Les Urgences - DESC Réanimation Médicale

Les urgences : « émergence »
d’une nouvelle spécialité ?
DESC réanimation médicale
Pr Françoise Carpentier
Lyon décembre 2006
Les urgences ont longtemps étaient méconnues
Les urgences : « émergence »
d’une nouvelle spécialité ?
Situation dans le monde
spécialité universitaire aux USA : 1979
 spécialité universitaire au Canada : 1979
 spécialité universitaire en Australie : 1993
 spécialité universitaire en Belgique depuis 1993
 en Autriche, Italie et Bulgarie, il existe une spécialité
d’exercice exclusif de médecine d’urgence

et en France ?
Les urgences : « émergence »
d’une nouvelle spécialité ?
Phénomène nouveau en France ?
Un peu d’histoire ….
- VIème siècle : ramassage des blessés par un corps de cavaliers
- en 1544 François 1er : création du Grand Bureau des Pauvres
- en 1792, Larrey : soins urgents aux blessés sur le champ de
bataille et ramassage
- deuxième guerre mondiale
- 5 janvier 1949 1ère circulaire relative à l’organisation des secours
- septembre 1957 création des premiers transports primaires
- circulaire du 27 juillet 1960 : création expérimentale d’antennes
de réanimation routières
Les urgences : « émergence »
d’une nouvelle spécialité ?
Nombreux textes et circulaires
- circulaire du 13 août 1965 (urgence et réanimation)
- décret du 2 décembre 1965 : création des unités mobiles de
secours
- loi de 1970 (accueil des urgences)
- en 1970 création des salles de régulation)
- décret 14 janvier 1974 (fonctionnement des CH)
- circulaire du 29 janvier 1975 (accès aux services d’urgences
et orientation des patients)
- décret du 17 avril 1980 (création d’unités d’accueil et de
réception des urgences)
- loi du 6 janvier 1986 (aide médicale urgente et transports
sanitaires)
Rapport Steg 1989 :
« urgence à l’hôpital »
le « succès » des urgences a pour conséquences
un accueil défectueux, des attentes « excessives »
aux allures « souvent kafkaïennes », un manque
d’explications et d’apaisement pour les patients, un
déficit de médecins, d’infirmières qualifiées, de
brancardiers, d’équipements. Plus de six millions
de personnes passent chaque année par les
services d’urgences des hôpitaux publics.
Rapport Steg 1989
“On peut légitimement s'interroger sur les raisons
profondes qui font qu'à une époque ou les
compétences scientifiques ou techniques de
l'hôpital sont unanimement reconnues, on doit
encore présenter la médicalisation des urgences
comme un objectif souhaitable sans méconnaître
les difficultés que la réalisation d'une telle ambition
impose de surmonter”
1. Circulaire DH.DGS-90.326 du 15 février 1990 relative à l’amélioration
de l’accueil des urgences
2. Circulaire DH.4B/D.G.S. 3E/91 – 34 du 14 mai 1991 (moyens)
Et puis d’autres rapports
 rapport de la Commission nationale de restructuration des
urgences créée en 1991 : "La médicalisation des urgences" (Pr.
STEG, septembre 1993)
 rapport du Pr. BARRIER (Mission sur la prise en charge des
urgences, septembre 1994).
ces travaux ont mis en évidence que les principaux problèmes
sont,
 celui de l'orientation des flux de patients venant chercher à
l'hôpital une réponse à un besoin de soins immédiats,
 celui de la qualité et de la sécurité médicale de l'accueil.
• Décrets n° 95-647 et 95-648 du 9 mai 1995 relatif à l’accueil et au
traitement des urgences et aux conditions techniques de
fonctionnement
• Décrets n° 97-615 et 97-616 du 30 mai 1997
• Mise en place des SROS urgences
Le dernier décret n°2006-577 du 22 mai 2006
1. Autorisation d’activité selon trois modalités
 régulation des appels adressés au SAMU
 prise en charge des patients par le SMUR (SMUR et SMUR
pédiatrique)
 prise en charge des patients dans les structures d’urgences
2. Les médecins urgentistes devront être titulaire du DESC
de médecine d’urgence ou être PH de médecine
polyvalente d’urgence
3. Toutes les structures d’urgences doivent avoir une
UHCD et des boxes de surveillance
4. Proximité d’accès, qualité de la prise en charge,
coopération et coordination
Quelle formation ?
Pas de véritable reconnaissance universitaire
• module 11 des études médicales du deuxième
cycle
• 29 avril 1988 : capacité d’aide médicale urgente
(CAMU)
• arrêté du 3 juin 1998 modifiant l'arrêté du 29 avril
1988 (capacité de médecine d’urgence) : 150
heures de formation théorique et 800 heures de
stage sur deux ans ...
Quelle formation ?
1. La mention « médecine d’urgence » à la 48ème section
du Conseil National des Universités (CNU) initie la
discipline de médecine d’urgence et l’Assemblée
Nationale par le vote du 16 novembre 2001 reconnaît la
spécialité
2. Création du DESC de médecine d’urgences (type II) :
arrêté du 22-9-2004 JO du 6-10-2004
Les services d ’urgences ?

mission de service publique

activité structurante pour les hôpitaux









importance des flux
organisation médicale récente
inhomogénéité de la prise en charge
disparité sur le territoire
non programmé vs programmé
recours vs proximité
accréditation
compétence médicale
Les services d ’urgences ?

discipline nouvelle basée sur
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
des compétences médicales et paramédicales,
l’évaluation des pratiques médicales,
la connaissance médicale basée sur l’EBM,
des compétences organisationnelles,
des connaissances de gestion,
des notions d’évaluation et de démarche qualité,
une dimension éthique et sociale,
la reconnaissance du travail de l’amont et de l’aval,
la connaissance des nouveaux risques,
l’adaptabilité aux évolutions de la société … (hier la
canicule … demain les conduites addictives)
• le développement de la recherche clinique
Les chiffres … aux urgences
 En 2004 : 14 millions de passages
 SAU : 37 000/ an
 UPATOU 16 000/an
 POSU 
Les chiffres … aux urgences
 En 2004 : disparité nationale
 622 unités d’urgence
autorisées en 2004
 153 en secteur privé (16%
de l’activité)
Les chiffres … au SAMU
 Nombre d’appels et d’affaires
Les chiffres … au SMUR
 Nombre de sorties
 647 SMUR
 635 000 sorties en 1997
 primaires 505 000
 secondaires 130 000
 1830 sorties / SMUR
 4 sorties sur 5  transports sanitaires vers un établissement de
soins (dont 70% vers l’établissement dont dépend le SMUR)
Les services d ’urgences ?

quelle population ?
• population globalement jeune
• 1/4 a moins de 15 ans
• 43% moins de 25 ans
• 14% plus de 70 ans
• pourcentage d’une classe
d’âge
Les services d ’urgences ?
 quelle pathologie ?
• pathologie somatique 48%
• 85% pour les moins de 1 an
• 75% pour le patients de plus de 80 ans
• traumatologie 48%
• pathologie psychiatrique 2.5%
 autres problèmes
•
•
•
•
problème social 7%
contexte d’agression 7%
contexte d’addiction 5%
associé ou isolé
Gravité
 7 à 10% d’urgences graves aux urgences
 sorties SMUR pour les patients les plus
graves
 quelle formation pour prendre en charge ces patients ?
 quelle niveau de technicité ?
 les pathologies concernées
 ACR
 SCA
 AVC
 Sepsis sévère
 AAG
 polytraumatisme ….
Les services d ’urgences ?
 quelle gravité ?
• classification utilisées aux urgences
• GEMSA
• CCMU
Classification GEMSA
GEMSA
Définition
1
Patients décédés à l’arrivée ou avant toute réa.
2
Patient non convoqué sortant après
consultations ou soins
3
Patient convoqué pour des soins à distance de
la prise charge initiale
Patient non attendu et hospitalisé après
passage aux urgences
Patient passant pour des raisons
organisationnelles
Prise thérapeutique immédiate importante ou
prolongée
Tempelhoff 1990
4
5
6
Classification CCMU
Etat clinique ?
Susceptible de
s ’aggraver
Stable
Acte complémentaire ?
non
oui
Pronostic vital engagé ?
non
oui
Gestes de réa ?
non
I
II
III
oui
IV
V
Fourestié 1994
Classification CCMU
Consultation ou actes diagnostiques ?
 75% des patients ont un acte diagnostique ou
un geste thérapeutique
 43% en au moins deux …
 quels actes diagnostique?
• 50% actes radiologiques
• 28% actes biologiques
• 19% ECG
• 4% avis spécialisé
• 2.8% échographie
• 2.5% scanner
interprétation
(Se, Sp, VPN,
VPP, OR)
Devenir des patients admis aux urgences
 20% sont hospitalisés
• 3% en UHCD
• 86% dans le même établissement
• 50% des plus de 70 ans
• 8% pathologie traumatique
• 6% en psychiatrie
 hospitalisations et âge
Devenir des patients admis aux urgences
 la mort aux urgences
 un seule étude française (2003)
 2 512 patients sur deux mois dans 176 centres
 pathologie chronique pour 85% des patients
 0.4% des passages et 7% des décès hospitaliers
 place de la limitation et de l’arrêt des soins actifs
(LATA)
Leconte, 2006
Organisation des services d ’urgences




description de l ’activité
caractéristiques des patients
recensement des ressources
définition de critères de qualité …




améliorer la qualité de soins
apprécier les besoins sanitaires
élaborer une stratégie pour le satisfaire
développer des compétences
Que faire en médecine d’urgence?
Que peut-on faire ?
1. Évaluer les moyens dont on dispose par rapport à
une activité donnée
2. Quelles procédures de soins : évaluation
qualitative
 Quelle formation ?
 Où en sommes-nous en 2006 ?
Évaluation en médecine d’urgence?
1. La fiche SAE ….
Passages
Nombre de passage aux urgences dans l’année
Nombre
Hospitalisés
hors ZSTCD
Hospitalisés
dans ZSTCD
Nombre
Nombre
Dont passage en octobre
Passages suivis d’une orientation dans l’établissement
Nombre
GEMSA 1
GEMSA 2
GEMSA 3
GEMSA 4
GEMSA 5
GEMSA 6
Passages suivis d’une orientation vers un autre établissement
1) Dans la même entité juridique
2) Dans une autre entité juridique
Nombre
DM prise en charge (min)
Évaluation en médecine d’urgence?
1. La fiche SAE ….
 obligation pour les chefs de service de renseigner le
document
 fiches colligées par les directions d’établissement
 puis envoyées aux DRASS et ARH
 dans une démarche organisationnelle sur les bassins
de santé : SROSS
Évaluation en médecine d’urgence?
2. Le test RPU ….
• juin 2002
• mobilisation : 373 services d’urgences
• temps de recueil
• objectifs :
• meilleure connaissance de l’activité
• prise en charge des patients
• prise en compte du diagnostic
• analyse de dysfonctionnements
 Mais
…. évaluation médico-économique
Temps de passage aux urgences
3. Le temps de passage .. d’attente
 critique majeure
 les données de la littérature : quels paramètres ?
• Subash F, Emerg Med J, Sep 2004 : intérêt d’un médecin trieur
• Bucheli B, Eur J Emerg Med, Feb 2004 : renforcement de l’équipe médicale
• Sanchez M, Med Clin, Jul 2003 : aval
• Yonn P, Can J Emerg Med, May 2003 : triage, plateau technique, avis
• Miro, Emerg Med J, Mar 2003 : réorganisation
• Lambe S, Ann Emerg Med, Janv 2003 : délai de prise en charge par un
médecin (56 min, 42% > 60min)
• Spaite DW, Ann Emerg Med, May 2002 : procédures
• Frank-Soltysiak, Presse Med, Nov 2002, : information
• Cooke MW, Emerg Med J, Jan 2002 : filières
Temps de passage aux urgences
3. Le temps de passage .. d’attente
 Mission nationale d’expertise MeaH
 séjour aux urgences découpés en fonction des délais
 temps de passage délai variable
 première consultation variable
 durée de passage plus longue pour CCMU 3 à 5
 patients âgés
 attente de lits
 plateau technique (+ 4 heures)
 « profil » des patients différents
 organisation différente selon les sites
 Place des patients non programmés dans l’établissement
Place des usagers
4. Les usagers des urgences
 Nombreuses études dans la littérature
 satisfaction ou … plaintes
 plaintes : 1.1 à 1.9 / 1 000 passages
 facteurs étudiés : temps d’attente (46%) et
information/communication … mais peu de plaintes sur
la qualité des soins
 une étude intéressante : Taylor Emerg Med Mar 2002
• analyse de 3 418 plaintes
• retard pour la traitement 11.9%
• traitement inadéquat 9.6%
• diagnostic inadéquat 7.3%
• problème de communication 31.6%
• procédure judiciaire 1.7%
Place des usagers
4. Les usagers des urgences
 Nombreuses études dans la littérature
 Revue de la littérature : Bordeaux ED (JEmerg Med Jan 2004)
 50 / 107 articles
 temps d’attente
 prise en charge de la pathologie
 communication avec les médecins et les infirmières
 niveau d’information délivrée
 performance
Place des usagers
4. Les usagers des urgences
 Etude de la DRESS de Janvier 2002
 150 services d’urgences
 8 765 patients inclus
 3 000 entretiens téléphoniques
 14% de CCMU 1 et 74% de CCMU 2
 75% des patients ont reçu acte diagnostique ou soins
 19% hospitalisation (délai 2 h. 30)
 motifs traumatologiques (48%) et somatiques (48%)
Domnique Bobeau, Valérie Carrasco
Place des usagers
4. Les usagers des urgences
 Etude de la DRESS de Janvier 2002
 entretien téléphonique dans un délai de 15 jours
 recours direct aux urgences sans avis préalable
malgré l’existence d’un MT dans 87% des cas
 23% sur avis médical
 71% ont eu un premier contact < 10 min et 38% ont eu
un contact médical en 15 min (délai de prise en charge
 avec le nombre de passages)
 55% disent avoir séjourné aux urgences < 2 heures
 66% très satisfaits et 29 % assez satisfaits
 insatisfaction : délai d’attente, confidentialité,
communication
Domnique Bobeau, Valérie Carrasco
Comment bien
travailler ?
5. Encombrement des urgences
Durée de séjour aux urgences ?
5. Encombrement des urgences (overcrowding ED)
 nombreuses études dans la littérature
 Hwang, Acad Emerg Med, Oct 2004 : revue de la littérature
 Weiss, Acad Emerg Med, Janv 2004 : NEDOCS
 Trzeciak, Emerg Med J, Sep 2003 : analyse
 Fordyce, Ann Emerg Med, Sep 2003 : erreurs
 Liu, Acad Emerg Med, Apr 2003 : aval
 Estay, Can J Emerg Med, Mar 2003 : délais
 Miro, Emerg Med J, Mar 2003 : réorganisation
 Derlet RW, Ann Emerg Med, Apr 2002 : offre de soins
 Schull, Can J Emerg Med, Mar 2002 : facteurs
 Baer RB, Acad Emerg Med, Nov 2001 : effets néfastes d’une
restructuration ….
Durée de séjour aux urgences
5. Encombrement des urgences (overcrowding ED)
 conséquences
 retard dans la prise en charge médicale
 retard dans les traitements
 erreurs
• 18 erreurs pour 100 passages
• 2 « effets adverses » pour 100 passages
• évitabilité : 53 à 82 % (vs 27 à 51%)
 allongement du temps de prise en charge
 DMS allongée
 patients quittant le SU sans avoir été « vus »
 plaintes
 violence
 nécessité de définir pour chaque structure le TOP et le
nombre d’admissions par heure maximums
Démarche qualité
6. La « non qualité »
Les patients qui partent avant d’avoir été vus





sujets jeunes, sexe masculin
1,4 à 8,2% des patients sortent sans avoir été vus
6,5 à 11% des patients sont hospitalisés dans la semaine
46% à 51 % sont pas allés voir un médecin dans les 72 h
raisons du départ : temps d’attente (> 2 heures) ou amélioration
spontanée
•
•
•
•
•
•
Baker DW, JAMA, Aug 1991
Fernandes CM, Ann Emerg Med, Dec 1994
McNamara KJ, Am J Emerg Med, Mar 1995
Ortega M, Med Clin Jun 2000
Hobbs D, Am J Emerg Med, Nov 2002
Pailson DL, J emerg Nurse, Aug 2004
Démarche qualité
6. La « non qualité »
Relecture des radiographies




Recours important à l’imagerie en urgence
Peu d’interprétations pour les radiographies standards : Saketkhoo
(Radiology, Apr 2004) :
• étude sur 96 services d’urgences
• 40% des radio, 95% des TDM et 93% des écho
Erreurs sur les RP : Gatt (Postgrad Med, Apr 2003)
• anomalie différentes entre urgentistes et radiologues
• Se 20% vs 64,9%
• Sp 94.9 vs 98.7%
Relecture nécessaire
Démarche qualité
6. La « non qualité » : plus de lit d’aval !!!
•
Phénomène déjà ancien, mais acutisé ces dernières années et
surtout médiatisé… phénomène mondial
•
La cause la plus évidente est la difficulté à transférer les
malades dans les services appropriés faute de lits vacants,
associée à une fréquentation accrue des services d’urgence
•
Diminution du nombre de lits, diminution en nombre absolu et
taux d’occupation excessif : pour permettre l’évacuation de
l’urgence : 85% et non 95%
•
Temps passé au téléphone pour trouver un lit : 97 à 129
minutes
•
Technique de l’imposition : mécontentement, inadéquation,
perte de chance ….
Quelles compétences pour quel niveau
d’urgences?
7. Taille du service des urgences
•
Controverse actuelle
•
•
•
•
•
Données de la littérature (Smith Emerg Med 2002, Vu JAMA 2001)
•
•
•
•
•
Effectifs ?
Compétence ?
Attractivité ?
Quel volume ? > 8 000 passages et SMUR > 1500 sorties
Passages < 20 000 / an
Plateau technique (radiologie et USI)
Traumatologie : oui
Pathologies médicales : difficile
Secteur privé
•
•
•
Création d’UPATOU
Quel volume ? …
Quelle évaluation proposée par les ARH ?
Quelles compétences pour quel niveau
d’urgences?
Sur quelles normes ?
• Définition de la norme : « document établi par
consensus et approuvé par un organisme reconnu, qui
fournit, pour des usages communs et répétés, des
règles, des lignes directrices ou des caractéristiques,
pour des activités, garantissant un niveau d’ordre
optimal dans un contexte donné. Les normes devraient
se fonder sur les acquis conjugués de la science, de la
technique et de l’expérience et viser à l’avantage optimal
de la communauté »
European Norm 45020
Quelles compétences pour quel niveau
d’urgences?
Sur quelles normes ?
• Textes de loi
• Recommandations existantes : UHCD, SAUV, IOA,
architecture, aval et unités de post-urgence …
• Effectifs
• paramédicaux : 1/1000 passages ?
• médicaux
- 1/ 3 000 passages ?
- 2 médecins 24/24 si passages entre 15 000 et 30 000
- quel niveau de compétence ?
• passages ou temps de séjour aux urgences ?
• accueil / UHCD
Intérêt des recommandations
Recommandations ?
• Standards de pratique issus d’une analyse explicite et
d’une synthèse scientifique et professionnelle de l’état
actuel des connaissances en déterminant ce qui est
approprié ou inapproprié de faire lors de la mise en
œuvre des stratégies préventives, diagnostiques et / ou
thérapeutiques dans des situations cliniques données.
• mais problème de diffusion, d’appropriation (reminders)
Intérêt des recommandations
Recommandations ?
• nombreuses et facilement accessibles
• élaborées par les société savantes (SFMU, SFAR,
SRLF …)
• méthodologie correcte et conforme (ANAES)
• en fait peu connues des jeunes urgentistes
Évaluation aux urgences ?
1. évaluation quantitative
• individuelle : non
• rapport d’activité annuelle
• études pilotées par institutionnels
• régionale : oui
• poids sur l’ARH
• tableau de bord, thésaurus, CCAM
• comparaison entre établissements
• exemples en France : Lorraine, ORUMIP
• informatisation obligatoire
• T2A …..
Évaluation aux urgences ?
2. évaluation médico-économique
•
T2A …..
• les services d’urgences sont producteurs
de points ISA
 23 % des points ISA de l ’hospitalisation
 45 % des points ISA de radiologie
 21.6 % des points ISA générés
 sur les GHS : 40 à 100% de la première journée
d’hospitalisation
Évaluation aux urgences ?
3. évaluation qualitative
• individuelle
• connaissance des usagers
• spécificités locales
• adapter les effectifs aux besoins
• régionale ou nationale
• pathologies traceuses (SCA, AVC, sepsis sévère,
polytraum.)
• observatoire épidémiologique (grippe, canicule)
• réalisée par les professionnels
Quelle formation ?





Les urgences … parent pauvre de l’hôpital et de
l’université pendant de très nombreuses années
Intérêt récent des professionnels …
Bouleversement de la fréquentation des services
d’urgences et de l’appel au 15
Nécessité de connaître le terrain pour proposer
une organisation et une formation adéquates
Nécessité de répondre par la qualité … à la
quantité
Quelle formation ?

DESC de médecine d’urgences de type I
•
•
•
enseignement théorique
stages : Urgences, SAMU/SMUR, réanimation,
pédiatrie soit 2 ans de stage … contre … 800 h de
stage pour les étudiants CMU
ouvert aux DES
- anesthésie-réanimation
- chirurgie générale
- médecine générale
- néphrologie
- pédiatrie
- cardiologie
- gastroentérologie
- médecine interne
- neurologie
- pneumologie
Quelle formation ?

DESC de médecine d’urgences de type I
•
•
•
•
en remplacement de la CMU
commun pour le pré-hospitalier et l’hospitalier
enseignement pratique
acquisition de compétences
•
•
•
•
stages
formations complémentaires
post-internat
définies dans un référentiel
Quelle formation ?

DESC de médecine d’urgences de type I
•
formation de spécialistes urgentistes
• toute pathologie, toute gravité
• SAMU/SMUR
• Services d’urgences
•
•
•
•
Pathologies traumatiques
Pathologies médicales
Pathologies psychiatriques
Patients de tout âge
• UHCD et lits de soins intensifs
• Unités de post-urgences