PSYCHOPATHOLOGIE DE L*ENFANT ET DE L*ADOLESCENT

PSYCHOPATHOLOGIE DE
L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
Dr. MBIYA MUADI Florence
Présentation du Cours
Ce qu’implique le psychisme de l’être humain
• Développement des premiers liens : Interactions
et Construction de soi
• Développement et affirmation de soi
• Développement oedipien : Corps et sexualité
Pathologies paticulières : autisme, psychose,
maltraitance, Psychosomatique, troubles
alimentaires
enfant se construit dans
une relation parents-enfants
• Attachement,
Confiance de base, Continuité
de soi
Sécure, évitant, ambivalent
• Différenciation
Autonomie, discontinuité dans
continuité
• Identité
Identité de genre, parmi pairs,
un (soi) parmi autres
Capacité subjective : Acte autonome
cognition, émotivité et contrôle comportement
Esquisse du développement de l’enfant
qui se concrétise au fil de son évolution
Le désir d’enfant des parents
(et d’autres adultes de la société)
Autres réalités opérantes
Ex: statut, connaissances,
état de santé du moment
Ce qui se passe lors du nourrissage
 sécurité de base
>< doute de base
Ce qui se passe lors de l’affirmation
de puissance : Je - Non
 force;droit de vie reconnu à autrui
>< toute-puissance ou renoncement à soi
Et lors de la dynamique oedipienne
 foi en son Soi-sexué, dirigé vers
l’autre du même statut
>< confusion incestueuse ou névrose
Extrait syllabus Pr JY Hayez
http://www.jeanyveshayez.net/517-sy01.htm
Les expériences précoces et leur importance dans le
développement de l’enfant
Les expériences précoces ont un impact décisif sur l’architecture du cerveau
et sur la nature de l’envergure des aptitudes de l’adulte; les interactions
précoces ont une influence directe sur la façon dont le cerveau est
« câblé », c’est-à-dire sur la manière dont s’établissent les liens entre les
neurones, donc sur l’anatomie cérébrale. On sait aussi que le
développement cérébral n’est pas linéaire et qu’il y a des moments
prioritaires pour acquérir différents types de connaissances et d’aptitudes;
que l’ouverture de la fenêtre des fonctions cognitives atteint son sommet
vers l’âge d’un an, que le cerveau des enfants de trois ans est deux fois
plus actif que celui des adultes et donc que l’absence d’expériences
essentielles proposées à l’enfant lors de ces périodes peut avoir comme
conséquence un risque permanent de dysfonction.
Maurice Berger – aout 2010
Notion de stress
Réaction de survie,… échapper au danger
 Une sécrétion importante de cortisol dès la 20ème semaine de
vie in utero a des répercussions sur l’enfant, qui développera
une réactivité ultérieure au stress augmentée.

Le stress toxique précoce (« stress psychosocial chronique)
- conséquences objectivables ( taille du cerveau)
- conséquences observables (hyperactivité à tout stimulus
stressant)
1. le stress chronique
  cortisol ≃ Hormones secrétées en cas de stress
  adrénaline

atteinte du cerveau en développement.
Il entrave l’instauration de certaines fonctions et entraîne des difficultés:
• à éprouver de l’empathie;
• à nouer un attachement sain avec autrui;
• à réguler ses affects.
Il entraine une impossibilité à tolérer la frustration et à contenir la violence. Il
rend les enfants vulnérables aux événements stressants ultérieurs et à des
développements psychopathologiques.
Diapositive aimablement prêtée par Pr E de Becker (UCL)
L’augmentation constante du taux sanguin de cortisol a un impact toxique sur
le développement du cerveau et entraîne un dysfonctionnement limbique:
diminution du nombre de neurones
• au niveau de l’hippocampe
• au niveau du cortex préfrontal médian et du noyau amygdalien
Zones importantes pour :
• la mémorisation dans les apprentissages
• l’intégration des émotions
• les comportements d’attachement
• la mémoire affective
• Si l’état de stress perdure, il y a épuisement de la sécrétion du cortisol
(vigilance nécessaire entre autres pour les apprentissages) mais
maintien du taux d’adrénaline (l’enfant reste sous tension ≃
agressivité)
Diapositive aimablement prêtée par Pr E de Becker (UCL)
2. Réaction de survie,… échapper au danger : La Maltraitance
La maltraitance dans l’enfance modifie la régulation des gènes impliqués dans
la gestion du stress.
 La maltraitance entraîne une dérégulation du gène récepteur des
glucocorticoïdes (NR3C) observée dans les cellules sanguines.

perturbation de la gestion du stress à l’âge adulte
 apparition de tableaux psychopathologiques
Conclusion d’une étude à la Faculté de Médecine de l’université de Genève
(UNIGE) et des hôpitaux de Genève (HUG), janvier 2012
(publication dans le translational psychiatry)
Impossibilité de tolérer la moindre frustration, de
contenir sa propre violence
 Constitution de réponses précoces violentes sur le mode « réflexe »
(« automatique ») : tout stimulus risque de déclencher un vécu d’intrusion
et de contrainte très angoissant
 Par l’atteinte du système limbique, difficultés dans les conduites
d’attachement, les réactions d’empathie, avec fixation de sentiments et de
conduites pathologiques (agressivité)
N.B. : troubles de l’attachement de type désorganisé  sentiment
d’insécurité interne qui entrave la capacité d’explorer l’environnement, de
rechercher des contacts nouveaux (maintien de l’enfant dans une fixation
aux relations traumatisantes antérieures).
Sécurité de base, Création de lien,
Interactions parents – enfants
Insécurité, Doute de soi,
Intolérance à séparation
Capacité d’Intersubjectivité
Intersubjectivité Primaire
• Interaction qui se manifeste par l'imitation
directe des comportements pendant la
première année, comme lorsque le bébé tire
la langue en imitation de sa mère ou lorsque
la mère imite ses vocalisations : « je fais ce
que tu fais » est le premier stade de la mise en
commun de l'expérience ». L’enfant découvre
un échange entre lui et l’autre ainsi que les
émotions qui l’accompagne.
Imitation
L’enfant s’appuie sur son lien primaire qu’est
l’intersubjectivité primaire pour découvrir
qu’il peut partager avec autrui ses actes et
son ressenti émotionnel. Ainsi naît la capacité
de « pointer vers un objet ou vers quelqu’un
en regardant par ex son parent maternant. Ici,
il partage une expérience avec autrui » ;
capacité d’échanger avec l’autre vers un sujet
et non plus uniquement entre lui et autrui.
Intersubjectivité permet
Interaction
Interactions comportementales :
Observation des échanges visibles et codifiables entre parents-enfant.
Qualité du « portage » maternel ou paternel (handling).
Interactions Affectives :
Harmonisation des échanges
capacité d’empathie, se mettre à la place de.., rêverie maternelle (Bion),
accordage affectif (Stern).
Qualité de l’attention maternelle ou paternelle (holding).
Interactions Fantasmatiques :
Représentations inconscientes du bébé, de la parentalité etc… Transmissions
psychiques.
Interaction sous-tend
Attachement
1. Avènement de la théorie d’attachement
• La théorie de l’attachement est l’œuvre de John
Bowlby, pédiatre et psychanalyste anglais. John Bowlby
a suivi l’enseignement de Mélanie Klein puis a travaillé
à la Tavistock Clinic de 1946 à 1972(Savard 2010).
• S’inspirant des travaux de René Spitz sur l’hospitalisme,
ceux de Harry Harlow sur les jeunes singes rhésus
séparés de leur mère et les travaux sur les mécanismes
d’empreinte réalisés par l’éthologiste Konrad LORENZ,
J.Bowlby a travaillé sur les séparations, la perte et le
deuil (Gallien 2006) . Ses travaux ont mis en évidence
les mécanismes de formation et de développement des
relations d’attachement.
Définition de l’attachement
• Grâce à une interaction suffisante, l'attachement se crée entre le
bébé et sa mère. L'attachement réussi, c'est-à-dire la réponse
adéquate de l'entourage aux signaux de l'enfant, construit le
sentiment de confiance en soi et de sécurité du bébé qui affrontera
d'autant mieux les séparations et les épreuves ultérieures.
• Par définition, l’attachement, c’est la construction des premiers
liens entre l’enfant et la personne la plus proche qui répond à un
besoin primaire (Bowlby 1982;Savard 2010) J.Bowlby et Mary
Ainsworth, principaux auteurs de la théorie de l’attachement, font
valoir que la présence physique appuyée par la sensibilité des
« caregivers » favorise l’établissement d’un lien émotionnel durable,
capital pour la survie des nourrissons. Par conséquent, J.Bowlby
affirme que le processus d’attachement du petit à une figure
maternelle est une part essentielle du tréfonds de l’espèce humaine
(Guedeney 2007).
2. Classification de l’attachement
• Diverses formes d’attachement ont été identifiées; elles se situent sur un
continuum partant de l’attachement sécurisant à l’attachement non
sécurisant et ambivalent jusqu’à l’attachement désorganisé (Gough and
Perlman 2006). Comme l’attachement est également influencé par
l’environnement, certaines formes peuvent être plus prévalentes dans une
culture ou une autre. Par exemple, la réserve et la contenance des
émotions dans les relations avec les figures d’attachement peuvent
prendre des formes propres à chaque culture sans pour cela parler de
pathologie.
• C’est donc à bien différentier de la notion de sécurité ou d’insécurité. A
titre d’exemple, nous prenons le cas d’une fillette à qui on demande
souvent d’être réservée pour être respectée : « une fille doit être discrète,
pas beaucoup parler, ne pas toujours prendre le devant… ». A force
d’entendre ces recommandations restrictives, cette fillette peut être
sécure et faire preuve de contrôle de ses émotions qui peut paraître à
certains égards comme une inhibition.
2.1 Attachement sécure
• L’attachement sécure concerne des enfants qui connaissent des
expériences de soins cohérents, rapides, chaleureux et prévisibles, des
expériences de limites cohérentes, constantes, chaleureuses et
prévisibles ; les enfants dont les parents ont pu reconnaître, accepter et
accompagner toutes les émotions, tant positives que négatives,
développent un «attachement sécure».
• Chez l’enfant, cet attachement s’accompagne d’une meilleure estime de
soi et de la capacité de faire appel lorsqu’il en a besoin. L’attachement
« sécure » favorise également la capacité d’exploration et la capacité
d’autorégulation émotionnelle (Shaw et al. 2012). Dans la « situation
étrange », l’enfant manifeste une protestation lors de la séparation d’avec
la mère et accueille le retour de la mère avec plaisir et apaisement. Ces
enfants sont confiants : dans les situations de séparation, ils pleurent ou
appellent et lorsqu'ils sont remis en présence de leur figure
d'attachement, ils réagissent positivement avec elle. Ils correspondent
environ à 66% des enfants (Charlier-Mikolajczak 1993). Les enfants sécures
sont vite réconfortés et retournent explorer leur environnement.
2.1 Attachement sécure 2
• L’attachement sécure est un lien caractérisé
par la confiance. Les enfants éprouvent un
attachement sécurisant selon que le type de
lien qui se développe entre eux et la personne
en charge de leurs soins, leur inspire
confiance. La confiance que porte l’enfant à
son « caregiver » le met en sécurité et favorise
le développement d’un modèle d’attachement
sécure.
2.1.1 Description de l’attachement sécure
• De nombreuses recherches dans ce domaine, affirment
qu’un attachement sécurisant en bas âge constitue un
bon prédicteur du futur bien-être psychosocial de
l’enfant. Ce pattern se retrouve dans 62% à 66% des
cas, dans la population générale des enfants bien
portant à travers le monde (Pierrehumbert 2003).
• La disponibilité de la figure d’attachement
s’accompagne du développement d’une expérience par
l’enfant d’une sécurité de l’attachement: L’expérience
de la sécurité est associée à une perception de la figure
d’attachement comme disponible.
2.1.2 Caractéristiques et influences sur le
comportement
• Un enfant ayant un lien sécure va construire un modèle
interne opérant où l’on retrouve une représentation
positive de l’autre et de lui-même. Il va avoir confiance
dans ses capacités relationnelles, ce qui va lui donner
des capacités de négocier en cas de désaccord (Ahnert
et al. 2004).
• Grâce à l’attachement sécure, l'enfant développe le
sentiment de sa propre valeur, ce qui le conduit à
admettre qu'il est aimable et lui donne assez confiance
en soi pour pouvoir témoigner de l'affection et de
l'empathie envers autrui.
Troubles de l’Attachement
• TROUBLES DE L’ABSENCE D’ATTACHEMENT :
Perturbation généralisée du lien : retrait émotionnel,
pas de liens significatifs
• TROUBLES DE LA BASE DE SECURITE
- mise en danger, provocation, activités dangereuses, violence
- trouble de accrochage et inhibition en présence des figures d’attachement ou
devant l’inconnu
- compliance excessive aux demandes, Inhibition, restriction des émotions
propres, Relations empreintes d’abus et d’effroi
- Renversement des rôles (attitude punitive ou sollicitude), Enfant valorisé mais
faux-self, entrave à son développement personnel
• RUPTURE DU LIEN D’ATTACHEMENT
- Perte d’une figure d’attachement : Mort,
- Changement excessif de milieu d’accueil,
- Carences parentales, etc.
Côté parental : Parents en crise
• Trouble externalisé du comportement, violence familiale
• Traumas, Angoisse : situations psycho-sociales
• Conséquences Maltraitance ou négligence
- Trouble de l’attachement
- Désorganisation psychotique
• Psychotique, Autisme
Chez un ou deux parents ou transgénérationnel
Symptomatologie
Derrière tout symptôme, on peut découvrir une maltraitance…
1
2
3
4
5
Somatisations diverses : douleurs (maux de ventre et de tête,
paralysies, exacerbation des symptômes d’eczéma et
d’asthme …),
Pleurs (coups, etc…)
Dépression avec ou sans Auto- mutilations, TS
Agressivité et Violence
Angoisse et peur de révéler et/ou de rentrer chez soi
Expressions Symptomatiques des
Troubles de l’attachement
• Retard de développement & du langage associé à trouble
externalisé grave des conduites
• Traumas & Angoisses majeures
• Conséquences Maltraitance ou négligence
• Interaction Pa-E psychotique
• Rien si Tuteur de résilience
Risques à court et long terme de maltraitance
1. . Chez enfant et adolescent : Bonne Résilience ou Processus d’aliénation par
- Identification à l’agresseur : l’enfant, l’adolescent reproduit les modes
d’expression violents dans et à l’extérieur de la famille
- Adaptation apparente : dépression et angoisse, culpabilité
. Chez les parents : Déni et Violence mais aussi reconnaissance de maltraitance
- Déni : « Il ne se passe rien de grave à la maison si ce n’est des disputes
comme dans toutes les familles »
- Colère voire violence contre Enfant ou Ado qui a dénoncé imédiate ou à long
terme
2.
A court et long terme Troubles de l’attachement, Troubles de Personnalité
Donc Perte des repères psychiques, sociaux et éducatif et aussi, sans intervention
de soins et de protection, perte du jugement moral
MAIS aussi Résilience avec Cicatrisation et fonctionnement global normal
31
Que faire face à une situation de maltraitance?
« Penser vite sans précipitation » : Réfléchir avec
une équipe SOS-enfant ou une équipe
expérimentée mais si possible pas seul
• Bilan diagnostic complet (clinique et testing)
• Evaluer le risque d’un retour en famille
• Décision : Retour en famille, hospitalisation ou
autre (famille élargie, voisins, etc…) : Si
séparation, avec ou sans accord parental
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Examens diagnostic :
•
•
•
•
Entretien psychiatrique et psychologique
Evaluation sociale
Échelles d ’évaluation parentales
Examens neurologique et pédiatrique
33
Moyens d’approche diagnostique :
Multidisciplinaire
•
Examen Pédopsychiatrique et Psychologique :
- Subjectivité
- Développement
: Écoute bienveillante, Narratifs
: Bayley, Brunet-Lézine, PEP, QI,
- Interactions
: Observation NN-parents, ASCT, Ca-Mir.
- Tests Projectifs
CAT, TAT, Rorschach,
•
Evaluation psychomotrice et logopédique
•
Evaluation sociale : contacts avec l’école et/ou milieux vie, TJ
•
Examen Clinique
: Pédiatre, Neuropédiatre, ORL selon nécessités
Stratégies de l’enfant exposé à la violence conjugale
• Blocage psychologique ou
déconnexion émotionnelle :
• L’enfant tente de se couper du
contexte violent qui l’entoure en
engourdissant ses émotions ou
en bloquant certaines pensées ;
en n’écoutant plus le bruit durant
les explosions de violence, en
apprenant à ne plus les entendre
; en essayant de croire qu’il/elle
se trouve ailleurs ; en se réfugiant
dans les jeux, notamment
électroniques ; en consommant
des médicaments, de l’alcool ou
des drogues.
• Création d’une situation
imaginaire :
• L’enfant s’échappe mentalement
de son environnement en
imaginant une vie plus heureuse,
avec une autre famille ; en rêvant
de ce que serait la vie après une
séparation, un divorce ou le
départ de l’auteur
• des violences ; en espérant être
sauvée par un super héros, la
police ou un prince charmant ; en
imaginant se venger de l’auteur
des violences, en rêvant de le
tuer ;en imaginant que l’auteur
des violences meurt
accidentellement.
Stratégies de l’enfant exposé à la violence conjugale 2
• Évitement physique :
• L’enfant fuit physiquement
la violence en allant dans
une autre pièce, en quittant
la maison durant les
explosions de violence ; en
trouvant des excuses pour
ne pas rentrer à la maison ;
en faisant une fugue.
• Recherche d’amour et
d’acceptation :
• Pour être aimé et accepté,
l’adolescent peut
fréquenter des ami-e-s aux
comportements délinquants
; participer précocement à
des activités sexuelles pour
avoir de l’intimité et de la
chaleur humaine ;
l’adolescente peut souhaiter
faire un enfant afin d’en
être aimée.
Stratégies de l’enfant exposé à la violence conjugale 3
• Prise en charge comme
gardien protecteur :
• L’enfant essaie de prendre
la situation en main en
protégeant ses frères et
sœurs face au danger ; en
adoptant un rôle de
parent auprès de ses
frères et sœurs ; en se
dévouant complètement
pour le parent victime, le
plus souvent sa mère.
• Demande directe d’aide
de l’enfant auprès :
•
-d’ami-e-s ou
d’adultes à qui il peut
parler et qui peuvent lui
apporter de l’aide ;
•
-d’une ligne
téléphonique d’aide, de la
police (plus rarement).
Stratégies de l’enfant exposé à la violence conjugale 4
• Demande indirecte d’aide
• L’enfant témoigne de sa
souffrance en montrant
de l’agressivité, en posant
des actes violents ; en
montrant de la souffrance
psychique, du retrait
social, en posant des
gestes suicidaires ; en
s’automutilant
• Réorientation des
émotions vers des
activités positives
• L’enfant se réfugie en
pratiquant un sport, une
activité physique ; en
s’intéressant à des
activités créatives
(écriture d’un journal,
dessin, théâtre, etc.) ; en
excellant à l’école.
Stratégies de l’enfant exposé à la violence conjugale 5
•
•
Tentatives de donner du sens aux
violences, de les prédire, d’éviter
l’irruption des comportements
violents :
L’enfant a des pensées telles que «
maman a été méchante et l’a mérité
», « j’ai mal agi et c’est de ma faute »,
« papa éprouve beaucoup de stress
au travail et il ne fallait pas l’énerver
» ; se dit qu’il peut faire cesser la
violence en changeant son propre
comportement ; essaie d’être un
enfant parfait ; ment pour dissimuler
des choses désagréables (comme par
exemple un mauvais résultat scolaire)
et éviter de fâcher l’auteur de la
violence.
•
•
Certaines stratégies peuvent être
efficaces pour supporter
momentanément une crise
d’explosion de la violence et ses
conséquences. Cependant, elles sont
néfastes pour l’intérêt de l’enfant si
elles sont adoptées sur le long terme.
Une fois que l’enfant et son parent
victime sont en sécurité, on constate
généralement l’abandon graduel des
stratégies qui produisent ces effets
négatifs et leur remplacement par
des stratégies plus adaptées aux
besoins de l’enfant.
DES SYMPTÔMES VARIÉS ET NON
SPÉCIFIQUES
• une souffrance anxio-dépressive,
qui peut s’exprimer de différentes
manières (agressivité, intolérance
à la frustration, repli sur soi,
passivité ou timidité excessive,
crainte de l’adulte, appréhension
du retour à la maison, etc.) ;
• des troubles de l’attachement, un
manque de sécurité relationnelle,
avec des enfants particulièrement
sensibles dans les moments de
séparation (par exemple lorsqu’il
faut quitter la mère pour entrer à
la crèche ou à l’école), qui
émettent le besoin urgent de
rentrer à la maison, etc. ;
• des difficultés de concentration,
de l’irritabilité, de
l’hypervigilance ;
• de fréquentes indispositions, des
plaintes de maux de tête, de
ventre ou autres malaises ;
• des troubles du sommeil, de la
léthargie, une fatigue excessive ;
DES SYMPTÔMES VARIÉS ET NON SPÉCIFIQUES 2
• des difficultés à identifier
les émotions et à les gérer ;
• des difficultés posttraumatiques, avec des
pensées intrusives
concernant les violences :
cauchemars, jeux répétitifs
dans lesquels les enfants
mettent en scène la
violence, comportements
agressifs ; ce symptôme est
présent chez plus de la
moitié des enfants exposés
à la violence conjugale ;
• des symptômes qui font
penser à des troubles du
comportement,
hyperactivité et déficit de
l’attention ; des signes de
négligence répétés.
En conclusion :Traitement
PROTECTION
• Coordination par une équipe spécialisée
• Structurer et concrétiser l’environnement: repères
concrets
• Recours au TJ si refus parental ou danger important
SOINS
• Favoriser prises en charge multidisciplinaires (indiv. et
groupes) et le soutien parental pour :
Favoriser le développement social et diminuer le
comportement rigide, désorganisé ainsi que l ’angoisse
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