La curiethérapie focale : une nouvelle perspective JM. BACHAUD, B. MALAVAUD, D. PORTALEZ T. BRUN, R. AZIZA, M. DELANNES Les traitements classiques • Prostatectomie, radiothérapie externe, curiethérapie – – – – >50% de dysfonctions érectiles 5-10% incontinence 5-20% rectites 2-4% urétrites (2,4% dans la série de l’ICR) • Surveillance active – Méthode anxiogène => détérioration de la qualité de vie – Berglund (J Urol 2008) : série de PR chez pts éligibles pour une surveillance active • 11% de pT3 • grade 4 dans 46% des pièces de PR – Faible taux de progression dans les 10 premières années, aggravation significative entre 15 et 20 ans (Johansson JAMA 2004) Pour un homme < 70 ans, le risque de décéder dans les 15 ans d’un KP de score 6 de Gleason est <1% (Parker Br J Cancer 2006;94:1361– 8) Positionnement du traitement focal Arguments « pour » Arguments « contre » Traitement prostate totale • Multifocalité • Effets secondaires, complications • Prise en compte du risque d’extension extra-prostatique • Bénéfice de survie (?) Surveillance active • Logique dans les tumeurs de • Risque de lésion méconnue de haut bon pronostic grade (staging incorrect de la tumeur) • Préservation fonctionnelle • Risque de progression tumorale • Suivi contraignant et anxiogène Traitement focal • Efficacité oncologique • Préservation fonctionnelle • Traitement de rattrapage • Multifocalité • Risque de lésion méconnue de haut grade (staging incorrect de la tumeur) • Risque de localisation incorrecte de la cible (non ou partiellement traitée) Multifocalité des cancers prostatiques Multifocalité des cancers prostatiques • 13-38% de lésions unifocales dans les pièces de PT (Eggener J Urol 2007) – du taux dans les séries récentes Stamey et al. (Eur Urol 2001) « Secondary cancers in the prostate do not determine PSA biochemical failure in untreated men undergoing radical retropubic prostatectomy » Analyse des pièces de PT Concept de lésion « index » = lésion la plus volumineuse • Scardino (Nat Rev Urol 2009) – représente >90% du volume tumoral total – les lésions secondaires sont des microfoyers (<5 mm dans 80% des cas) • Ruckstalis (Urol 2002) – Volume médian des lésions secondaires : 0,3 cc – 79% pts auraient eu un résidu tumoral insignifiant si la lésion-index avait été enlevée • Arora (Cancer 2004) – Le plus haut grade de lésion-index est celui du score définitif dans 97% des cas • Wise (Urology 2002) : – 2,9 lésions secondaires en moyenne – Volume moyen global des lésions secondaires : 0,63 cc – Survie bNED corrélée au vol. lésion-index et non aux caract. des lésions second. • Ohori (J Urol 2006) : 1832 pièces de PT – Vol. moy. des 5 lésions les plus importantes : 2.13 - 0.39 – 0.17 – 0.09 – 0.04 cc – Extens° extra-capsul. due à lésion-index dans 92% cas (99% si CP faible risque) Origine monoclonale du cancer prostatique disséminé • Etude PELICAN (Project to Eliminate Lethal Prostate Cancer) – Analyse génomique de 94 échantillons de tissu cancéreux provenant de sites métastatiques de 30 patients venant de décéder d‘un CP – Chez un même patient, des métastases situées dans des sites anatomiques différents proviennent d’une seule et même cellule. Liu et al. (Nat Med 2009) 1 seule cellule cancéreuse « précurseur » est responsable de la dissémination métastatique Identifier et analyser la lésion-index Imagerie IRM et cancers prostatiques • 85% de sensibilité pour la détection de tumeurs >1 cm • Meilleure localisation de la zone tumorale que les biopsies écho-guidées • Bonne prédiction des cancers indolents • Bonne prédiction du franchissement capsulaire • Bonne estimation du volume tumoral IRM multimodale : séquences T2, diffusion, perfusion IRM multimodale : score PI-RADS (ou ESUR) Addition des scores (de 1 à 5) de chacune des 3 techniques T2 = 5 PI-RADS = 15 / 15 DWI = 5 DCE = 5 IRM multimodale : score PI-RADS (ou ESUR) • D. Portalez, B. Malavaud et al. (Eur Urol 2012) Une lésion est considérée comme suspecte lorsque le score ESUR > 9/15 Le système KOELIS Le système KOELIS Plate forme d’imagerie UroStation Fusion élastique des images IRM et échographie 3D - correction de la déformation prostatique - basée sur une méthode originale de délinéation - précision 1 mm (10 mm avec un recalage rigide !) Le système KOELIS Marquage de la cible sur IRM de diffusion Le système KOELIS Le système KOELIS Etude toulousaine ICR-CHU de curiethérapie focale (2012,109,suppl1:7-16) Etude toulousaine ICR-CHU : Faisabilité d’une curiethérapie ultra-focale avec l’aide du système KOELIS PROMOTEUR: INSTITUT CLAUDIUS REGAUD INVESTIGATEUR PRINCIPAL: Docteur Jean Marc BACHAUD RESPONSABLE MEDICO-SCIENTIFIQUE: Professeur Bernard MALAVAUD Phase de pré-inclusion : étape 1 • Patients pour lesquels la RCP initiale a proposé une surveillance active, curiethérapie interstitielle, prostatectomie totale ou irradiation externe – – – – – – – – – Espérance de vie ≥10 ans, indice OMS ≤ 2 T1c-2a PSA <10 ng/ml Score de Gleason ≤6 Pas de carotte infiltrée sur toute la longueur ni EPN Pas d’extension extra-capsulaire sur l’IRM réalisée hors ICR Score IPSS <10 Volume prostatique ≤60 cc Pas d’ATCD de RTUP Inclusion (signature du consentement) Phase d’inclusion : étape 2 IRM multi-modale réalisée à l’ICR ou au CHU • Identification de la ou des zone(s) cible(s) = lésion(s) de score ESUR ≥ 9 Nouvelles biopsies prostatiques avec le système KOELIS • Biopsies de chaque zone-cible • Biopsies systématisées du reste de la prostate Sélection des patients ayant 1 lésion-index : - 1 seule lésion-cible effectivement tumorale - score de Gleason ≤ 6 - intra-capsulaire - ≤ 20 mm de grand axe Traitement : étape 3 KOELIS Sonde 3D « end-fire » VARISEED Sonde 2D « lateral-fire » Insertion d’un grain ancillaire dans la zone cible (connecteur) PTV établi à partir de la position du grain Position du grain transférée sur l’IRM Dosimétrie : 160 Gy sur le PTV (cible + 2 mm) Mesure des marges autour du grain pour couvrir la cible Implantation des grains d’iode125 Grains liés PROLINK (BARD) Evaluation et suivi : étape 4 • Dosimétrie définitive établie par TDM et IRM 1 mois après implantation Critère de réussite Dose minimale de 152 Gy sur l’isodose d’enveloppe lors du scanner à J30 • Suivi – IRM avec biopsies à 1 an – … puis protocole de surveillance active Discussion • 21 patients (fév. 2010 – mars 2012) • Dose prescrite sur le vol. focal : 145 Gy • Grains libres IPSS Moyenne Initial 5,4 (0-15) 2 mois 11,8 (1-28) 6 mois 6,6 (2-17) 6,1 (2-9) Volume focal Prostate globale 12 mois D90 183,2 Gy (176 - 188) 33,6 Gy (19 - 58) Initial 20,1 (5-25) V100 99,3% (98,8 - 100) 2 mois 18,6 (5-25) 6 mois 19,1 (5-25) V150 65,8% (53 - 74) IIEF5 12 mois 19,8 (5-25) Aucune toxicité rectale Curiethérapie « globale » ou « focale » CRT prostate globale (ICR) CRT focale (Montsouris) Cosset (Brachytherapy 2013) N° pts % volume prostatique traité 748 100 12-85 41-112 (moy. 21) (moy. 71) 21 20-48 (moy. 34 ) 13-21 26-57 (moy. 17) (moy. 39) N° aiguilles N° grains Activité/grains (mGy.h-1.m2) 0,55-0,60 0.546 Curiethérapie « focale » ou « ultrafocale » CRT prostate globale (ICR) CRT focale (Montsouris) Cosset (Brachytherapy 2013) CRT ultrafocale (ICR) N° pts % volume prostatique traité 748 100 12-85 41-112 (moy. 21) (moy. 71) 21 20-48 (moy. 34 ) 13-21 26-57 (moy. 17) (moy. 39) 1 4 N° aiguilles 5 N° grains 14 Activité/grains (mGy.h-1.m2) 0,55-0,60 0.546 0,471 Conclusion Focal Therapy Prostate Cancer Active Surveillance Whole Gland Therapy Les traitements focaux • • • • • • • • • Brachytherapy High-intensity Focused Ultrasound Cryotherapy Photodynamic Therapy Photothermal Ablation Radiofrequence Ablation Irreversible Electroporation Nanoparticles-mediated thermal therapy …