contradictoires : – – – – – – Dialectical Behavior Therapy (DBT-TCD) M Linehan Mentalization Base Therapy (MBT- TBM) P Fonagy, A Bateman Transference Focused Psychotherapy (TFP-PFT) O Kernberg Schema Focused Therapy (SFT- TFS) J Young STEPPS N Blum General Psychiatric Management (GPM) J Gunderson Des traitements efficaces? • Adaptation des thérapies classiques dans les dernières années vers des traitements intermittents et courts termes – Efficaces – Moins couteux – Plus accessibles dans des contextes cliniques différents • Suivi court terme ou par étape • Intervention précoce pour les ado et jeunes adultes (avec symptomatologie moins sévère) • D’une intervention intensive en crise jusqu’à la réhabilitation / réinsertion Les prochaines tendances 1. 2. Clientèle incontournable / enjeux de santé publique Des traitements efficaces sont connus – Les balises de ces traitements sont connues 3. Suivi adapté en terme d’intensité de durée et d’objectifs restent à structurer et à valider (stepped care) – Intervention précoce et intervention court-terme Plusieurs patients évoluent bien avec peu de traitement – Les traitements intensifs et/ou à plus long terme doivent être réservés aux patients qui présentent une sévérité significative de leurs symptômes, un dysfonctionnement important, une chronicité de leur condition et une capacité à participer activement au traitement 4. La réinsertion sociale doit accompagner le traitement du trouble de la personnalité : avec travail / étude / bénévolat… Facteurs déterminants dans le traitement des personnes ayant un TP* • Développement d’une alliance thérapeutique • Établissement d’un cadre d’intervention clair et prévisible • Cohérence du travail d’équipe et supervision • Coordination des services • Partenariat avec le réseau *APA (2001) DES APPROCHES PROMETTEUSES D’INTERVENTION EN 1RE LIGNE 4 modèles intéressants • RLS Sud-Ouest-Verdun • CIUSSS Capitale Nationale – Groupe relationnel de 8 semaines (introduction - DBT) – CSSS Vieille-Capitale* – Groupe interpersonnel de 20 semaines (inspiré TFP – exploratoire) • CUSM - Clinique court terme • RLS Lucille-Teasdale *Basé sur le modèle du RLS Sud-Ouest-Verdun Évaluation de la clientèle RLS Sud-Ouest-Verdun Référence Mécanisme Outils CIUSSS Capitale Nationale CUSM À partir du GASMA Max. 5 rencontres RLS Lucille-Teasdale À partir du GASMA SAC - SMA 1 rencontre individuelle 8 rencontres de groupe 1 rencontre bilan individuelle 1 rencontre individuelle et 1 rencontre de groupe / semaine 2 entrevues individuelles 1 rencontre de groupe d’introduction OQ-45 pré-post OPTIMAD en continue(à venir) Série de questionnaires Pre et Post intervention Aide à la décision pour orientation clientèle TPL Intervention de groupe RLS Sud-Ouest-Verdun CIUSSS Capitale Nationale CUSM RLS Lucille-Teasdale Type Gr. psychoéducatif Gr. relationnel Gr. psychoéducatif Gr. psychoéducatif Structure Fermé Ouvert (semiouvert à venir) Fermé Semi-ouvert Approche Basé sur l’approche Linehan (TCD) DBT – (+MBT à venir) Basé sur l’approche Linehan (TCD) Basé sur l’approche Linehan (TCD) Animation Co-animation Co-animation Co-animation Co-animation Composition 12 participants 10 participants 12 participants 10 participants Durée 15 semaines 2 h/rencontre 8 semaines 12 semaines 24 semaines (séance aux 2 sem) Fréquence 3 à 4 groupes/an depuis 2013 12 à 20 groupes/an 4 groupes/an depuis 2001 6 groupes/an depuis 2016 Structure de l’intervention RLS Sud-Ouest-Verdun CIUSSS Capitale Nationale CUSM Conscience éclairée: outils pour prendre un recul face à son impulsivité La personnalité et le mode de pensée Conscience éclairée Tolérance à la détresse: outils pour mieux comprendre l’intensité de sa détresse Gestion de la détresse Tolérance à la détresse Tolérance à la détresse: Gestion des émotions Régulation émotionnelle Gestion des émotions Modulation des émotions Affirmation de soi: communiquer sans provoquer et sans blâmer Habiletés de communication Relations interpersonnelles Relations interpersonnelles Séparation et absence: comprendre les sentiments lors de rupture Mécanismes de défense (2 parties) Mentalisation Habitudes de vie Distorsions cognitives Acceptation et tolérance envers les émotions RLS Lucille-Teasdale Suivi post-groupe RLS Sud-Ouest-Verdun CIUSSS Capitale Nationale Assignation à l’intervenant /animateur. Possibilité de 3 rencontres (approfondir certains éléments de contenu abordé) Évaluation individuelle sur la participation, l’assiduité et l’atteinte des objectifs (rapport transféré en 2e ligne avec l’évaluation initiale pour les clients qui nécessitent un service spécialisé CUSM RLS Lucille-Teasdale Retour dans la communauté 1 rencontre bilan en individuel qui peut aussi servir d’orientation pour la suite des services (au besoin) Possibilité de 4 rencontres individuelles (permettre de consolider les acquis en groupe, appliquer les compétences à des situations spécifiques vécues dans le quotidien, revenir sur des situations spécifiques au besoin) Retombées quantitatives RLS Sud-Ouest-Verdun CIUSSS Capitale Nationale CUSM RLS Lucille-Teasdale 1 à 2 participants 18% 442 patients / 50 groupes: 29% à différent moment 50% à différent moment 71% +/- 30% 9% 5% Abandon Programme complété Orientation en 2e ligne Orientation postgroupe Dossiers fermés 51% 10% 32% 20% Retombées qualitatives RLS Sud-Ouest-Verdun CIUSSS Capitale Nationale CUSM (Données quantitatives) OUI OUI OUI Développement d’un sentiment de compétence OUI OUI Préservation d’un certain niveau d’activités OUI OUI Amélioration des habitudes de vie OUI Diminution des symptômes RLS Lucille-Teasdale CONCLUSION Ingrédients actifs • Nécessaire de développer une 1re ligne forte pour accueillir les personnes ayant un TP – Implique une bonne organisation, une bonne structure d’intervention et du personnel compétent • Installation de soins par étapes (Stepped Care) • En terme de contenu : – Bonne compréhension de la pratique en lien avec le TP – 1re et 2e ligne doivent travailler ensemble de manière intégrée • En terme de vision : – L’évaluation doit se faire en continue à l’intérieur des groupes • Groupes restreints Contenu des groupes • • • • • • Importance de parler du diagnostique Valoriser les groupes de type psychoéducatif Importance de travailler la motivation Importance de responsabiliser la clientèle Avoir un cadre bien défini pour l’intervention S’assurer de bien respecter, dans le temps, ce cadre d’intervention Animation des groupes • Ne pas imposer l’animation mais idéalement y aller par intérêt professionnel • Favoriser des dyades d’animateurs dédiés, engagés et formés • Ne pas faire de ces groupes une intervention psychothérapeutique • Un groupe a développé une piste intéressante en favorisant le groupe semi-ouvert Mesure d’impacts • Favoriser l’évaluation en continue • Utilisation de l’outil OQ-45 Les suites … • Poursuite des travaux du groupe d’experts … • Proposition dans les prochains mois d’une offre de services de groupe ajustable et plus structurée … QUESTIONS - COMMENTAIRES
