Événements iatrogènes: Épidémiologie et indicateurs

Événements iatrogènes:
Épidémiologie et indicateurs
SRLF 2008
Dr Lilia Soufir, Anesthésie, Réanimation Post Opératoire,
Groupe Hospitalier Paris Saint Joseph, Paris
Introduction
 Pathologie iatrogène: intérêt grandissant

Morbi-mortalité

Prolongation séjour hospitalier

Probable augmentation des coûts inhérents
 Réanimations = structures à risque



Importance des activités effectuées
Complexité des procédures diagnostiques et
thérapeutiques réalisées
Statut précaire des patients hospitalisés
Introduction
 Développement d’une « culture de sécurité »
 Problème d’actualité
 Implication des
tutelles: DREES, HAS, loi de sécurité
sanitaire en 2004, DHOS
 Implication des
sociétés savantes: SFAR, SRLF

Recommandations d’experts sur sécurisation des procédures à
risque en réanimation

Thème congrès SRLF 2008
IATROGENIE
1. Problème de santé publique:
7% des patients hospitalisés
44000 - 98000 décès / an USA
2. Ne pas blâmer les soignants
3. Production du système de santé
Incidence
6.9% à 31% selon les études
 Étude de prévalence un jour donné
 205 réanimations, 29 pays, 1913 patients adultes
 Évènements sentinelles : survenue involontaire, qui ont ou auraient
pu atteindre le patient
 Prévalence patient :
• 20.4% (584 évènements / 391 patients)
• 38.8 événements pour 100 jours patients
Incidence
 Base de données Française Outcomerea (12
réanimations)
 Cohorte de 3611 patients (1997 - 2003)
Incidence patient : (infections nosocomiales comprises)
• 39.2% > 1 EI
• 22.7% > 2 EI
• 2.8 (IC95: 1-26) par patient pendant le séjour
Garrouste-Orgeas M and al CCM 2008, soumis
IATROREF 1
Sélection des évènements iatrogènes indicateurs de la
iatrogénie en réanimation par méthode Delphi
• Première phase : grille exhaustive des EI et enrichie
par 30 experts
• Deuxième phase : sélection des EI indicateurs par
deuxième groupe d’experts
Indicateurs retenus + définition précise
1. Circuit d'aspiration défaillant pendant l'intubation
2. Dysfonctionnement laryngoscope pendant l'intubation
3. Erreur patient lors de l'administration d'un médicament
4. Erreur dans l'administration d'un traitement anticoagulant
5. Erreur de prescription d'un traitement anticoagulant
6. Erreur dans l'administration d'un traitement par drogues vasopressives
7. Erreur dans l'administration d'insuline
8. Ablation accidentelle d'un cathéter veineux central
9. Extubation accidentelle
10. Absence position 1/2 assise en dehors de contre indication pendant la
ventilation artificielle invasive et l’alimentation entérale
11. Ballonnet de la sonde d'intubation surgonflé
12. Pneumothorax en relation avec la pose d'un cathéter veineux central
13. Chute du patient
14. Retard à la prise en charge chirurgicale
IATROREF2
Invitations de
participation dans 250
réanimations en France
(mail, annuaire SRLF)
Acceptation 75 centres
Déroulement étude:
27/03- 02/04/2006
Inclusion: tous les patients
présents / hospitalisés pendant
semaine d’étude.
Résultats
1369 patients, 65.4% hommes, 70.4% médicaux,
âge: 61.2 + 17.8 ans, SAPS: 45.4 + 19.8
Indicateur de iatrogénie en réanimation rapporté 1205 fois
Fréquence
Erreur administration d'insuline
Ballonnet sonde d'intubation surgonflé
Absence position ½ en nutrition entérale
Erreur administration vasopresseurs
Erreur prescription anticoagulant
Auto-extubation
Erreur administration anti-coagulant
Extubation accidentelle
Ablation accidentelle KTC
Erreur patient (administ. médicament)
Pneumothorax sur KTC
188.8
81.9
37.5
21.1
8.3
6.5
5.3
4.3
2.6
2.4
2.0
26.8% (367/1369)
22.2/100 jours patient
Fréquence : rapport du nombre d’indicateurs recueillis pour 1000 journées de soin liées à cet indicateur après stratification sur
le centre et le nombre de jours passés dans la semaine d’étude.
Problématique:
méthodologie du recueil
Différences de fréquence entre études en
relation avec type / méthode de recueil de
l’événement rapporté
Nombreuses difficultés
Différentes questions
3 questions
1. Que faut-il recueillir ?
2. Qui doit faire le recueil ?
3. Comment faire le recueil ?
Iatrogénie: définitions...
• «Qui est provoqué par le médecin» (Petit Robert)
• Complications «dues au médecin, dans son action
diagnostique et thérapeutique» (Trunet, JAMA)
• «Tout évènement pathologique survenant en dehors
de la maladie sous-jacente» (Steel NEJM)
• Élargissement de la définition (Leape NEJM)
Que faut-il recueillir ?
• Aspects cliniques / mécanismes divers
• Descriptions spécifiques de certaines
complications et / ou mécanismes
(médicaments, erreurs humaines)
 Déterminer / valider des indicateurs
standardisés
Étude prospective sur 3 mois, 2 centres, 137 patients
95 (70%) : incidents critiques liés à la VM
6 services de réanimation, 2 ans
750 patients ventilés
Incidence : 14%
11 services de réanimation, 6 ans
Incidence cumulée :
à J5: 1.4% (IC95%: 1.0–1.8)
à J30: 3.0% (IC95%: 2.4–3.6)
Qui doit faire le recueil ?
• Cliniciens et paramédicaux soignant les
patients
• Pharmaciens: conseil / vérification bon usage /
prescription des médicaments; recueil des ES
• Place ?
Médecins laboratoire, observateurs extérieurs, ...
Comment faire le recueil ?
« non punitif, confidentiel, indépendant, validé
par des experts, réalisé en temps réel, et
réceptif »
Leape, NEJM 2002
Méthodologie du recueil:
Conclusions
• Indicateurs et définitions standardisés
pour évènements iatrogènes et pour leur
méthode de recueil ...
• Afin d’harmoniser et de pouvoir
comparer l’ensemble des études, des
services, et des institutions.
Facteurs de risque
• Classiques :
– Âge avancé
– Scores de gravité à l’admission élevés
– Prises en charge médicale (procédures invasives) /
paramédicale importantes
• Genèse d’une complication iatrogène : suite de petits
événements « presque erreurs » concourant à la survenue d’un
phénomène plus important qui pourrait donc être évitable.
• Pour un même séjour et un même patient : 2.8
évènements indésirables en moyenne (écart type 1-26;
médiane de survenue de 4 jours après l’admission)
Modèle des causes organisationnelles
d’accident
 Complexité des mécanismes
impliqués / intriqués dans
survenue d’un EI
 Interaction erreurs patentes et
latentes
 Erreurs patentes : actes ou
omissions évidents faits par
individus
 Erreurs latentes ou de système:
•
•
résultent de gestionnaire
décision-ou du manque de
décision,
liées aux contraintes
économiques, politiques, et
opérationnelles
Modèle des causes organisationnelles
d’accident
Facteurs organisationnels
Facteurs humains
Interventions impliquées
Etude de 2 mois (1999), 24 services, France et Europe francophone
2894 patients, 369 patients (12.8%) avec 576 EIR
Densité d’incidence 2.4 (0.8-5.6) pour 100 j d ’hospitalisation
Pas de procé dure ide ntifié e
7.6%
11.2%
Dive rs
Endoscopie s
1.2%
0.3%
3.1%
9.2%
Biopsie s
Drainage s
Ponctions
Cathé te rs
Mineures
Modérées
Majeures
8.9%
28.1%
Pre scription de thé rape utique s
Procé dure s de ve ntilation
30.4%
0
50
100
150
200
Soufir et al, ESICM 1999
Interventions (n=576)
Autre
Intubation
Tracheotomie
Ventilation non invasive
2.9%
2.9%
3.4%
4.6%
Autre
Mineures
Modérées
Oxygénation
4.6%
19.3%
Extubation
39.4%
32.0%
Ventilation invasive
20
40
Mineures
13.0%
Perfusion
Modérées
Majeures
Majeures
Auto-extubation
0
6.1%
60
80
80.9%
Médicament
0
20
40
60
80
100
120
140
Ventilation
Prescription / Administration
(n=175)
(n=162)
Soufir et al, ESICM 1999
Mécanismes impliqués
Etude de 2 mois (1999), 24 services, France et Europe francophone
2894 patients, 369 patients (12.8%) avec 576 EIR
Densité d’incidence 2.4 (0.8-5.6) pour 100 j d ’hospitalisation
Pas de m écanism e
identifié
18.2%
Mineures
Dysfonctionnem ent
de m atériel
7.6%
Modérées
Majeures
77.4%
Erreur hum aine
0
100
200
300
400
500
Soufir et al, ESICM 1999
Mécanismes (n=576)
Défaut de
communication
Matériel
inadéquat
19%
Mineures
Défaut d'expérience
Modérées
Majeures
Défaut de surveillance
Matériel
défaillant
81%
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
545 erreurs humaines pour 446 EI
46 dysfonctions d’équipement
pour 44 EI
Soufir et al, ESICM 1999
Morbidité
Sévérité:
• prolongation de l’hospitalisation,
• entraînant des séquelles graves, ou
• mettant en jeu le pronostic vital
¼ à un tiers des EI survenant en
réanimation
Rapport de causalité ?
Résultats: sévérité
1369 patients, 65.4% hommes, 70.4% médicaux,
âge: 61.2 + 17.8 ans, SAPS: 45.4 + 19.8
Indicateur de iatrogénie en réanimation rapporté 1205 fois
Gravité
%
Erreur administration d'insuline
6.7
Ballonnet sonde d'intubation surgonflé
1.1
Absence position ½ en nutrition entérale 14.9
Erreur administration vasopresseurs
31.0
Erreur prescription anticoagulant
27.8
Auto-extubation
71.4
Erreur administration anti-coagulant
26.1
Extubation accidentelle
57.1
Ablation accidentelle KTC
55.6
Erreur patient (administ. médicament)
4.3
Pneumothorax sur KTC
71.4
11% (173/1205)
surveillance ou traitement
supplémentaire
Mortalité
 Mortalité plus élevée chez patients avec EI
 Harvard Medical Practice Study: (Leape LL and al. NEJM 1991)
•
Erreurs médicamenteuses
•
Services médecine et de réanimation
•
30.121 patients ayant 3.2% d’EI
•
14% des décès en relation avec l’EI
 Etude de 554 erreurs humaines (tous les traitements
prescrits en réanimation) (Boyle D and al Crit Care Med 2006
•
30% avec détérioration clinique ou décès
 Rapport de causalité?
Mortalité attribuable
 Difficile à déterminer, raisons multiples :
• Hétérogénéité des patients de réanimation, facteurs confondants
• Présence de plusieurs évènements indésirables pour un même patient
• Interactions entre ces différents évènements.
 Nécessité de méthodes statistiques particulières :
• Ajustement sur sévérité à l’admission
• Ajustement sur durée de l’exposition au risque
• Pas toujours d’ajustement sur survenue de plusieurs EI chez même
patient
 Expérience personnelle: facteurs de risque indépendants de mortalité
• Pour EI et infections nosocomiales: 3 infections nosocomiales:
bactériémies, pneumonies nosocomiales, infections profondes du site
opératoire et 2 EI: pneumothorax et hémorragie digestives de stress
• Erreur d’administration d’insuline + au moins 1 conséquence clinique
après ajustement sur gravité, centre, et durée d’exposition au risque.
Coût
 Surcoût indirect par augmentation de la durée
de séjour
 Répercussions économiques des EI liés aux
médicaments décrites en premier (Bates and al. JAMA
1997): surcoût 2595 $
 En réanimation, évaluation récente surcoût
(étude multicentrique américaine), (Kaushal and al.
Crit Care Med 2007 ; on line.)
• EI en réanimation médicale 3961 $ (56 centres)
• EI en soins intensifs de cardiologie 3857 $ (52 centres)
Prévention
 Notion d’évitabilité
 Définition évènement évitable : « résultant d’erreurs ou
de dysfonctions matérielles ». Leape and al JAMA 2002.
 Erreur: « échec d’exécution ou de planification d’une
action. » Leape LL. N Engl J Med 2002.
 Fréquence élevée des EI évitables: variable de 28 à 84%
selon les études
 Etude multicentrique française 2006: 80% évitables
 Place majeure à tenir de la prévention
Résultats: évitabilité
1369 patients, 65.4% hommes, 70.4% médicaux,
âge: 61.2 + 17.8 ans, SAPS: 45.4 + 19.8
Indicateur de iatrogénie en réanimation rapporté 1205 fois
Evitabilité
%
Erreur administration d'insuline
77.3
Ballonnet sonde d'intubation surgonflé
89
Absence position ½ en nutrition entérale
73.6
Erreur administration vasopresseurs
96.6
Erreur prescription anticoagulant
27.8
Auto-extubation
85.7
Erreur administration anti-coagulant
95.7
Extubation accidentelle
85.7
Ablation accidentelle KTC
44.4
Erreur patient (administ. médicament)
95.7
Pneumothorax sur KTC
14.3
80.8% (974/1205)
jugées évitables
par médecin
Conclusion
• EI en réanimation: fréquents, parfois graves, et souvent
évitables
• Nécessité de prise de conscience de leur réalité, et de
développer une culture sécurité à l’hôpital.
• Prévention possible.
• Première étape : surveillance de la survenue
d’évènements iatrogènes à l’aide d’indicateurs et de
définitions standardisés par une méthode de recueil
bien définie.